Chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa cấp i thực trạng chăm sóc vận động người bệnh sau phẫu thuậtthoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ năm 2017

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG
NG ĐẠI
Đ HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
NH
--------

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ
TỐT
T NGHIỆP
NGHI
ĐIỀU DƯỠNG
NG CHUYÊN KHOA I

THỰC TRẠNG
NG CHĂM SÓC VẬN
V
ĐỘNG NGƯỜII B
BỆNH
SAU PHẪU
U THUẬT
THU
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT
TS
SỐNG
THẮT
T LƯNGTẠI
LƯNGT KHOA NGOẠI THẦN
N KINH
BỆNH VIỆN
N ĐA KHOA TỈNH

T
PHÚ THỌ NĂM 2017

Giảng viên hướng
ng d
dẫn: Th.s Trần Hữu Hiếu
Họcc viên: Chu Th
Thị Thành
Chuyên ngành: Đi
Điều dưỡng ngoại khoa

NAM ĐỊNH - 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi và được sự hướng dẫn khoa
học của Thạc sỹ. BS Trần Hữu Hiếu. Tất cả các nội dung trong báo cáo này là trung
thực chưa được công bố trong bất kỳ hình thức nào trước đây. Nếu phát hiện có bất
kỳ sự gian lận nào tơi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về nội dung chuyên đề của
mình.
Nam Định, ngày 15 tháng 8 năm 2017
Học viên

Chu Thị Thành


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành chun đề này, tơi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ và hỗ
trợ chân thành, hiệu quả của các thầy giáo, cô giáo, các đồng nghiệp, bạn bè và
người thân trong gia đình.

Trước tiên, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu và Phòng Đào Tạo
Sau Đại Học Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định tạo mọi điều kiện và giúp đỡ
hỗ trợ tơi hồn thành chun đề.
Với lịng biết ơn sâu sắc, tôi chân thành gửi đến: Thạc sỹ. BS Trần Hữu
Hiếu, TS Nguyễn Văn Sơn, Cử nhân Điều dưỡng Trần Thị Kim Lê những người
thầy cơ đã tận tình hướng dẫn khoa học, truyền dạy cho tôi những kiến thức và kinh
nghiệm q báu của các thầy cơ giúp tơi có thể hồn thành cuốn chun đề này.
Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện
Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tạo điều kiện cho tôi thực tế tại cơ sở. Tôi cũng xin cảm
ơn toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng và các đồng nghiệp đã tham gia giúp đỡ đóng
góp nhiều ý kiến q báu cho tơi trong q trình thực tập và viết chuyên đề báo cáo.
Cuối cùng, tôi luôn ghi nhớ sự chia sẻ, động viên, hết lòng của Bố mẹ,
Chồng, hai con và bạn bè đã giúp đỡ, cho tơi thêm nghị lực để học tập và hồn
thành chun đề này.
Nam Định, ngày 15 tháng 8 năm 2017
Học viên

Chu Thị Thành


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tên viết tắt
TVĐĐCSTL

Tên đầy đủ
Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

NVYT

Nhân viên y tế

PT

Phẫu thuật

NB

Người bệnh

CSNB

Chăm sóc người bệnh

ĐD

Điều dưỡng

BYT

Bộ Y Tế

CHT

Cộng hưởng từ

PHCN

Phục hồi chức năng

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1
CHƯƠNG I:CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ................................................... 3
1.1. Cơ sở lý luận .................................................................................................... 3
1.1.1. Sơ lược giải phẫu cột sống vùng thắt lưng [2]. ............................................... 3
1.1.1.1. Đốt sống ..................................................................................................... 3
1.1.1.2. Ống sống và tuỷ sống. ................................................................................. 4
1.1.1.3. Đĩa đệm ...................................................................................................... 5
1.1.1.4. Lỗ ghép....................................................................................................... 6
1.1.2. Chức năng sinh lý của đĩa đệm cột sống thắt lưng [2]. ................................... 6
1.1.2.1. Chức năng giảm xóc ................................................................................... 6
1.1.2.2. Chức năng làm trục cột sống ....................................................................... 7
1.1.2.3. Chức năng tạo hình dáng cột sống............................................................... 7
1.1.3. Bệnh lý thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng [2]. ............................................. 7
1.1.3.1. Khái niệm ................................................................................................... 7
1.1.3.2. Nguyên nhân. .............................................................................................. 8
1.1.3.3. Cơ chế bệnh sinh......................................................................................... 8
1.1.3.4. Lâm sàng bệnh lý TVĐĐCSTL [2]. ............................................................ 9
1.1.3.5. Chẩn đốn hình ảnh [2]. ............................................................................ 11
1.1.3.6. Biến chứng [5]: ......................................................................................... 12
1.1.3.7. Điều trị [2]. ............................................................................................... 13
1.1.3.8. Phòng bệnh [2].......................................................................................... 14
1.1.4. Vận động trị liệu [1]..................................................................................... 14
1.1.4.1. Định nghĩa ................................................................................................ 14
1.1.4.2. Mục đích................................................................................................... 14
1.1.4.3. Các loại bài tập thường áp dụng: .............................................................. 15
1.1.5. Quy trình tập vận động trị liệu cho NB sauPT TVĐĐCSTL......................... 15
1.2. Cơ sở thực tiễn................................................................................................ 18
1.2.1. Tình hình nghiên cứu thốt vị đĩa đệm CSTL Trên Thế Giới. ...................... 18
1.2.2. Tình hình nghiên cứu thốt vị đĩa đệm CSTL Tại Việt Nam. ....................... 19

CHƯƠNG II:LIÊN HỆ THỰC TIỄN .................................................................... 21


2.1. Mơ tả thực trạng chăm sóc vận động người bệnh sau PT TVĐĐCSTL tại khoa
Ngoại Thần Kinh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ Năm 2017 .............................. 21
2.2. Những ưu điểm và nhược điểm ....................................................................... 25
2.2.1. Ưu điểm ....................................................................................................... 25
2.2.2. Nhược điểm ................................................................................................. 25
2.2.3.1. Các yếu tố từ về phía người bệnh .............................................................. 26
2.2.3.2. Các yếu tố từ phía nhân viên y tế .............................................................. 26
2.3. Đề xuất các giải pháp khả thi .......................................................................... 28
1.Đối với Bệnh viện: ............................................................................................. 28
2. Đối với Khoa phòng .......................................................................................... 28
3. Đối với điều dưỡng viên: ................................................................................... 28
2.4. Kết luận .......................................................................................................... 29
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Trang
Hình 1:Hình ảnh giải phẫu cột sống……………………………………......

3

Hình 2:Hình ảnh cấu trúc giải phẫu đĩa đệm……………………………….

5

Hình 3:Hình ảnh thốt vị đĩa đệm………………………………………......

7

Hình 4:Ảnh bác sỹ khám bệnh cho NB TVĐĐCSTL……………………...

10

Hình 5:Ảnh thốt vị đĩa đệm trên phim CHT………………………………

11

Hình 6:Ảnh một ca PT TVĐĐCSTL…………………………………….....

13

Hình 7:Khung tập đi……………………………………………………......

16

Hình 8:Một số loại đai cố định cột sống thắt lưng……………….................

17

Hình 9: Ảnh điều dưỡng trực tiếp tập vận động cho NB…………………...

21

Hình 10:Ảnh ĐD hướng dẫn NB tập vận động sau PT…………………....

21

Hình 11:Ảnh người bệnh đeo đai tập đi sau phẫu thuật 7 ngày…………….

22

Hình 12:Ảnh điều dưỡng tư vấn giáo dục sức khỏe ……………………….

22


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm là hậu quả của bệnh thối hóa xương sụn cột sống. Bệnh
cóthể xảy ra ở cổ, ngực nhưng chủ yếu ở cột sống thắt lưng. Thoát vị đĩa đệm cột
sốngthắt lưng (TVĐĐCSTL) gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng chủ yếu (trên 70%) gặp ở
lứatuổi từ 30-50 tuổi [1]. Đây là độ tuổi lao động chính, trụ cột của gia đình nên
khơngnhững ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người bệnh mà còn
ảnhhưởng nhiều đến sản xuất, kinh tế, xã hội. Việc phát hiện, điều trị kịp thời cho
cácngười bệnh TVĐĐCSTL không những giúp người bệnh giảm được đau đớn,
nângcao chất lượng cuộc sống mà còn đưa người bệnh trở về với cuộc sống sinh
hoạt,lao động bình thường.
Theo nhiều nghiên cứu, khoảng trên 80% trường hợp đau dây thần kinh tọalà
do TVĐĐCSTL gây nên, trong số đó có khoảng 20% các trường hợp cần phảican
thiệp phẫu thuật (PT) [2]. Hàng năm, ở Việt Nam có hàng nghìn trường hợp
đượcPT. Tại Khoa Phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, mỗi
nămtiến hành khoảng 1.200 đến 1.500 trường hợp TVĐĐCSTL [5]. Tại Khoa
Ngoại Thần Kinh Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Phú Thọ, mỗi năm tiến hành khoảng
200 đến 300 trường hợp TVĐĐCSTL.
Ngày nay, PT điều trị TVĐĐCSTL đã có rất nhiều tiến bộ. Tuy nhiên,
PTcũng có các tai biến và biến chứng. Các biến chứng này nếu không được theo
dõi,phát hiện kịp thời có thể gây hậu quả nghiêm trọng cho người bệnh. Việc chăm

sócvà theo dõi sau PT TVĐĐCSTL là một cơng việc vơ cùng quan trọng góp
phầnvào thành cơng của PT. Để làm tốt cơng việc này, địi hỏi người điều dưỡng
(ĐD)phải có đủ kỹ năng, kiến thức để sớm phát hiện được các biến chứng, đồng
thờichăm sóc tốt người bệnh (NB) sau PT.
Điều 8 của Thông tư 07/2011/TT-BYT quy định người bệnh được điều
dưỡng, hộ sinh hướng dẫn, hỗ trợ luyện tập và phục hồi chức năng sớm để đề phòng
các biến chứng và phục hồi các chức năng của cơ thể [3] . Chính vì vậy hỗ trợ,
chăm sóc phục hồi chức năng vận động cho người bệnh là một vấn đề khơng thể
thiếu trong chăm sóc tồn diện người bệnh nói chung và trong chăm sóc người bệnh
sau mổ TVĐĐCSTL nói riêng.
Hướng dẫn tập vận động cho người bệnh là một can thiệp điều trị bắt buộc
sau phẫu thuật TVĐĐCSTL có ý nghĩa rất quan trọng để giải quyết các biến chứng


2
sau mổ quyết định tới 20 - 30% sự thành công của phẫu thuật [2]. Hướng dẫn tập
vận động cho người bệnh địi hỏi sự kiên trì, tận tụy của thầy thuốc, sự cố gắng hợp
tác cao của người bệnh và sự quan tâm giúp đỡ của gia đình người bệnh. Tại Bệnh
viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ có 01 đề tài nghiên cứu về phẫu thuật TVĐĐCSTL
nhưng chưa có đề tài cũng như chuyên đề nghiên cứu về chăm sóc người bệnh sau
phẫu thuật, đặc biệt là hướng dẫn cho người bệnh tập vận động sau phẫu thuật
TVĐĐCSTL.Xuất phát từ những yêu cầu thực tế, với mục đích giúp cho việc điều
trị, chăm sóc người bệnh được tốt hơn, tơi tiến hành viết chun đề:
“Thực trạng chăm sóc vận động người bệnh sau phẫu thuậtthoát vị đĩa
đệm cột sống thắt lưng tại khoa Ngoại Thần Kinh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú
Thọ Năm 2017”Với 02 mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng chăm sóc vận động người bệnh sau phẫu thuật thoát vị
đĩa đệm cột sống thắt lưng.
2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả chăm sóc vận động người
bệnh sau phẫu thuật thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

3
CHƯƠNG I
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Sơ lược giải phẫu cột sống vùng thắt lưng [2].
Cột sống gồm 33-35 đốt sống chồng lên nhau được chia thành 4 đoạn,
mỗiđoạn có chiều cong và các đặc điểm riêng thích ứng với chức năng của đoạn đó.
Từ trên xuống dưới có 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5
đốtsống cùng và đoạn cụt gồm 4-6 đốt sống cuối cùng dính với nhau tạo thành
xươngcụt. Các đốt sống nối liền với nhau và được uốn cong mềm mại tạo nên
đường congsinh lý của cột sống.

Hình 1: Hình ảnh giải phẫu cột sống( Nguồn Atlas Giải phẫu người)
Vùng cột sống thắt lưng có 5 đốt sống, tiếp nối với hai đoạn cột sống cố
địnhđó là các đốt sống ngực ở phía trên và khối xương cùng cụt ở phía dưới.
1.1.1.1. Đốt sống
Mỗi đốt sống gồm có thân đốt sống và cung đốt sống vây quanh lỗ đốt
sống.Thân đốt sống có hình trụ dẹt, hai mặt trên và dưới hơi lõm để tiếp khớp với
đốtsống kế cận qua gian đốt sống. Cung đốt sống gồm mảnh cung đốt sống và
haicuống cung đốt sống cho ra một mỏm gai, hai mỏm ngang, bốn mỏm khớp. Khi


4
cácđốt sống chồng lên nhau tạo thành cột sống thì các lỗ đốt sống hợp lại với nhau
tạothành ống sống chứa tủy sống.
1.1.1.2. Ống sống và tuỷ sống.
Ống sống là do các lỗ đốt sống tạo nên. Ống sống đoạn ngực hình trịn,
nhưngống sống thắt lưng có hình tam giác, rộng nhất ở đốt sống L4 và L5. Trong

ốngsống thắt lưng có chứa màng tuỷ, tuỷ sống và các rễ thần kinh.
Tuỷ sống thường tận hết ở bờ trên của đốt sống thắt lưng L2 bởi một đầu
hìnhnón gọi là nón cùng. Đầu nón có dây cùng.Như vậy đoạn sống thắt lưng dưới
khơng có tuỷ sống mà chỉ có các rễ thần kinhtụm lại với nhau gọi là đuôi ngựa.
Thường chọc ống sống để lấydịch não tuỷ ở khe sau của đốt sống thắt lưng L4 và
L5.
Vì tuỷ sống phát triển ngắn hơn cột sống, nên các rễ thần kinh tách ra từ
tuỷsống cao hơn lỗ ghép tương ứng. Do tủy thường kết thúc ngang với bờ trên
củađốt sống thắt lưng thứ hai nên các rễ thần kinh thắt lưng cùng thường chạy
mộtđoạn khá dài trong ống sống thắt lưng rồi mới chui ra khỏi lỗ ghép để tạo nên
cácđám rối thần kinh. Vì thế, một đĩa đệm vùng thắt lưng thốt vị có thể
khơngnhững gây tổn thương rễ thần kinh cùng mức mà cịn gây tổn thương các rễ
phíadưới, biểu hiện trên lâm sàng bằng hội chứng đuôi ngựa.
Các rễ thần kinh trong ống sống thắt lưng tạo nên 3 đám rối: đám rối thắt
lưng,đám rối cùng và đám rối cụt.
- Đám rối thắt lưng: Đám rối thắt lưng được tạo nên từ các rễ thần kinh ngực,
thắt lưng 1, 2 và 3. Đám rối cho ra dây thần kinh đùi, thần kinh đùi bì ngồi,thần
kinh sinh dục – đùi, thần kinh chậu bẹn và thần kinh chậu - hạ vị.
Thoát vị đĩa đệm thắt lưng cao (đĩa đệm L1-L2 và L2-L3) sẽ biểu hiện chủ
yếulà đau vùng bẹn và mặt trước đùi. Ống sống đoạn này tương đối chật chội vì có
nóntuỷ và chùm đi ngựa, nên có thể gặp nhiều rủi ro khi PT.
- Đám rối cùng: Được tạo nên bởi các rễ thắt lưng L4, L5 và S1,S2,S3.
Đámrối nằm ở mặt trước xương cùng và cho ra các dây thần kinh hông to, dây thần
kinh mông trên, dây thần kinh mơng dưới (cịn gọi là dây thần kinh hơngbé). Thốt
vị đĩa đệm cột sống thắt lưng sẽ gây nên triệu chứng đau ở hông (gặp80%) và đau
dọc theo dây thần kinh hông to lan xuống bắp chân. Triệu chứng nàycòn gọi là đau
thần kinh toạ[6].


5

- Đám rối cụt (còn gọi là đám rối hạ vị): Tạo nên bởi các rễ cùng S4, S5
vàcác rễ cụt, cho ra các rễ thần kinh chi phối bàng quang, sinh dục, trực tràng và
hậumơn. Trong thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cũng gây kích thích thần kinh hạ
vị,NB có triệu chứng hay đi tiểu về đêm.
1.1.1.3. Đĩa đệm
Đĩa đệm được cấu tạo gồm ba phần: nhân nhầy, vòng sợi và mâm sụn.
Đĩa đệm cột sống thắt lưng có một số đặc điểm riêng sau đây:
- Nhân nhầy đĩa đệm cột sống thắt lưng được cấu tạo bởi một lưới liên
kếtgồm các sợi mềm ép chặt vào nhau trong chứa một lớp cơ bản nhầy lỏng, có độ
dầy 8-10mm, dày hơn đĩa đệm cổ và ngực. Dày nhất lànhân nhầy đĩa đệm L4 và đĩa
đệm L5.
Nhân nhầy đĩa đệm không nằm ở trung tâm mà nằm ở 1/3 sau của cột sống.Ở
vị trí này nhân nhầy đĩa đệm tạo dáng cho cột sống ưỡn về trước, tuy nhiên
cũngchính vì vậy mà đĩa đệm hay bị thốt vị ra sau.

Hình 2: Hình ảnh cấu trúc giải phẫu đĩa đệm( Nguồn Atlas Giải phẫu người)
Nhân nhầy đĩa đệm cốt sống thắt lưng chịu tải trọng tĩnh cũng như tải
trọngđộng lớn nhất của cơ thể, nên thoát vi đĩa đệm chủ yếu xảy ra ở cột sống thắt
lưng.
Thoát vị đĩa đệm cốt sống thắt lưng có thể kết hợp với một số dị tật bẩm
sinh(gai đơi, cùng hố L5 hoặc thắt lưng hố S1), trượt do thối hố, phì đại và quá
phátgai ngang L5.


6
- Vòng sợi: Bao gồm những sợi sụn rất chắc và đàn hồi đanngược với nhau
theo kiểu xoáy ốc, xếp thành từng lớp đồng tâm và chạy nghiêng từthân đốt sống
này đến thân đốt sống kế cận .
- Mâm sụn: Mâm sụn bao phủ phần trung tâm của mặt trên và mặt dưới
củathân đốt sống, phía trước và hai bên được vành xương ngoại vi vây quanh, phía

sautrải ra mép của thân đốt sống.
1.1.1.4. Lỗ ghép
Lỗ ghép thường nằm ngang với đĩa đệm gian đốt sống, rộng gấp 5-6 lần
đườngkính của rễ thần kinh đi qua.
Các rễ thần kinh chạy một đoạn dài trong ống sống rồi mới chui qua lỗ ghép
rangồi. Rễ thần kinh khơng đi chính giữa lỗ ghép ra ngồi mà thốt ra ở phía
trênngay bờ dưới cuống của đốt sống trên. Chính vì vậy, đĩa đệm thốt vị thơng
thườngthường đè ép rễ thần kinh phía dưới. Ví dụ, thốt vị đĩa đệm L4L5 thơng
thườnggây đè ép rễ L5. Rễ L4 bị đè ép khi nhân nhầy đĩa đệm L4L5 thoát vị cạnh lỗ
ghép,trong lỗ ghép hoặc ngoài lỗ ghép.
1.1.2. Chức năng sinh lý của đĩa đệm cột sống thắt lưng [2].
1.1.2.1. Chức năng giảm xóc
- Đĩa đệm được ví như 1 chiếc “lị xo sinh học” có tác dụng “giảm xóc”
cónghĩa là làm giảm bớt lực chấn động phát sinh khi chạy, nhảy hoặc mang vác
nặng.Do đĩa đệm có tính ưa nước rất cao, có tính đàn hồi và khả năng căng phồng
rất lớnnên khi đĩa đệm chịu một lực chấn động mạnh (như nhảy xa, nhảy cao, khi
ngã)hoặc khi mang vác một vật nặng, đĩa đệm sẽ bị ép lại, lực chấn thương khi đó
sẽ bịphát tán và bị hấp thu, làm cho lực chấn thương giảm bớt rất nhiều. Nhờ vậy
màxương cột sống, tuỷ sống và não bộ được bảo vệ.
- Khi đĩa đệm bị đè ép ở tư thế đứng thẳng, nhân nhầy sẽ hạ thấp chiều cao,
bịép bè ra các hướng, khi tải trọng đè ép mất đi thì nhân nhầy đĩa đệm lại căng
phồngtrở lại như hình dáng ban đầu. Do vậy khi bị đè ép mạnh, nhân nhầy không
ổivề thể tích mà chỉ thay đổi về hình dáng. Ví dụ, khi ta gấp người về phía
trước,phần trước của nhân nhầy bị ép và xẹp lại nhưng phần sau của nhân nhầy thì
rộng ravà chuyển dịch vị trí ra sau hơn.


7
1.1.2.2. Chức năng làm trục cột sống
Cột sống cử động được là nhờ đĩa đệm và các khớp nối các đốt sống với

nhau,sự đàn hồi của đĩa đệm đảm bảo cho cột sống quay được xung quanh ba trục:
- Trục ngang: Cột sống gấp, cúi về trước và ưỡn ra sau.
- Trục dọc: Cột sống nghiêng sang trái và sang phải.
- Trục đứng: Cột sống quanh trục, tức là xoay nghiêng sang 2 bên.
1.1.2.3. Chức năng tạo hình dáng cột sống
Ở người trưởng thành, nhìn nghiêng cột sống có bốn đoạn:
- Đoạn cột sống cổ cong, lõm ra sau.
- Đoạn cột sống ngực cong, lõm ra trước.
- Đoạn cột sống thắt lưng lại cong lõm ra sau.
- Đoạn cùng cụt lại cong lõm ra trước, đoạn cùng cụt dính thành một khối
nênđĩa đệm tại vị trí này khơng có tác dụng giảm xóc.
Chính chiều cao và vị trí đĩa đệm đã góp phần tạo nên hình dáng cột sống.
Khivề già do đĩa đệm thoái hoá, mất nước nên chiều cao đĩa đệm giảm, cơ và dây
chằngcột sống yếu đi do mất tính đàn hồi và khơng cịn khả năng giữ vững cột sống.
Kếthợp với chứng loãng xương nên cột sống người già thường bị gù.
1.1.3. Bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng [2].
1.1.3.1. Khái niệm
Thoát vị đĩa đệm là sự chuyển dịch của nhân nhầy đĩa đệm ra khỏi vị trí
bìnhthường ban đầu (có thể ra phía trước, phía sau, phía hai bên hoặc vào thân
đốtsống….) gây nên những triệu chứng lâm sàng của cột sống và triệu chứng thần
kinh(do chèn ép).


8
Hình 3: Hình ảnh thốt vị đĩa đệm( Nguồn Atlas Giải phẫu người)
Đây là thể bệnh đặc biệt của bệnh lý thoái hoá đĩa đệm nằm trong bệnh
cảnhchung của chứng hư sụn khớp đĩa đệm.
1.1.3.2. Nguyên nhân.
Có nhiều nguyên nhân gây nên TVĐĐ nhưng chủ yếu thường thấy ở một
sốnguyên nhân sau:

- Nguyên nhân do thoái hoá tự nhiên: Tuổi tác và các bệnh lý cột sống
bẩmsinh hay mắc phải như gai đơi cột sống, gù vẹo, thối hố cột sống cũng là các
yếutố thuận lợi để gây bệnh. Những người ở độ tuổi từ 30-50 là có nguy cơ cao nhất
dothành phần nước và đàn hồi bên trong nhân tuỷ sẽ giảm đi theo tuổi. Những
ngườitrên 30 tuổi, đĩa đệm thường khơng cịn mềm mại, nhân nhầy có thể bị khơ,
vịngsụn bên ngồi xơ hố, rạn nứt và có thể rách, trên cơ sở đó nếu có một lực tác
độngmạnh vào cột sống (chấn thương, gắng sức,…) nhân nhầy có thể qua chỗ rách
củađĩa đệm thốt vị ra ngồi chui vào ống sống, chèn ép rễ thần kinh gây đau cột
sống.
- Nguyên nhân chấn thương: dưới tác dụng của lực chấn thương, các vòng
sợiđĩa đệm bị đứt rách kết hợp với tổn thương hệ thống dây chằng có thể gây thoát
vịđĩa đệm.
- Di truyền: tổn thương đĩa đệm cũng có thể do nguyên nhân di truyền nếu
bốmẹ có đĩa đệm yếu do bất thường về cấu trúc thì con cái cũng dễ bị thoát vị
đĩađệm.
Trong thực tế, TVĐĐCSCTL thường xuất hiện sau những động tác, tư thế
saitrong lao động, vận động. Ví dụ, sau khi nhấc vật nặng.
1.1.3.3. Cơ chế bệnh sinh
* Nghề nghiệp chấn thương và tải trọng
Có từ 30-50% các trường hợp TVĐĐCSTL có yếu tố chấn thương và chỉ
1/3sốNB là làm nghề chân tay nặng nhọc. Trong thực tế lâm sàng có nhiều trường
hợpchấn thương cột sống nặng mà khơng có TVĐĐ nhưng có tới hơn nửa sốNB
bịTVĐĐ hình thành từ từ, khơng có yếu tố chấn thương. Những yếu tố bất lợi
donghề nghiệp và những tác động trọng tải quá mứckhông cân đối thúc đẩy nhanh
q trình thối hóa đĩa đệm.
* Thối hóa đĩa đệm


9
Thoái hoá sinh lý diễn ra ở các đĩa đệm cột sống thắt lưng rất sớm, người ta

cho rằng:bắt đầu từ khi 5 tuổi và q trình thối hóa phát triển dần theo tuổi diễn
biến từ từsuốt cả đời. Do nhiều yếu tố bên trong và bên ngoài tác động, q trình
thối hố cóthể tiến triển nhanh hơn và trở thành những yêu tố bệnh lý. Nhiều
nghiên cứu chothấy quá trình thối hóa thường tiến triển âm thầm. Khi đĩa đệm
thối hóa đến mộtgiai đoạn nhất định thì TVĐĐ mới có điều kiện để xuất hiện, khi
đó chỉ cần một lựcchấn thương nhẹ hoặc một tác động của trọng tải khơng cân đối
cũng có thể gây nênthốt vị.
* Những yếu tố cơ bản gây TVĐĐ
Thoái hoá đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản bên trong, tác dụng cơ học
lànguyên nhân khởi phát bên ngoài và sự phối hợp của hai yếu tố đó là nguồn
gốcphát sinh TVĐĐ. Những điều kiện bên ngoài gây nên lồi hoặc TVĐĐ là:
- Áp lực trọng tải cao.
- Áp lực căng phồng của tổ chức địa đệm cao.
- Sự lỏng lẻo từng phần với sự tan rã của tổ chức đĩa đệm.
- Lực đẩy và lực xén cắt đột ngột ở các vận động cột sống quá mức.
1.1.3.4. Lâm sàng bệnh lý TVĐĐCSTL [2].
Gồm hai hội chứng chính: Hội chứng cột sống và hội chứng đè ép rễ thần
kinh.
* Hội chứng cột sống
- Triệu chứng cơ năng:
+ Đau cột sống: đau âm ỉ vùng cột sống thắt lưng lan toả hay đau cấp saumột
gắng sức như gánh nặng, bước hụt, có khi chỉ là một cử động rất bình thườngnhư
xoay nhẹ người, kéo một vật gì đó sẽ làm NB đau ngay có khi đau đến mứcphải
nằm hoặc ngồi xuống.
+ Đau tăng khi ho, hắt hơi, khi cử động.
+ Đau có thể khu trú, có thể lan ở thắt lưng xuống dưới( bìu, cẳng chân,
bànchân…).
- Triệu chứng thực thể:
+ Co cứng cơ cạnh sống.
+ Vẹo cột sống từ ít đến nhiều.

10
+ Hạn chế vận động cột sống: NB không thể làm nghiệm pháp ngón tay
chạmmặt đất trong tư thế cúi thẳng gối, dấu hiệu Schober (+). Hạn chế các động tác
ưỡn,nghiêng phải, nghiên trái…
* Hội chứng đè ép rễ thần kinh
- Triệu chứng cơ năng:
+ Đau dọc thần kinh hông to với tính chất đau âm ỉ, đau rát bỏng hoặc
đaubuốt, nhức nhối ở bắp chân, bàn chân.
+ Có tư thế giảm đau: chỉ đứng hoặc ngồi, quỳ, nằm nghiêng co gối
khôngthể nằm thẳng được.
+ Dị cảm ở bắp chân, ở tầng sinh mơn.
+ Có NB tê bì, khó đại tiện, khó tiểu tiện (TVĐĐCSTL thể trung tâm đè ép
mạnh vàođi ngựa, hoặc viêm dính kéo dài do TVĐĐ để quá lâu...).
- Triệu chứng thực thể
+ Rối loạn vận động các cơ thần kinh hông to chi phối từ mức độ nhẹ đếnbại,
yếu, liệt nhóm cơ, đi lại khó khăn, phải nghỉ cách hồi khi đi xa.
+ Rối loạn phản xạ gân xương: đa số phản xạ gân xương giảm, một số
íttrường hợp tăng ở bên bệnh lý.

Hình 4: Ảnh bác sỹ khám bệnh cho NB TVĐĐCSTL
+ Rối loạn cảm giác: thường giảm cảm giác so với bên lành.
+ Rối loạn dinh dưỡng: teo cơ, nhẽo cơ bắp chân, cơ đùi so với bên lành,
nhìn cóthể thấy da chân bên bệnh tím hơn bên lành, sờ vào lạnh hơn bên lành.
+ Các nghiệm pháp căng rễ (Lasegue), ấn thần kinh (Walleix) (+).


11
+ Dấu hiệu bấm chuông (+): ấn khe khớp hoặc cạnh sống có đốt bệnh lý

thấyđau dọc xuống dưới theo đường thần kinh hông to.
+ Đo điện cơ so với bên lành thấy biểu hiện bệnh lý rõ.
1.1.3.5. Chẩn đoán hình ảnh [2].
Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh được áp dụng trong chẩn
đoánTVĐĐCSTL bao gồm:
X quang cột sống thắt lưng thường quy
- Thường: được chụp 2 tư thế thẳng và nghiêng.
- Phát hiện các dấu hiệu bất thường có tính chất gợi ý (tam chứng Barra:
vẹocột sống, hẹp khe khớp đĩa đệm, mất đường cong sinh lý).
- Phát hiện các bệnh lý kèm theo: trượt đốt sống, tiêu xương do lao hay u...
Chụp cộng hưởng từ (CHT)
Là phương pháp hiện đại nhất chụp được theo không gian 3 chiều.
Hiện nay, CHT được coi là phương pháp được áp dụng thường quy, phổ
biếnnhất trong chẩn đoán TVĐĐCSTL, thay thế cho phương pháp chụp bao rễ thần
kinh(do đau đớn, viêm dính rễ sau chụp).
Chụp CHT cho phép chẩn đốn chính xác vị trí, thể thốt vị. Bên cạnh
đó,CHT cịn giúp chẩn đoán phân biệt, xác định các bệnh lý kèm theo (u tủy, lao,
ungthư cột sống...).


12
Hình 5: Ảnh thốt vị đĩa đệm trên phim CHT
1.1.3.6. Biến chứng [5]:
- Biến chứng trên hệ cơ xương: Yếu cơ, teo cơ, co rút, lỗng xương do ít hoạt động
+ Yếu cơ, teo cơ
Khi cơ không hoạt động do bất động một thời gian dài cơ sẽ bị yếu, mất tính
dẻo dai và teo nhỏ. Sự suy yếu này sẽ làm cho người bệnh không hoạt động và cơ sẽ
yếu và teo nhỏ thêm. Diễn biến này sẽ tạo thành một vòng luẩn quẩn và càng đưa
người bệnh đến suy thoái về thể chất và tinh thần.
+ Co rút khớp

Là tình trạng giới hạn tầm hoạt động của khớp do sự co rút của các mô mềm
quanh khớp. Do bất động, khớp khơng cử động nên khơng có sự kéo dãn các mô
collagen của bao khớp hoặc cơ dẫn đến hậu quả này.
+ Loãng xương
Do bất động nên sức kéo của cơ lên xương bị hạn chế và do khơng chịu trọng
lực dẫn đến việc xương mất calci. Tình trạng loãng xương dẫn đến hậu quả đau, dễ
gãy xương, tạo sỏi đường tiết niệu.
- Biến chứng hệ thần kinh:
+ Nằm lâu gây giảm cảm giác.
+ Nằm lâu làm cho tinh thần mệt mỏi , thiếu định hướng, giảm trí tuệ.
+ Nằm lâu làm mất tính tích cực vận động, mất tính ổn định, lo âu, buồn chán.
- Biến chứng hệ tiêu hóa:
+ Ăn khơng ngon miệng.
+ Giảm hấp thu chất dinh dưỡng.
+ Giảm nhu động ruột, táo bón
- Biến chứng hệ tiết niệu:
+ Sỏi thận: Do tăng bài tiết calci do xương bị mất chất khoáng
+ Nhiễm trùng: Do ứ đọng nước tiểu vì ít thay đổi tư thế hoạc do nhiễm trùng
đường niệu do suy giảm sức đề kháng
+ Tiểu dầm
- Biến chứng da: loét ép do đè ép


13
+ Do nằm đè ép quá mức và kéo dài dẫn tới hậu quả hoại tử da và tổ chức dưới da
do thiếu máu tại chỗ. Các ổ loét ép này thường gặp ở những nơi xương nhơ chỉ có
một lớp da bao bọc.
+ Những vị trí thường loét ép là: Vùng xương cùng, vùng mấu chuyển lớn, vùng ụ
ngồi, vùng xương gót chân, vùng mắt cá ngồi.
Ngồi biến chứng trên còn một số biến chứng khác như:

- Hệ tim mạch: Giảm hoạt động của tim, hạ huyết áp, huyết khối tĩnh mạch…
- Hệ hô hấp: Giảm phản xạ ho, viêm phổi, viêm phế quản do ứ đọng dịch ở phổi.
1.1.3.7. Điều trị [2].
Các phương pháp điều trị TVĐĐCSTL bao gồm: điều trị nội khoa, các
canthiệp không PT (kỹ thuật giảm áp đĩa đệm bằng laser, liệu pháp tiêu nhân…)
vàđiều trị PT.
Điều trị nội khoa
- Điều trị nội khoa có hệ thống, bao gồm nhiều biện pháp:
+ Uống hoặc tiêm thuốc chống viêm giảm đau.
+ Xoa bóp, bấm nắn, vật lý trị liệu: bó nến, điện xung, kéo dãn cột sống…
+ Châm cứu.
- Điều trị nội khoa cơ bản, hướng dẫn các biện pháp vận động hợp lý,
phòngngừa tái phát và tai biến. Định kỳ kiểm tra.
Điều trị PT
- Mục đích PT:
+ Lấy phần đĩa đệm thốt vị, giải phóng chèn ép thần kinh.
+ Làm vững cột sống (cho các trường hợp thốt vị đĩa đệm có kèmmất
vững cột sống).


14

Hình 6: Ảnh một ca PT TVĐĐCSTL
1.1.3.8. Phịng bệnh [2].
- Để phịng bệnh TVĐĐ cần phải luyện tập để có một cơ thể khỏe mạnh và đặc biệt
là một cột sống vững chắc ngay từ tuổi trẻ bằng chế độ ăn uống và sinh hoạt hợp lý.
- Giữ gìn tư thế cột sống đúng trong sinh hoạt hàng ngày. Trẻ em cần ngồi học đúng
tư thế, tránh mang vác nặng. Điều đó giúp phịng tránh tật gù vẹo cột sống, là một
yếu tố nguy cơ gây TVĐĐ.
- Người trưởng thành cần chú ý mang vác vật nặng, nhất là bê vật nặng ở tư thế cúi

lưng.
- Cần tránh mọi chấn thương cột sống, tránh ngã dồn mông xuống đất.
-Tránh tuyệt đối các động tác thể thao hoặc vận động quá mức và kéo dài.
1.1.4. Vận động trị liệu [1].
1.1.4.1. Định nghĩa
Vận động trị liệu là thực hiện các vận động, các tư thế hoặc các hoạt động
thể lực của cơ thể một cách có hệ thống và kế hoạch nhằm mục đích phịng bệnh,
chữa bệnh và phục hồi chức năng.
1.1.4.2. Mục đích
- Giảm thiểu hoặc phịng ngừa khiếm khuyết.
- Cải thiện, phục hồi hoặc tăng cường chức năng thể chất.
- Phòng ngừa hoặc giảm thiểu các yếu tố nguy cơ liên quan đến sức khỏe.


15
- Tăng cường sức khỏe, tăng khả năng thích ứng của cơ thể và sự thoải mái về tinh
thần…
1.1.4.3. Các loại bài tập thường áp dụng:
- Tập vận động thụ động: là vận động được thực hiện bởi người điều trị, hoặc dụng
cụ cơ học. Trong bài tập này, không có sự co cơ chủ động của phần chi thể được
tập.
- Tập vận động chủ động có trợ giúp:tập vận động chủ động có trợ giúp là bài tập
vận động do chính người bệnh tự thực hiện (tự co cơ), nhưng để thực hiện động tác
một cách hoàn chỉnh cần phải có sự trợ giúp của một lực bên ngồi (bằng tay hoặc
dụng cụ cơ học).
- Tập vận động chủ động: Tập vận động chủ động là vận động được thực hiện bởi
chính người bệnh tự co cơ khơng cần sự trợ giúp.
1.1.5. Quy trình tập vận động trị liệu cho NB sau PT TVĐĐCSTL
- Các kỹ thuật tập ngày đầu sau mổ


Nằm ngửa trên giường tập vận động thụ động 2 chân:



Gập duỗi cổ chân, các ngón chân.



Gập duỗi khớp gối, khớp háng.



Dạng áp, xoay trong, xoay ngoài khớp háng.



Tập nằm nghiêng sang hai bên



Nằm ngửa, chân phải chống xuống giường, chân trái duỗi thẳng, tay phải đưa sang
bên trái sau đó nghiêng người sang bên trái. Trở về tư thế nằm ngửa.



Nằm ngửa, chân trái chống xuống giường, chân phải duỗi thẳng, tay trái đưa sang
bên phải sau đó nghiêng người sang bên phải. Trở về tư thế nằm ngửa.
- Các kỹ thuật tập từ ngày thứ hai sau mổ
- Tập vận động thụ động các khớp chi dưới.

- Tập vận động chủ động chi dưới:
+ Tập ở tư thế nằm ngửa: tập nâng chân, lúc đầu nâng từng chân một, sau đó nâng
cả hai chân lên. Tập đưa chân sang cả hai bên.
+ Tập ở tư thế nằm sấp: tập nâng hoặc hạ cẳng chân.
Tập nằm nghiêng
- Nếu người bệnh làm được: hướng dẫn họ tự lăn sang bên này, bên kia.


16
- Nếu người bệnh làm được một phần: giúp họ lăn nghiêng bằng cách tác động vào
vai và mông bên đối diện.
- Nếu người bệnh hồn tồn khơng làm được: giúp họ lăn nghiêng và hường dẫn
họ cách phối hợp.
Tập ngồi dậy
- Chống hai tay để tự ngồi dậy.
- Nằm nghiêng sang một bên rồi tự đẩy người lên.
- Nếu người bệnh hồn tồn khơng tự ngồi dậy được: đỡ vào vai rồi nâng dậy. Dần
dần hướng dẫn người bệnh cách phối hợp trong khi giúp họ ngồi dậy để tiến tới tự
ngồi dậy được
Tập thăng bằng khi ngồi
- Người bệnh ngồi chắc chắn trên giường hoặc trên ghế, hai chân đặt sát nền nhà,
hai tay chống hai bên. Người tập đẩy nhẹ vào một vai của bệnh, tay kia đỡ vai bên
đối diện. Người bệnh sẽ phản ứng chống đỡ, giữ thăng bằng để khỏi bị ngã.
- Khi người bệnh có tiến triển tốt, tập cho họ với tay lấy đồ vật ở những hướng và
khoảng cách khác nhau.
Lưu ý:


Mỗi động tác làm 20 - 30 lần, 2-3 lần/ ngày.



Nếu thấy mệt, nghỉ 1-2 phút rồi tập tiếp.
- Các kỹ thuật tập từ ngày thứ ba sau mổ
Tập đứng lên từ tư thế ngồi
- Nếu người bệnh hoàn toàn không tự thực hiện được: ĐD giúp đỡ NB đứng lên.
- Khi người bệnh đã có tiến bộ, hướng dẫn người bệnh vịn vào bàn ghế, thang tường
để đứng dậy. Tập nhiều lần cho đến khi người bệnh tự đứng lên được.
Tập thăng bằng khi đứng



Tập thăng bằng khi đứng (đeo đai lưng)



Đứng bng xi 2 tay theo thân mình.



Đứng, đưa từng tay lên cao.



Đứng, đưa 2 tay lên cao.
Tập đi


17


Đi với thanh song song: khi người bệnh đã vịn tay để tự đứng lên, tập cho họ đi
trong thanh song song với nguyên tắc một tay chuyển lên trước rồi lần lượt đến
chân cùng bên.



Đi với khung đi: khung đi là dụng cụ trợ giúp có bốn điểm, làm cho người bệnh có
sự trợ giúp vững chắc hơn nạng và gậy. Chỉ định cho người bệnh hạn chế khả năng
đi tới. Người bệnh nhấc khung đặt về phía trước rồi bước đi (hoặc đẩy đi nếu khung
có 2 bánh xe trước).

Hình 7: Khung tập đi


Tập đi với khung tập đi (đeo đai lưng)



Tùy theo khả năng mà tập đi 5m, 10m, 15m, 20m ...



Nếu mệt, nghỉ 3-5 phút sau đó đi tiếp.



Đi 3-4 lần/ngày.
- Tư vấn GDSK liên quan đến chế độ tập vận động cho NB
- Tư vấn giáo dục sức khỏe 1 lần/ngày và khi NB ra viện: Hướng dẫn, tư vấn

cho NB và gia đình cách chăm sóc, tập luyện, vệ sinh cá nhân, chế độ ăn trong thời
gian nằm viện và sau khi ra viện, tái khám định kỳ theo hẹn. Người ĐD cần thiết
phải hướng dẫn và tư vấn cho NB sau mổ TVĐĐCSTL những vấn đề cơ bản để đề
phòng các biến chứng nguy hiểm có thể xảy ra:
+ Cung cấp những thơng tin, chẩn đốn xác định, phương pháp mổ, tình
trạng bệnh khi xuất viện.


18
+ Hướng dẫn cho NB và gia đình cách chăm sóc vết thương tại nhà, cách hỗ
trợ BN luyện tập.

Hình 8: Một số loại đai cố định cột sống thắt lưng
+ Hướng dẫn bằng tờ rơi và chế độ tập luyện tại nhà.
+ Chế độ vận động: Miễn lao động nặng, hạn chế các động tác xoay trở
người như cúi, ưỡn, nghiêng trái, nghiêng phải.
+ Mặc áo cố định CSTL 6-8 tuần (khi nằm ngủ, nghỉ ngơi có thể tháo áo
nẹp).
+ Có thể dùng thuốc giảm đau khi đau.
+ Cung cấp các triệu chứng và biến chứng trước và sau PT để NB tái khám
ngay nếu có.
+ Lao động nhẹ nhàng.
+ Chế độ ăn: bổ sung canxi bằng ăn các thức ăn có chứa nhiều canxi như:
tơm, cua, ốc….ăn tăng đạm (các loại thịt cá), ăn nhiều rau, hoa quả, uống nhiều
nước tránh táo bón, ăn theo nhu cầu.
+ Khơng nên dùng: bia, rượu, thuốc lá, trà, cà phê…
+ Tái khám định kỳ: 3 tháng/ lần.
1.2. Cơ sở thực tiễn
1.2.1. Tình hình nghiên cứu thốt vị đĩa đệm CSTL Trên Thế Giới.
Năm 1984, ước tính tổn thất do thốt vị đĩa đệm ở Mỹ khoảng 21-27 tỷ USD

mỗi năm cho sự mất khả năng sản xuất và tiền bồi thường. Ở Pháp, theo nghiên cứu