PHÂN TÍCH CA lâm SÀNG

Bệnh nhân : Vũ Văn Quỳnh
Tuổi

: 62

Giới

: Nam

Ngày vv

: 3/6/2016, lúc 12h45

Lí do vào viện: mệt, khó thở nhiều
Bệnh sử:4 ngày nay mệt mỏi, khó thở, ăn uống kém, đi lại khó khăn , tiểu tiện ít, được người nhà
đưa vào viện
Tiền sử: suy tim do HHoHL nhiều năm nay


Thăm khám
.HA 50/30, BMI 17

•
•
•
•
•
•

Mệt , khó thở, tái xanh
NT 32 l/p, tim LNHT 200 l/p

Phổi ran ẩm, nổ 2 bên
Bụng mềm, gan to DBS 3-4cm
Phù to 2 chân, tiểu ít
SpO2 =80%

Chẩn đốn của bạn là gì? Bạn
định xử trí thế nào?


Chẩn đoán:

Sốc tim, Suy tim do HHoHL, LNHT
Tiên lượng rất nặng

 Xử trí:
•
•
•
•

Thở oxy 8 l/p.
Digoxin .5mg 1 ống TMC
Dobutamin 250mg 1 lọ, trong NaCl .9% 50ml, BTĐ 7ml/…
Mắc monitor theo dõi

Các bạn nhận xét gì?


Kết quả

•

Vào viện 12h45

HA 50/30
Khó thở, NT

•

Tim LNHT l/p

HA 120/80

Gan to dưới bờ sườn 3-4cm

Cịn khó thở, NT 28 l/p

Phổi ran ẩm 2 bên

Tim LNHT 160 l/p

Phù 2 chân

Phổi ran ẩm 2 bên

14h

Gan to DBS 3cm
Phù 2 chân
=>cải thiện …

>>>>Với tình trạng bn như trên, bạn sẽ tiếp tục xử
lý thế nào?


Xử trí tiếp
Bạn xử trí

Xử trí của bệnh viện:
(thở oxy..)
Noradrenalin …
Giảm liều dobutamin và digoxin còn 1 nửa
Furosemid 20mg * 3 ống


Kết quả xét nghiệm

•

Tim

HHL khít, HoHL nhẹ, HoC nhẹ, HoBL nhiều, giãn T, tăng động mạch phổi nhiều, chức năng TTTT trong giới
hạn bình thường.

•
•
•
•
•
•
•

PT giảm

48

SL bạch cầu tăng

( bt 70-140)

13,23 (bt 4,0-11,0)

SL BC tr.tinh tăng 6,51

(bt 2,8-5,5)

SL BC mono tăng 1,5

(bt ,05-,3)

Glucose

9,4

ASAT

tăng

1087

ALAT

tăng

764

(bt đói 3,9-6,4) (đói hay no?)


Cần điều trị suy tim, viêm phế quản, viêm gan

Y lệnh

•
•
•
•
•

Thở oxy

•
•

L-ornitin L-aspartat

•
•

Vimotram

•
•

Vitamin 3B

Điều trị suy tim

Duy trì Dobutamin
Furosemid
Kaliorid
Nitroglycerin

Silymarin

Cefoperazon

Nhận xét : …… hly, k hly

•
•

Lợi niệu + UCMC / giãn mạch + digital
Lợi niệu+ UCMC/ giãn mạch+ trợ tim


Điều trị suy tim



Thuốc có tác dụng kéo dài thời gian sống

Nhóm 1: Thuốc tác dụng trên hệ RAA


Tác dụng

•
•
•

Mạch: giãn mạch giảm hậu gánh, tiền
gánh
giảm phì đại thành
mạch,cải thiện cn mạch máu
Tim: giảm phì đại, xơ hóa tâm thất
Thận: giảm td của aldosteron, tăng sức lọc
cầu thận

Chỉ định

•
•

Tăng ha
Suy tim sung huyết mạn tính, sau nhồi máu cơ
tim

•

Các thuốc: captopril(lopril), enalapril(renitec,
enam), losartan(cozaar), valsartan (tareg, nisis),
candesartan

( atacand)


TDKMM

•
•
•
•
•
•
•

CCĐ

Hha
Ho ??
Tăng K+ máu
Suy thận cấp hay gặp ở người hẹp dm thận
Dị ứng
Phù mạch tk do thoát nước qua mao mạch
Thay đổi vị giác( captopril)

Chú ý ở bn dùng insulin, NSAID

???

•
•
•
•
•
•

Mẫn cảm
Hẹp dm thận, tổn thương hẹp dm thận
Hha
Hẹp dm chủ nặng
Người mang thai, cho con bú
Suy thận


Lợi niệu



Lợi niệu quai

Tác

Chỉ định

Phù, sản giật ở người mang thai

•

Tác dụng lợi tiểu :nhanh, mạnh, tgian TD ngắn.

-Trong Cấp cứu : phù phổi cấp, phù phổi nặng, cơn
tăng huyết áp, sản giật ở người mang thai.
-Suy tim có phù
-suy thận ure huyết cao


1,Tdkmm:

•
•
•
•
•

Rl điện giải
RL chuyển hóa: uric, glucose, cholesterol
Rl tạo máu
Độc tk VIII

2,TTT:

AG, UCMC, digital, antacid
3. thuốc:Furosemid(Laix,Lasilix,Trofurit), Etacrynic acid ( Edecrin), Bumetanid( Bumex)


Thuốc lợi niệu giữ Kali

•

•

Tác dụng: ở phần cuối ống lượn xa
Cơ chế: ức chế THT Na+ bằng cơ chế trao đổi với K+ nên giảm thải K+( giảm
thải H+ gây nhiễm axit c. hóa)


LN giữ K
Thuốc đối lập với Aldosteron

•
•

Spironolacton ( Aldacton)


•

thuốc kháng aldosteron

•

Do CT gần giống aldosteron nên tranh chấp với
R ở ống lượn xa
TD thải trừ Na+ của thuốc phụ thuộc vào số
lượng Aldosteron bài tiết và bị ức chế.
TD xuất hiện chậm sau 12-24h

Thuốc khơng đối lập với aldosteron

•
•

Triamteen ( Teriam)
amilorid


Kết luận:

•
•

Thuốc hiện dùng nhiều nhất hiện nay là : Furosemide
Thuốc kéo dài sự sống duy nhất trong nhóm là : Spironolacton


Nhóm 4:Thuốc giãn mạch nhóm nitrat


Nitrat làm giãn tất cả các cơ trơn, k ảnh hưởng đến cơ tim và cơ vân. Giãn tĩnh mạch, động mạch
nên giảm tiền gánh, hậu gánh, do vậy giảm sd oxy cơ tim và giảm cơng năng tim

• Giãn tĩnh mạch > động mạch>mao mạch
 Chỉ định
• Phịng, đtrị cơn đau thắt ngực
• Nhồi máu cơ tim
• Tăng huyết áp
• Suy tim sung huyết
• Thuốc : Nitroglycerin, amyl nitrit, isosorbit dinitrit

Nhóm : glycosid trợ tim

• Glycosid tim
•
•

Tác dung theo quy tắc 3R : tim đập mạnh,chậm,đều
Làm tâm thu ngắn và mạnh tâm trương dài ra,nhịp chậm lại .tim được nghỉ
ngơi nhiều hơn,máu từ nhĩ vào thất thời kì tâm trương được nhiều hơn


Nhóm 5: thuốc cường B-adrenergic
trong điều trị suy tim

Gồm
Isoprenalin, dobutamin, dopamin

Cơ chế chung : (-)adenylcyclase >tăng AMP vòng> tăng ca2 vào tế
bào>Co cơ tim

Dùng điều trị suy tim cấp và sốc # glycosid tim cải thiện được tình trạng suy tim


Dobutamin
isoprenalin

 Thuốc kích thich b-adrenergic khơng chọn lọc
(ưu tiên trên b1)

 Trên b1 làm tim đập mạnh,tăng nhịp>tăng nhu
cầu sử dụng oxy,tăng tính dẫn truyền

 Trên b2 giãn mạch ,hạ HA, giãn khí quản nhanh

•
•
•

và mạnh, giảm tiết dịch niêm mạc> phân phối
máu cho các tạng chịu ảnh hưởng của sốc tim và
cắt được cơn hen

Chỉ định :sốc có hạ huyết áp
Và ngừng tim do sốc
tdkmm: Nhức đầu hồi hộp nhịp tim nhanh

Tương tác thuốc

 Trên tim: làm tim co bóp mạnh và
 ít tăng nhịp khơng làm tăng nhu cầu sử dụng
oxy của tim

 Mạch: ít nhưng giãn mạch vành,tác dụng lợi niệu
do tăng cung lượng tim

 Giảm nhẹ sức cản mạch ngoại vi và áp lực mao

•
•

mạch phổi

Chỉ định :sốc tim và suy tim nặng
tdkmm: Ở người có tiền sử tăng huyết áp làm
tăng huyết áp tiến triển nhanh, loạn nhịp,tăng
G,L

Dùng cùng thuốc gây mê halothan gây loạn nhịp thất nặng
Tương kị với ks penicillin,cefazolin > tránh trộn lẫn trong dịch truyền