Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị ung thư âm đạo

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LƯU VĂN MINH

NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ ÂM ĐẠO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NĂM 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LƯU VĂN MINH

NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ ÂM ĐẠO
CHUYÊN NGÀNH UNG THƯ

MÃ SỐ: 62. 72. 23. 01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS

LÊ QUANG NGHĨA

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NĂM 2012


MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các hình ảnh, bảng, biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................ 1
Chương 1: TỔNG QUAN .............................................................................. 3
1.1.Đặc điểm dịch tễ…………………………………………………………………………………… 4
1.2.Chẩn đoán………………………………………………………………………………………………… 8
1.3.Điều trị…………………………………………………………………………………………………… 19
Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................. 35
2.1 Đối tượng nghiên cứu ............................................................ 35
2.2 Phương pháp nghiên cứu ....................................................... 36
2.3 Cở mẫu .................................................................................. 36
2.4 Dụng cụ thu thập số liệu ....................................................... 36
2.5 Biến số nghiên cứu ................................................................ 37
2.6 Cách thu thập số liệu ............................................................. 38

2.7 Xử lý và phân tích số liệu ..................................................... 39
2.8 Quy trình điều trị ung thư âm đạo ......................................... 39
2.9 Đánh giá kết quả .................................................................. 43
Chương 3: KẾT QUẢ .................................................................................. 47
3.1.Đặc điểm nhóm bệnh nghiên cứu………………………………………………… 47
3.2.Chẩn đoán………………………………………………………………………………………………. 51
3.3.Điều trị……………………………………………………………………………………………………… 57
3.4.Kết quả sau điều trị……………………………………………………………………………. 79
Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 81
4.1.Một số đặc điểm của nhóm bệnh nghiên cứu…………………………. 82
4.2.Chẩn đoán………………………………………………………………………………………………. 89
4.4.Điều trị……………………………………………………………………………………………………. 100
4.5.Kết quả điều trị…………………………………………………………………………………… 113
KẾT LUẬN .......................................................................................... … 119
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO


PHỤ LỤC
Thư thăm hỏi.
Phiếu thu thập số liệu ung thư âm đạo.
Danh sách bệnh nhân.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư âm đạo là loại bệnh lý rất hiếm gặp trong các ung thư phụ khoa nói
riêng và trong bệnh cảnh ung thư nói chung.
Tác giả Nguyễn Chấn Hùng [2],[3],[4] , cho thấy bệnh thường gặp ở phụ nữ

trên 50 tuổi và xuất độ không tới 1 trường hợp trong số 100000 phụ nữ hằng năm.
Theo tác giả Nguyễn Sào Trung trong sách Bệnh Học Ung Bướu cơ bản: ung thư
âm đạo nói chung rất hiếm gặp, chiếm tỉ lệ 1/20 ung thư sinh dục nữ và 1/200 ung
thư của nữ giới. Nếu so với các bệnh ung thư phụ khoa khác, ung thư âm đạo chiếm
tỷ lệ nhỏ: bằng ½ ung thư âm hộ, 1/3 ung thư nội mạc tử cung, 1/40 ung thư cổ tử
cung. 90% trường hợp xảy ra ở người già, sau mãn kinh. Đỉnh cao là 55 - 60 tuổi.
Căn cứ vào số liệu của Hiệp Hội Ung Thư Mỹ, mặc dù các tổn thương thứ phát ở
âm đạo từ các ung thư nguyên phát của đường sinh dục nữ thường xảy ra, nhưng ung
thư nguyên phát của âm đạo rất hiếm, chỉ chiếm khoảng 1 - 2% của tất cả các ung
thư phụ khoa. Tần suất của carcinôm tế bào gai của âm đạo là 0,6 trong 100.000
phụ nữ ở Mỹ [14].
Tác giả Novak cho rằng: tần suất của ung thư âm đạo là 0,6 trong số 100.000
phụ nữ hàng năm, và tuổi trung bình của bệnh nhân carcinôm tế bào gai ở âm đạo
là 60 tuổi [45].
Tại Bệnh Viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh, ung thư phụ khoa chiếm tỉ
lệ hàng đầu là ung thư cổ tử cung, chiếm gần 1/4 tổng số bệnh nhân nhập viện và là
ung thư gây tử vong hàng thứ hai(sau ung thư vú) của phụ nữ miền Nam - Việt
Nam. Và có rất nhiều công trình trong nước nghiên cứu về loại bệnh này.


2

Trái lại, ung thư âm đạo là một loại bệnh hiếm gặp, số liệu chưa gây được sự
chú ý về loại bệnh này.
Chưa có công trình nào nghiên cứu về bệnh này từ trước tới nay trong cả
nước. Từ đó, có thể gây lúng túng hoặc khó khăn cho việc chẩn đoán, điều trị và
theo dõi khi đứng trước loại bệnh này. Mặt khác, nếu không kịp thời nghiên cứu vì
số lượng bệnh quá ít so với các loại bệnh lý khác, thì chúng ta sẽ khó mà nắm bắt
được một loại bệnh ung thư phụ khoa thực tế đang có trong phụ nữ Việt Nam.
Trong khi đó theo y văn, vì đây là căn bệnh hiếm gặp nên các tác giả có

nhiều phương pháp điều trị khác nhau, dẫn đến nhiều kết quả khác nhau được ghi
nhận tùy theo điều kiện từng Trung Tâm, Bệnh Viện. . .
Tại Bệnh Viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh là nới điều trị chuyên
khoa về bệnh Ung Bướu, có điều kiện ghi nhận số lượng lớn bệnh ung thư các loại,
trong đó có bệnh ung thư âm đạo; vì thế chúng tôi thực hiện công trình nghiên cứu
này với mong muốn khảo sát các đặc điểm của nhóm bệnh nghiên cứu, phân tích
các yếu tố chẩn đoán, và xây dựng phác đồ điều trị có hiệu quả loại bệnh lý ác tính
này.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng ung thư âm đạo.
2. Nghiên cứu hiệu quả của các phác đồ điều trị ung thư âm đạo.
3. Đánh giá kết quả điều trị sớm. Xác định tỉ lệ tái phát, di căn xa, và
sống còn sau điều trị.


3

Chương 1: TỔNG QUAN

Hình 1.1: Giải phẫu học âm đạo
“ Nguoàn: Berek JS, Hacker NF. (2010). Berek & Hacker's Gynecologic Oncology”[21]

Ung thư âm đạo rất hiếm, chỉ chiếm khoảng 2% - 3% của các ung thư phụ
khoa. Theo FIGO, các trường hợp được xếp là ung thư âm đạo chỉ khi vị trí
nguyên phát của ung thư ở ngay trong âm đạo. Khi ung thư giới hạn tới niệu đạo
thì được xếp là ung thư niệu đạo nguyên phát, khi ung thư từ âm hộ lan vào âm
đạo thì xếp là ung thư âm hộ, và ung thư lan tới cổ tử cung thì được xếp là ung
thư cổ tử cung[35].
Thông thường, âm đạo là vị trí di căn hoặc ăn lan của các ung thư sinh dục

khác như ung thư cổ tử cung hoặc ung thư thân tử cung, hoặc từ các ung thư
ngoài đường sinh dục như ung thư trực tràng và bàng quang.
Carcinôm nguyên phát của âm đạo chiếm 2% đến 3% các tân sinh ác tính
của đường sinh dục nữ. Ở Mỹ, ước tính có 2.160 ca mới được chẩn đoán có tổn
thương tại âm đạo vào năm 2009, và 770 ca chết do bệnh này. Hơn 50% bệnh
nhân được chẩn đoán vào các lứa tuổi 70, 80 và 90, và carcinôm tế bào gai
chiếm khoảng 80% trường hợp. Fu[42] báo cáo rằng 84% carcinôm liên quan


4

đến âm đạo là thứ phát, thường là từ cổ tử cung (32%); nội mạc tử cung (18%);
ruột và trực tràng (9%); buồng trứng (6%); hay âm hộ (6%). Trong 164 trường
hợp carcinôm tế bào gai, 44 trường hợp (27%) là nguyên phát và 120 trường hợp
(73%) là thứ phát. Trong số ca thứ phát, 95 ca (79%) bắt nguồn từ cổ tử cung; 17
ca (14%) từ âm hộ; và 8 ca (7%) từ nội mạc tử cung. Sự khác biệt rõ ràng này
phần nào có liên quan đến phân loại và xếp giai đoạn các bướu ác tính của vùng
chậu nữ theo Hiệp hội Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO)[21].
Đến tận cuối những năm 30 thế kỷ XX, ung thư âm đạo nhìn chung xem
như là không thể trị được. Hầu hết bệnh nhân bị bệnh với tổn thương lan tràn
khỏi âm đạo, và các kỹ thuật xạ trị còn kém phát triển. Hiện nay,với những kỹ
thuật xạ trị hiện đại, tỷ lệ chữa trị của cả những trường hợp với giai đoạn tiến xa
có thể cho kết quả điều trị ngang với ung thư cổ tử cung. Theo báo cáo hàng
năm, tỷ lệ sống 5 năm toàn bộ đã gia tăng từ 34,1% trong những năm từ 1959
đến 1963 lên 53,6% trong những năm từ 1999 đến 2001.

1.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ:
Phụ nữ đã điều trị một ung thư sinh dục ngoài trước đó, đặc biệt là ung thư
cổ tử cung, có nguy cơ cao phát triển ung thư âm đạo[34][68].
Trong một nghiên cứu cộng đồng gồm 156 phụ nữ bị ung thư âm đạo tiền

xâm lấn hay xâm lấn, Daling và cộng sự đã xác định rằng họ có nhiều yếu tố
nguy cơ tương tự bệnh nhân ung thư cổ tử cung, bao gồm mối liên hệ chặt chẽ
với nhiễm vi rút sinh bệnh u nhú ở người (HPV)[31]. Sự hiện diện của các kháng
thể HPV 16 liên quan chặt chẽ với nguy cơ này. Một nghiên cứu 341 ca từ
Radiumhemmet (cơ quan nghiên cứu ung thư Thụy Điển) báo cáo rằng bệnh
dường như có liên hệ về nguyên nhân với ung thư cổ tử cung ở bệnh nhân trẻ,
nghóa là nhiễm HPV, nhưng ở bệnh nhân lớn tuổi, không có mối liên quan này.


5

Gần 30% bệnh nhân với carcinôm âm đạo nguyên phát có bệnh sử đã điều
trị ung thư cổ tử cung tiền xâm lấn hay xâm lấn ít nhất là 5 năm trước đó[83].
Trong một báo cáo từ Đại học Nam Carolina, bệnh sử ung thư cổ tử cung xâm
lấn hiện diện trong 20% trường hợp, và của tân sinh trong biểu mô cổ tử cung
(CIN) là 7%. Khoảng thời gian trung bình giữa chẩn đoán ung thư cổ tử cung và
ung thư âm đạo là 14 năm, với phạm vi 5 năm, 8 tháng tới 28 năm. 16% bệnh
nhân có bệnh sử xa trịï vùng chậu trước đó[89].
Có 3 cơ chế có thể giải thích bệnh ung thư âm đạo theo sau tân sinh trong
biểu mô cổ tử cung(CIN):


Bệnh còn tồn tại tiềm ẩn.



Bệnh nguyên phát mới, khởi phát ở nơi “có nguy cơ” của đường
sinh dục dưới.



Sự sinh ung của phóng xạ.

Trong trường hợp đầu, sự lan ra của tân sinh trong biểu mô từ cổ tử cung
đến vách âm đạo trên không được chú ý, và một bờ cắt âm đạo không được lấy
đủ vì soi cổ tử cung âm đạo không được thực hiện trước khi xử trí phẫu thuật cho
các tổn thương ở cổ tử cung. Các bờ phẫu thuật của diện cắt âm đạo trên thường
phát triển thành tân sinh trong biểu mô âm đạo (VAIN), và những ổ bệnh dai
dẵng này cuối cùng tiến triển thành ung thư xâm lấn. Trong trường hợp thứ hai,
soi cổ tử cung âm đạo âm tính, và bờ phẫu thuật của diện cắt không có bệnh.
Có sự tranh cãi về sự phân biệt giữa một ung thư âm đạo nguyên phát mới
và một ung thư cổ tử cung tái phát. Nhiều tài liệu sử dụng mốc 5 năm, bởi 95%
ung thư cổ tử cung sẽ tái phát trong khoảng thời gian này, nhưng một số tác giả
khác đề nghị 10 năm[21].
Liệu pháp xạ trị trước đó được xem như là một nguyên nhân có thể của
carcinôm âm đạo. Trong loạt 314 bệnh nhân với carcinôm tế bào gai của âm đạo


6

báo cáo từ Thụy Điển[46], xạ trị vùng chậu trước đó có 44 bệnh nhân (14%)
trung bình 22 năm trước đó (trong khoảng 5-55 năm). Sử dụng thận trọng xạ trị
vùng chậu đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân trẻ, người có thể còn sống đủ lâu để
phát triển một tân sinh thứ hai ở âm đạo bị chiếu xạ.
Khả năng ác tính thật sự của tân sinh trong biểu mô âm đạo chưa được biết
rõ vì khi đã chẩn đoán, tình trạng bệnh thường đã được điều trị. Benedet và
Saunders[19] hồi cứu 136 trường hợp carcinôm tiền xâm lấn của âm đạo trong
khoảng 30 năm. Bốn trường hợp (3%) tiến triển thành ung thư âm đạo xâm lấn
bất chấp nhiều phương pháp điều trị. Benedet còn báo cáo 9 trường hợp (6.8%)
ung thư âm đạo xâm lấn được phát hiện trong xử trí 132 trường hợp tân sinh

trong biểu mô âm đạo trước đó (VAIN)[18].
Tân sinh trong biểu mô âm đạo (VAIN ) thường đi cùng với CIN và được
cho là có cùng nguyên nhân. Các tổn thương VAIN thì thường gặp ở 1/3 trên âm
đạo và có thể hoặc lan ra từ tổn thương CIN gần kề hoặc là các tổn thương riêng
lẻ. Kalogirou và cộng sự tìm thấy 41 trường hợp VAIN trong 993 bệnh nhân
được cắt tử cung toàn phần sau khi soi cổ tử cung và khảo sát tế bào học cho
thấy CIN. Hầu hết các tổn thương VAIN ở 1/3 trên âm đạo[11].
Vì âm đạo không có vùng chuyển tiếp của tế bào biểu mô non dễ nhiễm
HPV như cổ tử cung, người ta cho rằng nhiễm HPV âm đạo xuất phát từ những
khu vực chuyển sản gai trong quá trình lành sẹo từ những vết trầy niêm mạc do
giao hợp, băng vệ sinh, hoặc do chấn thương[86]. Ung thư âm đạo xâm lấn cũng
thường kết hợp với viêm âm đạo kích thích mãn tính, đặc biệt với việc dùng lâu
ngày vòng nâng âm đạo. Schraub và cộng sự cho thấy 80% ung thư âm đạo khởi
phát từ những bệnh nhân dùng vòng nâng đặt ở vòm âm đạo hoặc thành sau.
Các tác giả cũng cho thấy có sự hiện diện của HPV trong ung thư âm đạo tương
tự trong ung thư cổ tử cung[101].


7

HPV và ung thư âm đạo
Các nghiên cứu lâm sàng đã xác nhận HPV là nguyên nhân hàng đầu của
ung thư âm đạo: HPV là một DNA virút thuộc nhóm papovirus, gặp phổ biến ở
các cá thể khoẻ mạnh bình thường trong cộng đồng. Với phản ứng miễn dịch yếu
do vậy thường không thể xác định nhiễm HPV qua phản ứng huyết thanh, tuy
nhiên với sự phát triển của công nghệ sinh học phân tử, bằng kỹ thuật PCR
người ta đã xác định có trên 100 phân nhóm HPV khác nhau. HPV 16 gây ung
thư tế bào gai âm đạo[21].
Ung thư nguyên phát của âm đạo thường xuất hiện ở phụ nữ lớn tuổi, 70% 80% trường hợp trên 60 tuổi. Ngoại trừ loại carcinôm tuyến tế bào sáng, là bệnh
có liên quan đến việc sử dụng chất DES, ung thư âm đạo hiếm gặp ở phụ nữ

dưới 40 tuổi[14].
Năm 1971, Herbst và cộng sự lần đầu tiên báo cáo về mối liên quan giữa
việc sử dụng chất DES: nếu người mẹ dùng DES thì nguy cơ thai nhi trong bụng
mẹ, nếu là gái, sau này có thể bị ung thư âm đạo loại carcinôm tuyến tế bào
sáng. Tuổi thường gặp ung thư loại này là 15 – 22, trường hợp nhỏ nhất là 7 tuổi.
Trường hợp lớn nhất là 42 tuổi . Tỉ lệ loại ung thư này là 1/1000 người có sử
dụng DES[21].

Tầm soát
Để việc tầm soát có hiệu quả, tỉ lệ bệnh phải đủ để chứng minh chi phí tầm
soát. Ở Mỹ, tỷ lệ của ung thư âm đạo là 0.6 trên 100,000 phụ nữ, làm tầm soát
định kỳ cho tất cả bệnh nhân là không thích hợp. Tuy nhiên, phụ nữ với một
bệnh sử tân sinh trong biểu mô hay xâm lấn của cổ tử cung có nguy cơ gia tăng,
nên được giám sát kỹ với xét nghiệm Pap’s smear[14].
Khoảng 59% bệnh nhân ung thư âm đạo đã cắt tử cung trước đó[38].


8

1.2. CHẨN ĐOÁN:
Chẩn đoán Carcinôm âm đạo thường không được nhận ra ở lần khám đầu,
đặc biệt nếu tổn thương nhỏ và nằm ở một phần ba dưới của âm đạo, nơi mà có
thể bị che bởi cạnh của mỏ vịt lúc thăm khám. Chẩn đoán xác định được thực
hiện nhờ sinh thiết tổn thương[103].
Với bệnh nhân có kết quả Pap’s smear bất thường, soi cổ tử cung âm đạo
và việc dùng Lugol’s iod để nhuộm màu âm đạo là cần thiết. Để chẩn đoán xác
định carcinôm âm đạo sớm, có thể cần phải cắt toàn bộ bệnh phẩm vòm âm đạo
và đem đi đánh giá mô học cẩn thận sau cắt tử cung bởi vì tổn thương có thể một
phần bị che phủ bởi nơi khâu đóng vòm âm đạo tại thời điểm cắt tử cung.
Hoffman và cộng sự[14] ở Đại học Nam Florida báo cáo trên 32 bệnh nhân đã

cắt 2/3 trên âm đạo vì VAIN 3.

1.2.1. Bệnh sử tự nhiên :
Gần 50% trường hợp ung thư âm đạo xuất phát từ 1/3 trên của âm đạo . Nơi
thường thấy nhất là vách sau âm đạo. Dạng đại thể thường gặp là loét, chồi sùi
hoặc thâm nhiễm[38].
Bướu thường ăn lan vào các cấu trúc lân cận như niệu đạo, bàng quang,
trực tràng. Sự xâm nhiễm vào mô dưới niệu đạo và vách âm đạo trực tràng làm
ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị. Ung thư âm đạo cũng lan rộng đến mô cạnh
âm đạo và đến vách chậu. Dù bướu xuất phát đầu tiên tại âm đạo, nhưng khi ăn
lan lên trên tới cổ tử cung và thân tử cung khi đó phải đươc xếp là ung thư cổ tử
cung[35].
Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ hạch chậu di căn ở những bệnh nhân
giai đoạn II là 25%-30%, điều này nói lên tầm quan trọng của việc phải điều trị
tại vùng. Di căn hạch bẹn chỉ xảy ở những tổn thương 1/3 dưới của âm đạo[12].


9

Di căn xa thường gặp nhất là phổi, di căn gan, xương, và các vị trí khác
hiếm gặp hơn.

1.2.2. Các triệu chứng và dấu hiệu:
Hầu hết các bệnh nhân ung thư âm đạo có xuất huyết âm đạo bất thường
và huyết trắng. Xuất huyết thường sau mãn kinh nhưng cũng có thể sau giao
hợp. Trong một nghiên cứu

của cơ quan nghiên cứu ung thư Thụy Điển

Radiumhemmet, 14% bệnh nhân không có triệu chứng, và chẩn đoán được thực

hiện nhờ thăm khám định kỳ (7%) hay nhờ tế bào học bất thường (7%)[46].
Bởi vì cổ bàng quang nằm gần âm đạo, đau bàng quang và tiểu lắt nhắt xảy
ra sớm hơn so với ung thư cổ tử cung. Các bướu nằm ở vách sau có thể gây đau
quặn bụng dưới. Khoảng 5% bệnh nhân có đau vùng chậu bởi vì bệnh lan ra khỏi
âm đạo[9].
Đa số các tổn thương nằm ở một phần ba trên của âm đạo và thành sau.
Trên đại thể, các tổn thương thường có dạng chồi sùi, ăn cứng, loét bề mặt
thường xảy ra trễ trong diễn tiến của bệnh.
Hầu hết bệnh nhân VAIN và 10 – 20% ở giai đoạn xâm lấn không có biểu
hiện bệnh và triệu chứng, chẩn đoán được dựa vào Pap’s test. Khi kết quả tế bào
học bất thường, nên soi cổ tử cung - âm đạo kết hợp khám phụ khoa. Ở những
phụ nữ có Pap’s test nhóm III, IV dai dẵng sau điều trị CIN thì nên xét nghiệm
cẩn thận để tìm VAIN[37].
Khoảng 50 – 60% bệnh nhân ung thư âm đạo xâm lấn có biểu hiện
xuất huyết âm đạo bất thường, thường là sau giao hợp hoặc thụt rữa âm
đạo. Các triệu chứng khác gồm huyết trắng, có khối u trong âm đạo, đau
khi giao hợp, đau vùng chậu hoặc tầng sinh môn[4],[21],[38].


10

1.2.3. Bệnh học:
80 – 90% ung thư nguyên phát của âm đạo là carcinôm tế bào gai. Có thể
là dạng sùi, loét, hoặc thâm nhiễm cứng. Gần 1/3 có dạng sừng hóa và 1/2 là
dạng không sừng hóa, với độ biệt hóa trung bình.

Hình 1.2: Carcinôm tế bào gai của âm đạo
“ Nguồn: Berek JS, Hacker NF. (2010). Berek & Hacker's Gynecologic Oncology”[21]

11

Hình 1.3: Carcinôm tuyến tế bào sáng của âm đạo
“ Nguoàn: Berek JS, Hacker NF. (2010). Berek & Hacker's Gynecologic Oncology”[21]


12

Carcinôm dạng mụn cóc hiếm gặp hơn, thường biểu hiện dưới dạng những
hạt nhỏ hình nấm. Dạng nầy hiếm khi cho di căn xa, nhưng có thể thâm nhiễm
tại chỗ vào mô lân cận như trực tràng và xương cụt. Phẫu thuật cắt rộng là điều
trị chọn lựa cho loại này[28].
Khoảng 5 – 10% là carcinôm tuyến. Tỷ lệ nầy thay đổi theo tỷ lệ phụ nữ có
sử dụng DES hay không. Carcinôm tuyến tế bào sáng thường có dạng giống
pôlyp, đôi khi có dạng nang ống hoặc dạng bướu đặc[48]. Carcinôm tuyến không
có liên quan đến việc sử dụng DES, thường xảy ra ở phụ nữ sau mãn kinh[40].
Carcinôm tế bào nhỏ ở âm đạo thì rất hiếm. Cho đến nay chỉ có chưa tới 20
trường hợp được báo cáo trên y văn[27].
Mêlanôm ác của âm đạo chiếm khoảng 3% ung thư âm đạo. Tổn thương
thường gặp ở 1/3 dưới của âm đạo. Tuổi thường gặp trong khoảng 50 - 60, tiên
lượng rất xấu, tỷ lệ sống 5 năm là 15 – 20% sau phẫu hoặc xạ trị, hoặc kết hợp
cả hai[23],[41],43]. Gần 3% trường hợp là sarcôm, trong đó 2/3 là sarcôm cơ
trơn. Sarcôm dạng chùm nho có độ ác tính rất cao, thường xảy ra ở trẻ em dưới 6
tuổi. Dạng đại thể thường giống như chùm nho, mềm và nhô ra khỏi âm đạo.
Tiên lượng điều trị khỏi bệnh nầy ngày nay đã được cải thiện nhờ việc phối hơp
điều trị đa mô thức phẫu, hóa và xạ trị[8],[26],[29],[58].

1.2.4. Xếp giai đoạn:
Xếp giai đoạn theo lâm sàng, soi bàng quang, soi trực tràng, X-quang tim
phổi, và có thể xạ hình xương nếu có đau xương.

Xếp giai đoạn phẫu thuật cho ung thư âm đạo ít được dùng hơn ung thư cổ
tử cung, nhưng riêng một số bệnh nhân tiền mãn kinh, mổ bụng thám sát trước
điều trị cho phép xác định tốt hơn độ lan của bệnh, nạo vét bất kỳ hạch bạch
huyết phình to nào, và treo buồng trứng lên, vượt ra ngoài vùng chiếu xaï[38].


13

Theo FIGO, các nguyên tắc xếp hạng lâm sàng ung thư âm đạo giống như
trong ung thư cổ tử cung. Khám cẩn thận cổ tử cung và âm đạo bằng hai ngón
tay. Tất cả bệnh nhân phải được chụp X quang phổi, làm huyết đồ. Soi bàng
quang và niệu quản được đề nghị ở những bệnh nhân có khối bướu to hoặc bướu
ở thành trước âm đạo. Soi trực tràng được chỉ định cho bướu ở thành sau âm đạo.
Tuy nhiên, theo FIGO, việc xếp giai đoạn lâm sàng không bao gồm các kết quả
CT scan, MRI, Lymphangiography, hay đánh giá sau phẫu thuật, mặc dù các kết
quả này giúp đánh giá độ lan rộng của bệnh[21],[38],[14].

Bảng 1.1: Xếp hạng lâm sàng ung thư âm đạo (UICC – 2007)[105]
TNM FIGO
TX

Bướu nguyên phát không thể đánh giá

T0

Không có bướu nguyên phát

Tis

O

Carcinôm tại chỗ

T1

I

Bướu khu trú ở âm đạo

T2

IIA

Bướu xâm nhập mô dưới âm đạo nhưng chưa vào chu
cung.

IIB

Xâm lấn chu cung

T3

III

Bướu lan đến thành chậu

T4

IVA Bướu xâm lấn niêm mạc bàng quang hoặc trực tràng

M1

IVB Di căn xa


14

BUỒNG TRỨNG
TỬ CUNG

Hai phần ba
trên âm đạo

Một phần ba dưới
âm đạo

SƠ ĐỒ 1.1: CẮT NGANG ÂM ĐẠO
“Nguồn: Witterkind. Ch, Greene. F.L. ,Hutter. R. V. P., Klimpfinger. M, Sobin. L.H. (2007) TNM atlas” [105]

SƠ ĐỒ 1.2: UNG THƯ 2/3 TRÊN ÂM ĐẠO CHO DI CĂN HẠCH CHẬU


15

SƠ ĐỒ 1.3: UNG THƯ 1/3 DƯỚI ÂM ĐẠO CHO DI CĂN HẠCH BẸN

SƠ ĐỒ 1.4: GIAI ĐỌAN 1
“Nguồn: Witterkind. Ch, Greene. F.L. ,Hutter. R. V. P., Klimpfinger. M, Sobin. L.H. (2007) TNM atlas” [105]

16

SƠ ĐỒ 1.5: GIAI ĐỌAN II

SƠ ĐỒ 1.6: GIAI ĐỌAN III
“Nguoàn: Witterkind. Ch, Greene. F.L. ,Hutter. R. V. P., Klimpfinger. M, Sobin. L.H. (2007) TNM atlas” [105]


17

SƠ ĐỒ 1.7: GIAI ĐỌAN IVA
“Nguồn: Witterkind. Ch, Greene. F.L. ,Hutter. R. V. P., Klimpfinger. M, Sobin. L.H. (2007) TNM atlas” [105]

Peters và cộng sự đề ra các tiêu chuẩn cho carcinôm vi xâm lấn của âm
đạo: vị trí tổn thương xâm lấn kết hợp với VAIN 3, không có xâm lấn mạch bạch
huyết, và độ sâu xâm lấn tối đa ít hơn 2,5mm, đo từ lớp màng đáy[76]. Tuy
nhiên, Eddy và cộng sự báo cáo 6 bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn và được
điều trị hoặc là cắt âm đạo một phần hay toàn phần. Một trong sáu người đó, tái
phát bàng quang phát triển sau 35 tháng[33],[34].

1.2.5. Các kiểu lan tràn:
Ung thư âm đạo lan theo các đường sau:


Lan trực tiếp vào mô mềm của vùng chậu, các xương chậu, và các cơ

quan lân cận (bàng quang và trực tràng).


Theo đường bạch huyết vào vùng chậu và sau đó các hạch bạch huyết

cạnh động mạch. Các tổn thương ở một phần ba dưới của âm đạo di caên


18

trực tiếp đến hạch bạch huyết bẹn đùi, Các tổn thương 2/3 trên âm đạo cho
di căn hạch chậu.

Hình 1.4: Dẫn lưu bạch huyết của âm đạo
“ Nguồn: Berek JS, Hacker NF. (2010). Berek & Hacker's Gynecologic Oncology”[21]



Sự gieo rắc theo đường máu đến các cơ quan xa, bao gồm phổi, gan, và

xương[47],[63].
Có ít thông tin có sẵn về tỷ lệ di căn hạch bạch huyết ở ung thư âm đạo bởi
vì hầu hết bệnh nhân được xạ trị. Rubin và cộng sự báo cáo rằng 16 trong 38
bệnh nhân (42.1%) cho tất cả các giai đoạn của bệnh có các bất thường phì đại
hạch bạch huyết, nhưng nhiều trong số bất thường này không được xác định mô
học[81]. Al-Kurdi và Monaghan thực hiện cắt hạch bạch huyết ở 35 bệnh nhân
và báo cáo các hạch chậu dương tính ở 10 bệnh nhân (28.6%). Các hạch bẹn
dương tính xuất hiện ở 6 trên 19 bệnh nhân (31.6%), với tổn thương ở 1/3 dưới
âm đạo. Stock và cộng sự[21] báo cáo hạch chậu dương tính ở 10 trên 29 bệnh
nhân (34.5%) với tất cả các giai đoạn của bệnh và nạo hạch chậu hai bên như là


19

một phần của điều trị hay xếp giai đoạn. Các hạch cạnh động mạch chủ bụng
hiện diện ở 1 trên 8 bệnh nhân (12.5%) có nạo hạch cạnh động mạch chủ
bụng[12],[99].

1.2.6. Tiên lượng:
Tỷ lệ kiểm soát tại chỗ, di căn xa, và kết quả sống còn trong ung thư â m
đạo đều có liên quan chăt chẽ với giai đoạn của bệnh. Kích thước của bướu cũng
là yếu tố tiên lượng quan trọng. Chyle và cộng sự nhận thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ
và di căn xa cao hơn khi bướu lớn hơn 5 cm[25]; Kirkbride và cộng sự báo cáo
kết quả sống còn tốt hơn ở những bệnh nhân có bướu nhỏ hơn 4 cm[55]; Stock
và cộng sự cho thấy kết quả sống còn tốt hơn khi bướu giới hạn ở 1/3 vách âm
đạo.
Hầu hết các tác giả không tìm thấy mối tương quan giữa vị trí bướu và kết
quả điều trị. Tuy nhiên, Chyle và cộng sự nhận thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ cao ở
những tổn thương thành sau âm đạo[25]; Kucera và Vavra Nhận thấy tỷ lệ sống
còn nhiều hơn khi tổn thương ở 1/3 trên âm đạo. Khi bướu lan toàn bộ âm đạo
tiên lượng sẽ rất xấu. Bướu có dạng chồi sùi có tiên lượng tốt hơn dạng loét và
ăn cứng[57]. Chyle và cộng sự nhận thấy rằng kết quả sống còn và tái phát tại
chỗ xấu đi đối với carcinôm tuyến, nhưng các tác giả khác lại không tìm thấy sự
khác biệt nào giữa hai loại này[21].

1.3. ĐIỀU TRỊ:
Kinh nghiệm xử trí ung thư âm đạo nguyên phát còn hạn chế bởi vì đây là
bệnh hiếm. Hầu hết các trung tâm ung thư phụ khoa ở Mỹ chỉ gặp 2 đến 5 ca
mỗi năm, và ngay cả ở vài trung tâm của Châu Âu, nơi mà sự chuyển đến của
các ca ung thư có khuynh hướng được tập trung hơn, chỉ khoảng một ca mới mỗi


20

tháng[21],[14]. Điều trị tùy từng bệnh nhân và biến đổi tùy vào giai đoạn bệnh
và liên quan đến vị trí tổn thương trên âm đạo, hơn nữa giới hạn của kinh
nghiệm từng cá nhân thầy thuốc.
Những yếu tố về giải phẫu và những cân nhắc về tâm lý đặt ra những áp
lực đáng kể lên kế hoạch điều trị. Vì âm đạo nằm gần trực tràng, bàng quang, và
niệu đạo gây giới hạn phân bố liều xạ trị và giới hạn bờ phẫu thuật có thể đạt
đến. Đối với hầu hết bệnh nhân, duy trì chức năng âm đạo là một yếu tố quan
trong trong lập kế hoạch điều trị.

1.3.1. Carcinôm tế bào gai
Phẫu trị
Đánh giá trước mổ
Bên cạnh việc đánh giá giai đoạn lâm sàng, một CT scan hoặc MRI bụng
chậu hữu ích cho việc đánh giá tình trạng của bướu nguyên phát, gan, các hạ ch
chậu và hạch cạnh động mạch chủ bụng, và 2 niệu quản. Fu YS so sánh CT và
PET F-18 fluorodeoxy glucose (FDG) dùng để phát hiện bướu nguyên phát và di
căn hạch ở những bệnh nhân có carcinôm âm đạo[42] . Trong 21 bệnh nhân có
bướu nguyên phát nguyên vẹn, CT scan thấy được bướu trong 9 bệnh nhân
(43%), trong khi đó FDG-PET[59] xác định bất thường ở cả 21 ca (100%). Tương
tự, CT scan chứng minh những hạch bạch huyết phì đại bất thường ở 17% trường
hợp, so với FDG-PET đạt đến 35% các bất thường của bệnh nhân.
Phẫu trị có vai trò hạn chế trong xử trí bệnh nhân ung thư âm đạo bởi vì đòi
hỏi cơ bản để đạt được bờ phẫu thuật an toàn, nhưng trong những ca đặc biệt,
những kết quả tốt có thể đạt được. Phẫu thuật có thể hữu ích trong các trường
hợp sau:


21



Ở những bệnh nhân với bệnh giai đoạn I liên quan đến 2/3 vách trên

sau âm đạo. Nếu tử cung vẫn chưa bị xâm lấn, các bệnh nhân này phải
được cắt tử cung tận gốc, cắt một phần âm đạo, và nạo hạch chậu hai
bên. Nếu bệnh nhân đã cắt tử cung, cắt tận gốc phần trên âm đạo và nạo
hạch chậu có thể thực hiện[50].
Ling B và cộng sự mô tả bốn bệnh nhân đã được nội soi cắt tử cung
tận gốc, nạo hạch chậu, và cắt hoàn toàn âm đạo cho Carcinôm âm đạo
giai đoạn I. Tái tạo lại âm đạo được thực hiện bằng cách dùng đại tràng
sigma. Thời gian phẫu thuật trung bình là 305 phút (khoảng từ 260-350
phút), máu mất trung bình là 325 ml (khoảng từ 250-400ml), và số hạch
cắt bỏ trung bình là 16 (khoảng từ 13-20). Số ngày hậu phẫu trung bình
là 7 ngày (khoảng từ 6-8) và tất cả bệnh nhân sống không bệnh với thời
gian theo dõi bệnh trung bình là 46 tháng (khoảng từ 40-54 tháng)[61].
Một phương pháp phẫu thuật để bảo tồn khả năng sinh sản và chức
năng tình dục được Beller U báo cáo: Ba phụ nữ chưa có con dưới 40
tuổi mắc Carcinôm tế bào gai giai đoạn I khu trú ở một phần ba trên âm
đạo được cắt trọn bướu và nạo hạch chậu. Bốn bệnh nhân được cắt bán
phần âm đạo và nạo hạch chậu.. Với thời gian theo dõi từ 9 đến 51
tháng, tất cả bệnh nhân có kinh đều, có thể sinh hoạt tình dục, và không
có biểu hiện bệnh lâm sàng[17].
Mặc dù phương pháp này có vẻ rất lý tưởng, số ca có thể thực hiện
rất hạn chế, và với một phương pháp như thế hầu như chỉ giới hạn cho
những tổn thương nhỏ, đặc biệt nếu nằm ở phần trên âm đạo. Các tác giả
khuyến cáo theo dõi kỹ hơn, đặc biệt nhắm vào phát hiện sớm bất kỳ sự
tái phát vết trắng nào và/hoặc bướu thứ phát của đường sinh dục
dưới[13],[30].