Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An

Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ U TUYẾN THƯỢNG THẬN
TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN
NGUYỄN ĐÌNH HIẾU1
TĨM TẮT
Từ 01/2015 - 08/2020 có 63 bệnh nhân bị u tuyến thượng thận được điều trị bằng PTNS tại bệnh viện
Ung Bướu Nghệ An.
Kết quả: Tuổi thường gặp từ 40 - 70 tuổi chiếm 83,2%; tuổi trung bình là 46,8 tuổi; tỷ lệ nam/nữ là
1/3,4; nhóm bệnh Pheochromocytoma (41,5%) gặp nhiều nhất; kích thước u từ 2 - 5cm thường gặp
(68%); thời gian mổ trung bình là 76,8 ± 29,5 (phút); ngày điều trị trung bình là 5,6 ± 1,6 ngày; tai biến
trong mổ gặp 5,7%; biến chứng sau mổ gặp 9,7%; u vỏ thượng thận gặp chủ yếu (55,6%).
Kết luận: PTNS điều trị u tuyến thượng thận có tính an tồn và hiệu quả cao, tỉ lệ tai biến biến chứng
thấp, mang lại sự hài lòng cho người bệnh.

ĐẶT VẤN ĐỀ

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tuyến thượng thận (TTT) là tuyến nội tiết có
tính sinh mạng đối với cơ thể, nó nằm sâu sau phúc
mạc và có vai trị cực kỳ quan trọng đối với hoạt
động sống[1],[2]. Sự tăng tiết các nội tiết tố do u tuyến
thượng thận đã gây nên nhiều hội chứng bệnh lý
khó có thể điều trị triệt để bằng nội khoa[2],[3]. Các
bệnh lý thường gặp nhất có thể giải quyết bằng phẫu
thuật là bệnh Conn (cường aldosterone nguyên
phát) do TTT, hội chứng Cushing do u TTT, u sắc
bào tủy TTT và các loại ung thư TTT…[4],[5],[8].

Đối tượng nghiên cứu

Năm 1926, Roux.S và Mayo.C thực hiện thành
công phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thượng thận. Năm
1992, Gagner[4] thực hiện thành công phẫu thuật cắt
bỏ u TTT qua nội soi, mở ra thời kỳ mới trong lịch sử
điều trị ngoại khoa u tuyến thượng thận.
Tại bệnh viện Ung Bướu Nghệ An, phẫu thuật
nội soi cắt u TTT được tiến hành từ ngày đầu thành
lập, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục
đích: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u
tuyến thượng thận tại bệnh viện Ung Bướu Nghệ An
từ 01/2015 đến 8/2020”.

Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Đình Hiếu
Email:
1

Tất cả bệnh nhân u tuyến thượng thận được
điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nội soi trong
thời gian 01/2015 - 08/2020 tại bệnh viện Ung Bướu
Nghệ An.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân được chuyển mổ mở ngay sau khi
thám sát ổ bụng bằng nội soi đánh giá khơng thể mổ
nội soi được, BN có GPB sau mổ không phải u TTT.
Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu, mô tả cắt ngang, lấy tất cả bệnh nhân
đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
Các bước tiến hành phẫu thuật (Phẫu thuật cắt

U TTT bên phải)
Tư thế bệnh nhân
BN nằm nghiêng trái, thân tạo với mặt bàn mổ
góc 600, kê gối ngang mức xương sườn XII.
Vị trí đặt các trocart
Sử dụng bốn trocart được đặt theo sơ đồ hình
(hình 1).

Ngày nhận bài: 06/10/2020
Ngày phản biện: 03/11/2020
Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020

ThS. Trưởng Khoa Ngoại - Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An

121


Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2
Mở phúc mạc thành bụng sau
Hạ dây chằng tam giác tới chỗ bám vào chân
cơ hoành (p). Mở phúc mạc thành bụng sau theo
đường bắt đầu từ mặt trước cực trên thận (p), chạy
sát bờ (p) của TMCD.
Phẫu tích kẹp tĩnh mạch thượng thận chính
(TMTTC)
Bộc lộ TMTTC tại nguyên ủy TMCD và kẹp lại
bằng 3 clip 10mm: Hai Clip đặt phía đầu trung tâm,
một clip đặt ở đầu xa (hình 2).
Phẫu tích ĐMTT giữa và trên:

Phẫu tích dọc bờ phải TMCD, theo hướng từ
dưới lên bờ trên tuyến, ĐMTT giữa nằm trong tổ
chức mỡ sau phúc mạc và kẹp nó lại bằng 2 clip
5mm.
Phẫu tích ĐMTT dưới, giải phóng sau tuyến:
ĐMTT dưới đi vào tuyến ở ngay bờ dưới của
tuyến, nó được thắt lại trước khi cắt bởi 3 clip 5mm.
Tuyến thượng thận được nâng cao và đẩy ngược
lên, dùng dao điện giải phóng dễ dàng các tổ chức
lỏng lẻo kết nối mặt sau tuyến với thành bụng sau.
Lấy bỏ bệnh phẩm và gửi xét nghiệm GPB.
Dẫn lưu và khâu các lỗ trocart.

Hình 2. Kẹp TMTTC
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ 1/2015 đến 8/2020 tại bệnh viện Ung Bướu
Nghệ An có 63 bệnh nhân u tuyến thượng thận
được phẫu thuật nội soi, thu được các kết quả sau:
Đặc điểm phân bố u tuyến thượng thận theo tuổi,
giới, vị trí u
Độ tuổi thường gặp 40 đến 70 tuổi, chiếm tỉ lệ
83,2%. Tuổi trung bình của NC: 46,8 ± 11,8 (tuổi),
BN nhỏ nhất 19 tuổi, lớn nhất 73 tuổi. Nữ gặp nhiều
hơn nam (48 nữ - 76,1%, 15 nam - 23,8%). Vị trí u
bên phải (42 BN - 66,7%) nhiều hơn bên trái
(21 BN - 33,3%).
Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh u tuyến thượng
thận
Bảng 1. Phân loại u tuyến thượng thận
BN

1

Số 2

Số 3

Số 1

Tỉ lệ (100%)

H/C Cushing

9

14,2

H/C Conn

13

20,6

H/C Apert – Gallais

0

0

Pheochromocytoma

26

41,5

U TTT không chế tiết

15

23,7

Bảng 2. Kích thước u trên siêu âm và CLVT
Kích thước

Số 4
Hình 1. vị trí các trocard

122

N (63)

UTTT

N (63)

Tỉ lệ (100%)

Dưới 2cm

9

14,3

2 - 5cm

39

61,9

Trên 5cm

15

23,8


Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2
Kết quả phẫu thuật

Bảng 4. Biến chứng sau mổ

Tất cả BN đều sử dụng 4 trocart, đường vào
trong ổ bụng, thời gian mổ trung bình của u TTT là:
76,8 ± 29,5 (phút), bên trái: 71,5 ± 28,9 (phút),
bên phải: 86,3 ± 39,4 (phút), 100% bệnh nhân có
sử dụng dao hamonic scaple hỗ trợ, thời gian điều trị
TB: 5,6 ± 1,6 (ngày), ngắn nhất 4 ngày, dài nhất
13 ngày, chuyển mổ mở 1 trường hợp, khơng có
bệnh nhân nào phải truyền máu trong mổ.

Bảng 3. Tai biến trong mổ
Tai biến

N (63)

Tỉ lệ (100%)

Chảy máu trong mổ

4

6,3

Tổn thương tạng khác

3

4,8

Không tai biến

56

88,9

Loại biến chứng

N (63)

Tỉ lệ (100%)

Hạ kali máu

1

1,5

Hạ Glucose máu

1

1,5

Nhiễm trùng lỗ trocart

2

3,0

Không biến chứng

59

94

Có 1 BN (1,5%) hạ kali sau mổ, có 1 BN (1,5%)
hạ Glucose máu sau mổ, nhiễm trùng lỗ trocard rốn
có 2 BN (3,0%).
Bảng 5. Giải phẫu bệnh u TTT sau mổ
Tổn thương GPB

Có 4 BN chảy máu trong mổ và 3 BN rách nhu
mô gan P.

N (63)

Tỉ lệ (100%)

U tủy

16

25,4

U vỏ

35

55,6

Dạng nang

12

19,0

Giải phẫu bệnh sau mổ u vỏ TT chiếm đa số với
35 BN (55,6%).
Bảng 6. Liên quan kết quả phẫu thuật với vị trí và kích thước u
Yếu tố liên quan

Thời gian mổ

Kích thước
≤ 50mm

> 50mm

65

105

p
0,03

Vị trí U
Phải

Trái

86,3

71,5

P
0,6

Rối loạn HA trong mổ

3

4

0,63

4

3

0,7

Tai biến

3

2

0,81

1

4

0,3

Lượng máu mất trong mổ

50

65

0,4

80

45

0,7

Biến chứng

1

3

0,23

3

1

0,3

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm kích thước u về thời gian mổ, cịn lại các yếu tố khác
khơng có sự khác biệt giữa kích thước và vị trí khối u.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thu thập được
63 trường hợp u tuyến thượng thận được điều trị
bằng phương pháp phẫu thuật nội soi. Trong đó có
9 BN H/C Cushing, 13 BN H/C Conn, 26 BN

Pheochromocytomavà 15 trường hợp u TTT không
bài tiết phát hiện ngẫu nhiên, chúng tôi không gặp
trường hợp nào hội chứng Apert - Gallais. Kết quả
cho thấy bệnh lý u tuyến thượng thận thường gặp ở
lứa tuổi từ 40 đến 70 với tỷ lệ 83,2%. Gặp ở nữ
nhiều hơn nam với tỷ lệ nữ/nam là 3,4/1. Kết quả
của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu của tác
giả trong và ngồi nước[3],[4]. Tuổi trung bình theo tác
giả trong nước là 38,6 tuổi[3] và theo tác giả nước
ngoài là 47,7 tuổi[5],[6], kết quả của nhóm nghiên cứu

của chúng tơi là 46,8 tuổi. Vị trí u gặp bên phải nhiều
hơn bên trái.
Đặc điểm lâm sàng
Bệnh nhân có hội chứng Cushing
Biểu hiện hình thể
Các dấu hiệu béo cục bộ gây ra do tác dụng
cường cortisol, chúng tôi gặp 100% các trường hợp.
Kết quả nghiên cứu phù hợp với NC của Aron và
cộng sự gặp 85%[9], Orth có 100% trường hợp mặt
trịn, 86% u mỡ gáy[8], Đỗ Trung Quân gặp 91,5%[3]
tăng cân, 100% các trường hợp béo cục bộ và mặt
tròn đỏ.
Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là do cường chức năng vỏ
thượng thận gây tăng tiết Steroid, nhóm NC gặp ở
123


Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2

Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2
2/3 BN chiếm 66,6%, phù hợp với NC của Đỗ Trung
Quân 50,2%, Mai Thế Trạch 64,3%[3].
Bệnh nhân có hội chứng Conn
Theo nhiều tác giả cao huyết áp là dấu hiệu
thường gặp dẫn bệnh nhân tới khám thầy thuốc[1],[2].
Nghiên cứu của chúng tôi gặp 100% bệnh nhân có
cao huyết áp phù hợp kết quả nghiên cứu của
Nguyễn Trinh Cơ[3] Lê Ngọc Từ[2], Mellon[9] là 100%.
Bệnh nhân Pheochromocytome
Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là dấu hiệu lâm sàng chủ yếu và
thường gặp. Cơ chế do sự tăng cao catécholamine
trong máu. Tăng huyết áp biểu hiện các hình thái
khác nhau:
+ Cơn tăng huyết áp kịch phát.
+ Tăng huyết áp thường xuyên.
U phát hiện ngẫu nhiên:
Qua siêu âm hay đi khám sức khỏe định kỳ
chúng khơng có dấu hiệu đặc trưng, đơi khi có dấu
hiệu mỏi lưng và hội chứng sau phúc mạc. Vì thế
chúng thường được phát hiện tình cờ hoặc sau biến
chứng. Để chẩn đốn được u tuyến thượng thận
phát hiện ngẫu nhiên chỉ có thể dựa vào chẩn đốn
hình ảnh. Theo Copeland[8] tỷ lệ phát hiện được
nhóm
u
này
qua
chụp

CLVT
là 0,6 - 1,35%, kết quả gần với nghiên cứu khi mổ tử
thi phát hiện 1 - 2% có u tuyến thượng thận.
Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh U TTT
Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm
sinh hóa rất cần thiết để chẩn đoán loại u ở tuyến
thượng thận nhưng để định vị chính xác tổn thương
thì các xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh đóng một vai
trị hết sức quan trọng, nó cịn giúp đánh giá
tình trạng khối u, ảnh hưởng của khối u đối với các
cơ quan lân cận.
Sự ra đời của siêu âm và CT scan được coi là
cuộc cách mạng trong chẩn đốn vị trí u tuyến
thượng thận. Trong nghiên cứu này 100% bệnh
nhân được làm siêu âm chẩn đốn kết quả của
chúng tơi với độ nhạy 88,5% phù hợp với nghiên
cứu các tác giả trên. 3BN phát hiện được tổn
thương nhưng định dạng sai vị trí cơ quan bị tổn
thương. Hiện nay chụp CLVT là phương pháp chẩn
đốn hình ảnh được chọn đầu tiên trong chẩn đoán
u tuyến thượng thận. Kết quả nghiên cứu cho thấy
chụp CLVT u tuyến thượng thận có độ nhạy 100%
phù hợp nghiên cứu của Marois. C 100%[7], của
Nguyễn Duy Huề là 96,4%[3].

124

Kết quả phẫu thuật
Thời gian mổ
Thời gian phẫu thuật trung bình trong nhóm NC

76,8 ± 29,5 (phút). Thời gian mổ U TTT bên trái:
71,5 ± 28,9(phút), mổ U TTT bên phải: 86,3 ± 39,4
(phút), phù hợp với các kết quả của Gagner. M[4]
là 123 phút, (n = 118), là 92,5 phút và Trần Bình
Giang[3] là 80 phút (n = 100), của Nguyễn Đức Tiến
là 86 phút. Thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào
nhiều yếu tố: Kinh nghiệm của phẫu thuật viên, thể
trạng bệnh nhân, vị trí của u, kích thước của u, bản
chất khối u..., chúng tơi có 1 trường hợp phải chuyển
mổ mở do trong quá trình phẫu tích u to và dính,
khơng thể tiếp tục phẫu tích bằng nội soi.
Rối loạn huyết động trong mổ
Tăng huyết áp khi phẫu tích: Hầu như tất cả
các u chế tiết khi mổ đều tăng huyết áp. Cơn cao
huyết áp có thể xảy ra khi phẫu tích chạm vào u
được rất nhiều tác giả quan tâm tới vì nếu sự phóng
thích catecholamine khơng được kiểm sốt tốt
thì tính mạng bệnh nhân sẽ nguy hiểm. Kết quả
nghiên cứu có 11/63 BN (17,4%) trường hợp
huyết áp >200/100mmHg, cơn cao nhất gặp trong
mổ là 240/120mmHg, đa số ở nhóm BN
Pheochromocytoma.
Tai biến trong mổ
Kết quả của nhóm NC tỷ lệ tai biến chung là
11,1%, chảy máu trong mổ, chảy máu từ diện bóc
tách và tuột clips trong mổ (6,3%) với những
u >50mm, được khâu cầm máu bằng chỉ prolen 4.0,
3 BN tổn thương gan (4,8%) do dụng cụ nội soi dùng
vén gan làm rách nhu mô gan, chèn gạc tự cầm
máu. Kết quả NC tai biến trong mổ của Chapus là

33%, Gagner là 12%[4], Trần Bình Giang[3] là 1,9%.
Kết quả NC cho thấy về chỉ định cũng như kĩ thuật
phải thận trọng với u > 50mm, lưu ý u bên phải.
Các biến chứng và diễn biến sau mổ
NC của chúng tôi cho thấy biến chứng sau
mổ nhìn chung khơng gây hậu quả nghiêm trọng
(tỉ lệ biến chứng là 6,0%). Kết quả nhóm NC phù
hợp với tác giả Trần Bình Giang[3] biến chứng sau
mổ là 7%, Brunt[9] là 12,5%, Nguyễn Đức Tiến là
14,7%[2]. Biến chứng sa lồi, thốt vị ở lỗ trocar
nhóm NC khơng gặp trường hợp nào. Xâm phạm
thành bụng tối thiểu đó là ưu thế nổi bật của phẫu
thuật nội soi u tuyến thượng thận vì thế tỷ lệ nhiễm
trùng thành bụng rất thấp[3],[6],[7]. Kết quả NC chỉ gặp 2
trường hợp nào bị nhiễm trùng lỗ trocart, phù hợp với
NC của một số tác giả.


Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2
Kết quả giải phẫu bệnh
Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ: U vỏ TT
chiếm đa số với 35/63 BN chiếm 55,6%, u tủy TT
16/63 BN (25,4%), u nang TT 12/63 BN (19%).
Giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn duy nhất có giá trị chẩn
đốn xác định u TTT (u vỏ hay u tủy thượng thận).
Đối với u vỏ thượng thận, trong điều kiện khó khăn về
phương tiện và hóa chất đã khơng cho phép nhóm
nghiên cứu có được chẩn đốn chính xác giải phẫu
bệnh u có nguồn gốc từ lớp nào của vùng vỏ, vì thế

việc chẩn đốn các hội chứng gây ra do u vỏ thượng
thận (hội chứng Cushing, hội chứng Conn, hội
chứng Aipert - Gallais) chủ yếu dựa vào lâm sàng,
sinh hóa đặc trưng, chẩn đốn hình ảnh và trả lời kết
quả giải phẫu bệnh là u vỏ TTT.
Thời gian nằm viện
Kết quả của nhóm NC số ngày điều trị TB: 5,6
(ngày) phù hợp NC của Gagner[4] là 4,5 ngày,
Bennett[5] là 6,4 ngày, Trần Bình Giang[3] là 4,4 ngày.
KẾT LUẬN
Kết quả nghiên cứu 63 trường hợp U tuyến
thượng thận được chẩn đoán và phẫu thuật nội soi
điều trị tại bệnh viện Ung Bướu Nghệ An từ 01/2015
đến 08/2020 cho thấy cắt u tuyến thượng thận qua
nội soi là phẫu thuật an toàn, hiệu quả cao với tỉ lệ
tai biến, biến chứng thấp, đạt được các yêu cầu về
điều trị bệnh cũng như đảm bảo tính thẩm mĩ cho
người bệnh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Bình Giang, Hồng Long, Lê Ngọc Từ
(2000), “Cắt u tuyến thượng thận qua nội soi
nhân hai trường hợp”, Ngoại khoa số đặc biệtchuyên đề nội soi, tr 16-18.

2. Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến, Lê Ngọc
Từ, Tơn Thất Bách, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Bửu
Triều (2000), “Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến
thượng thận”, Ngoại khoa, tập 44, số 6, tr 13-17.
3. Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến (2004), “100
trường hợp cắt u tuyến thượng thận qua nội soi
ổ bụng tại Bệnh viện Việt-Đức”, Y học thực hành

4. Gagner.M,
Lacroix.A,
Botle.A
(1992),
“Laparoscopic Adrenalectomy in cushing’s
syndrome
and
Pheochromoccytoma”,
N.Eng.J.Med, PP 327-1033.
5. Ianc.Bennett and Mark Ray (2002), “HandAssisted Laparoscopic Adrenalectomy: An
alternative minimal invasive surgical technique
for the adrenal gland”, ANZJ.Surg, N072, PP
801-805.
6. Beninca G, Garrone C, Rebecchi F, Giaccone C,
Morino.M (2003), “Robot-assisted laparoscopic
surery, Premary results at our center”, Chir Ital,
N05, PP 321-331.
7. Hubens G, Coverlirs H, Balliu L, Ruppert M,
Vaneerdewg W (2003), “A performance study
coparing manual and robotically assisted
laparoscopic surgery using da Vinci system”,
Surg Endosc N017, PP 1595-1599.
8. William E, Grizzle (1988), “Pathology of adrenal
grands, Seminas in Roentgenology”, N023, PP
323-331.
9. Brunt L.M. (2006), "Minimal access adrenal
surgery", Surg Endosc, 20 (3), 351-61.

125

Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập 2
Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol 2
ABSTRACT
Laparoscopic Adrenal Surgery At Nghe An Oncology Hospital
Purpouse: To evaluate short term outcomes of laparoscopic adrenalectomy (LA) at Nghe An Oncology
Hospital.
Results: 63 patients underwent LA with mean age of 46,8, range: 40 - 70 from 01/2015 to 08/2020;
men/women rate was 1/3,4; A right adrenal gland tumor in 42 patients (66,7%), a lelf adrenal gland tumor in
21 patients (33,3%); Pheochromocytoma patients were present most (41,5%), follow by incidentaloma patients
(33,3%); tumor size range 2 - 5cm were present most (68%); mean time operative was 76,8 ± 29,5 (min);
mean hospital stay was 5,6 ± 1,6 (days); cortex adrenal glands were most common (55,6%): There were no
major intraoperative accidents and post operative complications. Conclusions: LA is a safe, effective and well
tolerated procedure for the treatment of adrenal tumor with low intraoperative accidents and post complications
rate.
Key words: Laparoscopic adrenalectomy, adrenal tumor.

126