thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật gãy xương cẳng chân tại trung tâm y tế thành phố yên bái năm 2018

BỘYTẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH

CHU THỊ THU HÀ

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƢỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT
GÃY XƢƠNG CẲNG CHÂN TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THÀNH PHỐ
YÊN BÁI NĂM 2018

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2018


BỘYTẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH

CHU THỊ THU HÀ

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƢỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT
GÃY XƢƠNG CẲNG CHÂN TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THÀNH PHỐ
YÊN BÁI NĂM 2018
Chuyên ngành: ĐIỀU DƢỠNG NGOẠI NGƢỜI LỚN

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

Giảng viên hƣớng dẫn: TS. TRỊNH HÙNG MẠNH

NAM ĐỊNH – 2018

LỜI CẢM ƠN

Với lòng biết ơn sâu sắc nhất, em xin trân trọng gửi tới Đảng ủy, Ban Giám
hiệu, các thầy cơ đã nhiệt tình dạy dỗ, truyền đạt kiến thức cho chúng em trong suốt
quá trình học tập dƣới mái trƣờng Điều dƣỡng Nam Định.
Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc Trung tâm Y tế thành phố Yên Bái,
các đồng nghiệp trong khoa đã giúp đỡ em trong q trình hồn thành chun đề tốt
nghiệp này.
Em xin cảm ơn TS. BS. Trịnh Hùng Mạnh đã hƣớng dẫn em trong suốt thời
gian thực hiện luận văn này.
Do thời gian thực hiện và kinh nghiệm còn hạn chế nên bản báo cáo chuyên
đề tốt nghiệp không tránh khỏi thiếu xót, em rất mong đƣợc sự góp ý đóng góp của
các Thầy - Cơ và các bạn.
Sau cùng, con xin gửi lời cảm ơn Bố, mẹ, chồng, các con và các bạn học viên
khóa V đã ln đồng hành bên cạnh trong suốt thời gian học tại trƣờng.
Nam Định, ngày 8 tháng 10 năm 2018
Học viên

Chu Thị Thu Hà


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi và đƣợc sự hƣớng dẫn khoa
học của Tiến sỹ Nguyễn Văn Sơn. Tất cả các nội dung trong báo cáo này là trung
thực chƣa đƣợc báo cáo trong bất kỳ hình thức nào trƣớc đây. Nếu phát hiện có bất
kỳ sự gian lận nào tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm về nội dung chun đề của
mình.
Nam Định, ngày 10 tháng 8 năm 2018
Học viên

Chu Thị Thu Hà


MỤC LỤC

Nội dung

Trang

LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ
1.

Đặt vấn đề……………………………………………………………... 1

2.

Cơ sở lý luận và thực tiễn ……………………………………………. 2

2.1.
Cơ sở lý
luận………………………………………………………… 2
2.2. Cơ sở thực tiễn…………………………………………………........
3.

10

Thực trạng ……………………………………………………………. 18

3.1.
Một số đặc điểm chung
…………………………………………….. 18
3.2.

Thực trạng chăm sóc ngƣời bệnh sau mổ gãy xƣơng cẳng châ

khoa ngoại Trung tâm Y tế Thành phố Yên Bái ………………………..
3.3.

Ƣu điểm và tòn tại ……………………………………………

4. Giải pháp ………………………………………………………………
4.1.

Đối với bệnh viện ………………………………………………

4.2.

Đối với khoa, phòng ……………………………………………

4.3.

Đối với điều dƣỡng trong khoa ………………………………

4.4.

Đối với gia đình ngƣời bệnh …………………………………

5. Kết luận ………………………………………………………………. 31
Tài liệu tham khảo


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Stt

Chữ viết tắt

1

TS

2

ThS

3

BS

4

NB

5

BN

6

PT

7

CS

8

ĐD

9

CSNB


DANH MỤC CÁC BẢNG

Stt

Tên bảng biểu

1

Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi…………………………

2

Bảng 2: Trong ba giờ đầu theo dõi 1 giờ 1 lần………………

3

Bảng 3: Theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong 24 giờ tiếp theo 2

4

Bảng 4: Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 6 / lần trong những giờ

5

Bảng 5: Thời gian rút ống dẫn lƣu……………………………

6

Bảng 6: Tuần hoàn chi mổ……………………………………

7

Bảng 7: Tình trạng vết mổ……………………………………

8

Bảng 8: Thời gian cắt chỉ sau mổ……………………………

h

h

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH

Stt

Tên biểu đồ

1

Hình xƣơng chày……………………………………

2

Ảnh nẹp cố định gãy xƣơng cẳng chân………………

3

Sơ đồ quá trình can xƣơng……………………………

4

Biểu đồ 1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính…………

5

Biểu đồ 2: Phân bố trình độ học vấn của bệnh nhân…

6

Biểu đồ 3: Thực hiện Y lệnh thuốc……………………

7

Biểu đồ 4: Phân bố cảm giác đau sau mổ……………

8

Biểu đồ 5: Tình trạng ăn uống sau mổ………………

9

Biểu đồ 6: Tình trạng giấc ngủ sau mổ………………


1

1.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy xƣơng cẳng chân khá phổ biến ở Việt Nam,tỷ lệ gặp chiếm 15% trong
các ca chấn thƣơng. Nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông và tai nạn lao động
và đang có xu hƣớng gia tăng.
Việc điều trị gãy xƣơng cẳng chân ngày nay có nhiều phƣơng pháp điều trị
gãy xƣơng từ điều trị bảo tồn (nắn, bó, bất động) đến phẫu thuật để trả lại chức
năng bình thƣờng cho chân.Xƣơng cẳng chân điều trị bảo tồn với bó bột trong
trƣờng hợp gãy đơn giản, khơng hoặc ít dị lệch. Những trƣờng hợp gãy thấu khớp,
gãy hở đến sớm, gãy di lệch nhiều bó bột thất bại khơng điều trị bảo tồn thì cần chỉ
định phẫu thuật mổ kết hợp xƣơng.
Riêng đến với Trung tâm Y tế thành phố Yên Bái, hậu quả của các tai nạn đó

phần lớn là gãy xƣơng, trong đó gãy xƣơng cẳng chân chiếm trên 15%, hầu hết các
nạn nhân thƣờng gặp trong độ tuổi lao động, nam chiếm nhiều hơn nữ.
Bên cạnh các phƣơng pháp điều trị, việc chăm sóc sau mổ của ngƣời điều
dƣỡng viên cũng đóp góp một phần quan trọng. Cơng tác chăm sóc sau mổ nhƣ
thay băng vết mổ, hƣớng dẫn tập luyện phục hồi chức năng chi sau mổ,…đóng vai
trị quan trọng trong việc phục hồi chức năng cho ngƣời bệnh. Chính vì thế, trong
chăm sóc sau mổ kết hợp xƣơng cẳng chân địi hỏi ngƣời điều dƣỡng viên phải có
trình độ chun mơn, kỹ năng thực hành thành thạo để bảo vệ và chăm sóc sức khỏe
cho ngƣời bệnh.
Hiện nay đã có nhiều đề tài nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, kết quả trong
điều trị gãy xƣơng cẳng chân,… nhƣng đề tài nghiên cứu về thực trạng cơng tác
chăm sóc ngƣời bệnh sau phẫu thuật của điều dƣỡng cịn ít và chƣa hệ thống. Do
vậy, tôi tiến hành chuyên đề này với 2 mục tiêu:
1.

Mơ tả thực trạng cơng tác chăm sóc ngƣời bệnh sau phẫu thuật gãy xƣơng

cẳng chân tại khoa Ngoại tổng hợp-Trung tâm Y tế thành phố Yên Bái năm 2018.
2.

Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao chất lƣợng chăm sóc ngƣời bệnh

sau phẫu thuật gãy xƣơng cẳng chân tại khoa Ngoại tổng hợp - Trung tâm Y tế
thành phố Yên Bái.


2
2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
2.1. Cơ sở lý luận
2.1.1. Định nghĩa:

Gãy hai xƣơng cẳng chân là loại gãy xƣơng hay gặp. Khi gãy dễ bị gãy hở
và tổn thƣơng phần mềm do mặt trƣớc trong của cẳng chân khơng có cơ che phủ.
2.1.2. Ngun nhân:
Chấn thƣơng trực tiếp: thƣờng gãy ngang hay gãy nhiều mảnh và hay gãy hở
(Gặp chủ yếu trong tai nạn giao thông).
Chấn thƣơng gián tiếp: tƣ thể thƣờng do ngƣời bệnh chạy sa chân vào hố,
thƣờng gãy chéo xoắn hoặc gãy vát.
2.1.3. Giải phẫu về xƣơngcẳng chân:
2.1.3.1. Xương chày.
Định nghĩa:
Xƣơng chày là xƣơng chính của cẳng chân, chịu gần tồn bộ sức nặng cơ thể
từ trên dồn xuống. Xƣơng chày là một xƣơng dài có một thân và hai đầu.
Thân xương.
Hình lăng trụ tam giác hơi cong lồi ra trƣớc. Có ba mặt và ba bờ:
Trong ba mặt có mặt trong phẳng, sát da.
Trong ba bờ có bờ trƣớc sắc, sát da. Bờ trƣớc cũng nhƣ mặt trong nằm sát
da nên xƣơng chày khi bị gãy dễ đâm ra da gây gãy hở, đồng thời xƣơng khó lành
khi tổn thƣơng.
Ðầu trên.
Loe rộng để đỡ lấy xƣơng đùi, gồm có:
Lồi cầu trong.
Lồi cầu ngồi, lồi hơn lồi cầu trong, phía dƣới và sau có diện khớp mác để
tiếp khớp đầu trên xƣơng mác.
Mặt trên mỗi lồi cầu có một diện khớp trên tƣơng ứng để tiếp khớp lồi cầu
xƣơng đùi.
Mặt trƣớc của hai lồi cầu có củ nằm ngay dƣới da là lồi củ chày, nơi bám
của dây chằng bánh chè.


3

Ðầu dưới.
Nhỏ hơn đầu trên, gồm có:
Mắt cá trong: do phần trong đầu dƣới xuống thấp tạo thành, sờ đƣợc dƣới da.

Diện khớp dƣới: Tiếp khớp diện trên của ròng rọc xƣơng sên.
Khuyết mác: Ở mặt ngoài tiếp khớp đầu dƣới xƣơng mác.

A. Nhìn từ trước
1.Lồi củ chày
2. Mặt trong
3.1.3.2. Xương mác:
- Định nghĩa:
Xƣơng mác là xƣơng dài, mảnh nằm ngồi xƣơng chày.
-

Thân xương
Thân xƣơng có ba mặt và ba bờ.


4
- Ðầu trên.
Còn gọi chỏm mác, tiếp khớp diện khớp mác xƣơng chày, sờ đƣợc dƣới da.
-

Ðầu dưới:
Dẹp và nhọn hơn đầu trên, tạo thành mắt cá ngoài, cực dƣới của mắt cá ngoài

thấp hơn cực dƣới của mắt cá trong. Ðầu dƣới xƣơng mác và đầu dƣới xƣơng chày
tạo nên gọng chày mác có vai trị rất quan trọng trong việc đi đứng.
2.1.4. Triệu chứng:

2.1.4.1. Triệu chứng cơ năng:
Đau sau chấn thƣơng và đau tăng lên khi ngƣời bệnh vận động, giảm hoặc
mất cơ năng.
2.1.4.2. Triệu chứng thực thể:
Biến dạng chi, có thể gặp các trƣờng hợp sau: ngắn chi, lệnh trục, gập góc.
Điểm đau chói: nắn dọc xƣơng chày từ mào chày xuống để tìm điểm đau
chói.
Tiếng lạo xạo xƣơng: triệu chứng này chỉ nên vơ tình nghe thấy chứ khơng
nên cố tình tìm.
Nếu gãy hở, máu chảy ra miệng vết thƣơng có váng mỡ hoặc lộ đầu xƣơng
gãy.
Tổn thƣơng phối hợp: tổn thƣơng mạch máu và thần kinh gây mất nuôi
dƣỡng và mất cảm giác.
2.1.4.3. Triệu chứng toàn thân:
Hội chứng sốc: ngƣời bệnh hốt hoảng, lo sợ, vã mồ hôi, mạch nhanh nhỏ,
huyết áp tụt, da xanh nhợt, chân tay lạnh, thiểu niệu hoặc vô niệu. thƣờng gặp trong
trƣờng hợp gãy xƣơng cẳng chân kèm theo tổn thƣơng phối hợp.
Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc: sốt cao, mạch nhanh, vẻ mặt hốc hác,
môi khô, lƣỡi bẩn, hơi thở hôi. Thƣờng gặp trong gãy hở hai xƣơng cẳng chân đến
muộn.
2.1.4.4. Cận lâm sàng:
Chụp cẳng chân ở hai tƣ thế thẳng và nghiêng để phát hiện điểm gãy và
hƣớng di lệch (Chỉ cho ngƣời bệnh đi chụp khi đã đƣợc bất động và giảm đau tốt).


5
2.1.5. Sơ cứu
sốc.

Giảm đau tốt nhất là tiêm Mocphin phòng chống sốc nếu ngƣời bệnh có

-

Nẹp bất động.

Hình 2: Nẹp cố định gãy xƣơng cẳng chân
-

Hai ngƣời phụ
+

+

Ngƣời phụ 1: Đỡ trên và dƣới ổ gãy

Ngƣời phụ 2: Giữ bàn chân vng góc với cẳng chân và kéo liên tục theo

trục của chi bằng một lực không đổi trong suốt thời gian cố định
-

Tiến hành:

+ Đặt hai nẹp bằng nhau (bên trong và bên ngoài) từ giữa đùi đến quá gót
chân.
+

+

Đặt 6 đệm lót (hoặc lót bơng khơng thấm nƣớc):
●

2 đệm lót ở cổ chân

●

2 đệm lót ở đầu gối

●

2 đệm lót ở đầu nẹp (ở đùi)

Buộc 4 dây to bản:
●

1 dây trên ổ gãy

●

1 dây dƣới ổ gãy

●

1 dây trên đùi gần đầu nẹp


6
●

1 dây cố định bàn chân vng góc với cẳng chân hoặc băng số 8 cố

định bàn chân vng góc với cẳng chân
+

Kiểm tra sự tuần hoàn của chi gãy

2.1.6. Biến chứng:
2.1.6.1. Trước phẫu thuật:
` Chống chấn thƣơng: ít xảy ra đối với gãy xƣơng cẳng chân
Chèn ép khoang rất hay gặp, dễ xuất hiện với gãy 1/3 trên cẳng chân sát
mâm chày, gãy nhiều mảnh, gãy xoắn, cũng có thể xảy ra ở 1/3 giữa.
Gãy cổ xƣơng mác làm liệt thần kinh hơng kheo ngồi.
Biến chứng vết thƣơng: lt da hở ổ gãy, thƣờng thấy trong gãy xƣơng cổ
chân.
2.1.6.2. Trong thời gian hậu phẫu:
Nhiễm trùng vết mổ.
Nhiễm trùng chân đinh
Sƣng nề chèn ép, hoại tử
2.1.6.3. Sau thời gian hậu phẫu:
Gập góc:
Xoay trục:
Hạn chế vận động.
Cứng khớp.
Viêm xƣơng thƣờng gặp gãy hở xƣơng chày
Can lệch, can xấu, khớp giả
Chậm liền xƣơng.
2.1.7. Hƣớng điều trị:
Nắn chỉnh hình bằng bột: nắn bó bột đùi cẳng bàn chân rạch rọc sau một tuần
hết nề bó kín, thời gian để bột từ 10-12 tuần.
Phẫu thuật kết hợp xƣơng, đóng đinh nội tủy hoặc nẹp vít, thƣờng áp dụng
cho các trƣờng hợp:

+

Gãy hở, gãy di lệch nhiều, nắn chỉnh thất bại.

+

Khớp giả, can lệch.

+

Khi ngƣời bệnh có hội chứng bắp chân căng


7
2.1.8. Sinh lý của quá trình liền xƣơng:
Quá trình liền xƣơng là một quá trình phức tạp liên quan tới nhiều yếu tố từ
mức phân tử, tế bào tới vùng tổn thƣơng tới toàn cơ thể. Về tổ chức học, quá trình
liền xƣơng bình thƣờng diễn ra qua 4 giai đoạn nhƣ sau:
2.1.8.1. Giai đoạn đầu còn gọi là pha viêm:
Xuất hiện ngay sau khi xƣơng gãy giai đoạn này kéo dài trong thời gian 3
tuần với đỉnh điểm là ngày thứ 3 tới ngày thứ 5 sau chấn thƣơng.
Lực tác động làm gãy xƣơng sẽ đồng thời làm tổn thƣơng cả 2 hệ thống cấp
máu của màng xƣơng và tủy xƣơng dẫn tới hoại tử các tế bào tại ổ gãy, các tế bào
này sẽ giải phóng các yếu tố hoạt hóa thành mạch gây tăng q trình giãn mạch và
thẩm thấu thành mạch. Quá trình này làm tăng lƣu lƣợng máu tới ổ gãy và đỉnh
điểm là 2 tuần sau chấn thƣơng. Trên nền của cục máu đông hình thành từ các tế
bào viêm, các nguyên bào sợi xuất hiện tạo ra collagen dần thay thế cục máu đông
bằng tổ chức hạt.
2.1.8.2. Giai đoạn hai là giai đoạn tạo can xương:
Kéo dài từ 1 đến 4 tháng, gồm hai giai đoạn nhƣ sau:

+

Hình thành can xƣơng mềm: Diễn ra trong 1- 3 tuần đầu:

Trong giai đoạn này hình thành nhiều các mạch máu tân tạo đƣợc tạo ra bởi

các tế bào gốc tủy xƣơng. Các tế bào gốc này xâm nhập vào vùng tổn thƣơng và

biệt hóa tùy thuộc vào điều kiện tại chỗ: Nồng độ oxy tổ chức, sức căng giãn và các
yếu tố kích thích phát triển tại chỗ (Growth factors).
+ Sức căng giãn tại chỗ sẽ hoạt hóa tế bào gốc sinh các nguyên bào sợi. Ở
những nơi có nồng độ oxy thấp và căng giãn thƣờng xuyên các tế bào gốc sẽ tạo các
nguyên bào sụn (chrondrocyte), sau đó các can sụn sẽ tạo cầu nối giữa hai đầu
xƣơng gãy, cũng chính các can sụn này sẽ làm giảm độ căng giãn và đƣa tới sự liền
xƣơng.
+ Nguyên bào xƣơng (Osteoprogenitor cell) sẽ tăng sinh nhanh chóng ở mơi
trƣờng giàu oxy và ít bị căng giãn cơ học, những vùng này tạo nên can xƣơng cứng
trực tiếp.
+

Can xƣơng mềm đƣợc tạo ra nhờ sự biến đổi từ tổ chức hạt sang tổ chức

canxi hoá tạm thời, bao gồm các nguyên bào xƣơng và nguyên bào sụn cùng hệ
thống các sợi collgen. Các nguyên bào xƣơng và nguyên bào sụn tổng hợp các chất


8
gian bào dạng xƣơng và sụn. Sự khoáng hoá can mềm xuất hiện đầu tiên ở chỗ tiếp
giáp giữa các đầu xƣơng gãy, tuần tự từ đầu này sang đầu kia của ổ gãy cho đến khi
hai đầu xƣơng gãy đƣợc nối liền nhau. Can ở giai đoạn này rất mềm và dễ gãy.

+

Hình thành can xƣơng cứng: can xƣơng mềm tiếp tục phát triển, các tế bào

sụn cùng hệ thống sợi collagen lắng đọng canxi tạo môi trƣờng cho các tế bào gốc
đi vào biến đổi thành các nguyên bào xƣơng, các tế bào này biến đổi sụn đã khống
hóa thành các bè xƣơng cứng sắp xếp dọc theo các vi quản. Sự cốt hoá tạo thành
các bè xƣơng cứng đảm bảo nối liền ổ gãy vững chắc.
2.1.8.3. Giai đoạn sửa chữa hình thể can:
Xƣơng Havers thích hợp đƣợc định hƣớng thay thế can xƣơng cứng (quá
trình này kéo dài từ một đến vài năm, trả lại cho xƣơng cấu trúc tổ chức học của
nó). Dƣới sự tác động của các lực cơ học tổ chức can xƣơng tại đây có sự thay đổi
về hình thể để thích hợp với chức năng của xƣơng. Sự sửa chữa đƣợc thực hiện bởi
các BMU (bone modelizing unit) gồm có các huỷ cốt bào và tạo cốt bào và diễn ra
theo một trình tự đƣợc lặp đi lặp lại.
2.1.8.4. Giai đoạn hồi phục hình thể xương như ban đầu:
Kéo dài từ một đến nhiều năm. Hình thể xƣơng phục hồi hồn tồn ở trẻ em,
nhƣng ở ngƣời lớn không thể hồi phục nhƣ hình thể ban đầu.
Trên lâm sàng và X quang, tƣơng ứng với giai đoạn viêm và hình thành tổ
chức hạt, biểu hiện bằng sƣng, nóng, đỏ, đau, giảm dần sau 7-10 ngày, X quang các
đầu xƣơng gãy vẫn sắc cạnh chƣa có biến đổi gì. Tƣơng ứng với giai đoạn hình
thành can mềm, lâm sàng khơng cịn cử động bất thƣờng tại ổ gãy, X quang các đầu
gãy không còn sắc cạnh, bắt đầu xuất hiện can cầu (can xƣơng độ I), dần dần can
xƣơng phát triển tạo thành một cầu can nối liền hai đầu gãy, tuy nhiên khe gãy vẫn
còn rõ (can xƣơng độ II). Tƣơng ứng với giai đoạn can xƣơng cứng, lâm sàng sờ
thấy rõ khối can, khơng cịn cử động bất thƣờng, khơng cịn đau tại ổ gãy, X quang
có hình ảnh khối can xƣơng to chắc nối liền hai đầu gãy, khơng cịn khe giãn cách
(can xƣơng độ III)

9

Hình 3: q trình can xƣơng
(a): Giai đoạn đầu cịn gọi là pha viêm

(c): Giai đoạn sửa chữa hình thể can

(b): Giai đoạn hai là giai đoạn tạo can xƣơng

(d): Giai đoạn hồi phục hình thể xƣơng nhƣ

ban đầu

(Ths. Bs Ngơ Bá Tồn Khoa Chấn thƣơng Chỉnh hình, Bệnh Viện Hữu nghị Việt Đức)
2.1.9. Các nội dung cần chăm sóc:
2.1.9.1. Nhận định tình trạng ngƣời bệnh:
-

-

-

Tồn thân:
-

Nhận định xem ngƣời bệnh có hội chứng sốc hay khơng?

-

Có hội chứng thiếu máu khơng?

-

Có hội chứng nhiễm trùng khơng?

-

Có tổn thƣơng phối hợp không?

Tình trạng tại chỗ:
-

Xem mức độ sƣng nề của chi tổn thƣơng nhiều hay ít?

-

Dẫn lƣu chảy dịch nhiều hay ít?

-

Vết mổ có khơ hay nhiễm trùng khơng?

-

Mức độ vận động chi tổn thƣơng?

Cận lâm sàng: các kết quả cận lâm sàng có liên quan đến chăm sóc?

-. Nhận định tiền sử bệnh, hoàn cảnh kinh tế, tâm lý người bệnh?

10
2.1.9.2.Chẩn đoán điều dƣỡng
(Một số chẩn đoán thƣờng gặp)
*Biến loạn dấu hiệu sinh tồn do thiếu hụt khối
lƣợng tuần hoàn, do nhiễm trùng-nhiễm độc
Mục tiêu: Ngƣời bệnh hết biến loạn dấu hiệu
sinh tồn
*Ống dẫn lƣu hoạt động không hiệu quả do tắc,
gập ống
Mục tiêu: Ống dẫn lƣu hoạt động hiệu quả
*Nguy cơ viêm xƣơng do gãy hở
Mục tiêu: Ngƣời bệnh không bị viêm xƣơng
*Sƣng nề chi gãy do ứ trệ tuần hoàn
Mục tiêu: Chi tổn thƣơng hết sƣng nề
*Vận động, dinh dƣỡng kém do đau, do mệt mỏi
Mục tiêu: Ngƣời bệnh vận động, ăn uống tốt
*Ngƣời bệnh thiếu kiến thức chăm sóc bệnh
Mục tiêu: Ngƣời bệnh có kiến thức chăm sóc
bệnh
2.1.9.4.Thực hiện kế hoạch chăm sóc:
- Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn:
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn tùy theo tình trạng bệnh, cần chú ý theo dõi phát
hiện sớm các tai biến của gây mê báo cho thầy thuốc biết để xử lý kịp thời.
-

Chăm sóc vết mổ và ống dẫn lƣu:
Thay băng vết mổ vô khuẩn, chú ý phát hiện sớm tình trạng nhiễm trùng vết
h

mổ, rút dẫn lƣu sau 24-48 .
-

Giảm nguy cơ viêm xƣơng:
Vệ sinh chi tổn thƣơng sạch sẽ, thực hiện y lệnh thuốc khangs sinh theo y

lệnh.
-

Giảm đau sƣng nề:
Gác cao chân tổn thƣơng trên khung Braune, dùng thuốc giảm nề theo chỉ

định
-

Hƣớng dẫn chế độ tập vận động:


11
Khi ngƣời bệnh đơ đau hƣớng dẫn tập vận động chủ động tại giƣờng, vận
động bàn ngón chân, cổ chân, gấp duỗi gối. Ngƣời bệnh kết hợp xƣơng chi dƣới
bằng nẹp vis trong khoảng 2 tháng đầu đi lại bằng nạng nhƣng không tỳ chân tổn
thƣơng xuống, 3 tháng trở đi tập đi lại bình thƣờng, lƣu ý khơng dồn trọng lực vào
chân tổn thƣơng trƣớc. Đối với kết hợp xƣơng bằng đinh nội tủy chi dƣới thì có thể

cho ngƣời bệnh đi lại sớm hơn.
-. Chăm sóc về dinh dƣỡng:
Chế độ ăn tăng đạm cho ngƣời bệnh sau phẫu thuật xƣơng ăn tăng Vitamin
và khoáng chất để giúp cho q trình liền xƣơng nhanh chóng. - Giáo dục sức khỏe:
Giải thích, động viên ngƣời bệnh yên tâm điều trị, phổ biến nội quy kho

phòng để ngƣời bệnh thực hiện.
Giáo dục cộng đồng thận trọng trong lao động, sinh hoạt, tham gia giao thông
để tránh gãy xƣơng.
Biết cách sơ cứu gãy xƣơng chi dƣới đúng phƣơng pháp để có thể hạn chế
đƣợc biến chứng do gãy xƣơng chi dƣới gây ra.
Hƣớng dẫn ngƣời bệnh chế độ ăn uống và tập luyện, phục hồi chức năng sau
gãy xƣơng chi dƣới để hạn chế những di chứng sau gãy xƣơng.
2.1.9.5. Đánh giá:
Ngƣời bệnh gãy xƣơng chi dƣới đánh giá đƣợc chăm sóc tốt khi:
-Phát hiện điều trị kịp thời các biến chứng.
Chăm sóc tốt trong q trình bó bột, trƣớc, trong, sau khi phẫu thuật
xƣơng.

trị.

Đƣợc hƣớng dẫn tập vận động phục hồi chức năng tốt sau khi điều

2.2. Cơ sở thực tiễn
2.2.1.Cơ sở thực tiễn về gãy xƣơng cẳng chân:
Hiện tại Bộ Y tế đã có những thơng tƣ, quy định cụ thể cho vị trí chức năng
của Điều dƣỡng, và căn cứ vào đó các Bệnh viện Hạng đặc biệt Hạng 1, 2, 3 đã xây
dựng những quy trình quy định riêng để phù hợp với đặc điểm điều kiện riêng cho
hoạt động chun mơn của Bệnh viện mình, việc (CSNB ) của ĐD ảnh hƣởng trực
tiếp đến chất lƣợng điều trị. Chăm sóc hậu phẫu gãy xƣơng cẳng chân khơng tốt có
thể dẫn đến các biến chứng nhƣ: Nhiễm khuẩn vết thƣơng, cứng khớp khi không
vận động, cong gãy định, nẹp khi vận động khơng đúng làm tăng chi phí và kéo dài


12
thời gian điều trị việc này ảnh hƣởng đến chính ngƣời bệnh, ngƣời nhà, xã hội vì

vậy việc chăm sóc ngƣời bệnh phẫu thuật xƣơng cẳng chân là rất cần quan tâm và
chú trọng,
Xuất phát từ thực tế nơi các điều dƣỡng từng giờ chăm sóc NB đã có những
nhận xét đánh giá của chính mình và đồng nghiệp qua đó rút kinh nghiệm để cơng
tác chăm sóc NB sau phẫu thuật ngày càng đổi mới theo chiều hƣớng tốt hơn hiệu
quả cao hơn
Qua một số nghiên cứu kết quả đánh giá
Năm 2005, khoa chấn thƣơng chỉnh hình bệnh viện 198 Bộ Công an đã tiến
hành nghiên cứuđềtài “Đánh giá kết quả điều trị gãy thân hai xƣơng cẳng chân bằng
đinh SIGN (khơng có C.ARM)”: 67 BN cho thấy sau mổ 100% bệnh nhân đƣợc
dùng kháng sinh trong vòng 7 ngày, giảmđau, chống phù nề, kê cao chân và rút dẫn
h

lƣu sau 24 .
Nghiên cứu của Phan Thanh Nam bệnh viện Trung ƣơng Huế năm 2014
“Đánh giá kết quả chăm sóc sau mổ gãy xƣơng cẳng chân tại khoa chấn thƣơng
chỉnh hình bệnh viện Trung ƣơng Huế”: 30 BN cho thấy tỷ lệ nam chiếm 73,33%,
nữ chiếm 26,67%; phân bố BN theo nhóm tuổi từ 15-30 chiếm 46,67%, từ 31-45
tuổi chiếm 16,67%, từ 46-60 tuổi chiếm 13,33%, từ 61-80 tuổi chiếm 20%, trên 80
tuổi chiếm 3,33%; mù chữ 3,33%, cấp I 10%,l cấp II 43,34%, cấp III trở lên
43,33%; theo dõi trong ba giờđầu có 9 bệnh nhân bất thƣờng về mạch, 4 BN bất
thƣờng về Huyếtáp, những giờ sau ổnđịnh; 100% BN đƣợc THYL thuốc; 40% BN
có dẫn lƣu, rút trƣớc 24 giờ 16,66%, 24-48 giờ 80%; 100% tuần hồn chi tốt; Vết
mổ nhiễm trùng 3,33%; BN ngủđƣợc 53,33%
Nhóm nghiên cứu TrầnĐức Thủy - Vũ Đăng Khoa - Trần Cao Thƣợng tại
bệnh viện 5 quân khu 3 năm 2008 “Kết quả ban đầu trị gẫy thân hai xƣơng cẳng
chân bằng đinh nội tủy SIGN kín có chốt tại khoa chấn thƣơng chỉnh hình”: 35 BN
cho thấyđộ tuổi từ 18-55 tuổi chiếm 88,6%, từ 56-68 tuổi chiếm 11,4%; tỷ lệ nhiễm
khuẩn vết mổ là 2,86%; 100% liền vết mổ kỳđầu và liền xƣơng thẳng trục, phục hồi
chức năng tốt.

Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hiếu - bệnh viện quân Y 7A năm 2016 “Đánh
giá kết quả điều trị kết hợp xƣơng nẹp vis gãy đầu dƣới hai xƣơng cẳng chân do
chấn thƣơng bằng kỹ thuật MIPO - Minimal imvassive plate osteosynthesis tại bệnh


13
viện quân Y 7A”: 28 BN cho thấy kết quả nghiên cứu BN theo tuổi từ 18-30 tuổi
chiếm 46,4%; từ 31-50 tuổi chiếm 35,7%; trên 50 tuổi 17,9%; Số ngày nằm viện
dƣới 7 ngày là 25%, 7-14 ngày là 71,4%, trên 14 ngày 3,6%; kết quả phục hồi chức
năng theo tiêu chuẩn của Ter-Schiphorst là rất tốt chiếm 21,4%, tốt chiếm 67,9%,
trung bình chiếm 10,7%
Qua các đánh giá thì khẳng định rằng ngƣời điều dƣỡng không chỉ nhƣ mọi
ngƣời vẫn nhìn và nghĩ chỉ là thực hiện y lệnh của Bác sỹ mà ngƣờiđiều dƣỡng là
ngƣời luôn ở cạnh NB và cũng là ngƣời đầu tiên phát hiện ra các bất thƣờng kịp
thời báo cáo Bác sỹ xử trí. Ngƣời ĐD luôn phải cập nhật kiến thức về chống nhiễm
khuẩn trong BV, luôn phải áp dụng vô trùng ngoại khoa tuyệt đối trong chăm sóc
NB nhƣ chăm sóc vết mổ, dẫn lƣu… Phòng ngừa nhiễm trùng chéo giữa các vết
thƣơng trên cùng ngƣời bệnh hay giữa ngƣời bệnh này với NB khác. Vềchăm sóc,
phục hồi NB sau phẫu thuật, điều dƣỡng ngoại khoa có nhiệm vụ phịng ngừa biến
chứng sau PT, vật lý trị liệu cho NB, phục hồi vận động sau mổ. Dinh dƣỡng sau
mổ cũng rất quan trọng, NB cần đƣợc cung cấp dinh dƣỡng nhƣng tuỳ từng bệnh
lý, tuỳ từng phƣơng pháp PT mà điều dƣỡng sẽ cung cấp dinh dƣỡng qua truyền
dịch, ăn bằng miệng, dẫn lƣu nuôi ăn. ĐD hƣớng dẫn, chuẩn bị cho NB ra viện với
mục tiêu phòng và tránh biến chứng sau mổ, trả NB về với gia đình, xã hội với tình
trạng tốt nhất.
Ngày nay trong thực tế dù đã có những máy móc hiện đại và những trang
thiết bị đầy đủ tại các khoa phịng song vẫn khơng thay thế vai trò của ngƣời Đ D.
Việc làm hàng ngày của ngƣời ĐD lập kế hoạch cho NB, tiêm truyền, thay băng
chăm sóc các sode, dẫn lƣu.Để thực hiện đƣợc tất cả những nhiệm vụ nói trên
ngƣời ĐD phải thể hiện đƣợc năng lực ở nhiều lĩnh vực thể hiện :

Chức năng độc lập : Đây là chức năng chính do ĐD thực hiện, ĐD phải thăm
khám, nhận định để đƣa ra chẩn đoán và lập KHCS, đánh giá kết quả CS và đƣa ra
KHCS tiếp theo cho NB
Chức năng phối hợp: ngƣời ĐD phải phối hợp với BS, Kỹ thuật viên để CS
sức khỏe một cách tốt nhất .Để hoàn thành chức năng này ĐD cần phối hợp với Bs
và các cán bộ ở tuyến y tế cơ sở, hoặc tuyến khác để thu thập thông tin nhằm Cs sức
khỏe cho NB tốt hơn


14
Chức năng phụ thuộc: Đây là chức năng mà ĐD phải thực hiện các y lệnh
của BS nhƣ tiêm, phát thuốc và thực hiện các thủ thuật thay băng, hút dịch ống dẫn
lƣu
Mô tả thực trạng CS ngƣời bệnhsau phẫu thuật xƣơng cẳng chân tại khoa
ngoại tổng hợp Trung tâm Y tế thành phố Yên Bái bản thân mong muốn tìm hiểu rõ
thêm về trực trạng CS là rất cần thiết và việc kỳ vọng này sẽ đƣợc thể hiện bằng các
đề xuất giải pháp nhằm nâng cao công tác CSNB nói chung và cơng tác CS hậu
phẫu nói riêng góp phần nâng cao hiệu quả và chất lƣợng chuyên mơn tại Bệnh viện
2.2.2. Chăm sóc ngƣời bệnh sau phẫu thuật gãy xƣơng cẳng chân:
2.2.2.1.Nhận định người bệnh ngay sau phẫu thuật:
*Toàn trạng: - Ngƣời bệnh tỉnh?, tiếp xúc tốt?

*

-

Da không xanh?, niêm mạc hồng?

-

Dấu hiệu sinh tồn:

-

Mạch ?: Nhiệt độ?: Huyết áp?:Nhịp thở?:

Cơ năng: - Nôn hay không?
- Ăn uống ?
- Ngƣời bệnh vận động đƣợc? .
- Tiểu tiện ?
- Đại tiện ?
- Ngƣời bệnh đƣợc vệ sinh?
- Ngƣời bệnh ngủ đƣợc?

*Thực thể: - Tình trạng ổ bụng: Cân đối ?, di động theo nhịp thở?
- Tại vị trí vết thƣơng ?
- ống dẫn lƣu?
*Tiền sử.:Bệnh của gia đình và bản thân
*Hồn cảnh kinh tế:?
*Tư tưởng người bệnh:?
2.2.2.2.Chẩn đốn điều dưỡng (Một số chẩn đoán thƣờng gặp)
- Biến loạn dấu hiệu sinh tồn do tác dụng phụ của thuốc mê, do thiếu hụt khối lƣợng
tuần hoàn, do nhiễm trùng-nhiễm độc
Mục tiêu: Ngƣời bệnh hết biến loạn dấu hiệu sinh tồn
-

Ngƣời bệnh đau do tổn thƣơng mạch máu thần kinh


15

Mục tiêu NB đƣợc giảm đau
-

Ống dẫn lƣu hoạt động không hiệu quả do tắc, gập ống
Mục tiêu: Ống dẫn lƣu hoạt động hiệu

quả -Nguy cơ viêm xƣơng do gãy hở
Mục tiêu: Ngƣời bệnh không bị viêm
xƣơng -Sƣng nề chi phẫu thuật do ứ trệ tuần hoàn

Mục tiêu: Chi tổn thƣơng hết sƣng nề
-Vận động, dinh dƣỡng kém, do đau, do mệt mỏi
Mục tiêu: Ngƣời bệnh vận động, ăn uống
tốt -Ngƣời bệnh thiếu kiến thức chăm sóc bệnh
Mục tiêu: Ngƣời bệnh có kiến thức chăm sóc
bện 2.2.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc
độc

Chăm sóc bồi phụ khối lƣợng tuần hồn, chống nhiễm trùng- nhiễm

-

Chăm sóc đau

-

Chăm sóc ống dẫn lƣu tránh gập tắc

-

Chăm sóc giảm nguy cơ viêm xƣơng

-

Chăm sóc giảm sƣng nề chi bị tổn thƣơng

Chăm sóc cung cấp đủ dinh dƣỡng, tập vận động phục hồi chức
năng
-

Giáo dục sức khỏe

2.2.2.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc
-Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: Mạch, Nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở 30’/lần/3
giờđầu 1 giờ/lầntrong 3 giờ tiếptheo
3giờ/lần đến khi đủ 24h, cần chú ý theo dõi phát hiện sớm các tác dụng phụ
của gây mê báo cho thầy thuốc biết để xử lý kịp thời.( Tất cả NB sau PT xƣơng đùi
đều đƣợc TD chức năng sống trên máy Monito trong vòng 24 h đầu)
Những ngày sau theo dõi 2 lần/ ngày sáng 9h15h -Chăm sóc đau
Khi ngƣời bệnh có biểu hiện đau cần đánh giá mức độ đau để xử lý kịp thời
giảm thiểu hạn chế tình trạng NB đau quá ngƣỡng kéo dài, theo dõi đau bằng theo
thang điểm đau :PAINSCALE Thang điểm đau đƣợc tính từ 1 đến 10 với 0 điểm là
khơng đau và 10 điểm là đau không thể chịu đƣợc


16
0-1 No pain ( không đau)
2-3 Mild pain ( đau nhẹ)
4-5 Discomforting-moderate pain ( đau trung bình)

6-7 Distressing-severe pa in ( đau dữ dội)
8-9 Intense-very severe pain ( đau rất dữ dội )
10 Unbearable pain ( đau không thể chịu đựng)
Đau nhẹ, trung bình thay đổi tƣ thế kê cao chi trên khung Braune, xoa bóp đầu chi
Đau dữ dội trở đi cần báo cáo bác sỹ để xử trí thuốc đau ( Morphin 100 mg…) Khác:
Chăm sóc hỗ trợ tinh thần thoải mái nằm : động viên trò chuyện cùng NB

-Chăm sóc vết mổ và ống dẫn lƣu:
+Thay băng vết mổ sau 24h hoặc khi vết mổ có dịch máu thấm ƣớt băng
+

Khi thực hiện thủ thuật thay băng và chân ống dẫn lƣu chú ý quan sát: mầu

sắc đầu chi phẫu thuật, các chân chỉ có bị so le chồng mép hay khơng? vết mổ có
sƣng nề?, chân ống dẫn lƣu có bị tụt chỉ hay khơng?
+( Thay băng và chân ống dẫn lƣu đảm bảo quy trình, tn thủ chế độ vơ
h

khuẩn) phát hiện sớm tình trạng nhiễm trùng vết mổ, rút dẫn lƣu sau 24-48 .
-Giảm nguy cơ viêm xƣơng:
Vệ sinh chi tổn thƣơng sạch sẽ thay quần áo Bệnh viện và thay chăn ga vỏ gối
ngày/ lần hoặc khi bị bẩn, thực hiện y lệnh thuốc kháng sinh, chống sƣng theo y lệnh.

-Hƣớng dẫn chế độ tập vận động:
Tại viện: Ngày đầu sau mổ tập thụ động: Cho NB kê cao chi PT trên khung
Braunne, xoa bóp vùng bàn chân ngón chân, ngâm rửa chi trong nƣớc muối ấm
Khi NB đỡ đau hƣớng dẫn tập vận động chủ động tại giƣờng, vận động bàn
ngón chân, cổ chân, gấp duỗi gối những ngày sau đi lại bằng nạng có hỗ trợ của cán
bộ Y tế, Ngƣời nhà
Ra viện: Ngƣời bệnh kết hợp xƣơng chi dƣới trong khoảng 2 tháng đầu đi

lại bằng nạng nhƣng không tỳ chân tổn thƣơng xuống, 3 tháng trở đi tập đi lại bình
thƣờng, lƣu ý khơng dồn trọng lực vào chân tổn thƣơng trƣớc. Đối với kết hợp
xƣơng bằng đinh nội tủy chi dƣới thì có thể cho ngƣời bệnh đi lại sớm hơn.
-Chăm sóc về dinh dƣỡng:
Ngày đầu sau PT: Chế độ ăn tăng đạm cho ngƣời bệnh sau phẫu thuật xƣơng
ăn tăng Vitamin và khoáng chất để giúp cho q trình liền xƣơng nhanh chóng.


17
Chế độ ăn tăng đạm hơn Tổng năng lƣợng 700- 1000K Cal/ ngày, Protit < 25g/
ngày, Lipit< 15g/ngày, Gluxit 158- 225g/ngày và ăn nhạt (dƣới 6g/ muối/ngày). Nên
chọn các loại thực phẩm nhƣ: thịt bò gà cá gia cầm, các loại ngũ cốc,

Ngày thứ 2: Nhu Ăn uống tổng năng lƣợng 1800- 1900K Cal/ ngày, Protit
55-65 g/ ngày, Lipit 40-60g/ngày, Gluxit 275- 325g/ngày (vẫn cần chú ý tăng đạm,
vi ta min, khống chất)
Các thực phẩm: Thịt Bị, Gả, Cá, Trứng, Tơm, Rau ngót, Su su, Bí xanh,
Đỏ -Giáo dục sức khỏe:
Tại viện: Giải thích, động viên ngƣời bệnh yên tâm điều trị, phổ biến nội
quy khoa phòng để NB và ngƣời nhà NB thực hiện.
Ăn uống đảm bảo chế độ dinh dƣỡng , tăng đạm, khống Vi ta min, ngồi
các bữa chính ăn thêm hoa quả uống nƣớc uống nhiều ( đảm bảo 3 bữa chính và các
bữa phụ theo nhu cầu hoa quả sữa bánh ….)
Vận động: cho NB vận động sớm : vỗ rung lồng ngực, xoa bóp chi, vận động
cơ tĩnh khi NB đỡ đau đi bằng nạng có ngƣời hỗ trợ
Vệ sinh: răng miệng sạch sẽ mỗi sáng và sau khi ăn, thay quần áo Bệnh viện
lau ngƣời, tắm 1 lần/ ngày
Khi ra viện: Hƣớng dẫn ngƣời bệnh chế độ ăn uống và tập luyện, phục hồi
chức năng sau gãy xƣơng để hạn chế những di chứng sau gãy xƣơng.
Giáo dục cộng đồng thận trọng trong lao động, sinh hoạt, tham gia giao thông

để tránh gãy xƣơng.
Biết cách sơ cứu gãy xƣơng đúng phƣơng pháp để có thể hạn chế đƣợc biến
chứng do gãy xƣơng chi dƣới gây ra.
Tái khám theo hƣớng dẫn của thầy thuốc
2.2.2.5. Đánh giá: Ngƣời bệnh gãy xƣơng đánh giá đƣợc chăm sóc tốt khi:
-

Khơng có biến chứng

-

Tồn trạng: Mạch Nhiệt độ, Huyết áp, nhịp thở ổn định

-

Vết mổ Đƣợc thay băng đánh giá vết mổ ống dẫn lƣu

-Đƣợc chăm sóc thể chất: Đau đƣợc giảm đau: Thuốc vận động, tâm lý cho NB

-

Chăm sóc Dinh dƣỡng, vệ sinh tập vận động phục hồi chức năng