thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi tại khoa ngoại tiết niệu bệnh viện đa khoa tỉnh vĩnh phúc năm 2017
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (6.88 MB, 41 trang )
BỘYTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ
TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA I - KHÓA IV
THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT
MỞ THẬN LẤY SỎI TẠI KHOA NGOẠI TIẾT NIỆU - BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2017
Học viên: NGUYỄN GIA LƯƠNG
Chuyên ngành: ĐIỀU DƯỠNG NGOẠI KHOA NGƯỜI LỚN
Giảng viên hướng dẫn: Ths.BsCKII. TRẦN QUANG TUẤN
NAM ĐỊNH - 2017
BỘYTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ
TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA I - KHÓA IV
THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT
MỞ THẬN LẤY SỎI TẠI KHOA NGOẠI TIẾT NIỆU - BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2017
Học viên: NGUYỄN GIA LƯƠNG
Chuyên ngành: ĐIỀU DƯỠNG NGOẠI KHOA NGƯỜI LỚN
Giảng viên hướng dẫn: Ths.BsCKII. TRẦN QUANG TUẤN
NAM ĐỊNH - 2017
1
Nguyễn Gia Lương
Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp ĐDCKI - K4
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành chun đề này tơi đã nhận
được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp cùng các cơ quan.
Với lịng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn:
Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, bộ môn Điều dưỡng Ngoại Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định.
Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo - Trường Trung cấp Y tế Vĩnh Phúc nơi tôi
đang cơng tác.
Ban Giám đốc, phịng Đào tạo - Chỉ đạo tuyến, khoa Ngoại Tiết niệu - Bệnh
viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc.
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong q trình học tập và hồn thành
chun đề này.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn tới:
Ths.BsCKII. Trần Quang Tuấn, người thầy đã dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn và
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt q trình học tập, nghiên cứu và hồn
thành chuyên đề này.
Các Tiến sỹ, Bác sỹ CKII, Thạc sỹ trong Hội đồng thông qua đề cương và bảo
vệ chuyên đề đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tơi trong q trình nghiên cứu và
hồn thiện chun đề tốt nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng
nghiệp, người bệnh và các em học sinh của tôi đã giúp đỡ tôi trong q trình học tập
và hồn thiện chun đề.
Tơi xin trân trọng cảm ơn!
Vĩnh Phúc, ngày
tháng 8 năm 2017
NGUYỄN GIA LƯƠNG
Giảng viên hướng dẫn: Ths.BsCKII. Trần Quang Tuấn
Nguyễn Gia Lương
LỜI CẢM ƠN……………………………………………………………
MỤC LỤC……………………………………………………………….
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT………………………………………….
DANH MỤC HÌNH ẢNH……………………………………………….
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………..
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN………………………………….
I. CƠ SỞ LÝ LUẬN……………………………………………………
1. Đại cương về sỏi thận…………………………………………………
2. Nguyên nhân sinh bệnh……………………………………………….
3. Các loại sỏi thận………………………………………………………
4. Yếu tố nguy cơ………………………………………………………..
5. Giải phẫu bệnh………………………………………………………..
6. Triệu chứng…………………………………………………………...
7. Biến chứng……………………………………………………………
8. Hướng điều trị………………………………………………………..
9. Kế hoạch chăm sóc NB sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi…………….
II. CƠ SỞ THỰC TIÊN……………………………………………….
1. Trên thế giới………………………………………………………….
2. Tại Việt Nam…………………………………………………………
THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT
MỞ THẬN LẤY SỎI TẠI KHOA NGOẠI TIẾT NIỆU - BVĐK
TỈNH VĨNH PHÚC…………………………………………………...
1. Cơng tác chăm sóc về tinh thần cho NB…………………..................
2. Cơng tác chăm sóc vết mổ cho NB…………………………………..
3. Cơng tác chăm sóc ống dẫn lưu cho NB…………………………….
4. Cơng tác chăm sóc về vận động cho NB………………….................
5. Cơng tác chăm sóc về dinh dưỡng cho NB………………………….
6. Cơng tác chăm sóc sonde niệu đạo - bàng quang cho NB………….
Giảng viên hướng dẫn: Ths.BsCKII. Trần Quang Tuấn
Nguyễn Gia Lương
GIẢI PHÁP, KIẾN NGHỊ, ĐỀ XUẤT ĐỂ NÂNG CAO HIỆU QUẢ
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT MỞ THẬN LẤY
SỎI TẠI KHOA NGOẠI TIẾT NIỆU - BVĐK TỈNH VĨNH
PHÚC…………………………………………………………………..
1. Tăng cường sự hiểu biết cho NB và người nhà NB……….................
2. Tăng cường lòng yêu nghề cho người điều dưỡng………………….
3. Chế độ ưu đãi với ngành ĐD cần được quan tâm hơn nữa…………
4. Chăm sóc tinh thần…………………………………………………..
5. Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn……………………………….................
6. Chăm sóc vết mổ…………………………………………………….
7. Chăm sóc ống dẫn lưu……………………………………………….
8. Chăm sóc vận động………………………………………………….
9. Chăm sóc dinh dưỡng……………………………………………….
10. Chăm sóc sonde niệu đạo bàng quang…………………………….
KẾT LUẬN……………………………………………………………
1. Thực trạng……………………………………………………………
2. Các giải pháp………………………………………………………...
TÀI LIỆU THAM KHẢO…………………………………………….
PHỤ LỤC………………………………………………………………
Giảng viên hướng dẫn: Ths.BsCKII. Trần Quang Tuấn
4
Nguyễn Gia Lương
Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp ĐDCKI - K4
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
NB
Người bệnh
ĐD
Điều dưỡng
BVĐK
Bệnh viện đa khoa
CBYT
Cán bộ Y tế
CSNB
Chăm sóc người bệnh
TD
Theo dõi
DHST
Dấu hiệu sinh tồn
HA
Huyến áp
M
Mạch
NT
Nhịp thở
T
Nhiệt độ
1/ph
Lần/phút
h
Giờ
PT
Phẫu thuật
Giảng viên hướng dẫn: Ths.BsCKII. Trần Quang Tuấn
Nguyễn Gia Lương
5
Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp ĐDCKI - K4
DANH MỤC HÌNH ẢNH
NỘI DUNG
Hình 1: Vị trí của sỏi thận………………………………………………...
Hình 2: Sỏi Calci………………………………………………………….
Hình 3: Sỏi Calci Oxalate…………………………………………………
Hình 4: Sỏi Calci Phosphate………………………………………………
Hình 5: Sỏi Urat…………………………………………………………..
Hình 6: Sỏi Cystine……………………………………………………….
Hình 7: Sỏi Truvite………………………………………………………..
Hình 8: Biến chứng thận ứ niệu và xơ teo do sỏi………………………...
Hình 9: Khoa Ngoại Tiết niệu - Bệnh viện da khoa tỉnh Vĩnh Phúc…….
Hình 10: Giao ban điều dưỡng tại khoa Ngoại Tiết niệu………………...
Hình 11: Giúp đỡ và hướng dẫn người bệnh tập vận động tại giường…..
Hình 12: Giải thích, động viên để người bệnh yên tâm điều trị, chăm sóc
Hình 13: Đo huyết áp cho người bệnh……………………………………
Hình 14: Kiểm tra đường truyền dịch cho người bệnh…………………..
Hình 15: Lắng nghe nhu cầu của người bệnh…………………………….
Giảng viên hướng dẫn: Ths.BsCKII. Trần Quang Tuấn
6
Nguyễn Gia Lương
Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp ĐDCKI - K4
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi hệ tiết niệu là một bệnh lý thường gặp, chiếm khoảng 2 - 3% dân số và thay
đổi theo vùng miền. Tỉ lệ mắc bệnh thay đổi theo tuổi, giới, chủng tộc và thường cao
hơn đối với những cộng đồng sống ở vùng núi cao, sa mạc và nhiệt đới. Bệnh có tỉ lệ
tái phát cao: khoảng 10% sau điều trị 1 năm, 35% sau 5 năm và 50% sau 10 năm.
Trong đó, sỏi thận chiếm 40 - 60%, gây nhiều biến chứng, có thể gây suy thận và tử
vong [11].
Hiện nay, những nghiên cứu để biết rõ cấu trúc, thành phần hóa học, nguyên
nhân, cơ chế hình thành sỏi đã có những tiến bộ vượt bậc từ đó đề xuất các phương
pháp điều trị ngoại khoa sỏi thận song song với điều trị nội khoa có hiệu quả và đã
thu được những thành tựu to lớn [3].
Cho đến những năm 80 của thế kỷ XX, việc điều trị sỏi hệ tiết niệu nói chung
và sỏi thận nói riêng cịn gặp nhiều khó khăn với tỉ lệ đáng kể phải phẫu thuật mở để
lấy sỏi dẫn đến nhiều tai biến, biến chứng nặng có thể xảy ra. Từ sau năm 1980, với
những thành tựu vượt bậc trong chẩn đốn hình ảnh, cơng nghệ và trang thiết bị nội
soi, dụng cụ phá sỏi..., các phương pháp điều trị ít sang chấn lần lượt ra đời như: tán
sỏi thận qua da, tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng, phẫu thuật nội soi
trong hoặc sau phúc mạc lấy sỏi thận và tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung đã làm
giảm đáng kể tỉ lệ bệnh nhân PT mở, chỉ còn khoảng 1 - 3% và được coi như một
cuộc cách mạng kỹ thuật trong điều trị bệnh lý sỏi hệ tiết niệu [11].
Ở
Việt Nam hiện nay, mặc dù đã có những tiến bộ đáng kể trong chẩn đốn,
điều trị, chăm sóc và dự phịng, tuy nhiên điều trị sỏi thận bằng PT mở vẫn chiếm
một tỉ lệ khơng nhỏ. Tính chất bệnh lý sỏi hệ tiết niệu ở Việt Nam rất phức tạp: sỏi có
thể ở nhiều vị trí khác nhau trên hệ tiết niệu, thành phần hóa học của sỏi chủ yếu là
oxalate calci và phosphate calci (60 - 90%). Người bệnh thường đến muộn với sỏi to
và nhiều biến chứng trong khi các cơ sở điều trị chưa được trang bị đầy đủ và đồng
bộ trang thiết bị phục vụ cho việc điều trị và chăm sóc người bệnh [3].
Hiện nay, việc điều trị sỏi thận khơng cịn gặp nhiều khó khăn do có nhiều
phương pháp nhưng hầu hết mới chỉ điều trị lấy hết sỏi chứ chưa ngăn ngừa sỏi tái
phát nên NB phải điều trị nhiều lần, gây tâm lý mệt mỏi, lo lắng. Bên cạnh đó, tình
trạng bệnh ngày càng phức tạp, đa dạng, số lượng NB đông trong khi nhân lực y tế,
trang thiết bị kỹ thuật còn nhiều hạn chế nên người điều dưỡng phải phụ trách nhiều
Giảng viên hướng dẫn: Ths.BsCKII. Trần Quang Tuấn
Nguyễn Gia Lương
7
Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp ĐDCKI - K4
công việc. Áp lực công việc nhiều, phải làm nhiều giờ, chế độ ưu đãi còn thấp đã gây
ảnh hưởng nhất định đến hiệu quả cơng việc. Nhiều quy trình kỹ thuật CSNB làm
nhanh, cắt xén quy trình. Thái đội và kỹ năng ứng xử của cán bộ y tế với NB trong
nhiều tình huống cụ thể cịn chưa đúng với đạo đức nghề nghiệp. Chính vì thế, nhiều
NB cảm thấy khơng hài lịng với CBYT đồng thời sự khơng tn thủ các quy trình kỹ
thuật chăm sóc cũng gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm cho NB. Ví dụ như người
ĐD không sát khuẩn tay khi kiểm tra vết mổ, không đi găng khi tiêm truyền cho
NB ... Hậu quả là làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn cho NB, nguy cơ lây nhiễm các
bệnh lây truyền qua đường máu... Người ĐD không hướng dẫn rõ chế độ vận động,
uống nhiều nước nên NB cịn ngại vận động, uống ít nước làm tăng nguy cơ tái phát
sỏi... đặc biệt trong CSNB sau phẫu thuật mở sỏi thận.
Khoa Ngoại Tiết niệu - Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc được tách ra từ khoa
Ngoại Tổng hợp tháng 8/2008, quy mô 40 giường bệnh, là nơi điều trị và PT cho NB
có bệnh lý thuộc hệ thống thận tiết niệu sinh dục và các bệnh lý nam học. Khoa có 14
cán bộ, trong đó có 04 bác sĩ, 10 điều dưỡng. Cùng sự phát triển của khối ngoại trong
viện, khoa đã thực hiện được nhiều kĩ thuật cao: Tán sỏi nội soi ngược dịng bằng
Laser, PT nội soi u phì đại tiền liệt tuyến, PT lấy sỏi thận san hô, cắt bàng quang toàn
bộ và các PT hỗ trợ sinh sản nam giới như mổ thắt tĩnh mạch tinh giãn, hạ tinh hồn
ẩn xuống bìu… Hàng năm, khoa khám và điều trị cho khoảng 1600 - 2000 lượt NB,
trong đó thực hiện PT khoảng gần 1000 ca. Theo số liệu tổng kết năm 2016, tổng số
PT của khoa là 767 ca, trong đó PT mở thận lấy sỏi là 119 ca, PT cắt thận là 15 ca.
Qua thực tiễn công tác CSNB nói chung và CSNB sau PT mở thận lấy sỏi nói riêng
tại khoa Ngoại Tiết niệu - BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc. Để phần nào đóng góp vào đánh
giá hiệu quả CSNB sau PT mở thận lấy sỏi, tôi tiến hành làm chuyên đề: “Thực
trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi tại khoa Ngoại Tiết
niệu - Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2017”
với hai mục tiêu:
1.
Mơ tả thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi tại
khoa Ngoại Tiết niệu - Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2017.
2.
Đề xuất một số giải pháp để nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh sau
phẫu thuật mở thận lấy sỏi tại khoa Ngoại Tiết niệu - Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh
Phúc.
Giảng viên hướng dẫn: Ths.BsCKII. Trần Quang Tuấn
8
Nguyễn Gia Lương
Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp ĐDCKI - K4
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
I. CƠ SỞ LÝ LUẬN:
1. Đại cương về sỏi thận [8]:
Sỏi thận là một bệnh lý phổ biến trên thế giới; hay gặp ở các nước châu Âu và
mốt số nước châu Á, bệnh ít gặp ở châu Phi.
Sỏi thận là hiện tượng các chất khoáng trong nước tiểu lắng đọng lại ở thận, lâu
ngày kết lại tạo thành sỏi. Những viên sỏi nhỏ có thể theo nước tiểu ra ngồi. Những
viên sỏi lớn khơng ra được sẽ tích tụ lại trong thận, to dần gây tắc nghẽn đường tiết
niệu, làm suy giảm chức năng thận, thậm chí suy thận.
Sỏi thận thường gặp ở nam nhiều hơn nữ. Lứa tuổi thường từ 30 đến 50. Ít gặp
ở trẻ em.
Hình 1: Vị trí của sỏi thận
2. Nguyên nhân sinh bệnh [2]:
2.1. Sỏi nguyên phát: là những viên sỏi được hình thanh tự nhiên. Quá trình tạo
sỏi rất phức tạp. Thành phần, cấu tạo của sỏi rất khác nhau, vì vậy hiện nay chưa có
một lý thuyết tổng quát về hình thành sỏi.
2.2. Sỏi thứ phát: là sỏi được hình thành do nước tiểu ứ trệ mà nguyên nhân
chính là cản trở ở bể thận hoặc niệu quản, do bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải, viêm
chít hẹp do lao, giang mai...
3. Các loại sỏi thận [2]:
3.1. Sỏi Calci: Chiếm tỉ lệ 80 - 90% các trường hợp. Những nguyên nhân làm
tăng nồng độ calci trong nước tiểu như:
Giảng viên hướng dẫn: Ths.BsCKII. Trần Quang Tuấn
9
Nguyễn Gia Lương
Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp ĐDCKI - K4
-
Cường tuyến cận giáp.
-
Gãy xương lớn và bất động lâu ngày.
-
Dùng nhiều vitamin D và Corticoid.
-
Di căn của ung thư xương gây phá hủy xương.
Hình 2: Sỏi Calci
* Calci có thể kết hợp với Oxalate hình thành sỏi Calci Oxalate:
-
Nguồn ngoại sinh: thực phẩm có chứa axit oxalic như rau xanh, ca cao.
Nguồn nội sinh: do ký sinh trung đường ruột đã có sẵn axit oxalic trong hệ
tiêu hóa, axit oxalic liên hệ mật thiết với chuyển hóa glucid nên thiếu sinh tố B 6 sẽ
sinh ra sỏi.
Hình 3: Sỏi Calci Oxalate
Giảng viên hướng dẫn: Ths.BsCKII. Trần Quang Tuấn
10 Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp ĐDCKI - K4
Nguyễn Gia Lương
* Calci có thể kết hợp với Phosphate hình thành sỏi Calci Phosphate:
Kết tinh ở nước tiểu có pH lớn hơn 6,8 - 7 và sỏi thường kết hợp với nhiễm
khuẩn. Vi khuẩn sinh sôi chủ yếu là vi khuẩn gram (-), thường xảy ra ở những người
ăn chay.
Hình 4: Sỏi Calci Phosphate
3.2. Sỏi Urat (Sỏi Acid Uric):
Thường xảy ra ở những người có pH nhỏ hơn 6, lượng axit uric được bài tiết
quá nhiều trong nước tiểu, nước tiểu cơ đặc, bệnh thống phong, hóa trị liệu ung thư;
thức ăn có chất purine như lịng đỏ trứng, lịng bị, thịt cá...
Hình 5: Sỏi Urat (Sỏi Acid Uric)
3.3. Sỏi Cystine:
Là sỏi hiếm gặp, thường xuất hiện ở người có khiếm khuyết bẩm sinh (có tính
di truyền).
Giảng viên hướng dẫn: Ths.BsCKII. Trần Quang Tuấn
Nguyễn Gia Lương
11 Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp ĐDCKI - K4
Hình 6: Sỏi Cystine
3.4. Sỏi Truvite (Sỏi nhiễm khuẩn - Sỏi san hơ):
Là sỏi được hình thành sau khi bị viêm đường tiết niệu. Loại này khá phổ biến
ở nữ do phụ nữ dễ bị viêm đường tiết niệu hơn nam giới. Sỏi nhiễm khuẩn thường có
nhiều cạnh nhọn hoặc phân nhánh thành sừng và kích thước có thể phát triển lớn làm
tổn thương đến thận.
Hình 7: Sỏi Truvite (Sỏi nhiễm khuẩn - Sỏi san hô)
4. Yếu tố nguy cơ [2]:
-
Nồng độ nước tiểu tăng do mất nước dẫn đến kế tủa xuất hiện.
-
Ứ đọng nước tiểu gây nhiễm khuẩn và sinh sỏi.
-
Do chế độ ăn uống có nhiều chất tạo sỏi mà NB không uống nhiều nước.
-
Do pH trong nước tiểu tăng cao hay quá thấp.
-
Người bệnh nằm bất động lâu ngày.
Giảng viên hướng dẫn: Ths.BsCKII. Trần Quang Tuấn
Nguyễn Gia Lương
12 Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp ĐDCKI - K4
5. Giải phẫu bệnh [2]:
5.1. Viên sỏi:
-
Số lượng: có thể từ một đến hàng chục viên kích thước to nhỏ khác nhau,
thậm chí có thể tới hàng trăm, hàng ngàn viên nhỏ chứa đầy trong các đài thận.
-
Khối lượng: có viên nhỏ bằng hạt cát, cũng có viên to hàng trăm gram.
Hình thể tùy thuộc vào vị trí của sỏi: trịn nhẵn, hình tam giác, đa giác, hình
bầu dục, hình san hơ nhiều góc cạnh.
-
Màu sắc: tùy theo từng loại sỏi mà có màu sắc khác nhau. Sỏi oxalate calci có
màu đen xám rất rắn. Sỏi phosphate calci và sỏi amino magie phosphate có màu trắng
đục dễ bóp nát. Sỏi urat có màu nâu. Sỏi cystin có màu vàng sáng hoặc xanh.
+
Vị trí của sỏi: rất quan trọng vì nó quyết định lâm sàng:
Sỏi đài thận: Thường gặp ở đài thận dưới, sỏi nằm lâu tại đài thận mà khơng
gây triệu chứng gì. Sỏi lớn làm dãn nở đài thận. Nếu hịn sỏi làm nghẹt đài thận có
thể gây căng chướng đài thận, nhiễm trùng có mủ. Nếu hịn sỏi qua được đài thận sẽ
xuống bể thận gây bế tắc thì triệu chứng rõ ràng hơn.
+
Sỏi bể thận: Nếu đường kính hịn sỏi nhỏ hơn 0.5 cm khơng có góc cạnh thì
có thể rớt xuống niệu quản. Sỏi bể thận gây chướng nước toàn bộ thận và ảnh hưởng
trầm trọng đến chức năng thận, nên với loại sỏi này thầy thuốc thường khuyên người
bệnh nên phẫu thuật sớm.
+
Sỏi bán san hơ: Có hịn sỏi lớn lấp đầy bể thận và đài thận, gây dãn nở và
nhiễm khuẫn, phẫu thuật thường bỏ sót sỏi. Sỏi san hơ do ít bế tắc nên triệu chứng
lâm sàng thường nghèo nàn vì thế NB thường phát hiện muộn; khi phát hiện thì
thường có biến chứng thận chướng nước, nhiễm khuẩn, chức năng thận suy giảm. Sỏi
san hơ ít gây đau đớn nhưng hịn sỏi sẽ phá hủy chức năng thận.
5.2. Ảnh hưởng của sỏi đối với thận:
-
Sỏi có thể nằm gọn ở một đài thận, cản trở khơng nhiều đường dẫn niệu, ít ảnh
hưởng đến thận và tồn thân.
Sỏi có thể gây cản trở đường dẫn niệu hồn tồn hoặc khơng hồn tồn,
gây
ứ đọng nước tiểu ở bể thận, làm nhu mô thận dãn mỏng dần, nếu phối hợp thêm quá
trình nhiễm khuẩn đường tiết niệu làm cho thận bị phá hủy dần và xơ hóa dẫn tới hậy
quả suy thận.
Giảng viên hướng dẫn: Ths.BsCKII. Trần Quang Tuấn
Nguyễn Gia Lương
-
13 Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp ĐDCKI - K4
Sỏi bể thận là nguyên nhân của hiện tượng dãn đài bể thận, ứ đọng nước tiểu,
nhiễm khuẩn, gây hình thành sỏi ở đài thận, cực thận gọi là sỏi thứ phát.
-
Hiện tượng nhiễm khuẩn đường tiết niệu còn là nguyên nhân của nhiều biến
chứng khác: viêm đài bể thận, viêm thận kẽ, thận ứ mủ, áp xe quanh thận.
6. Triệu chứng:
6.1. Triệu chứng cơ năng [2]:
- Cơn đau quặn thận:
+ Đau dữ dội lăn lộn.
+ Đau xuất phát từ vùng thắt lưng bên thận có sỏi. Khơng có tư thế nào làm
NB giảm đau, NB có cảm giác như gãy lưng. Đau lan xuống vùng hố chậu có thể đến
tận bộ phận sinh dục ngồi.
+
+
Kèm theo đau có thể có nơn, bí trung đại tiện, chướng bụng.
Cơn đau thường xảy ra sau vận động mạnh, nằm nghỉ ngơi thì đỡ, cơn đau
thường tái diễn.
+ Có một số trường hợp khơng có cơn đau quặn thận điển hình. Biểu hiện
đau
ê ẩm vùng thắt lưng, cảm giác tức mỏi làm NB khó chịu.
-
Đái ra máu: thường xuất hiện sau cơn đau, đái ra máu tồn bãi, có thể là đái
máu đại thể hoặc vi thể, nằm nghỉ ngơi đái máu sẽ giảm dần.
-
Đái ra mủ: do viêm đài bể thận, trong nước tiểu có nhiều tế bào bạch cầu thối
hóa, tế bào biểu mơ đài bể thận. Có khi nước tiểu đục là do quá nhiều tinh thể
oxalate, phosphate.
6.2. Triệu chứng thực thể [2]: Sỏi thận thường ít có biểu hiện rõ ràng.
-
Khi thận chưa to: ngồi cơn đau có thể có các triệu chứng như co cứng cơ
vùng lưng, thắt lương, bụng chướng, buồn nôn (Cần phân biệt với cơn đau của gan
mật, co thắt đại tràng, đau cột sống vì cơn đau của những trường hợp này cũng
thường có bụng chướng, buồn nơn), rung thận đau.
-
Khi thận đã to: sỏi gây biến chứng tắc đường dẫn niệu, làm đài bể thận dãn, ứ
nước, ứ mủ nên trong trường hợp này khám thấy có dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận.
6.3. Triệu chứng tồn thân [2]:
-
Nói chung tồn thân ít thay đổi, những sỏi đài bể thận chưa gây biến chứng,
NB có thể chịu đựng được trong nhiều năm.
Giảng viên hướng dẫn: Ths.BsCKII. Trần Quang Tuấn
Nguyễn Gia Lương
-
14 Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp ĐDCKI - K4
Khi có dấu hiệu nhiễm trùng ở thận người bệnh sẽ có hội chứng nhiễm trùng
(sốt cao, rét run, sốt kéo dài...).
-
Nếu có suy thận người bệnh sẽ có hội chứng urê huyết cao (Urê, creatinin tăng
cao, protein niệu dương tính, thiếu máu nặng, tăng huyết áp).
6.4. Triệu chứng cận lâm sàng [1]:
- Xét nghiệm:
+
Xét nghiệm nước tiểu: có hồng cầu, bạch cầu, vi khuẩn.
+
Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, urê máu tăng.
- X-quang, siêu âm:
+
+
X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: phát hiện ra sỏi cản quang.
Chụp hệ tiết niệu có bơm thuốc cản quang qua tĩnh mạch (UIV); phát hiện
được sỏi, đánh giá được chức năng thận.
+
Chụp niệu quản bể thận ngược dòng: để phát hiện sỏi không cản quang.
+
Chụp cắt lớp, chụp niệu đồ bằng đồng vị phóng xạ.
+
Siêu âm hệ tiết niệu: thấy được sỏi cản quang và sỏi không cản quang.
7. Biến chứng [9]:
Sỏi thận gây biếu chứng tại chỗ và toàn thân.
-
-
Ứ nước thận.
-
Ứ mủ thận.
-
Áp xe quanh thận.
Sỏi gây tắc đường tiết niệu, làm dãn đài bể thận, làm mỏng nhu mô thận dẫn
đến suy giảm chức năng thận rồi mất hoàn tồn chức năng thận.
-
Nếu cả hai thận có sỏi gây tắc người bệnh sẽ vô niệu, urê máu tăng cao, tử
vong rất nhanh.
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu gây shock nhiễm khuẩn, NB thường đau
nhiều
ở bên thận bị bệnh, sốt cao, rét run.
-
Tăng huyết áp do nguyên nhân thận.
Giảng viên hướng dẫn: Ths.BsCKII. Trần Quang Tuấn
15 Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp ĐDCKI - K4
Nguyễn Gia Lương
Hình 8: Biến chứng thận ứ niệu và xơ teo do sỏi
8. Hướng điều trị:
8.1. Điều trị nội khoa [10]: rất quan trọng với ý nghĩa dự phòng.
- Chỉ định điều trị nội khoa:
+
Sỏi nhỏ ở đài bể thận mà tiên lượng có thể đào thải được qua đường tự
nhiên.
+
Sỏi san hô ở người già mà chức năng thận cịn tốt, thể trạng khơng thể chịu
đựng được phẫu thuật.
- Điều trị cụ thể:
+
Lợi tiểu: chủ yếu khuyên NB uống nhiều nước, uống 2 - 2.5 lít nước mỗi
ngày. Mục đích để tăng lưu lượng nước tiểu, tránh lắng đọng các tinh thể. Không nên
lạm dụng thuốc lợi tiểu.
+
Chống nhiễm khuẩn đường tiết niệu: tránh mọi điều kiện gây nhiễm khuẩn
đường tiết niệu như đặt sonde niêu đạo - bàng quang nhiều lần, lưu sonde lâu ngày...
Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
+
Điều chỉnh pH nước tiểu:
Nếu pH < 6 thì uống dung dịch citrat natri, kali.
Nếu pH > 6 thì cho uống vitamin C 1g trong ngày hoặc dung dịch phosphate
natri.
+
+
Điều chỉnh chế độ ăn: hạn chế thức ăn nhiều calci.
Thuốc tan sỏi: cho tới nay chưa có loại thuốc nào có hiệu quả thực sự, nhưng
nó có tác dụng chống lắng đọng, phát triển sỏi, giảm các biến chứng.
8.2. Điều trị ngoại khoa [10]:
- Chỉ định điều trị ngoại khoa:
Giảng viên hướng dẫn: Ths.BsCKII. Trần Quang Tuấn
Nguyễn Gia Lương
16 Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp ĐDCKI - K4
+ Đối với sỏi một bên:
Sỏi bể thận đơn thuần hoặc sỏi đài bể thận gây biến chứng thận dãn, chức năng
giảm hoặc có nhiễm khuẩn bể thận.
Sỏi bể thận kèm theo có dị dạng bể thận phải tạo hình.
+ Đối với sỏi hai bên: cần cân nhắc để can thiệp ngoại khoa vào bên nào
trước. Ưu tiên can thiệp trước đối với bên thận có chức năng cịn tốt.
Ưu tiên can thiệp trước đối với bên thận dễ lấy sỏi, có bảo tồn được thận.
Khơng nên can thiệp cả hai bên thận trong cùng một lần phẫu thuật. Tuy
nhiên, ở một số cơ sở có điều kiện phẫu thuật và hồi sức thận tốt một số tác giả chủ
trương can thiệp cả hai bên thận trong cùng một lần phẫu thuật.
-
Yêu cầu phẫu thuật: có thể phẫu thuật mở kinh điển hoặc phẫu thuật nội soi
tùy theo điều kiện của từng cơ sở phẫu thuật, tuy nhiên phải đảm bảo được các yếu
tố:
+ Không làm tổn thương nhiều tổ chức thận.
+ Lấy hết sỏi.
+ Đảm bảo lưu thông của đường tiết niệu tốt, tránh ứ đọng nước tiểu.
+ Sau mổ: theo dõi, điều trị nội khoa chống nhiễm khuẩn và chảy máu thứ phát.
-
Các phương pháp phẫu thuật:
+
Mở bể thận lấy sỏi.
+
Mở nhu mô thận lấy sỏi.
+
Mở bể thận kết hợp với mở nhu mô thận lấy sỏi.
+
Cắt bán phần thận lấy sỏi.
+
Những trường hợp thận mất chức năng thì phẫu thuật cắt bỏ thận.
8.3. Điều trị bằng các tác nhân vật lý [5]:
Áp dụng nội soi và các tác nhân vật lý như sóng siêu âm cao tần, laser... để phá
vỡ sỏi. Hiện nay có 3 phương pháp đang được áp dụng:
-
Phương pháp trực tiếp: còn gọi là phương pháp tán sỏi qua da. Trực tiếp qua
da vào bể thận, đưa máy nghiền sỏi, điện cực sóng thủy lực, laser hoặc sóng siêu âm
cao tần vào tán sỏi.
-
Phương pháp gián tiếp: còn gọi là phương pháp tán sỏi ngồi cơ thể. Dùng
sóng điện từ có năng lượng cao tác động từ ngoài cơ thể để phá sỏi.
Chỉ định:
Giảng viên hướng dẫn: Ths.BsCKII. Trần Quang Tuấn
Nguyễn Gia Lương
+
17 Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp ĐDCKI - K4
Sỏi khơng q lớn, kích thước dưới 2cm. Có thể trên 2cm tùy từng trường
hợp cụ thể.
-
+
Khơng có nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
+
Chức năng thận tốt.
+
Không bị hẹp đường bài xuất nước tiểu.
+
NB khơng có thai.
+
Khơng có rối loại đông máu.
Phương pháp qua đường nội soi tiết niệu để phá sỏi: đưa máy soi qua niệu
đạo, bàng quang, niều quản tới bể thận để phá sỏi.
9. Kế hoạch chăm sóc NB sau phẫu thuật sỏi thận:
9.1. Nhận định [6]:
- Toàn trạng
+
Nhận định xem NB đã tỉnh chưa, khả năng tiếp xúc của NB. Thời gian sau
phẫu thuật.
+
+
Thể trạng NB: béo, gầy, chỉ số BMI.
Màu sắc da, niêm mạc. Nếu da xanh tái, lạnh, niêm mạc nhợt có thể NB bị
chảy máu, phải báo cáo thầy thuốc để xử trí.
+
Dấu hiệu sinh tồn: huyết áp cao hay thấp. Mạch nhanh hay chậm. Hơ hấp có
tốt khơng. Nhiệt độ (để đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn, mất nước).
+
Cân nặng: đánh giá phù cũng như tình trạng nước và điện giải.
+
NB có hội chứng thiếu máu không (gặp trong mở thận lấy sỏi có chảy
máu).
+
NB có hội chứng nhiễm trùng - nhiễm độc khơng. Nếu NB có sốt, mơi khơ,
lưỡi trắng bẩn, hơi thở hôi, mệt mỏi, tiếp xúc hạn chế cần báo thầy thuốc để xin y
lệnh xử trí.
- Cơ năng:
+
Nhận định dấu hiệu đau: đau vết mổ, đau ngực do viêm đường hô hấp, đau do nằm
lâu. Nhận định vị trí đau, thời gian đau, các nguyên nhân thúc đẩy cơn đau hoặc liên quan đến
đau, hướng lan cơn đau, tính chất đau (âm ỉ, dữ đội, thành cơn...), cường độ đau... Chú ý, đảm
bảo an toàn cho những NB đau nhiều, kích động có thể dẫn tới tổn thương thêm.
+
NB có nơn sau phẫu thuật khơng. Nếu có nơn thì nhận định số lần, số lượng,
tính chất của chất nơn. Nếu NB nơn cần chú ý đề phịng NB sặc chất nôn.
Giảng viên hướng dẫn: Ths.BsCKII. Trần Quang Tuấn
Nguyễn Gia Lương
+
18 Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp ĐDCKI - K4
Dinh dưỡng: dinh dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch hay đã tự ăn.Số
bữa/ngày. Số lượng/bữa.
+
+
Vận động: chưa ngồi dậy hay đã ngồi dậy được, đi lại được.
NB ngủ mấy giờ/ngày. Giấc ngủ có sâu khơng. Có phải dùng thuốc an thần
khơng. Nếu có thì sau khi dùng thuốc có ngủ được khơng.
+
Vệ sinh: NB có tự vệ sinh cá nhân được khơng. NB có chủ động tiểu tiện
được khơng. Số lượng, màu sắc, tính chất nước tiểu, phân.
- Thực thể:
+
+
Bụng có chướng khơng. Có di động theo nhịp thở khơng.
Vết mổ: vị trí, kích thước, mép vết mổ, chân chỉ (nếu có),vết mổ có được
băng vơ khuẩn khơng. Băng khơ sạch hay ướt bẩn. Tiết dịch gì. Dịch tiết ít hay nhiều,
có mùi hơi khơng. Thay băng hơm nào? Đã được cắt chỉ chưa. Nếu NB có sốt và đau
nhiều tại vết mổ, nhiều dịch thấm băng, vết mổ sưng nề, chân chỉ ướt, mùi hôi cần
báo cáo thầy thuốc xin y lệnh cắt chỉ cách, tách mép vết mổ nặn bỏ dịch mủ hoặc mở
thông vết mổ cắt lọc tổ chức hoại tử vệ sinh sạch, sát khuẩn và dùng thuốc kháng
sinh.
+
Hệ thống dẫn lưu: ống dẫn lưu loại nào. Đặt ở vị trí nào. Ống có hoạt động
khơng. Chảy ra dịch gì. Số lượng, màu sắc, tính chất của dịch chảy ra. Ống dẫn lưu
có máu chảy khơng. Đánh giá tình trạng chảy máu trong vết mổ, tình trạng nhiễm
trùng chân ống dẫn lưu.
- Nhận định cận lâm sàng: số lượng hồng cầu, bạch cầu, ure huyết, creatinin.. Nhận định về tâm lý, tiền sử có liên quan đến bệnh, hồn cảnh kinh tế gia đình.
9.2. Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng [6]:
9.2.1. Nguy cơ biến loạn dấu hiệu sinh tồn do chảy máu, do nằm khơng đúng tư
thế, do cịn tác dụng của thuốc vơ cảm sau phẫu thuật.
Can thiệp điều dưỡng:
Tùy theo tình trạng NB, giai đoạn bệnh, tùy vào loại phẫu thuật mà người ĐD
phải theo dõi DHST trong ngày đầu 30 phút hay 60 phút/lần và thời gian theo dõi có
thể 12h, 24h sau phẫu thuật. Những ngày tiếp theo nếu DHST bình thường thì theo
dõi ngày 2 lần. Tốt nhất sau phẫu thuật theo dõi DHST qua monitor.
- Chăm sóc về hô hấp:
Giảng viên hướng dẫn: Ths.BsCKII. Trần Quang Tuấn
Nguyễn Gia Lương
+
19 Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp ĐDCKI - K4
Phải luôn giữ thông đường thở bằng cách: đặt Canuyn Mayo đề phòng tụt
lưỡi, hút đờm rãi, cho nằm đầu nghiêng sang 1 bên tránh chất nôn trào ngược vào
đường hơ hấp.
+
+
Theo dõi NB thở có đều hay khơng đều.
Theo dõi biến chứng ngạt bằng cách theo dõi tần số thở, biên độ thở, SpO2
qua monitor.
+
Nếu tần số thở > 30 lần/ph hoặc < 15 lần/ph thì phải báo cáo lại với thầy
thuốc.
+
Theo dõi liệt cơ hô hấp do thuốc dãn cơ hoặc tác tác dụng của thuốc dãn cơ:
bình thường sau phẫu thuật nếu hết tác dụng của thuốc dãn cơ, NB sẽ nâng đầu lên
khỏi mặt giường và giữ được tư thế đó trong 30 giây. Nếu có liệt cơ hơ hấp NB sẽ thở
yếu hoặc ngừng thở, lúc đó phải tiến hành hơ hấp nhân tạo ngay, báo cáo lại cho thầy
thuốc.
+
Theo dõi hạn chế hoạt động hô hấp do đau vết mổ, NB không dám hít thở
sâu.
+
Theo dõi phù nề thanh quản do đặt nội khí quản khó khăn, NB có biểu hiện
thở rít. Điều dưỡng cần báo lại cho thầy thuốc để dùng thuốc giảm phù nề.
- Chăm sóc tuần hồn:
+
+
Theo dõi mạch: tần số, biên độ, nhịp độ/ph.
Nếu mạch tăng dần, HA giảm dần, da và niêm mạc nhợt nhạt thì có khả năng
bị chảy máu sau phẫu thuật. Cần báo thầy thuốc ngay.
+
Với gây tê tủy sống: có thể bị hạ HA sau phẫu thuật, vì vậy cần theo dõi
sát.
- Chăm sóc nhiệt độ:
+ Đo nhiệt độ.
o
o
+ Bình thường nhiệt độ sau phẫu thuật tăng từ 0.5 C đến 1 C.
+ Sau phẫu thuật có thể sốt cao do nhiễm trùng - nhiễm độc, rối loại nước và
điện giải. Xử trí bằng cách chườm mát vùng cổ, trán, nách, bẹn, cởi bớt quần áo, báo
cáo thầy thuốc.
+
Sau phẫu thuật có thể hạ nhiệt độ do sốc truyền máu - truyền dịch, sốc nhiễm
trùng - nhiễm độc nặng. Xử trí bẳng cách ngừng truyền, ủ ấm, dùng thuốc theo y
lệnh.
- Chăm sóc tư thế [7]:
Giảng viên hướng dẫn: Ths.BsCKII. Trần Quang Tuấn
Nguyễn Gia Lương
+
20 Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp ĐDCKI - K4
NB cần nằm đúng tư thế sau phẫu thuật. Cần lưu ý cho NB nằm nghiêng về 1
bên để nếu có nơn chất nơn khơng lọt vào đường hơ hấp. Tư thế này được duy trì khi
nào hết tác dụng của thuốc vô cảm.
+
Những ngày sau cho NB nằm từ thế Fowler làm giảm đau vết mổ, tránh nằm
đè lên vết mổ, ống dẫn lưu.
+
Hướng dẫn NB cử động sớm, ngồi dậy và tập thở.
+
Thực hiện y lệnh thuốc.
9.2.2. Nguy cơ chảy máu vết mổ do vết mổ cắt qua nhiều cơ, làm tổn thương
nhiều mạch máu.
Can thiệp điều dưỡng:
-
Theo dõi tình trạng chảy máu: máu thấm băng liên tục hoặc thấy máu đùn qua
mép vét mổ ra ngoài.
-
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: M, T, HA, NT.
Xử trí: chườm lạnh vết mổ, băng ép nếu khơng có kết quả cần báo với thầy
thuốc để mở vết mổ khâu cầm máu.
9.2.3. Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ do đường mổ cắt qua nhiều cơ, do suy kiệt.
Can thiệp điều dưỡng:
-
Đối với NB mổ tiết niệu thì nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao hơn.
TD tình trạng vết mổ: mép vết mổ, băng vết mổ, vùng da quanh vết mổ,
chân
chỉ.
-
-
Thay băng vết mổ đảm bảo vô khuẩn. Thay băng khi băng bị thấm ướt.
-
Tích cực vệ sinh da để phịng tránh rôm lở.
-
Nếu vết mổ tấy đỏ, cắt chỉ sớm. Nếu vết mổ có mủ phải tách mép vết mổ.
-
Thực hiện y lệnh thuốc.
Nếu vết mổ không nhiễm khuẩn thường cắt chỉ ngày thứ 7. Đối với người già,
trẻ em cắt chỉ muộn hơn (ngày thứ 9 - 10).
9.2.4. Nguy cơ tác ống dẫn lưu, nhiễm trùng đường niệu do chảy máu sau phẫu
thuật, có sonde niệu đạo - bàng quang.
Can thiệp điều dưỡng:
-
Dẫn lưu hố thận: dẫn lưu này đặt vào hố thận trong trường hợp mổ vào thận.
Sau mổ ống dẫn lưu này chảy ra ít dịch tiết, dịch máu. Dịch chảy qua ống ít.
Giảng viên hướng dẫn: Ths.BsCKII. Trần Quang Tuấn
Nguyễn Gia Lương
21 Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp ĐDCKI - K4
Thường dẫn lưu được rút sau 24 đến 48 giờ. Nếu nước tiểu qua ống dẫn lưu hố thận
quá 200ml/24h thì khơng được rút ống và phải báo cáo với phẫu thuật viên.
-
Dẫn lưu bể thận: thường là ống Malecot hoặc ống Petzer, dẫn lưu mủ hoặc
nước tiểu. Thường được rút sau 7 ngày.
-
Sonde niệu đạo - bàng quang: thường dùng sonde Foley đặt lưu thông. Bơm
rửa bàng quang có máu, mủ hoặc tắc ống. Đặt từ 5 - 7 ngày thay ống mới. Chú ý vệ
sinh chân ống tránh nhiễm khuẩn ngược dòng. Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất
nước tiểu.
9.2.5. NB vận động, vệ sinh kém do đau.
Can thiệp điều dưỡng:
NB cần vận động sớm khi đủ điều kiện: NB tỉnh, DHST ổn định, bình
thường.
-
-
Với trường hợp mở thận lấy sỏi cho NB vận động muộn.
-
Trường hợp cắt thận cho vận động sớm khi có đủ điều kiện.
-
24h đầu điều dưỡng giúp NB trở mình trên giường.
-
Ngày thứ 2: cho ngồi dậy, vỗ rung lồng ngực.
-
Ngày thứ 3: đi lại nhẹ nhàng trong phòng.
Khi đang vận động mà NB có biểu hiện hoa mắt, chóng mặt thì phải cho NB
nằm nghỉ ngay và kiểm tra lại DHST.
-
Trước khi vận động cần giải thích cho NB yên tâm. Đối với NB vận động lần
đầu tiên cần tránh thay đổi tư thế đột ngột.
-
Vệ sinh thân thể, các hốc tự nhiên, bộ phận sinh dục hàng ngày.
9.2.6. Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do NB ăn kém.
Can thiệp điều dưỡng:
Sau 6 - 8 giờ NB không nôn, cho NB uống sữa, ngày hôm sau cho ăn
cháo.
-
Với NB già yếu, suy kiệt cần nuôi dưỡng thêm bằng đường tĩnh mạch.
-
Động viên, giải thích cho NB yên tâm.
-
Hướng dẫn chế độ ăn cho NB và gia đình NB.
9.2.7. Nguy cơ rối loạn nước, điện giải do mất cân bằng lượng dịch xuất nhập.
Can thiệp điều dưỡng:
-
TD sát nước tiểu: màu sắc, tính chất, số lượng. Nên báo cáo số lượng nước
tiểu 2h/lần để tránh tình trạng mất cân bằng nước có nguy cơ làm tổn thương thận.
Giảng viên hướng dẫn: Ths.BsCKII. Trần Quang Tuấn
