Bài giảng Từ khuyến cáo chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp ACC/AHA 2017 đến khuyến cáo ESC/ESH & VNHA/VSH 2018

Từ Khuyến Cáo Chẩn Đoán & Điều Trị THA
ACC/AHA 2017 Đến Khuyến Cáo ESC/ESH &
VNHA/VSH 2018
Management of Hypertension: From 2017
ACC/AHA guideline to 2018 ESC/ESH &
VNHN/VSH guidelines
PGS. TS. BS. TRẦN VĂN HUY FACC FESC
Phó Chủ Tịch Phân Hội Tăng Huyết Áp Việt Nam
Điều Phối Ban Soạn Thảo KC THA VN


2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/
APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA
Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation,
and Management of High Blood Pressure in Adults

© American College of Cardiology Foundation and American Heart Association, Inc.




Barcelona June 9th 2018
Munich August 25th 2018







ACEs,ARBS, CCBs, BB, LT có hiệu qủa giảm HA và các biến cố CV qua

các thử nghiệm RCTs nên được chỉ định chính điều trị hạ áp
Khuyến cáo kết hợp thuốc cho hầu hết bệnh trong điều trị ban
đầu, ưu tiên chẹn RAS (ACE/ARB) với CCB hoặc LT . Các kết hợp
khác trong 5 nhóm chính có thể dùng
BB kết hợp với các nhóm thuốc chính khác khi có tình trạng LS đặc
biệt như đau thắt ngực sau NMCT, suy tim hoặc kiểm soát nhịp
Khuyến cáo điều trị ban đầu ưu tiên 2 thuốc cố định liều. Ngoại trừ
người lớn tuổi lão hóa,THA độ I NC thấp (HATT <150mmHg)
Nếu HA khơng kiểm sốt bằng 2 thuốc thì thêm thuốc thứ ba,
thường chẹn RAS+ CCBs+ LT, ưu tiên cố định liều SPC

Nếu HA khơng kiểm sốt bởi 3 thuốc, điều trị thêm spironolacton,
nếu không dung nạp, hoặc, lợi tiểu khác như amiloride hoặc tăng
liều lợi tiểu khác, chẹn beta BB hoặc chẹn alpha
Kết hợp giữa các thuốc chẹn RAS không khuyến cáo


Đơn trị khi THA độ I
nguy cơ thấp hoặc rất
già >80t lão hóa

Beta Blockers
Xem BB cho ở bất kỳ bước nào khi có chỉ định dùng
như suy tim, đau thắt ngực, sau NMCT, rung nhĩ,
hoặc phụ nữ có kế hoạch hay đang mang thai


KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
TĂNG HUYẾT ÁP Ở NGƯỜI LỚN
VNHA/VSH 2018 (PHẦN II)

2018 VNHA/VSH Guidelines for Diagnosis and
Treatment of Hypertension in Adults

13


Thành Phần Ban Soạn Thảo
• Trưởng Ban : GS.TS. Huỳnh văn Minh
• Điều phối
: PGS.TS. Trần Văn Huy
• Thành viên : GS.TS. Phạm Gia Khải, GS.TS. Đặng Vạn Phước, GS.TS. Nguyễn
Lân Việt, PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh, GS. TS. Đỗ Doãn Lợi, PGS.TS. Châu
Ngọc Hoa, PGS.TS. Nguyễn Văn Trí, PGS.TS. Trương Quang Bình, PGS.TS.
Phạm Mạnh Hùng, GS.TS. Nguyễn Đức Cơng, GS.TS. Võ Thành Nhân, GS
Nguyễn Quang Tuấn, PGS.TS. Hồ Huỳnh Quang Trí, PGS.TS. Đỗ Quang Huân,
PGS. TS. Nguyễn Ngọc Quang, TS. Viên Văn Đoan, TS. Hoàng Văn Sỹ, TS.
Phạm Thái Sơn, PGS.TS. Cao Trường Sinh, BS CKII. Nguyễn Thanh Hiền, TS.
Phan Đình Phong
• Ban thư ký: TS. Phạm Thái Sơn, TS. Hoàng Văn Sỹ, BSCKII Phan Nam Hùng

14


Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA
đo tại phòng khám (mmHg)*
Tăng Huyết Áp:
HATT ≥ 140 / 90 mmHg
HA Tâm Thu
<120

và

HA Tâm
Trương
<80

Bình thường**

120–129

và/hoặc

80–84

Bình thường cao**

130–139

và/hoặc

85–89

THA độ 1

140–159

và/hoặc

90–99

THA độ 2

160–179

và/hoặc

100–109

THA độ 3

≥180

và/hoặc

≥110

THA Tâm Thu đơn độc

≥140

và

<90

Tối ưu

*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất. THA TT
đơn độc xếp loại theo mức HATT

** Tiền Tăng huyết áp: khi HATT > 120-139mmHg và HATTr > 80-89 mmHg


Sơ Đồ Khám Đo Chẩn Đoán THA
Khám đo HAPK lần 1

Cơn THA*

Khám tòan thân, bệnh sử , XN
HAPK ≥180/120 mmHg

Khám đo HAPK lần 2
Tổn thương cơ quan, bệnh TM LS, ĐTĐ
với HAPK BP ≥ 140/90+ NCTM cao, rất cao
Hoặc HAPK đơn thuần ≥ 180/110mmHg?

Có

Chẩn đốn
THA

Khơng

HAPK: 140-179 / 90-109 mmHg

HAPK: <140-/90mmHg
Xem có HABT cao ?
Theo dõi hàng năm

Đo HAPK lần 3

HAPK>140/90

Chẩn đốn
THA

HAPK<140/90

Xem có HABT cao ?
Theo dõi hàng năm

Đo HALT (nếu có sẵn)
HA Ngày
<135/85
Hoặc 24-giờ
<130/80

HA Ngày
>135 S/85
Hoặc 24 giờ
>130/80

THA Áo
Chồng Trắng

Chẩn đốn
THA

Đo HATN (nếu có sẵn)
< 135/85

THA Áo
Chồng Trắng

>135/85

Chẩn đốn
THA

HAPK: huyết áp phịng khám; HABT: hut áp bì nh thường; NCTM: nguy cơ tim mạch; THA: tăng huyết áp;ĐTĐ: đái tháo đường; TMLS: tim mạch lâm sàng ;
HATN: huyết áp tại nhà; HALT: huyết áp liên tục; * Cơn THA gồm THA cấp cứu và THA khẩn cấp


Phân Tầng Nguy Cơ THA Theo Mức HA, các YTNC, Tổn
Thương CQĐ hoặc Các Bệnh Đồng Mắc Đi Kèm
Giai đoạn
Bệnh
THA

Giai đoạn 1
(khơng biến
chứng)
Giai đoạn 2
(bệnh khơng
triệu chứng)

Giai đoạn 3
(bệnh có triệu
chứng)

Các YTNC khác,
TTCQ
đích hoặc bệnh
Khơng có YTNC
1 hoặc 2 YTNC

Phân độ HA (mmHg)
BT- Cao
HATT 130−139
HATTr 85−89

Nguy cơ thấp
Nguy cơ thấp

Độ 1
HATT 140−159
HATTr 90−99
Nguy cơ thấp
Nguy cơ
trung bình

Nguy cơ thấptrung bình

Nguy cơ
trung bình -cao

TTCQĐ, Bệnh thận
mạn giai đoạn 3 hoặc
ĐTĐ khơng tổn thương
cơ quan

Nguy cơ trung
bình − cao

Nguy cơ cao

Bệnh Tim Mạch có triệu
chứng, Bệnh Thận Mạn
giai đoạn ≥ 4, hoặc
ĐTĐ có tổn thương cơ
quan đích

Nguy cơ rất cao

≥ 3 YTNC

Nguy cơ rất cao

Độ 2
HATT 160−179
HATTr 100−109

Độ 3
HATT ≥ 180
HATTr ≥ 110

Nguy cơ trung
bình
Nguy cơ
Trung bình - cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao
Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao –
Rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

YTNC:yếu tố nguy cơ; TTCQĐ: tổn thương cơ quan đích; ĐTĐ:đái tháo đường

ESC/ESH 2018


Mục Tiêu Điều Trị THA ở Người Lớn
Loại

Mức
Chứng Cứ

Mục tiêu điều trị THA là chọn phương thức điều trị có chứng cứ
giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất, tử suất tim

mạch và tử vong chung

I

A

Xác định ngưỡng HA ban đầu cần điều trị và đích HA cần đạt
theo cá nhân hóa: dựa vào độ THA, phân tầng nguy cơ, bệnh
phối hợp và nhóm tuổi

I

A

Điều trị kiểm soát cùng lúc tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch
đi kèm và các bệnh đồng mắc theo các khuyến cáo hiện hành

I

A

Xác định các yếu tố cản trở sự tuân thủ điều trị

I

B

Khuyến Cáo

Ngưỡng HA Ban Đầu Cần ĐiềuTrị
THA ở Người Lớn 2018
HA BT cao HA
130-139/85-89
Thay đổi lối sống
Xem xét điều trị
thuốc ở bệnh nhân
nguy cơ rất cao có
bệnh tim mạch,
đặc biệt
bệnh mạch vành

HA độ I HA
140-159/90-99)

HA độ II HA
160-179/100-109

HA độ III HA
≥180/110

Thay đổi lối sống

Thay đổi lối sống

Thay đổi lối sống

Điều trị thuốc ngay
ở BN nguy cơ Trung
Bình, Cao, Rất Cao

Điều trị thuốc ngay
trong tất cả
bệnh nhân

Điều trị thuốc
ngay trong tất cả
bệnh nhân

Điều trị thuốc ở BN
nguy cơ Thấp sau 3-6
tháng TĐLS khơng
kiểm sốt HA

Đích kiểm sốt HA
trong 2- 3 tháng

Đích kiểm sốt HA
trong 2-3 tháng

Bệnh nhân >80 tuổi cịn khỏe, ngưỡng HA cần điều trị thuốc và thay đổi lối sống là khi HATT ≥160/90 mmHg


Khuyến cáo chung về đích điều trị
đối với bệnh nhân THA

Loại

Mức
Chứng Cứ

Đích đầu tiên chung cho tất cả bệnh nhân THA là HAPK
<140/90mmHg

I

A

Nếu bệnh nhân dung nạp tốt phải xem xét đích ≤ 130/80
mmHg cho đa số bệnh nhân THA

I

A

IIa

B

Khuyến Cáo Đích

Đích HA Tâm Trương <80mmHg phải được xem xét cho
tất cả bệnh nhân

Đích HAPK <130/80 mmHg có thể tương ứng đích HALT 24 giờ <125/75mmHg hay HATN
<130/80mmHg . HA đo tự động một mình tại PK khơng có YBS chứng kiến thường thấp
hơn HAPK 5-15mmHg
ESC/ESH 2018

Ranh Giới Đích Kiểm Sốt THA*
Ranh giới đích điều trị HATT (mmHg)
Nhóm tuổi
THA chung

THA ĐTĐ

18-65 tuổi

Đích trong
khoảng 130
đến 120 nếu
dung nạp

Đích trong
khoảng 130
đến 120 nếu
dung nạp

≥ 65 tuổi

Đích < 140
đến 130 nếu
dung nạp

Ranh giới
đích điều
trị HATTr

<80 đến70

•

THA Bệnh
thận mạn

Ranh
giới đích
điều trị
HATTr
mmHg

THA BMV

Đột quỵ , TIA

Đích < 140130 nếu dung
nạp

Đích trong
khoảng 130
đến 120 nếu
dung nạp

Đích trong
khoảng 130
đến 120 nếu
dung nạp

<80

đến70

Đích <140
đến 130 nếu
dung nạp

Đích < 140
đến 130 nếu
dung nạp

Đích < 140
đến 130 nếu
dung nạp

Đích < 140
đến 130 nếu
dung nạp

<80
đến70

<80 đến70

<80 đến70

<80 đến70

<80 đến70

Ngồi khuyến cáo đích chung cần xem xét khoảng ranh giới đích vì trong điều trị THA có chứng cứ

hiệu quả điều trị theo biểu đồ đường cong J nhằm bảo đảm an toàn khi hạ thấp HA
ESC/ESH 2018


Chiến lược thuốc điều trị THA
Khuyến cáo

Loại

Mức
Chứng Cứ

ƯCMC,CTTA, CB, CKCa, LT (thiazides/ thiazide-like như chorthalidone và
indapamide) có hiệu qủa giảm HA và các biến cố TM qua các thử nghiệm ngẫu
nhiên có đối chứng nên được chỉ định chính điều trị hạ áp

I

A

Khuyến cáo kết hợp thuốc cho hầu hết bệnh trong điều trị ban đầu, ưu tiên
ƯCMC hoặc CTTA với CKCa hoặc LT. Các kết hợp khác trong 5 nhóm chính có thể
dùng.

I

A

CB kết hợp với các nhóm thuốc chính khác khi có tình trạng LS đặc biệt như đau
thắt ngực, sau NMCT, suy tim hoặc kiểm soát tần số nhịp tim

I

A

Khuyến cáo điều trị ban đầu ưu tiên 2 thuốc liều cố định. Ngoại trừ người cao
tuổi bị lão hóa,THA độ I có nguy cơ thấp (HATT <150mmHg)

I

A

Nếu HA khơng kiểm sốt bằng 2 thuốc thì thêm thuốc thứ ba, thường ƯCMC
hoặc CTTA+ CKCa+ LT, ưu tiên liều cố định

I

A

Nếu HA khơng kiểm sốt bởi 3 thuốc, điều trị thêm spironolactone, nếu không
dung nạp, hoặc, lợi tiểu khác như amiloride hoặc tăng liều lợi tiểu khác, chẹn bêta
hoặc chẹn alpha

I

A

III

A

Kết hợp giữa các thuốc ƯCMC+CTTA không khuyến cáo

ƯCMC: ức chế men chuyển ; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II ; CKC: chẹn kênh canxi ; CB: chẹn beta ;LT: lợi tiểu; NMCT: nhồi máu cơ tim

ESC/ESH 2018


Kết Hợp Thuốc Cố Định Liều Sớm Từ Đầu


SINGLE-PILL COMBINATION
REDUCE THE RISK OF DEATH

x2
Leon A. Simons et al Current Medical Research and Opinion, 2017 Oct;33(10):1783-1787