Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng tại bệnh viện Thanh Nhàn

TIÊU HÓA

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG
TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN
ĐÀO QUANG MINH1, NGUYỄN VĂN TRƯỜNG2, NGUYỄN MẠNH HIỂN3
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng tại Bệnh viện Thanh Nhàn từ
tháng 01/2017 đến nay.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang.
Kết quả và bàn luận: Nghiên cứu 53 trường hợp ung thư trực tràng được thực hiện phẫu thuật nội soi.
Tỷ lệ nam/nữ = 1.12, tuổi trung bình là 63.7 ± 6.2, hay gặp nhất trong nhóm trên 60 tuổi. Triệu chứng lâm sàng
đa dạng, không đặc hiệu. Chất chỉ điểm ung thư CEA chỉ tăng ở 39.6% số trường hợp.Tỷ lệ u sùi và loét chiếm
đa số 83%, trên 95% là ung thư biểu mô tuyến. CT và MRI đánh giá mức độ xâm lấn cơ thắt 39.7% và di căn
xa 5.6%. Hạch kích thước trên 10mm có nguy cơ di căn trên 70%.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng là khả thi và ưu điểm.
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, trực tràng, vét hạch.
ABTRACT
Laparoscopic for rectal cancerat Thanh Nhan Hospital
Objective: Evaluation of results of laparoscopic for rectal cancer at the hospital from January 01/2017 to now.
Research method: Descriptive retrospective study.
Results and Discussion: 53 cases of rectal cancer were performed in laparoscopy. Rate of male / female
= 1.12, Mean age was 63.7 ± 6.2, the most common in the group over 60 years old. Various clinical symptoms,
not specific. The CEA marker has only increased in 39.6% of cases. The incidence of ulceration and ulceration
is 83%, with over 95% of epithelial carcinoma. CT and MRI assessed 39.7% of myocardial infarction and 5.6%
metastases. Lice larger than 10mm have a risk of over 70%.
Conclusion: Laparoscopic for rectal cancer is feasible and beneficial.
Keywords: Laparocopic, rectum, lympho node.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng là bệnh lý ác tính thường
gặp của ống tiêu hóa, chiếm tỷ lệ trên 30%. Điều trị
đa mơ thức kết hợp phẫu thuật và điều trị bổ trợ, có

thể hóa trị, xạ trị trước hoặc sau phẫu thuật, nghiệm
pháp miễn dịch, nghiệm pháp trúng đích, chăm sóc
giảm nhẹ… Chỉ định điều trị ung thư trực tràng phụ
thuộc vào vị trí khối u, mức độ xâm lấn cơ thắt và
giai đoạn u. Có nhiều phương pháp phẫu thuật như
cắt đoạn trực tràng, cắt trước thấp, cắt trực tràng nối
đại tràng ống hậu môn bảo tồn cơ thắt hoặc cắt một
phần cơ thắt, phẫu thuật Miles… Phẫu thuật nội soi
điều trị ung thư trực tràng đã được thực hiện tại

nhiều nơi trên thế giới cũng như tại Việt Nam. PTNS
đã chứng tỏ nhiều ưu điểm vừa đảm bảo về mặt ung
thư, vừa ít xâm lấn giúp nhanh hồi phục sau mổ.
Bệnh viện Thanh Nhàn đã triển khai phẫu thuật nội
soi điều trị ung thư trực tràng cho nhiều trường hợp,
đã đạt được kết quả đáng khích lệ. Chúng tơi thực
hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu: “Đánh giá kết
quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng”.

PGS.TS. Giám đốc – Chuyên khoa Ung Bướu – Ngoại Tiêu hóa - Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội
ThS. Khoa Ngoại Tiêu hóa - Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội
3 BSCKII. Trưởng Khoa cấp cứu ngoại - Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội

1

2

312

TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM

TIÊU HÓA
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Đối tượng
Gồm tất cả các trường hợp được chẩn đoán
ung thư trực tràng, được phẫu thuật nội soi tại Bệnh
viện Thanh Nhàn - Hà Nội, từ 01/2017 đến 06/2018.
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả cắt ngang, theo dõi dọc không đối chứng.
Các chỉ số nghiên cứu: đặc điểm chung, triệu
chứng lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh,
các phương pháp phẫu thuật, thời gian phẫu thuật,
biến chứng trong mổ, biến chứng sau mổ, số hạch
di lấy được, tỷ lệ di căn hạch, tỷ lệ tái phát…

theo là triệu chứng đi ngồi phân nhày máu, có thể
có nhiều triệu chứng trong cùng một trường hợp.
Kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả
Nguyễn Hoàng Minh và Trần Anh Cường.[1,2]
Xét nghiệm CEA
CEA (ng/ml)

n

%

< 5 ng/ml

32

60.4

> 5 ng/ml

21

39.6

∑

53

100

Bảng 3. Chất chỉ điểm ung thư CEA

n

%

n

%

< 40 tuổi

02

3.77

01

1.88

Chất chỉ điểm ung thư CEA có độ nhạy và độ
đặc hiệu không cao, thường dưới 50%. Nghiên cứu
của tác giả Trần Anh Cường thì tỷ lệ CEA > 5ng/ml
chỉ chiếm 46.6% trong u trực tràng chung và trong
nhóm ung thư trực tràng cũng chỉ có 55.6%.
Theo tác giả Schiesel.R thì độ nhạy chỉ khoảng
36-45%. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 21
trường hợp CEA > 5ng/ml (39.6%)[3].

40-60

11

20.75

10

18.8

Nội soi đại trực tràng

> 60 tuổi

15

28.28

14

26.52

∑

28

52.8

25

47.2

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Về tuổi giới
Giới
Tuổi

Nam

Nữ

Bảng 1. Liên quan tuổi và giới
Trong nghiên cứu này tuổi trung bình
63.7 ± 6.2, nhóm chiếm tỷ lệ lớn là nhóm trên 60
tuổi. Nhóm dưới 40 tuổi chỉ có 3 trường hợp nhưng
cho thấy ung thư trực tràng có xu hướng gặp cả ở

người trẻ. Kết quả này tương đương với nghiên cứu
của tác giả Nguyễn Hoàng Minh, 57,9 ± 11,6. Tỷ lệ
nam/nữ khoảng 1.12, kết quả này phù hợp với
nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoàng Minh.
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng

n

%

Đau bụng

31

58.5

Gày sút

16

30.2

Táo bón

23

43.4

Phân có nhày, máu

42

79.2

Đi ngồi nhiều lần

37

69.8

Thay đổi khn phân

45

84.9

Thay đổi thói quen ĐN

38

71.7

Bảng 2. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của ung thư trực tràng
rất đa dạng, những thay dổi dù nhỏ trong thói quen
đại tiện hay cơn đau bụng khơng rõ ràng có thể là
dấu hiệu của u trực tràng. Theo bảng 2 triệu chứng
bất thường về khn phân chiếm tới 84.9%, tiếp
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM

Thể u

n

%

Thể u sùi

16

30.2

Thể loét

11

20.7

Thể sùi + loét

17

32.1

Thể thâm nhiễm cứng

09

17.0

Bảng 4. Kết quả nội soi đại trực tràng
Có 3 hình thái ung thư trực tràng chính là thể
sùi, loét và thâm nhiễm cứng. Thể thâm nhiễm cứng
là thể lan tỏa và xâm lấn mạnh nhất. Nghiên cứu của
chúng tơi có 44 trường hợp thể u sùi và loét (83%).
Nghiên cứu của tác giả Asuka.T qua 213 trường hợp
thì tỷ lệ này là 85.2%[4].
Kết quả CT Scaner và MRI
Tổn thương

n

%

XL vượt qua thành TT

13

24.5

XL tổ chức lân cận

05

9.5

XL cơ thắt trong

16

30.2

XL cơ thắt trong + ngoài

05

9.5

Hạch quanh trực tràng

28

52.8

Hạch dọc động mạch

13

24.5

Di căn tạng (gan, phổi)

03

5.6

Bảng 5. Kết quả CT và MRI
Theo guideline hướng dẫn của Trung tâm
Phòng chống Ung thư Pháp (ICARD) và Mỹ

(SAGES) với tất cả các trường hợp hợp ung thư trực
313


TIÊU HÓA
tràng đều phải chụp kết hợp CT và MRI. Nhằm mục
đích đánh giá mức độ xâm lấn lân cận, đặc biệt là cơ
thắt hậu môn và đánh giá di căn xa. Trong nghiên
cứu của chúng tôi tất cả đều được chụp CT và MRI,
có 16 trường hợp có xâm lấn cơ thắt trong (30.2%),

05 trường hợp xâm lấn cơ thắt ngoài và 3 trường
hợp di căn gan, phổi. Tác giả Mai Đình Điểu tỷ lệ
xâm lấn co thắt trong đơn thuần khoảng 35%
(n=146)[5].

Vị trí và mức xâm lấn
T1,2

Chẩn đốn

T3

T4a

∑

T4b

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

U trực tràng trên

01

1.9

06

11.3

03

5.7

02

3.8

14

26.4

U trực tràng giữa

03

5.7

07

13.2

03

5.7

02

3.8

16

30.2

U trực tràng thấp

15

28.3

10

18.9

01

1.9

00

00

23

43.4

∑

19

35.9

23

43.4

07

13.2

04

7.6

53

100

Bảng 6. Vị trí và mức xâm lấn u
Theo nghiên cứu đa trung tâm của tác giả Portier G (n=774) tỷ lệ u trực tràng thấp vào khoảng 40-45%, và
mức độ di căn hạch cũng như xâm lấn xung quanh của u trực tràng thấp là ít hơn so với u trực tràng cao.
Tác giả Mai Đình Điểu, u trực tràng thấp chiếm 43.8%. Nghiên cứu của chúng tơi có 43.4% là u trực tràng thấp,
nhưng nhóm u T3,4 lại chủ yếu là u trực tràng cao.[5,6]
Phương pháp phẫu thuật
Phương pháp

n

%

PT Cắt u tại chỗ

01

1.9

PT Harmann

01

1.9

PT Cắt trước

11

20.7

PT Cắt trước thấp

10

18.9

PT Miles

05

9.5

PT Schissel.R (ISR)

21

39.6

PT làm HMNT

04

7.5

PT TaTME (MIS)

00

00

Bảng 7. Phương pháp phẫu thuật
Phẫu thuật u trực tràng được chỉ định dựa trên
2 yếu tố chính là mức độ xâm lấn và khoảng cách u
đến rìa hậu mơn. Được phân làm 2 nhóm chính là
phẫu thuật triệt căn và khơng triệt căn. Phẫu trường
là vùng tiểu khung nhỏ hẹp do đó phẫu thuật nội soi
đã cho thấy ưu điểm lớn trong việc đánh giá thương
tổn và can thiệp.
Tai biến trong mổ
Tai biến

n

%

Chảy máu

02

3.8

Tổn thương niệu quản

01

1.9

Tổn thương bàng quang

00

00

Tím quai ruột

01

1.9

Bảng 8. Tai biến trong mổ
314

Với phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng ngoài

các tai biến chung của phẫu thuật nội soi cịn có tai
biến liên quan tới các tạng trong tiểu khung. Tai biến
chủ yếu là chảy máu, tổn thương niệu quản, bàng
quang, và thiếu máu nuôi ruột. Hai yếu tố quan trọng
liên quan tới tưới máu đại trực tràng là động mạch
mạc treo tràng dưới và động mạch bờ đại trực tràng.
Thắt sát gốc và nạo vét hạch là yêu cầu bắt buộc
của phẫu thuật u trực tràng, do đó phải chú ý tới
động mạch bờ ruột, khi tổn thương sẽ làm thiếu máu
ni gây tím ruột. Chúng tơi gặp 1 trường hợp do
cặp vào động mạch bờ khi hạ đại tràng góc lách
xuống. Tổn thương niệu quản thường xảy ra khi
phẫu trường bị chảy máu và mất các mốc giải phẫu,
chúng tôi gặp 1 trường hợp phải đặt J và khâu nối
niệu quản.[10]
Biến chứng sau mổ
Biến chứng

n

%

Bán tắc ruột sau mổ

02

3.8

Nhiễm trùng vết mổ

05

9.5

Dịch tồn dư

02

3.8

Rò miệng nối

03

5.7

Bảng 9. Biến chứng sau mổ
Biến chứng đáng ngại nhất sau mổ là xì, bục
miệng nối. Vì khi nguy cơ phải làm hậu môn nhân
tạo rất cao, đồng nghĩa với phẫu thuật nối xuống thất
bại. Tác giả Rullier E nghiên cứu trên 351 trường
hợp thì tỷ lệ xì miệng nối vào khoảng 10-12% trong
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM


TIÊU HĨA
đó 4.5% là phải mổ làm hậu mơn nhân tạo. Tác giả
Mai Đình Điểu, nghiên cứu 146 trường hợp tỷ lệ biến
chứng sau mổ 9.6%[5,7].
Kết quả mô bệnh học

Thể mơ bệnh học

n

%

UTBMT- biệt hóa cao

13

24.8

UTBMT- biệt hóa vừa

33

62.3

UTBMT- biệt hóa thấp

03

5.7

UTBMT- Khơng BH

02

3.8

UTBM tuyến nhày

01

1.9

UTBM tế bào nhẫn

01

1.9

Tác giả Nguyễn Hồng Minh nghiên cứu 96
trường hợp thì tỷ lệ hạch di căn kích thước trên
10mm là 72.1%, trong khi đó nhóm dưới 5mm chỉ có
12.8% di căn. Kết quả của chúng tơi cho thấy 72.9%
hạch trên 10mm có nguy cơ di căn và 19.6% hạch
dưới 10mm có di căn.[2]
Tỷ lệ tái phát
Tái phát

n

%

Tái phát tại chỗ

01

1.9

Di căn vùng

01

1.9

Di căn xa

01

1.9

03

5.7

∑

Bảng 10. Kết quả mô bệnh học

Bảng 13. Tỷ lệ tái phát

Ung thư trực tràng có nhiều loại như ung thư
biểu mô tuyến, tế bào nhẫn, tế bào nhỏ... Trong đó
UTBMT chiếm 95-98%, mức độ ác tính phục thuộc
vào độ biệt hóa, càng ít biệt hóa càng ác tính.
Nghiên cứu của chúng tơi có 96.3% là UTBMT, trong
đó nhóm biệt hóa vừa và cao chiếm 87.1%. Nghiên
cứu của tác giả Veenhof A. A thì độ biệt hóa vừa và

cao chiếm 78.2%, thấp hơn của chúng tôi.[8,9]

Các trường hợp trong nghiên cứu được thực
hiện theo trình tự: phẫu thuật, hóa trị, xạ trị và điều
trị bổ trợ. Tuy nhiên vẫn có những trường hợp từ
chối điều trị bổ trợ sau mổ. Tái khám 3 tháng 1 lần,
thực hiện xét nghiệm cơ bản, chất chỉ điểm ung thư
và chụp MSCT 128 dãy. Chúng tơi có 5.7% tái phát,
có 2 trường hợp phải làm hậu mơn nhân tạo. Tác giả
Mai Đình Điểu, tỷ lệ tái phát sau 24 tháng là 5.5%[5].

Số hạch lấy được và số hạch di căn
Số hạch trung
bình

Tỷ lệ có di căn
hạch

UTT trên

12.46 ± 3.78

5.86 ± 2.3

UTT giữa

12.57 ± 4.63

5.43 ± 2.6

UTT dưới

12.86 ± 5.42

6.46 ± 3.7

Trung bình

12.58 ± 4.73

5.93 ± 2.9

Loại u

KẾT LUẬN
Nghiên cứu 53 trường hợp ung thư trực tràng
được thực hiện phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện
Thanh Nhàn - Hà Nội, chúng tôi nhận thấy:
Tỷ lệ nam/nữ = 1.12.
Tuổi trung bình là 63.7 ± 6.2, hay gặp nhất trong
nhóm trên 60 tuổi.

Bảng 11. Nạo vét hạch

Triệu chứng lâm sàng đa dạng, không đặc hiệu.

Tiêu chuẩn của phẫu thuật nạo vét hạch trong
ung thư đại trực tràng là lấy được ít nhất 12 hạch.
Bảng 11 cho thấy số lương hạch chúng tơi lấy được
với từng nhóm u và tỷ lệ hạch di căn trong số hạch

lấy được. Kết quả này tương đương với nghiên cứu
của tác giả Nguyễn Hoàng Minh (12.34 ± 4.8) và tác
giả Trần Anh Cường (12.5 ± 3.9)[1,2].

Chất chỉ điểm ung thư CEA chỉ tăng ở 39.6% số
trường hợp.

Kích thước hạch

Hạch kích thước trên 10mm có nguy cơ di căn
trên 70%.

Di căn

Hạch di căn

Hạch không
di căn

∑

Tỷ lệ u sùi và loét chiếm đa số 83%, trên 95% là
ung thư biểu mô tuyến.
CT và MRI đánh giá mức độ xâm lấn cơ thắt
39.7% và di căn xa 5.6%.

Phẫu thuật nội soi thực hiện trên tất cả các
phẫu thuật.

n

%

n

%

< 5mm

57

12.7

391

87.3

448

Tỷ lệ tai biến trong mổ thấp.

5 -10mm

64

37.8

105

62.2

169

Tái phát sau mổ và di căn xa khoảng 5.7%.

> 10mm

27

72.9

10

27.1

37

TÀI LIỆU THAM KHẢO

∑

148

654

1. Nguyễn Hoàng Minh “Di căn hạch trong ung thư
trực tràng đối chiếu với mô bệnh học và MRI”,
luận án tiến sĩ, Đại học Y Hà Nội – 2017.

Kích thước hạch

506

Bảng 12. Kích thước hạch
TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM

315


TIÊU HÓA
2. Trần Anh Cường “Đặc điểm di căn hạch và kết
quả phẫu thuật ung thư trực tràng tại bệnh viện
K”, luận án tiến sĩ, Đại học Y Hà Nội – 2017.
3. Schiessel R, Novi G, Holzer B. Technique and
Long-Term results of intersphincteric resection
for low rectal cancer. Dis Colon Rectum 2005;
48: 1858-1867.
4. Akasu
T,
Takawa
M,
Yamamoto
S.
Intersphincteric resection for very low rectal
adenocarcinoma: Univariate and Multivariate
analyses of risk factors for recurrence. Annals of
surgical oncology 2008; 15(10): 2668-2676.
5. Mai Đình Điểu “ nghiên cứu ứng dụng phẫu
thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng”, luận án
tiens sĩ, Đại học Y Huế - 2015.

6. Portier G, Ghouti L, Kirzin S. Oncological
outcome of ultra-low coloanal anastomosis with
and without intersphicteric resection for low
rectal adeocarcinoma. British journal of surgery
2007; 94: 341-435.

316

7. Rullier E, Cunha A. SA, Couderc P.
Laparoscopic intersphincteric resection with
coloplasty and conoanal anastomosis for mid
and low rectal cancer. British journal of surgery
2013; 90: 445-451.
8. Tilney H. S and Tekkis P. P. Extending the
horizons
of
restorative
rectal
surgery:
intersphincteric resection for low rectal cancer.
Colorectal disease 2007; 10: 3-16.
9. Veenhof A. A. F. A, Van der Peet D. L, Sietses
C. Pull-through procedure as treatment for
coloanal anastomotic dehiscence following
laparoscopic total mesorectal excision. Int J
Colorectal Dis (2007) 22: 1413-1414.
10. Yamada K, Ogata S, Saiki Y. Functional results
of intersphincteric resection for low rectal cancer.
British journal of surgery 2007; 94: 1272-1277.

TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM