Tài liệu xử trí viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan tới thở máy trong tình hình đề kháng kháng sinh hiện nay tại việt nam copy

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ
VPBV VÀ VPTM

của Hội Lao và Bệnh phổi VN 2012

PGS TS TRẦN VĂN NGỌC


VPBV
Hospital-acquired pneumonia
(HAP)
VPTMVentilator-associated pneumonia
(VAP)

VP
BV

VP ≥ 48 h
Sau nhập viện

VP> 48 –72 h
Sau đặt NKQ

VPCSSK
Healthcare-associated pneumonia
(HCAP)

(1) Nhập viện trong 1 cơ sở chăm sóc trong > 2 ngày trong vịng 90 ngày trước
(2) Cư trú trong nhà điều dưỡng hay cơ sở chăm sóc lâu dài
(3) Mới được điều trị KS , hóa trị hay chăm sóc vết thương trong vịng 30 ngày qua
(4) Mới lọc máu hay nhập viện

CÁC VI KHUÂN ĐỀ
BỆNH
CHU
YÊU
KHÁNG
KS
 VK dươ
ViỆN
TRONG
ESKA
ng:
Gram
MRSA
â
PE
VRE
 PA Acinetob



Quinolone
m:

 Kháng
 VK

Kháng Cephalosporin và penicillin
và

acter
Gram
Khang Carbapenem





Enterobacteriacea
e




Chromosomal beta-lactamases
ESBLs
Kháng Quinolone

Enterobacter
Staph aureus
Klebsiella (KPC/CRE)
Acinetobacter
Pseudomonas aeruginosa
ESBLs
Others


Tử vong do
VPTM

CH EST 2005; 128:3854–
3862


Rate of VAP
organi
in
caused
hospitalsms
CR
Causes
2010 Numb %
er

A. baumannii
P. aeruginosa
Klebsiella sp
E. coli
S. aureus
Total

47
9
8
4
9
77
ạc sỹ
2010

Ra of HAP
Organisms
in
te
caused
Hosp
Bạch mai
ital 200
14
6 8%
%

61
11,7
10,4
5,2
11,7
100

4
%

42
%

10
%
24
%
Acinetobacter

baumannii

Pseudomonas
aeruginosa
Staphyloco
Kh
ccus
ác
Klebsiella
aureus

pneumoniae


 VPBV

nặng : là VPBV có một trong những

tiêu chuẩn sau :
HA max < 90 mmHg hay HA min < 60 mmHg
 Suy hô hấp ( thơ máy hay cần FiO2 > 35% đê duy
tri SpO2 > 90 mmHg
 Cần điều tri vận mạch > 4 giơ
 Nước tiểu < 20 ml/giơ hay < 80 ml/giơ trong hơn
4 giơ
 Suy thận cấp cần lọc thận
 Tiến triển nhanh trên X quang , viêm phổi nhiều
thùy hay tạo áp xe.



•

VPB tt Châ
áuu ::5-DỊCH TỄ HỌC
V
V ậpạp 1,vi~
nh~
n~ư2.&Venti~IM-Associattd
ớcc
10ệ0an,ca #c
/ cấcc nT11h~
Pneumonia in the lntemttion&I
Nosoeomial hfettion Control Consortium Intensive Care Units'
phat
t
t
t
r
r
iA
iể
n
n
~~
.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~
ai
 NT BV

110t0tạ
0ai
000cac á 4Vari
Cou
•

aMe
i
BV Châu tưU'a Veniilitor~sociaiid 284
m
NTHH d~ , va cao hhơo
pn&umoni~n
3.2
43%°/o,, ttrong đdo 45(0.0Rate p~r100
16.5)
plli~nls p~r
(Mge)t
1
ư
&
,
I65°
ICU.
n
n
30.1
21.2
cm tih!Dr
%/ollàa
(0.0(0.0,

days
514)
221)
4
1
 Tư~ ớdo
ii VPBVttạail
(Mg
4
5
~t
•
8
3
Prorxirtlon of
VPTM
bao
vong tưJ b256
1
me3,
5
2
8
3
1
54 %°/o.. gồom

Psil!
2
1

domon;:saeru
4
~li:i:13
0
• Control
2003IINI CC- ijlntternatti)ional
l
Adnetowctei·
spp. 8
MRSA
c~ttn~one3
20008phi
8 ,Staphylococcus
tConsor
i La rTinh
ttii,uu ) Chau
~.rew
ItInạfafection
re11ctan1
5
Enierocro:i
Ell!
~
2
âauChau
trong
Cooguruelva
m Chauáa,
, đdo
Mderia,m

O
negaliwesmphy1~
Fluorixiui
enlerooocd
ci
,
c
c
ó
6
V
i
i
ệ
et
M
M ..173 IICU-- TTỉileOMlonH~IS
Nam
lê~~~~~~~~
WltP. spp.
cỹ1chung
11 sisce:ii:~
y1555VPTM
5.3.3llà5a51813,6
8B /I~~~~~~~~
1
H1

{0.09.0l

Rate

~

v~n

%,§
Entuab.11:tffia
me

JMlgJl(ll.
i

Vanro~1ydnre1i.t:ruit
Cmdidm

1:~:

1;:~~

O

c

D

I
E

86

40

fJ
2.0
(0.23.8)

73
4.8
(0.010.5}
19.4
(0.02HJ
4
6
2
9
3
1
4
0
5
13

(197.7)

'10.0
(l&24.1)
4'
1

2

1
3
2
9
0
5
50

6
3
0
O

OvE
Jall

ntry

'19.7

(6.218.1)
5l
4
1
0
2
2

0
0

1
0
0

7
7

O

7
4
64
5
O

F G

~
[

~
2u
(2.&i:
33.9)
52.l
(0.0t
28.5
B.2)
'11.729.1
46.2)

'1
H (0.0l
4
3
5
3H)
2
2
2
9
4 6
2
6
5
8
3 2
2
0 1
4
0 2
0 ~
0 81
~ 10
2
O S
5
9
I
9
O O

O
44
10.
lt

98

'1277
6.1
(2.021.3)

24.1
(10.052.7)
2
6
2
6
2
0
2
2

O


KHUYẾN CÁO 1 : DỊCH TỄ HỌC

BN VPBV,VPTM và
VPCSYT tăng nguy


cơ cư trú và NT với VK đa kháng (Level II)
 BN VPBV và VPTM nhiều khả năng bị
nhiễm trùng do MDRA và có tỉ lệ tử vong
thơ cao hơn BN nhiễm trùng khởi phát
sớm.
 BN VPBV khởi phát sớm vừa điều trị KS


Nguyên nhân
Thứ tự

Korea

China

Taiwan

Thailand

Malaysia

Philippines*

India

Pakistan

1

P. aerug
(23 %)

P.aeru
(18 %)

P.aeru
(21 %)

A.baum
(28 %)

A.baum
(23 %)

P.aeru
(42.1 %)

A.baum
(38 %)

A.baum
(58 %)

2

MRSA
(23 %)

MRSA

(16 %)

A.baum
(20 %)

P.aeru
(18 %)

P.aeru
(17.6 %)

K.pn
(26.3 %)

K.pn
(23 %)

MRSA
(18 %)

3

K. pn
(11 %)

A.baum
(16 %)

MRSA
(16 %)

K.pn
(7.7 %)

MRSA
(11.8 %)

A.baum
(13.1 %)

P.aeru
(20 %)

P.aeru
(18 %)

4

A.baum
(9 %)

K.pn
(14 %)

K.pn
(9 %)

MRSA
(7.6 %)

S.malto
(11.8 %)

5

E.cloa
(8 %)

E.cloa
(8 %)

E.coli
(3.6 %)

E.coli
(2.8 %)

K.pn
(5.8 %)

MRSA
(5 %)




Tại Việt nam :
VPBV thường do vi khuẩn gram âm đa kháng
thuốc như Klebsiella spp( 12-16% ) , E.coli( 1720% ) , P.aeruginosa ( 9-15%) , Acinetobacter
baumannii(5-17% ) , và Enterobacter spp ( 510%).

 VK gram âm sinh ESBL gây đề kháng nhiều
kháng sinh phổ rộng ngày càng gia tăng nhanh
chóng trong vịng 10 năm từ 4% năm 2000 đến
43% năm 2010.





VPTM :
 Tại

ICU thường nhất do A.baumanii

va
P.aeruginosa đa kháng
 MRSA gây VPBV & VPTM 50-60%
 MIC của S.aureus với vancomycin cũng
gia tăng :
 100% MIC ≥1,5 mg/l
 51% MIC ≥ 2mg/l làm giảm hiệu quả
điều trị vancomycin trên lâm sàng.


CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN –
VIÊM PHỔI THỞ MÁY :
1. Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng :

Tổn thương mới hay tiến triển trên X quang ngực ≥
48 giờ nhập viện và ít nhất 2 tiêu chuẩn sau :


Đàm mủ

Sốt > 38,5oC hay < 35oC

Bạch cầu máu > 10.000 hay < 1.500 / mm3.

Giảm PaO2
Nếu khơng có các dấu hiệu trên thì khơng cần nghiên cứu
thêm và chỉ cần theo dõi .
Nếu có hai hay nhiều hơn dấu
trên , chúng ta nên
hiệu
( thâm nhiễm phế nang
,đánh
phế quản
hơi X
, tổn
thương
giá phim
quang
ngựctiến triển )


2. Tiêu

chuẩn chẩn đoán vi sinh :
Cấy định lượng đàm đường hô hấp
dưới :
/

 Chất tiết nội khi quản : > 1 x 106
cfu
ml
ml
 Chải co bảo vê : > 1 x 103
: > 1x
 Dịch cfu /
104 cfu/ml
rửa phê quản – phê nang
 Hoặc phân lập vi khuẩn tư cấy máu
hay dịch màng phổi


Tóm tắt giá trị các phương pháp
chẩn đốn
KẾT QUẢ

Se %

Sp %

CẤY DỊCH
KQ [175]

54

75

RỬA PQ-PN

90

94,1

67

95

TĐ (+)% TĐ (-)%

PHƯƠNG
PHÁP

[ 13 ]
CHẢI CÓ
BẢO VỆ
[56]

94,7

88,8


Sự đề kháng bằng cách sinh
ESBL và carbapenemase :


Enterobacteriacae kháng nhiều KS
betalactam phổ rộng như cepha 3 , 4 và
carbapenem .



2010 : Gia tăng nhanh chóng 43% đối với
E.coli va 36% đối với Klebsiella tại BV gây
kháng cao với cepha 3 , 4 , quinolone ,
aminoglycosid ngoại trư carbapenem


PHÂN BỐ MIC của MRSA tại Việt Nam
(NGHIÊN CỨU TẠI CHỢ RẪY VÀ BẠCH MAI)


5
0
4
0
3
0
2
0
1
0

Tại VN ,100 chủng
S.aureus năm 2008 ,
Trần TTNga :100% các
chủng S.aureus có MIC
≥1,5 mg/l va 51% có
MIC

≥
2mg/l . Nghiên cứu nầy
chưa đánh gia tương
quan giữa MIC cao va kết
quả điều trị vancomycin
trên lâm sàng.[ 186] .

MIC (mg/L)

MICs measured by Etest.
Tải Minh
bản FULL (34 trang): />43 isolates from Bach Mai Hospital in Hanoi, 57 isolates from Chợ Rẫy Hospital in Ho Chi
Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net
City

0


4031302