Hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện cam lộ tỉnh quảng trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

́
́H



NGUYỄN HỮU MINH

tê

HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ

h

QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI

ho

̣c K

in

HUYỆN CAM LỘ, TỈNH QUẢNG TRỊ

CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ

Đ

ại

MÃ SỐ: 8 31 01 10

Tr
ươ

̀ng

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. HOÀNG TRIỆU HUY

HUẾ, 2020


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi và được sự
hướng dẫn của Tiến sĩ Hoàng Triệu Huy. Các nội dung nghiên cứu, kết quả trong đề
tài là trung thực và chưa công bố bất kỳ dưới hình thức nào trước đây. Những số
liệu phục vụ cho việc phân tích, đánh giá được tác giả thu thập trong q trình
nghiên cứu.

́



Ngồi ra trong luận văn còn sử dụng một số nhận xét, đánh giá cũng như số liệu

́H

của các tác giả khác, cơ quan tổ chức khác đều có trích dẫn và chú thích nguồn gốc.

Tr
ươ

̀ng

Đ

ại

ho

̣c K

in

h

tê

Tác giả luận văn

i

Nguyễn Hữu Minh

LỜI CẢM ƠN
Với tình cảm sâu sắc, chân thành, cho phép tơi được bày tỏ lịng biết ơn tới tất
cả các cơ quan và cá nhân đã tạo điều kiện giúp đỡ cho tơi trong q trình học tập và
nghiên cứu hồn thành luận văn này.
Tơi xin chân thành cảm ơn tồn thể Q thầy, cơ giáo và các cán bộ cơng chức
Phịng Sau đại học - Trường Đại học Kinh tế, Đại học Huế đã giúp đỡ tôi về mọi mặt

́

uê

trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

́H

Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc Tiến sĩ Hoàng Triệu
Huy - Trưởng Khoa Hệ thống Thông tin Kinh tế, Trường Đại học Kinh tế, Đại học Huế

tê

đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tận tình tơi trong suốt thời gian nghiên cứu để hồn

h

thành luận văn này.

in

Tơi xin chân thành cảm ơn Bảo hiểm xã hội huyện Cam Lộ đã tạo mọi điều kiện

̣c K

thuận lợi trong quá trình thu thập dữ liệu cho luận văn này.

Tác giả luận văn

Đ

ại

thực hiện luận văn này.

ho

Cuối cùng, xin cảm ơn đồng nghiệp, các bạn đã góp ý giúp tơi trong q trình

Tr
ươ

̀ng

Nguyễn Hữu Minh

ii


TÓM LƯỢC LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾ
Họ và tên học viên: NGUYỄN HỮU MINH
Chuyên ngành: Quản lý kinh tế, Mã số: 8340110, Niên khóa: 2018 - 2020
Người hướng dẫn khoa học: TS. HOÀNG TRIỆU HUY

Tên đề tài: HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y
TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN CAM LỘ, TỈNH QUẢNG TRỊ
1. Mục tiêu và đối tượng nghiên cứu

́

uê

Đề tài nghiên cứu nhằm mục đích hồn thiện quản lý quỹ BHYT tại Bảo

́H

hiểm xã hội huyện Cam Lộ với các mục tiêu cụ thể sau: (1) Hệ thống hóa những

tê

vấn đề lý luận và thực tiễn về công tác quản lý quỹ BHYT; (2) Phân tích thực trạng
cơng tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Cam Lộ giai đoạn 2017-2019; (3) Đề

in

h

xuất giải pháp hồn thiện cơng tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Cam Lộ

̣c K

giai đoạn 2017-2019 đến năm 2025. Đối tượng nghiên cứu là những vấn đề lý luận
và thực tiễn về công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Cam Lộ.

ho

2. Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp thu thập số liệu thứ cấp từ các báo cáo giai đoạn 2017-2019;

ại

Số liệu sơ cấp thông qua khảo sát cán bộ lãnh đạo quản lý thuộc ngành BHXH; cán

Đ

bộ công chức BHXH huyện, nhân viên y tế làm cơng tác thanh quyết tốn tại các cơ
sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu: Thống

̀ng

kê mơ tả; phân tổ; so sánh nhằm hướng đến mục tiêu nghiên cứu.

Tr
ươ

3. Kết quả nghiên cứu chính và kết luận
Kết quả phân tích thực trạng cơng tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện

Cam Lộ giai đoạn 2017-2019, cho thấy BHXH huyện Cam Lộ thực hiện tốt cơng
tác tun truyền chính sách BHYT; Công tác quản lý thu BHYT ngày càng tăng.
Công tác KCB BHYT ngày càng được quan tâm. Việc giải quyết và chi trả chế độ
BHYT thực hiện đảm bảo quy trình. Cơng tác phối hợp giữa các cơ quan chặt chẽ.
Tuy vậy, công tác quản lý quỹ BHYT vẫn còn bộc lộ những hạn chế. Trên cơ sở

những hạn chế đã được liệt kê, luận văn đề xuất 6 nhóm giải pháp nhằm hồn thiện
cơng tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Cam Lộ trong thời gian tới.

iii


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BHTN

: Bảo hiểm thất nghiệp

BHXH

: Bảo hiểm xã hội

BHYT

: Bảo hiểm y tế

BNN

: Bệnh nghề nghiệp

CSSK

: Chăm sóc sức khỏe

DVKT

: Dịch vụ kỹ thuật

DVYT

: Dịch vụ y tế

KCB

: Khám chữa bệnh

KH

: Kế hoạch

NSNN

: Ngân sách nhà nước

PT

: Phẫu thuật

́H
tê

: Tai nạn lao động
: Ủy ban nhân dân
: Vật tư y tế

Tr

ươ

̀ng

Đ

VTYT

h

in

ại

UBND

̣c K

TNLĐ

: Sử dụng lao động

ho

SDLĐ

́

Giải thích

uê

Viết tắt

iv


MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... i
LỜI CẢM ƠN ............................................................................................................ ii
TÓM LƯỢC LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾ ................................ iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... iv
MỤC LỤC...................................................................................................................v

́

uê

DANH MỤC BẢNG............................................................................................... viii

́H

DANH MỤC SƠ ĐỒ ..................................................................................................x
PHẦN I. MỞ ĐẦU ....................................................................................................1

tê

1. Tính cấp thiết của đề tài ..........................................................................................1

h

2. Mục tiêu nghiên cứu................................................................................................2

in

2.1. Mục tiêu chung.....................................................................................................2

̣c K

2.2. Mục tiêu cụ thể.....................................................................................................2
3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu...........................................................................2

ho

3.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................................2
3.2. Phạm vi nghiên cứu..............................................................................................3

ại

4. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................3

Đ

4.1. Phương pháp thu thập số liệu ...............................................................................3

̀ng

4.2. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ...............................................................3
5. Kết cấu của luận văn ...............................................................................................4

Tr
ươ

PHẦN II. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU....................................................................5
CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO
HIỂM Y TẾ ...............................................................................................................5
1.1. Lý luận về quỹ bảo hiểm y tế ...............................................................................5
1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế.....................................................5
1.1.2. Đặc điểm quỹ bảo hiểm y tế..............................................................................6
1.2. Quản lý quỹ bảo hiểm y tế .................................................................................13
1.2.1. Khái niệm quản lý quỹ bảo hiểm y tế .............................................................13
1.2.2. Vai trò và nhiệm vụ của quản lý quỹ bảo hiểm y tế........................................15

v


1.2.3. Nguyên tắc và trách nhiệm quản lý quỹ bảo hiểm y tế ...................................16
1.2.4. Nội dung công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế.................................................19
1.2.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ bảo hiểm y tế ....................................26
1.2.6. Các chỉ tiêu đánh giá công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế..............................30
1.3. Kinh nghiệm về quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại các địa phương và bài học kinh
nghiệm đối với Bảo hiểm xã hội huyện Cam Lộ, tỉnh Quảng Trị ............................32
1.3.1. Kinh nghiệm về quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại các địa phương......................32

́

uê

1.3.2. Bài học rút ra đối với Bảo hiểm xã hội huyện Cam Lộ ..................................34

́H

CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN CAM LỘ, TỈNH QUẢNG TRỊ .................36

tê

2.1. Tổng quan về huyện Cam Lộ và Bảo hiểm xã hội huyện Cam Lộ ....................36

h

2.1.1. Giới thiệu huyện Cam Lộ................................................................................36

in

2.1.2. Giới thiệu về Bảo hiểm xã hội huyện Cam Lộ................................................45

̣c K

2.2. Thực trạng công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Cam
Lộ, tỉnh Quảng Trị.....................................................................................................53

ho

2.2.1. Thực trạng công tác lập kế hoạch thu - chi bảo hiểm y tế ..............................53
2.2.2. Thực trạng công tác quản lý thu bảo hiểm y tế ...............................................57

ại

2.2.3. Thực trạng công tác quản lý chi bảo hiểm y tế và phân bổ sử dụng...............61

Đ

2.2.4. Thực trạng kiểm tra, giám sát công tác chi bảo hiểm y tế ..............................69

̀ng

2.2.5. Đánh giá của các đối tượng điều tra về công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại
Bảo hiểm xã hội huyện Cam Lộ, tỉnh Quảng Trị......................................................72

Tr
ươ

2.3. Đánh giá chung về công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội
huyện Cam Lộ, tỉnh Quảng Trị .................................................................................79
2.3.1. Những kết quả đạt được ..................................................................................79
2.3.2. Những hạn chế và nguyên nhân ......................................................................80
CHƯƠNG 3 GIẢI PHÁP HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO
HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN CAM LỘ, TỈNH QUẢNG
TRỊ............................................................................................................................82
3.1. Định hướng hồn thiện cơng tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện
Cam Lộ, tỉnh Quảng Trị ............................................................................................82

vi


3.1.1. Quan điểm và mục tiêu phát triển bảo hiểm y tế ............................................82
3.1.2. Mục tiêu và quan điểm quản lý quỹ bảo hiểm y tế .........................................85
3.2. Giải pháp hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện

Cam Lộ, tỉnh Quảng Trị ............................................................................................86
3.2.1. Giải pháp hoàn thiện tổ chức bộ máy quản lý quỹ bảo hiểm y tế ...................86
3.2.2. Giải pháp hồn thiện cơng tác lập kế hoạch thu, chi bảo hiểm y tế................87
3.2.3. Giải pháp hồn thiện cơng tác quản lý thu bảo hiểm y tế ...............................88

́



3.2.4. Giải pháp hồn thiện cơng tác quản lý chi bảo hiểm y tế và phân bổ sử dụng ....92

́H

3.2.5. Giải pháp hồn thiện cơng tác kiểm tra và giám sát quỹ bảo hiểm y tế ................94
3.2.6. Giải pháp tăng cường đầu tư cơ sở vật chất, ứng dụng công nghệ thông tin

tê

trong quản lý quỹ bảo hiểm y tế................................................................................97

h

PHẦN III. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .............................................................98

in

1. Kết luận .................................................................................................................98

̣c K

2. Kiến nghị ...............................................................................................................99
2.1. Đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam ...................................................................99

ho

2.2. Đối với UBND tỉnh và các sở, ngành ................................................................99
2.3. Đối với UBND huyện ........................................................................................99

ại

TÀI LIỆU THAM KHẢO ....................................................................................100

Đ

PHỤ LỤC ...............................................................................................................102

̀ng

QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC THÀNH LẬP HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN THẠC SĨ
NHẬN XÉT LUẬN VĂN THẠC SỸ CỦA PHẢN BIỆN 1

Tr
ươ

NHẬN XÉT LUẬN VĂN THẠC SỸ CỦA PHẢN BIỆN 2
BIÊN BẢN CỦA HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN THẠC SỸ KINH TẾ
BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA LUẬN VĂN
XÁC NHẬN HOÀN THIỆN LUẬN VĂN

vii

DANH MỤC BẢNG
Số hiệu bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 2.2.

Tình hình dân số và lao động của huyện Cam Lộ giai đoạn 2017-2019.40

Bảng 2.3.

Cơ cấu giá trị sản xuất huyện Cam Lộ giai đoạn 2017 - 2019............41

Bảng 2.4.

Hiện trạng sử dụng đất huyện Cam Lộ đến 31/12/2019 .....................43

Bảng 2.5.

Tình hình lao động tại BHXH huyện Cam Lộ giai đoạn 2017-2019 ..50

Bảng 2.6.

Tình hình tham gia BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Cam Lộ giai

́H

́

Tình hình các loại đất đồi núi trên địa bàn huyện Cam Lộ .................38

uê

Bảng 2.1.

đoạn 2017-2019...................................................................................51
Tình hình thu BHXH, BHYT, BHTN tại BHXH huyện Cam Lộ giai

tê

Bảng 2.7.

Tình hình thực hiện kế hoạch thu BHYT tại BHXH huyện Cam Lộ

in

Bảng 2.8.

h

đoạn 2017-2019...................................................................................52

Bảng 2.9.

̣c K

giai đoạn 2017-2019............................................................................56
Tình hình thực hiện kế hoạch chi BHYT tại BHXH huyện Cam Lộ

Bảng 2.10.

ho

giai đoạn 2017-2019............................................................................56
Tình hình quản lý đối tượng thu BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện

Tình hình quản lý kinh phí thu BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Cam

Đ

Bảng 2.11.

ại

Cam Lộ giai đoạn 2017-2019..............................................................58

̀ng

Lộ giai đoạn 2017-2019 ......................................................................59
Bảng 2.12.

Tình hình nợ đọng BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Cam Lộ giai

Tr
ươ

đoạn 2017-2019...................................................................................60

Bảng 2.13.

Tình hình chi trả các chế độ BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Cam
Lộ giai đoạn 2017-2019 ......................................................................63

Bảng 2.14.

Tình hình chi phí KCB theo nhóm đối tượng tại các cơ sở KCB
BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Cam Lộ giai đoạn 2017-2019.......64

Bảng 2.15.

Tình hình giám định chi trả BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Cam Lộ
giai đoạn 2017-2019............................................................................66

Bảng 2.16.

Kết quả tạm ứng quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Cam Lộ giai
đoạn 2017-2019...................................................................................67

viii


Bảng 2.17.

Tình hình cân đối thu - chi quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Cam
Lộ giai đoạn 2017-2019 ......................................................................68

Bảng 2.18.

Tình hình kiểm tra, giám sát cơng tác chi bảo hiểm xã hội tại Bảo
hiểm xã hội huyện Cam Lộ giai đoạn 2017-2019 ...............................70

Bảng 2.19.

Công tác giải quyết tố cáo, khiếu nại tại BHXH huyện Cam Lộ giai
đoạn 2017 - 2019.................................................................................71

Bảng 2.21.

Đánh giá về công tác tổ chức bộ máy quản lý quỹ bảo hiểm y tế.......73

Bảng 2.22.

Đánh giá về công tác quản lý thu bảo hiểm y tế .................................74

Bảng 2.23.

Đánh giá về công tác quản lý chi bảo hiểm y tế..................................75

Bảng 2.24.

Đánh giá về công tác kiểm tra và giám sát quỹ bảo hiểm y tế............76

Bảng 2.25.

Đánh giá về chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT và sự hài lịng

in

h

tê

́H

́

Thơng tin cơ bản của mẫu điều tra ......................................................72

uê

Bảng 2.20.

Tr
ươ

̀ng

Đ

ại

ho

̣c K

của người bệnh ....................................................................................78

ix


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Số hiệu sơ đồ

Tên sơ đồ

Trang

Sơ đồ 2.2.

Quy trình thanh tốn chi phí KCB với cơ sở KCB BHYT ...............61

Sơ đồ 2.3.

Quy trình chi trả BHYT ....................................................................62

Tr
ươ

̀ng

Đ

ại

ho

̣c K

in

h

tê

́H

́

Cơ cấu tổ chức BHXH huyện Cam Lộ .............................................49

uê

Sơ đồ 2.1.

x


PHẦN I. MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách an sinh xã hội quan trọng hàng
đầu của Đảng và Nhà nước ta, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng
đồng sâu sắc. BHYT là cơ chế tài chính vững chắc giúp bảo vệ và chăm sóc sức
khỏe của nhân dân. Chính sách BHYT ở Việt Nam được hình thành từ năm 1992

́

uê

bằng điều lệ BHYT đầu tiên ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày

́H

15 tháng 8 năm 1992 của Hội đồng Bộ trưởng. Đây cũng là nền móng pháp lý

tê

cho các hoạt động của chính sách BHYT sau này. Để cũng cố vững chắc cơ sở
pháp lý cho các chính sách của BHYT, Quốc hội nước CHXHCN Việt Nam khóa

in

h

XII đã thơng qua Luật BHYT ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ

̣c K

sung một số điều của Luật BHYT ngày 13 tháng 6 năm 2014 quy định về chế độ,
chính sách BHYT bao gồm: đối tượng, mức đóng, trách nhiệm và phương thức

ho

đóng BHYT; thẻ BHYT; phạm vi được hưởng BHYT; tổ chức KCB cho người
tham gia BHYT; thanh tốn chi phí KCB BHYT; quỹ BHYT; quyền và trách

ại

nhiệm của các bên liên quan đến BHYT.

Đ

Quỹ BHYT góp phần thực hiện mục tiêu cơng bằng xã hội trong chăm sóc
sức khoẻ nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng xã hội sâu sắc; góp

̀ng

phần quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá lĩnh vực y tế của Đảng

Tr
ươ

và Nhà nước ta. Chính sách này tạo khả năng huy động các nguồn lực tài chính cho
y tế; đồng thời phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám chữa bệnh. Đối
tượng tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh không phân biệt trong
hay ngồi cơng lập và được Quỹ BHYT thanh tốn khi đi KCB đúng quy định. Tuy
nhiên, công tác quản lý quỹ BHYT đang có nhiều vấn đề cần phải nghiên cứu, hoàn
thiện như các phương thức chi trả theo chế độ BHYT, công tác giám định BHYT,
công tác quản lý thu, chi quỹ BHYT… những vấn đề này đang ảnh hưởng đến công
tác quản lý, cũng như sử dụng quỹ BHYT đặc biệt là nguy cơ mất cân đối quỹ
BHYT và chưa đảm bảo cơng bằng trong thực hiện chính sách, chế độ BHYT.

1


Cam Lộ là huyện của tỉnh Quảng Trị, giai đoạn 2017-2019, BHXH huyện
Cam Lộ đã có nhiều cố gắng để thực hiện tốt công tác quản lý quỹ BHYT. Tuy vậy,

do điều kiện kinh tế xã hội của huyện, các doanh nghiệp trên địa bàn có quy mơ
nhỏ, hoạt động kinh doanh ít hiệu quả, việc trốn đóng BHXH, BHYT cho người lao
động vẫn còn xảy ra, nguồn thu BHYT chủ yếu là từ ngân sách nhà nước hỗ trợ
đóng cho các đối tượng người nghèo, dân tộc, bảo trợ xã hội, trẻ em dưới 6 tuổi.
Nguồn thu quỹ BHYT tăng chậm, Đã xảy ra tình trạng bội chi quỹ BHYT; tốc độ

́



gia tăng chi phí cho KCB BHYT có chiều hướng gia tăng mạnh. Gây nên tình trạng

́H

mất cân đối quỹ khám chữa bệnh BHYT.

Xuất phát từ những lý do trên, đề tài: “Hồn thiện cơng tác quản lý quỹ bảo

tê

hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Cam Lộ, tỉnh Quảng Trị” được chọn làm

h

luận văn thạc sĩ.

̣c K

2.1. Mục tiêu chung

in

2. Mục tiêu nghiên cứu

Trên cơ sở phân tích, thực trạng cơng tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo

ho

hiểm xã hội huyện Cam Lộ giai đoạn 2017-2019, luận văn đề xuất giải pháp hồn

thời gian tới.

ại

thiện cơng tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Cam Lộ trong

Đ

2.2. Mục tiêu cụ thể

̀ng

- Hệ thống hóa những vấn đề lý luận và thực tiễn về công tác quản lý quỹ BHYT.

Tr
ươ

- Phân tích, đánh giá thực trạng cơng tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo
hiểm xã hội huyện Cam Lộ giai đoạn 2017-2019. Chỉ ra những kết quả đạt được,
những hạn chế và nguyên nhân.

- Đề xuất giải pháp hồn thiện cơng tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo

hiểm xã hội huyện Cam Lộ giai đoạn 2017-2019 đến năm 2025.
3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
3.1. Đối tượng nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu của đề tài là những vấn đề lý luận và thực tiễn về
công tác quản lý quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Cam Lộ.

2


3.2. Phạm vi nghiên cứu
- Về không gian: Đề tài được thực hiện tại Bảo hiểm xã hội huyện Cam Lộ.
- Về thời gian: Phân tích, đánh giá thực trạng giai đoạn 2017-2019. Các giải
pháp đề xuất áp dụng đến năm 2025. Số liệu sơ cấp điều tra năm 2020.
- Về nội dung: Tập trung nghiên cứu công tác quản lý quỹ BHYT như cơng
tác lập dự tốn thu, chi, kiểm tra và giám sát quỹ BHYT, những khó khăn vướng
mắt trong quá trình tổ chức thực hiện quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Cam Lộ.

́

uê

4. Phương pháp nghiên cứu

́H

4.1. Phương pháp thu thập số liệu
- Đối với số liệu thứ cấp

tê

Được thu thập từ các báo cáo giai đoạn 2017-2019 như báo cáo tổng kết

h

cuối năm; báo cáo thống kê hàng tháng, hàng quý, năm; Báo cáo và biên bản quyết

in

toán trên các lĩnh vực thu, chi, giải quyết chế độ chính sách BHYT tại BHXH

̣c K

huyện Cam Lộ. Ngồi ra, tác giả cịn tham khảo các loại sách báo, bài giảng, tạp chí:
BHXH, quản lý quỹ BHYT, hệ thống văn bản pháp luật về BHXH, BHYT và

ho

nguồn thông tin phong phú trên mạng internet.
- Đối với số liệu sơ cấp

ại

Được thu thập trên cơ sở phương pháp phỏng vấn các đối tượng điều tra theo

Đ

bảng câu hỏi được thiết kế sẵn. Tác giả tiến hành phỏng vấn 3 đối tượng sau: cán bộ

̀ng

lãnh đạo quản lý thuộc ngành BHXH, ngành y tế với số phiếu 17 phiếu; cán bộ công
chức BHXH huyện Cam Lộ với số phiếu 19 phiếu, nhân viên y tế làm công tác thanh

Tr
ươ

quyết tốn tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT với số phiếu 54 phiếu.
- Phương pháp chọn mẫu: Sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên phân

tầng đối với khảo sát công chức BHXH huyện Cam Lộ; Cán bộ lãnh đạo quản lý
thuộc ngành BHXH và phương pháp ngẫu nhiên đơn giản đối với khảo sát nhân viên
y tế làm cơng tác thanh quyết tốn tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT.
4.2. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
Luận văn sử dụng các phương pháp sau để tổng hợp, xử lý và phân tích số liệu:
- Phương pháp thống kê mô tả: Nghiên cứu này sử dụng thống kê tần số và
thống kê mơ tả để tính tốn và phân tích các chỉ tiêu đánh giá bằng phần mềm SPSS;

3


- Phương pháp phân tổ thống kê: Được sử dụng để phân tổ các chỉ tiêu nghiên
cứu thành các tổ theo các tiêu thức khác nhau để so sánh và phân tích.
- Phương pháp so sánh: Để thấy rõ sự biến động của các chỉ tiêu đánh giá
qua các năm, nghiên cứu sử dụng phương pháp phân tích so sánh tính biến động
của các chỉ tiêu giữa các thời kỳ về mặt tuyệt đối (±) và tương đối (%).
5. Kết cấu của luận văn
Ngoài phần Mở đầu, Kết luận, Phụ lục, Danh mục tài liệu tham khảo, luận

́

uê

văn được kết cấu gồm 3 chương:

́H

Chương 1. Cơ sở lý luận và thực tiễn về công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế;

tê

Chương 2. Thực trạng công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã
hội huyện Cam Lộ, tỉnh Quảng Trị;

in

h

Chương 3. Giải pháp hồn thiện cơng tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo

Tr
ươ

̀ng

Đ

ại

ho

̣c K

hiểm xã hội huyện Cam Lộ, tỉnh Quảng Trị.

4


PHẦN II. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ
QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. Lý luận về quỹ bảo hiểm y tế

́

uê

1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế xã hội (social health insurance), theo thông lệ quốc tế hiện

́H

nay, là tên gọi của loại hình bảo hiểm y tế khơng kinh doanh, khơng hoạt động vì

tê

mục đích lợi nhuận, nhằm thực hiện chính sách an sinh xã hội trong lĩnh vực chăm

h

sóc sức khỏe, hồn tồn khác biệt với loại hình bảo hiểm y tế thương mại, hoạt động

in

kinh doanh vì mục đích lợi nhuận.

̣c K

Khái niệm BHYT, theo từ điển bách khoa Việt Nam: Là loại bảo hiểm do
Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và

ho

cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân.
Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của

ại

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận

Đ

BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận,

̀ng

nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật.
Luật Bảo hiểm y tế do Quốc hội khóa XIII kỳ họp lần thứ 7 thông qua ngày

Tr
ươ

13 tháng 6 năm 2014, khái niệm về BHYT một cách tổng quát, dể hiểu nhất như
sau: BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo
quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận do
Nhà nước tổ chức thực hiện [18].
Khái niệm BHYT theo Luật BHYT năm 2014 là khái niệm được sử dụng
xuyên suốt trong luận văn này.
Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT của
người tham gia BHYT, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT, tài trợ,
viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài và các nguồn thu hợp

5


pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham
gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp
pháp khác liên quan đến BHYT.
1.1.2. Đặc điểm quỹ bảo hiểm y tế
1.1.2.1. Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế
Quỹ BHYT được hình thành từ các nguồn sau: Tiền thu BHYT do người
SDLĐ và người tham gia BHYT đóng. Các khoản Nhà nước đóng BHYT cho đối

́

uê

tượng theo quy định và các khoản hỗ trợ khác thông qua các cơ quan BHXH, lao

́H

động thương binh và xã hội. Đóng góp của chính quyền các cấp (tỉnh, thành phố,

tê

ngành) cho một số đối tượng không đủ khả năng mua thẻ BHYT như người nghèo,
cận nghèo, người dân tộc sống ở vùng thuận lợi…[21].

in

h

Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn và tăng

phiếu, trái phiếu quốc gia …

̣c K

trưởng quỹ BHYT thông qua các hình thức đầu tư như: Gửi ngân hàng, mua tín

Các khoản thu từ nguồn tài trợ, viện trợ và các khoản thu hợp pháp khác.

ho

1.1.2.2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

ại

Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13 đã

Đ

được ban hành. So với Luật BHYT số 25/2008/QH12 có nhiều điểm mới. Trong đó,
có một số vấn đề quan trọng, có tính đột phá mạnh mẽ, khắc phục hạn chế, bất cập

̀ng

của Luật hiện hành, tạo cơ chế pháp lý bảo đảm quyền lợi của người tham gia

Tr
ươ

BHYT, nhằm thực hiện trước hạn mục tiêu BHYT tồn dân, đó là quy định bắt buộc
tham gia BHYT, phân đối tượng tham gia thành 05 nhóm theo trách nhiệm đóng.
Nhóm thứ nhất do người lao động và người SDLĐ đóng, bao gồm:
Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn,

hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản
lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung
là người lao động) [18].
Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định
của pháp luật.

6


Nhóm thứ hai do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:
Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao
động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày;
người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;
Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội

́

Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

́H

Nhóm thứ ba ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

uê

hằng tháng;

Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ;

tê

sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công

h

tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sĩ quan, chiến

in

sĩ phục vụ có thời hạn trong cơng an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng

̣c K

lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo
chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

ho

Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ
ngân sách nhà nước;

ại

Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng

Đ

tháng từ ngân sách nhà nước;

̀ng

Người có cơng với cách mạng, cựu chiến binh;
Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; Trẻ

Tr
ươ

em dưới 6 tuổi;

Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại

vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều
kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
Thân nhân của người có cơng với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con
của liệt sĩ; người có cơng ni dưỡng liệt sĩ;
Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại
điểm i khoản này;

7


Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này; Người
đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân
sách của Nhà nước Việt Nam.
Nhóm thứ tư được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:
Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
Học sinh, sinh viên.

́

́H

thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại 4 nhóm trên.

uê

Nhóm thứ năm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người

tê

1.1.2.3. Nguyên tắc thực hiện bảo hiểm y tế

Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT. Mức đóng BHYT

in

h

được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ
cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đây gọi chung là mức lương

̣c K

tối thiểu). Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi
quyền lợi của người tham gia BHYT. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ

ho

BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả. Quỹ BHYT được quản lý tập trung,
thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.

Đ

ại

1.1.2.4. Phạm vi được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế
Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả các

̀ng

chi phí sau đây:

Tr
ươ

Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Chi phí
ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:
Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.
Nằm giường lưu bệnh nhân không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá

giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có
điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian
lưu bệnh nhân khơng q 05 ngày.
Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và
mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.

8


Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện
theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực
chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt
giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực
hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.
Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo
danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở

́

uê

y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật

́H

tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật.

tê

Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông tư số
33/2014/TT-BYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế quy định giá tối đa và chi phí phục

in

h

vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu tồn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn.
Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường

̣c K

hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối

sung của Luật BHYT.”

ho

với các đối tượng quy định tại Điểm d, e, g, h và i, Khoản 3, Điều 12 sửa đổi, bổ

ại

1.1.2.5. Mức hưởng bảo hiểm y tế

Đ

Người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng
các mức như sau:

̀ng

*/ Mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và chi phí ngồi phạm vi

Tr
ươ

được hưởng bảo hiểm y tế: sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ
quân đội đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên
môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an
nhân dân, hạ sĩ quan, chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người
làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được
hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường
quân đội, công an;
Mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh:
Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

9

Thân nhân của người có cơng với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc
chồng, con của liệt sĩ; người có cơng ni dưỡng liệt sĩ;
Trẻ em dưới 6 tuổi;
Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại
vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều
kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

́

uê

Chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định

́H

(thấp hơn 15% mức lương cơ sở) và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã

tê

Khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5
năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong

in

h

năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh khơng
đúng tuyến;

̣c K

*/ Mức hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh:
Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

ho

Thân nhân của người có cơng với cách mạng, trừ các đối tượng cha đẻ, mẹ

ại

đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có cơng ni dưỡng liệt sĩ;

Đ

Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
*/ Mức hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh: Các đối tượng khác.

̀ng

Trường hợp người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi

Tr
ươ

đăng ký ban đầu và không có Giấy chuyển tuyến (trừ trường hợp cấp cứu và các
trường hợp quy định tại các Điểm a, b, c, đ và e, Khoản 5 Điều này), trình thẻ
BHYT ngay khi đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh tốn chi phí
khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT quy định tại Điều 8 và
mức hưởng quy định tại Khoản 1, Điều 9 Quy định này theo tỷ lệ như sau:

Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;
Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01
năm 2015 đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01
tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

10


Tại bệnh viện tuyến huyện, trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng bệnh
viện huyện (bao gồm cả Phòng khám đa khoa trực thuộc các cơ sở y tế này): 70%
chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2015 đến
ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú
từ ngày 01 tháng 01 năm 2016. Trường hợp người bệnh tự chọn thầy thuốc, tự chọn
buồng bệnh, quỹ BHYT chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định.
Mức hưởng BHYT trong một số trường hợp cụ thể: Từ ngày 01 tháng 01

́

uê

năm 2016, người tham gia BHYT đăng ký ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc

́H

phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa

tê

bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến
huyện trong cùng địa bàn tỉnh, có mức hưởng theo quy định.

in

h

Người tham gia BHYT có mã nơi sinh sống ghi trên thẻ ký hiệu là K1 hoặc
K2 hoặc K3 khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh hơng đúng tuyến được quỹ BHYT

̣c K

thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh v ện tuyến huyện, điều trị nội trú
tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương và có mức hưởng heo quy định.

ho

Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, người tham gia BHYT tự đi khám bệnh,

ại

chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước,

Đ

được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định.
Trường hợp hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được chuyển đến khoa, phòng

̀ng

điều trị khác để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh,

Tr
ươ

mức hưởng BHYT được thực hiện như quy định.
Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế thuộc vùng giáp

ranh của hai tỉnh: người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tương
đương với nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT hoặc tại cơ sở y tế khác có tiếp
nhận đăng ký ban đầu nếu khơng có cơ sở y tế tương đương với nơi đăng ký ban
đầu ghi trên thẻ BHYT, mức hưởng BHYT theo quy định như trên.
Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, cơ sở y
tế thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh được phát hiện hoặc phát
sinh ngoài bệnh ghi trên Giấy chuyển tuyến, mức hưởng BHYT theo quy định. Quy

11


định này không áp dụng đối với các lần hẹn khám lại khi người bệnh sử dụng Giấy
chuyển tuyến có giá trị trong năm tài chính theo quy định.
Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ quy định,
người bệnh được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng quy
định. Người bệnh phải tự chi trả phần chi phí ngồi phạm vi quyền lợi và mức
hưởng BHYT (nếu có).
Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế ngồi cơng lập,

́

uê

thanh toán theo giá do cơ sở y tế quy định nhưng không vượt quá giá của cơ sở y tế

́H

công lập cùng hạng.

Đối với cơ sở y tế công lập có thực hiện các dịch vụ y tế xã hội hóa, thanh

tê

tốn theo giá do cơ sở y tế quy định nhưng khơng vượt q giá thanh tốn BHYT đã

h

được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

in

Mức thanh tốn chi phí vận chuyển được thực hiện theo quy định tại Khoản

̣c K

1, Điều 13 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.
Thứ nhất, đây là hình thức bảo hiểm bắt buộc; áp dụng trong lĩnh vực chăm

ho

sóc sức khỏe; được hình thành từ nguồn thu BHYT, dùng để thanh tốn chi phí
KCB của người có thẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở KCB có

ại

hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH.

Đ

Thứ hai, nhà nước là chủ thể duy nhất quyết định việc tạo lập và sử dụng

̀ng

quỹ; người tham gia là chủ thể duy nhất có quyền sử dụng quỹ; Thứ ba khơng vì
mục đích lợi nhuận.

Tr
ươ

1.1.2.6. Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế
Quỹ BHYT được sử dụng cho các mục đích sau đây: Thanh tốn chi phí

khám bệnh, chữa bệnh BHYT;
Chi phí quản lý bộ máy tổ chức BHYT theo định mức chi hành chính của cơ

quan nhà nước;
Đầu tư để bảo tồn và tăng trưởng quỹ BHYT theo nguyên tắc an toàn, hiệu
quả; Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Quỹ dự phòng tối thiểu bằng
tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của hai quý trước liền kề và tối đa không
quá tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của hai năm trước liền kề.

12

Trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu BHYT lớn
hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì được sử dụng một phần kết dư để phục
vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại địa phương.
1.2. Quản lý quỹ bảo hiểm y tế
1.2.1. Khái niệm quản lý quỹ bảo hiểm y tế
Có nhiều cách định nghĩa khái niệm quản lý khác nhau tùy theo cách tiếp cận
khác nhau. Cho đến nay, vẫn chưa có một định nghĩa thống nhất về quản lý. Đặc

́

uê

biệt là kể từ thế kỉ 21, các quan điểm về quản lý lại càng phong phú.

́H

F.W Taylor (1856-1915) là một trong những người đầu tiên khai sinh ra khoa
học quản lý và là “ông tổ” của trường phái “quản lý theo khoa học”, tiếp cận quản

tê

lý dưới góc độ kinh tế - kỹ thuật đã cho rằng: Quản lý là hồn thành cơng việc của

h

mình thơng qua người khác và biết được một cách chính xác họ đã hồn thành cơng

in

việc một cách tốt nhất và rẻ nhất.

̣c K

M.P Follet (1868-1933) tiếp cận quản lý dưới góc độ quan hệ con người, khi
nhấn mạnh tới nhân tố nghệ thuật trong quản lý đã cho rằng: Quản lý là một nghệ

ho

thuật khiến cho công việc của bạn được hồn thành thơng qua người khác.
H. Fayol (1886-1925) là người đầu tiên tiếp cận quản lý theo quy trình và là

ại

người có tầm ảnh hưởng to lớn trong lịch sử tư tưởng quản lý từ thời kỳ cận - hiện đại

Đ

tới nay, quan niệm rằng: Quản lý hành chính là dự đốn và lập kế hoạch, tổ chức,

̀ng

điều khiển, phối hợp và kiểm tra. Quản lý là một hoạt động mà mọi tổ chức đều có,
nó gồm 5 yếu tố tạo thành là: kế hoạch, tổ chức, chỉ đạo, điều chỉnh và kiểm sốt.

Tr
ươ

Quản lý chính là thực hiện kế hoạch, tổ chức, chỉ đạo điều chỉnh và kiểm sốt ấy.
Có thể hiểu chung nhất là: Quản lý là sự tác động có tổ chức có hướng đích

của chủ thể quản lý tới đối tượng quản lý nhằm đạt được mục tiêu đề ra.
Quản lý bao giờ cũng là một tác động hướng đích, có xác định mục tiêu, thể
hiện mối quan hệ giữa chủ thể quản lý (quản lý, điều khiển) và đối tượng quản lý
(chịu sự quản lý). Nó diễn ra trong mọi lĩnh vực hoạt động của con người với nhiều
cấp độ, nhiều mối quan hệ với nhau. Đối với hoạt động BHYT thì quản lý được bao
gồm cả quản lý các đối tượng tham gia và tổ chức, cá nhân thụ hưởng, quản lý thu,
quản lý chi trả và quản lý nguồn quỹ từ đầu tư tăng trưởng.

13


Quản lý quỹ BHYT được hiểu là sự tác động của các chủ thể quản lý vào đối
tượng quản lý trong hoạt động lập, xét duyệt dự toán, tổ chức thực hiện, điều hành
và kiểm tra, giám sát, giám định hoạt động thu, chi BHYT nhằm đạt được mục tiêu
đã đề ra theo những nguyên tắc và phương pháp quản lý nhất định [15].
Quỹ BHYT ở nước ta được quản lý tập trung, thống nhất, cơng khai, minh
bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế.
Khi nói tới quản lý quỹ BHYT là nói đến hàng loạt các mối quan hệ, bao

́

uê

gồm quan hệ giữa Nhà nước, cơ quan BHXH, cơ sở y tế, người lao động và người

́H

SDLĐ, người dân… Trong các mối quan hệ trên thì người lao động và chủ SDLĐ,

tê

người dân ... (gọi chung là đối tượng tham gia BHYT) là đối tượng quản lý. Chủ thể
quản lý chính là Nhà nước và cơ quan BHXH các cấp từ Trung ương tới địa

in

h

phương. Theo Nghị định số 05/2014/NĐ-CP ngày 17 tháng 01 năm 2014 của Chính
phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn, cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội

̣c K

Việt Nam, cơ quan quản lý BHXH, BHYT ở trung ương là BHXH Việt Nam; ở địa
phương có BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; BHXH huyện, quận,

ho

thành phố trực thuộc tỉnh [8].

ại

Mục tiêu của quản lý quỹ BHYT là làm cho quá trình tổ chức thu, chi trả chế

Đ

độ BHYT thơng suốt, chi trả đúng, đủ, kịp thời, phục vụ cho người tham gia và
hưởng các chế độ BHYT ngày càng tốt hơn, góp phần ổn định về sức khỏe, đời

̀ng

sống, bảo đảm an toàn xã hội và thúc đẩy sự nghiệp phát triển kinh tế - xã hội của

Tr
ươ

địa phương và rộng hơn là trên phạm vi cả nước.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy

định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với
tổ chức BHYT.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
đầu tiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT.
Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành
nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT,
làm cơ sở để thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

14