Bài giảng Nội soi tán sỏi thận qua da

TÁN SỎI THẬN QUA DA
Mở đầu
Bệnh sỏi niệu là một vấn đề của dân cư nói chung trên tồn cầu, do bệnh
này có tỷ lệ mắc bệnh và tần xuất tái phát đều cao. Kể từ khi cuộc phẫu thuật
tán sỏi thận qua da thành công lần đầu tiên vào năm 1976, phẫu thuật nội soi
tán sỏi thận qua da (PCNL) đã trở nên một phương thức điều trị được ưa
chuộng, đặc biệt là khi cần phải điều trị các trường hợp có các sỏi niệu san hơ
to lớn và phức tạp.
Mặc dù phẫu thuật nội soi ngược dòng và phẫu thuật nội soi sau phúc
mạc đang được sử dụng rộng rãi để điều trị bệnh sỏi niệu ở đường tiết niệu trên,
kỹ thuật mổ nội soi tán sỏi thận qua da cũng vẫn được coi là một “chuẩn vàng”
(“gold standard”) để điều trị các sỏi niệu lớn và phức tạp.
Hầu hết các biến chứng của phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da này đều liên
quan với sự chọc dị tạo đường vào thận và kích thước của đường hầm tiếp cận
sỏi. Trong quá trình phát triển kỹ thuật mổ của phẫu thuật nội soi tán sỏi thận
qua da thì, nhiều thuật ngữ khác nhau đã phát sinh để nói về phẫu thuật này, chủ
yếu dựa vào kích thước của đường dẫn, ví dụ như: Phẫu thuật nội soi tán sỏi
thận qua da chuẩn (standard PCNL), phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da
micrô (micro-PCNL), phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da mini (mini-PCNL)
và phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da siêu-mini (ultra-mini-PCNL).
Tán sỏi thận qua da nhờ x quang dẫn đường cũng đang là phương pháp
được ưa thích và thực hiện rộng rãi trên tồn thế giới, vì phương pháp này có
các ưu điểm là nhìn thấy được các sỏi niệu cản quang, và giúp cho phẫu thuật
viên xác định được vị trí khu trú của các sỏi niệu này. Tuy nhiên, phương pháp
này có một nhược điểm lớn là cả phẫu thuật viên lẫn bệnh nhân đều có nguy cơ
bị phơi nhiễm với bức xạ tia X. Yếu tố chính có ảnh hưởng tới nguy cơ phơi
nhiễm với bức xạ là thời gian tầm sốt, và mức độ phơi nhiễm tồn thân hàng
năm với bức xạ lại chỉ được yêu cầu không được vượt quá 5 rSm. Đối với các
sỏi niệu phức tạp thì, nguy cơ phơi nhiễm với bức xạ chắc chắn sẽ tăng lên ở cả

phẫu thuật viên lẫn bệnh nhân. Các bệnh nhân trẻ tuổi dễ cảm thụ hơn với bức
xạ, và có xu hướng bi tổn hại vì tia X. Như vậy, để xác định vị trí khu trú của
sỏi niệu, một phương pháp khác phải được tìm kiếm để sử dụng thay cho tia X.
Siêu âm Doppler có khả năng xác định được các động mạch ở trong thận (các
động mạch nội-thận), xác định được vị trí của các sỏi niệu khơng cản quang, và
tránh được thương tổn các tạng lân cận. Các nghiên cứu lâm sàng với loạt nhỏ
các bệnh nhân cũng đã chứng minh được tính hiệu quả và tính an toàn của kỹ
thuật này.
Nếu so sánh với màn huỳnh quang thì, siêu âm có thể cho phép việc theo rõi
kiểm tra trong lúc tiến hành chọc kim vào thận. Với siêu âm thì, phẫu thuật viên
có thể đánh giá được cả chiều sâu của kim chọc trên con đường tiếp cận, và giải
phẫu học của các cơ quan ở xung quanh thận. Cũng với siêu âm dẫn đường thì,
có thể phòng ngừa được tổn thương ở các cơ quan nội tạng, đặc biệt là phòng
ngừa tổn thương ở kết tràng khi tạng này nằm xen kẽ vào đường dẫn tiếp cận.
Ngồi ra, siêu âm Doppler cịn có thể chứng minh được các động mạch nội thận
(các nhánh của động mạch thận ở trong nhu mô thận), vốn rất quan trọng đối
với sự an toàn của phẫu thuật. Các bệnh nhân là trẻ em hoặc phụ nữ mang thai
lại dễ bị thương tổn bởi bức xạ tia X, và theo hướng dẫn của EAU1 thì, siêu âm
được đề nghị là chọn lựa hàng đầu cho bệnh nhân trẻ em và phụ nữ có thai
trong các xét nghiệm hình ảnh, để giảm thiểu rủi ro nguy hiểm.
Vấn đề đào tạo (Training)
Để thực hiện được phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da (PCNL) thì địi hỏi
phẫu thuật viên phải có một trình độ kỹ năng nhất định. Phẫu thuật viên phải có
một biểu đồ học tập với độ dốc lớn thì mới có thể tiếp cận qua da tới thận được,
và do đó, việc đào tạo đày đủ cho phẫu thuật viên là cần thiết. Một bác sỹ cần
phải thực hiện gần 24 cuộc phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da (PCNL) để có
được kinh nghiệm phong phú trong thời kỳ học tập của mình. Khi kinh nghiệm
1

EAU: viết tắt của European Associatin of Urology (Hội Tiết Niệu Châu Âu)

phẫu thuật tăng lên thì, quãng thời gian mổ và sử dụng màn huỳnh quang dẫn
đường sẽ ngắn hơn, và tỷ lệ khơng cịn sỏi dư thừa sẽ cao hơn. Hầu hết các biến
chứng/tai biến gặp phải là ở trong 20 trường hợp đầu tiên; tuy nhiên, tỷ lệ biến
chứng/tai biến lại giảm bớt có ý nghĩa sau khi phẫu thuật viên đã thực hiện được
45 trường hợp. Vì trong các cuộc phẫu thuật ở giai đoạn thực tập thì nguy cơ
xảy ra biến chứng là cao, nên các cuộc phẫu thuật mơ phỏng có thể được thực
hiện trước khi phẫu thuật viên thực tập tiếp xúc với các bệnh nhân được chọn
lọc, mà đều là những người có thận với giải phẫu học và kiến trúc thân thể phù
hợp và khơng có nguy cơ trong những bước khởi đầu, để phẫu thuật viên thực
tập có thể mài rũa các kỹ thuật và các chiến thuật.
Tư thế của bệnh nhân (positioning)
Fernstom và Johansson đã thực hiện phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da
(PCNL) với các bệnh nhân ở tư thế nằm sấp (Hình 1A). Các vấn đề có thể phát
sinh trong việc gây mê, đặc biệt là ở các bệnh nhân với tình trạng tim-phổi
khơng bình thường, hoặc trong các điều kiện có nguy cơ cao, ví dụ như mắc
bệnh béo phì (morbid obesity) hoặc một bệnh khác, đã là các lý do dẫn tới việc
khám phá ra cách đặt bệnh nhân ở các tư thế khác, thay thế cho tư thế nằm sấp.
Trước tiên, Valdivia Uría và cs. mô tả phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da với
bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa (supine PCNL) được thực hiện vào năm 1987, mà
không cần phải lật bệnh nhân trở lại tư thế nằm sấp; năm 1998, các tác giả này
đã đưa ra báo cáo kinh nghiệm lâm sàng đầu tiên về tư thế bệnh nhân nằm
ngửa trong phẫu thuật nội sỏi lấy sỏi thận qua da (PCNL) (Hình 1B). Theo kinh
nghiệm của các tác giả này thì, sự thoải mái của bệnh nhân và tính khả thi của
kỹ thuật mổ đối với phẫu thuật viên (khi bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa) là các ưu
điểm minh chứng cho việc sử dụng tư thế này. Vào thời gian tiếp sau đó, các
biến thể trong phẫu thuật, ví dụ như, tư thế Valdivia cải tiến bởi Galdakao, là tư
thế thách thức nhiều hơn nhưng lại có nguy cơ thấp hơn nhiều trong gây mê; tư

thế cải tiến (bởi Galdakao) này cho phép tiếp cận đồng thời tới toàn bộ đường
tiết niệu theo cả hai chiều, thuận chiều và ngược dịng.

Hình 1: Tư thế bệnh nhân nằm sấp (A) và nằm ngửa (B) trong phẫu thuật nội
soi lấy sỏi thận qua/xuyên da.
De Sio và cs. so sánh giữa kỹ thuật mổ với bệnh nhân ở tư thế nằm sấp được
thực hiện ở 39 bệnh nhân và kỹ thuật mổ với bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa được
thực hiện ở 36 bệnh nhân, thông qua việc hình thành các nhóm thuần nhất,
trong đó các trường hợp nào được chọc kim vào đài thận trên và các trường hợp
nào có các sỏi niệu hình san hơ thì đều bị loại ra khỏi phân tích. Kết quả so sánh
là, giữa hai nhóm bệnh nhân (ở tư thế nằm sấp và nằm ngửa) đã khơng có khác
biệt có ý nghĩa nào về thương tổn ở kết tràng hoặc về các biến chứng khác; Tuy
nhiên, thời gian mổ ở nhóm bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa ngắn hơn có ý nghĩa
thống kê. Một nghiên cứu ngẫu nhiên khác được báo cáo bởi Falahatkar và cs.
đã so sánh phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da giữa nhóm các bệnh nhân ở tư
thế nằm ngửa và nhóm các bệnh nhân nằm sấp (supine with prone PCNL).
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ khơng cịn sỏi niệu dư thừa ở cả hai nhóm là tương
tự như nhau. Tuy rằng, ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật trong tư thế nằm


ngửa thì, thời gian mổ ngắn hơn, nhưng tỷ lệ các bệnh nhân phải truyền máu lại
cao hơn, so với nhóm bệnh nhân được phẫu thuật ở tư thế nằm sấp.
Ưu điểm chính của tư thế bệnh nhân nằm sấp là: tư thế này bộc lộ toàn bộ vùng
thắt lưng. Điều này giúp cho phẫu thuật viên có chỗ rộng rãi để đặt điểm chọc
trô-ca, mở ra nhiều cách tiếp cận vào, và có khoảng khơng gian đủ rộng để phẫu
thuật viên có thể thao tác với các dụng cụ. Tư thế bệnh nhân nằm sấp tạo thuận
lợi cho việc chọc trô-ca để vào tới cực trên của thận, bởi vì vị trí của cực trên
của thận nằm ở phía sau-trong của điểm chọc này; và cực trên thận cũng ở gần
hơn với thành bụng sau [6]. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da

với bệnh nhân ở tư thế nằm sấp lại có nhiều nhược điểm. Thứ nhất, phải đặt lại
tư thế của bệnh nhân sau giai đoạn đầu tiên. Động tác này làm tăng thời gian
của cuộc phẫu thuật, và có thể gây ra thương tích cho bệnh nhân và gây nguy
hiểm cho đường thở của bệnh nhân. Đối với bác sỹ gây mê hồi sức thì, thật rất
khó khăn hoặc hầu như khơng thể sử trí được các biến cố cấp cứu tim-hơ hấp có
thể xảy ra vào hồn cảnh này. Nếu bệnh nhân nằm sấp thì, sẽ gây ra thêm các
khó khăn cho việc gây mê, bởi vì tư thế này làm giảm khả năng giãn nở của
phổi, do sức nặng của cơ thể đè vào phần bụng của bệnh nhân, và tư thế nằm
sấp cũng làm giảm cả hiệu suất tim [7]. Bệnh nhân cũng không được nằm thoải
mái, với nguy cơ xảy ra các tổn thương do sức ép tư thế nằm sấp, nói chung, có
liên quan với tăng tỷ lệ xảy ra các biến chứng nhãn khoa, như đã từng được
thấy hầu hết trong các phẫu thuật cột sống. Sức ép trực tiếp có thể gây ra
thương tổn ở hốc mắt và gây ra các vết mòn-trợt ở giác mạc. Cũng như vậy, sức
ép/áp lực nội nhãn cầu sẽ tăng lên trong lúc bệnh nhân được phẫu thuật, và bị
nghi ngờ là sẽ dẫn tới một biến chứng hiếm gặp là mất thị lực sau phẫu thuật là
hệ quả của bệnh nhãn cầu thiếu máu cục bộ [14,15]. Đối với các bệnh nhân bị
bệnh viêm đốt sống cứng khớp/dạng thấp hoặc các dị dạng khác ở cột sống hoặc
ở chi dưới thì, tư thế nằm sấp là bất khả thi. Cuối cùng, theo lý thuyết thì, khi
bệnh nhân ở tư thế nằm sấp phẫu thuật viên sẽ có nguy cơ lớn hơn bị phơi


nhiễm với bức xạ, bởi vì phẫu thuật viên đứng ở gần/bên cạnh bệnh nhân, tiến
hành phẫu thuật với các dụng cụ nội soi theo chiều thẳng góc.
Trong một nghiên cứu tiền cứu, Cơ quan Nghiên cứu Lâm sàng của Hội
Phẫu thuật Nội Soi Tiết Niệu (CROES: Clinical Research Office of the
Endourological Society) [12] đã tiến hành đánh giá trên các bệnh nhân được
điều trị bằng phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da (PCNL) trong một thời kỳ từ
năm 2007 đến năm 2009 ở 96 trung tâm. Các kết quả của cơng trình nghiên cứu
này cho thấy rằng, để bệnh nhân ở tư thế nằm sấp vẫn còn là cách phổ biến nhất
(80.3%) trong phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da (PCNL); tuy nhiên, giữa

các trung tâm khác nhau thì, vẫn có khác biệt: ví dụ, mặc dù ở Bắc Mỹ (North
America) 98,5% các cuộc phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da (PCNL) được
thực hiện với bệnh nhân ở tư thế nằm sấp; còn tỷ lệ này ở Châu Âu chỉ là
76.5%. Trong khi thời gian mổ trung bình ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật ở
tư thế nằm sấp là ngắn hơn thì, tỷ lệ các trường hợp phải truyền máu và tỷ lệ
khơng cịn sỏi niệu dư thừa ở nhóm này lại cao hơn.
Tư thế nằm nghiêng và tư thế nằm nghiêng gấp thân người
Một số bệnh nhân không thể dung nạp các điều kiện của gây mê trong khi
họ ở tư thế nằm sấp, vì thể trạng đặc biệt của thân thể của họ. Năm 1994, Kerbl
và cs. [4] lần đầu tiên đã thực hiện phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da
(PCNL) ở một bệnh nhân béo phì bệnh lý, được đặt tư thế nằm nghiêng. Sau đó,
các tác giả khác đã đưa ra các báo cáo với các kết quả tốt, khi họ sử dụng kỹ
thuật này trên các bệnh nhân bị bệnh béo phì, gù lưng, và có nguy cơ cao [17–
19]. Các bác sỹ chuyên khoa tiết niệu đã quen với tư thế này, vì tư thế này đã
được dùng trong phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi ổ bụng để tiến hành các
can thiệp ở thận.
Ưu điểm của tư thế nằm nghiêng là có thể được sử dụng cho những bệnh
nhân không thể dung nạp tư thế nằm sấp. Tư thế nằm nghiêng đặc biệt hữu ích
đối với các bệnh nhân bị bệnh béo phì là vì, trong tư thế này phần bụng của
bệnh nhân có thể đưa qua đưa lại được, tức là có thể dịch chuyển nghiêng sang


phía hai bên, hoặc là phía bàn mổ, hoặc là phía giá đỡ cộng thêm, như thế vừa
làm cho bệnh nhân dễ thở hơn vừa tạo thuận lợi cho gây mê tồn thân. Hơn nữa,
vì bệnh nhân khơng ở tư thế nằm sấp, nên phẫu thuật nội soi qua da có thể được
tiến hành một cách an tồn ngay cả dưới điều kiện gây tê vùng, như thế sẽ tránh
khỏi các nguy cơ xảy ra trong gây mê toàn thân, và cho phép bệnh nhân có thể
giao tiếp được với bác sỹ gây mê, và quan sát được cả phẫu thuật [17]..
Nhược điểm chính của tư thế nằm nghiêng là hình ảnh của thận trên màn
huỳnh quang khơng được bình thường, mà còn bị che lấp bởi cột sống nằm ở

bên dưới. Việc duy trì chiều hướng chính xác và chọc chính xác vào đài thận
nào đã được chọn là việc làm khó khăn, và có thể dẫn tới làm cho đội phẫu
thuật bị phơi nhiễm với bức xạ tia X nhiều hơn. Sử dụng kỹ thuật chọc “bull
eye” có thể khơng khả thi, vì các đường bờ bên cạnh của bàn mổ bằng kim loại
sẽ làm nhiễu loạn các hình ảnh trên màn huỳnh quang. Thay thế cho kỹ thuật
vừa kể, có thể sử dụng kỹ thuật tạo ba góc [13], hoặc chọc dưới sự hưỡng dẫn
của siêu âm, nhưng kỹ thuật này lại địi hởi phải có thêm chuyên gia và các
trang thiết bị [17,19]. Bệnh nhân phải được đặt lại tư thế trong lúc tiến hành
phẫu thuật, mặc dù việc này cũng dễ dàng hơn và gây ra ít hơn các nguy cơ, so
với việc đặt bệnh nhân lại tư thế nằm sấp.
Bảng 2: Các ưu điểm và nhược điểm của các tư thế trong phẫu thuật nội soi
lấy sỏi thận qua da (PCNL)
Tư thế

Ưu điểm

Nhược điểm

Tư thế nằm sấp
Nằm sấp kinh điển Bộc lộ rất tốt vùng thắt Bệnh nhân phải được đặt lại
lưng

tư thế

trong lúc tiến hành

phẫu thuật
Nằm sấp kinh điển Đường vào/tiếp cận dễ Khó khăn khi phải sử lý các
với thiết bị nâng dàng hơn tới cực trên của cấp cứu tim-hô hấp. Chức
đỡ

thận. Thận nằm ở gần với năng hô hấp/tim mạch bị ảnh


vị trí chọc trơ-ca và kém hưởng xấu
di động
Tư thế mổ lấy sỏi Bể thận bị phụ thuộc, và Tăng nguy cơ bị các thương
thận ngược

như vậy áp suất làm tăng tổn từ lực ép/sức nén (nguy cơ
lên (nhìn thấy rõ hơn và này giảm nếu sử dụng đệm
có chỗ để thao tác)

đặc biệt, và nếu sử dụng thiết
bị nâng đỡ)

Nằm sấp với hai

Theo lý thuyết thì có nguy cơ

chân doạng/xoạc

bị biến chứng ở mắt/nhãn cầu

Nằm sấp gấp thân

Phẫu thuật viên phải đứng ở

người

vị trí khơng thuận (nonergonomic position). Theo lý
thuyết thì phẫu thuật viên bị
phơi nhiễm nhiều hơn với tia
X. Đường vào ngược dịng
khơng khả thi trong tư thế
nằm sấp kinh điển

Tư

thế

nằm

nghiêng
Nằm nghiêng và Có thể sử dụng ở các bệnh Đòi hỏi phải đặt lại tư thế của
nằm nghiêng gấp nhân bị bệnh béo phì bệnh nhân (tuy dễ dàng hơn,
thân người

nặng, bệnh nhân gù cột so với tư thế nằm sấp)
sống dính khớp

‘Kỹ thuật Barts’

Ít tác động hơn đến chức Đòi hỏi phải đặt lại tư thế
năng hô hấp/tim. Vùng bệnh nhân (nhưng dễ dàng
mạng sườn bộc lộ tốt.

hơn, so với tư thế nằm sấp)

Là lựa chọn cho đường Khó vào/tiếp cận tới thận

vào/tiếp

cận

ngược bằng

soi

huỳnh

quang

chiều/dịng đồng thời . Có (fluoroscopy)
thể tránh khơng phải gây
mê toàn thân
Tư thế nằm ngửa
Tư

thế

Valdivia Bệnh nhân được đặt vào Vùng mạng sườn kém được

gốc (nguyên thủy)

tư thế và phủ khăn mổ chỉ bộc lộ (kém hơn, so với tư thế
một lần

để trống mạng sường của

Barts‘Barts)

Tư thế Valdivia cải Bệnh nhân ở tư thế thoải Không phải bao giờ cũng đi
tiến

mái

vào/tiếp cận được các đài thận
ở phía sau (posterior calyces)

Tư thế nằm ngửa Phẫu thuật viên đứnmg ơt Thận đơi khi di động nhiều
cuộn mạng sườn vọi trí thuận tiện

hơn (do đó chọc vào thận/bể

(Flank roll)

thận trở nên khó khăn)

Nằm ngửa chân Theo lý thuyết thì kém bị Các thao tác với dụng cụ nội
bắt chéo

phơi nhiễm với bức xạ (tia soi có thể bị hạn chế (nhưng
X)

kém hơn, so với ở tư thế để hở
mạng sườn của Barts)

Tư thế Valdivia cải Bác sỹ gây mê có thể Hệ thống thu gom của thận
tiến bởi Galdakao

kiểm soát rất tốt đường (bể thận và các đài thận) bị
thở của bệnh nhân

xẹp xuống, bởi vì áp suất
giảm làm cho soi thận trở nên
khó khăn phức tạp

Tư thế nằm ngửa Cho phép đi vào/tiếp cận
hồn tồn

theo

đường

ngược

chiều/dịng dễ dàng hơn
Tư thế nằm ngửa Đường vào/tiếp cận phụ
để hở mạng sườn thuộc (tháo rửa tự động


của Barts

các mảnh sỏi vỡ/vụn, kém
hấp thu dịch ). Có thể
gtránh khơng phải gây mê
tồn thân.

PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY SỎI THẬN QUA DA XÂM HẠI TỐI THIỂU

(MINIMALLY INVASIVE PCNL)
Mặc dù các ống soi thận với kích thước khác nhau đã được sử dụng tùy
theo kích thước của đường dẫn để tiếp cận tới thận, nhưng đường dẫn tiếp cận
với kích thước từ 26 đến 30 Fr có thể là vừa đủ lớn đối với phẫu thuật nội soi
lấy sỏi thận qua da (PCNL). Song song với sự phát triển của kỹ thuật, việc làm
giảm đường kính của ống soi thận đã trở nên mục tiêu chính của việc làm giảm
thiểu khả năng xảy ra biến chứng phẫu thuật của phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận
qua da. Vì thế, các phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da mini (mini-PCNL) và
micrô (micro-PCNL) đã được phát triển. Trong phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận
qua da mini thì, đường dẫn qua da sẽ được nong rộng dần dần tới khi đạt kích
thước từ 16 đến 20 Fr. Ngày nay, phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da mini
(mini-PCNL), nói chung, được định nghĩa là phương thức phẫu thuật nội soi lấy
sỏi thận qua da, mà đường dẫn tiếp cận có kích thước là 18 Fr. Trước đây, loại
phẫu thuật nội soi này chỉ được sử dụng trong các trường hợp nhi khoa; nhưng
đến nay, phẫu thuật này đã được chứng minh là có tính hiệu quả và tính an toàn
cao ở cả người lớn. Trong một nghiên cứu được báo cáo bởi Abdelhafez và cs.,
73 bệnh nhân với 83 thận đã được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận
qua da mini; các bệnh nhân này đều có các sỏi niệu to lớn ở thận (đường kính
lớn hơn 20 mm). Các tác giả của nghiên cứu đã đánh giá tỷ lệ khơng cịn sỏi
niệu dư thừa, các biến chứng xảy ra trong phẫu thuật, mức độ giảm
haemoglobin và creatinin và thời gian mổ cùng với thời gian nằm viện của các
bệnh nhân. Kết quả phân tích thống kê cho thấy chỉ có khác biệt có ý nghĩa
thống kê về tỷ lệ khơng cịn sỏi niệu dư thừa giữa các trường hợp có sỏi niệu


đơn giản và các trường hợp có sỏi niệu phức tạp; tỷ lệ này (khơng cịn sỏi niệu
dư thừa) lần lượt là 96,9% (sỏi niệu đơn giản) và 66,7% (sỏi niệu phức tạp).
Zeng và cs. [46] đã điểm lại hơn 10.000 trường hợp có sỏi niệu đơn giản và
phức tạp ở đài thận, các trường hợp này đã được điều trị bằng phẫu thuật nội soi
lấy sỏi thận qua da mini (mini-PCNL). Trong các phẫu thuật này, một đường

dẫn mở thận kích thước 24-34 Fr đã dược sử dụng. Tỷ lệ khơng cịn sỏi niệu dư
thừa lần lượt là 77,6% (trường hợp sỏi niệu đơn giản) và 66,4% (trường hợp sỏi
niệu phức tạp). Trong nghiên cứu này, tỷ lệ phải truyền máu là 2,2% trong các
trường hợp sỏi niệu đơn giản, và là 3,2% trong các trường hợp sổi niệu phức
tạp.

Hình 2: Các ống soi thận với đường kính khác nhau, và trang thiết bị của
chúng. A) Ống soi thận kích cỡ 22 Fr; B) Ống soi thận kích cỡ 16 Fr; C) Các
ống soi thận dùng trong phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da micrô (microPCNL), siêu-mini, (ultra-mini PCNL) và mini (mini-PCNL).
Mục tiêu của phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da mini là làm giảm kích
thước của đường dẫn mở thận. Mặc dù, giữa phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua
da mini và chuẩn (standard PCNL) đã khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê
về lượng mô chức năng (của thận) bị mất, và về lượng mô thành sẹo ở thận sau
phẫu thuật; nhưng, phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da mini (mini-PCNL) vẫn
được biết là kém xâm hại hơn, với tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu thấp hơn.
Mặt khác, tỷ lệ các trường hợp có các sỏi niệu phức tạp được điều trị trong


nghiên cứu này lại không đủ để đưa ra một kết luận rõ rệt. Vì khơng có các thử
nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên ở mức rộng lớn, nên việc chứng
minh tính hơn hẳn của phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da mini so với phẫu
thuật nội soi lấy sỏi thận qua da chuẩn bị hạn chế.
Nhằm làm giảm bớt các biến chứng, Desai và cs. [44] đã mơ tả quan niệm
về “cây kim nhìn thấy tất cả” để hình thành một phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận
qua da một bước (one-step PCNL), với một đường dẫn có kích thước 4,85 Fr
vào năm 2011. Đây là một bài báo lâm sàng đầu tiên nói về độ an tồn và tính
hiệu quả của “microperc”2 trong điều trị các sỏi niệu ở thận. Trong kỹ thuật của
phương thức một bước duy nhất này (microperc) thì, đường dẫn tiếp cận tới
thận thậm chí cịn nhỏ hơn, so với các đường dẫn tiếp cận được sử dụng trong
phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da mini (mini-PCNL) hoặc phẫu thuật nội soi

lấy sỏi thận qua da siêu-mini (UMP). Vì trong phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận
qua da micro (micro-PCNL) các mảnh sỏi niệu được tán nhỏ đều được lấy ra
ngồi thơng qua hiệu ứng của máy làm sạch chân khơng, nên khơng địi hỏi phải
có bất kỳ dụng cụ lấy ra nào; tuy nhiên, trong týp phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận
qua da này lại đòi hỏi phải sử dụng laser Ho:YAG để thực hiện tán sỏi nội cơ
thể (ICL: intracorporeal lithotripsy)
Ưu điểm quan trọng nhất của phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da micro
là làm giảm lượng mất máu. Trong phẫu thuật này, việc tiếp cận chỉ một bước
dưới mắt nhìn trực tiếp giúp ngăn ngừa được các tai biến, ví dụ như tai biến
chảy máu xảy ra trong quá trình tiếp cận và nong rộng đường dẫn. Trong nghiên
cứu đầu tiên về phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da micro, haemoglobine
giảm thấp với mức trung bình là 1,4 mg/dL. Tỷ lệ mất máu đòi hỏi phải truyền
máu là 0.71%, tỷ lệ này đã được một trong các nghiên cứu về sau đưa vào báo
cáo [50]. Trong týp này của phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da hệ bể và các
đài thận được dẫn lưu chủ yếu thông qua một ca-tê-te niệu quản được đưa vào
Microperc: từ ngắn gọn để chỉ “Single-step Percutaneous nephrolithotomy”: Phẫu thuật mở
thận lấy sỏi niệu qua da một bước duy nhất.
2


trong niệu quản từ trước phẫu thuật, và việc không địi hỏi lấy bỏ sỏi niệu ra
ngồi cũng là một khác biệt khác nữa của phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da
micro so với phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da chuẩn. Một trong các điểm
quan trọng nhất của phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da micro cịn là xác định
vị trí của sỏi niệu một cách chính xác dưới mắt nhìn trực tiếp; điều này tạo
thuận lợi cho việc tán sỏi niệu triệt để và vĩnh viễn, khi kỹ thuật tán sỏi laser
được sử dụng. Ngoài ra, các bác sỹ chuyên khoa tiết niệu nào mà có thể thực
hiện được phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da chuẩn thì đều học được một
cách dễ dàng phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da micro. Hatipoglu [50] đã
đánh giá các kết quả ở 136 bệnh nhân đã được điều trị sỏi niệu bằng phẫu thuật

nội soi lấy sỏi thận qua da micro (micro-PCNL) ở bốn bệnh viện nhận bệnh
nhân chuyển đến. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ thành công tổng thể là 82.14%.
Hơn nữa, thời gian nằm viện trung bình của các bệnh nhân chỉ là 1,76 ngày
(trong khoảng từ 1 đến 4 ngày), và mức hạ thấp trung bình của haemoglobin là
0.87 mg/dL (trong khoảng từ 0 đến 4,1 mg/dL). Ba bệnh nhân (tức 2.19%) bị
chướng bụng là do dịch tưới rửa bị thốt ra ngồi. Sabnis và cs. [51] đã so sánh
giữa phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da micro và phẫu thuật nội thận ngược
dòng trong điều trị bệnh sỏi niệu ở thận với kích thước nhỏ hơn 1,5 cm. Mặc dù
sử dụng stent niệu quản hình chữ J kép liên kết chặt chẽ với phẫu thuật nội thận
ngược dòng, nhưng đòi hỏi cao về thuốc giảm đau và mức giảm haemoglobin
lại nổi trội nhiều hơn ở các bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lấy
sỏi thận qua da micro.
I. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Chỉ định
1.1. Điều trị sỏi tiết niệu
Phương pháp phẫu thuật nội soi thận qua da chủ yếu được chỉ định trong
điều trị sỏi tiết niệu:
- Các sỏi thận và sỏi niệu quản trên có kích thước lớn hơn 20mm.
- Các chống chỉ định của tán sỏi ngoài cơ thể:


+ Rối loạn nhịp tim, suy mạch vành.
+ Người béo phì nặng hơn 135kg.
+ Bất thường giải phẫu: Hẹp tắc niệu quản, thận móng ngựa...
- Các thất bại của tán sỏi ngoài cơ thể
+ Sỏi đã được tán nhỏ song đọng lại trong đài bể thận, không tự đào thải
qua đường tự nhiên được.
- Sỏi có phối hợp với bệnh lý tiết niệu có thể can thiệp hiệu quả qua
đường nội soi thận (hẹp phần nối bể thận niệu quản, túi thừa đài thận...)
- Cân nhắc trong trường hợp sỏi đài thận dưới có góc giữa trục đài dưới

với bể thận hẹp và lỗ đài thận nhỏ.
1.2. Điều trị các bệnh lý tiết niệu khác:
- Hội chứng phần nối bể thận niệu quản.
- Nang thận
- Hẹp niệu quản
- Khối u biểu mô nông đường tiết niệu trên.
- Túi thừa đài thận
2. Chống chỉ định
- Chống chỉ định tuyệt đối khi có rối loạn đơng máu đã được điều trị mà
khơng hiệu quả.
- Những bất thường về mạch máu trong thận có nguy cơ chảy máu nặng.
- Tăng huyết áp là chống chỉ định tạm thời.
- Sỏi trên thận bệnh lý: u thận, hẹp niệu quản bể thận, niệu quản sau tĩnh
mạch chủ.
III. Kỹ thuật mổ
3.1 Trang thiết bị, dụng cụ
* Các thiết bị cho hình ảnh:


- Nguồn sáng: Nguồn sáng lạnh Xenon 300W.
- Hệ thống camera: Karl Storz Telecam, hệ màu PAL độ phân giải trung
tâm 450 dòng. Chức năng zoom tiêu cự 25 đến 50mm.

- Monitor: hiệu Sony chuyên dùng cho phẫu thuật nội soi, hệ màu PAL NTSC độ phân giải cao đạt trên 600 dòng.
- Máy siêu âm xách tay sonoace R3.
- Máy bơm nước.
- Ống kính bán cứng của Karl Storz cỡ 6,5 Fr
- Máy tán sỏi laser công xuất lớn (80-100W)
* Dụng cụ phẫu thuật
- Bàn mổ: là loại bàn mổ đa năng thay đổi nhiều tư thế, tư thế sản khoa để

đặt ống thông niệu quản, tư thế nằm sấp có phối hợp với gấp góc bàn vùng thắt
lưng.
- Dụng cụ chọc dò và nong tạo đường hầm vào thận.
+ Kim chọc dò: là kim chọc động mạch Dosantos 18G x 220mm có 3
thành phần. Vỏ kim ngồi cùng có phần đầu thẳng, phía trong là thân kim rỗng
có đầu vát nhọn và trong cùng là que thơng nịng (mandrin). Đường kính kim
0,35mm. Ngồi ra có thể dùng các loại kim chỉ có 2 thành phần loại CHIBA
hoặc LORETTO.
+ Dây dẫn loại Lunderquist Guidewire có đầu mềm, phần thân cứng đặt
lọt nòng kim chọc dò.


+ Dao mổ loại lưỡi nhọn và dài.
+ Dụng cụ nong: Bộ nong nhựa Amplatz có kích thước từ nhỏ đến lớn (từ
8-18 fr).

+ Ống nhựa Amplatz kích thước 18 fr có đầu trịn.
+ Sonde NQ cỡ 6 fr Guidewire.
+ Hệ thống nối với sonde NQ để bơm dịch rữa.
+ Ngoài ra là bộ tiểu phẫu thuật, găng tay. Các ống thông niệu quản, thông
Foley. Bộ dụng cụ mổ mở khi cần thiết.
3.2 Các bước tiến hành.
* Tất cả các cuộc phẫu thuật đều được thực hiện ở bệnh nhân được gây mê toàn
thân hoặc gây tê ngoài màng tủy cứng.
* Giai đoạn 1: (chuẩn bị các điều kiện cho tán sỏi qua da)
- Bệnh nhân đặt ở tư thế sản khoa: Đặt ống thơng niệu quản ngược dịng từ bàng
quang lên thận trong mổ nhằm đánh giá một phần vị trí, hình dạng sỏi thận so
với đài bể thận, hình thái của đài bể thận, có các dị dạng đường tiết niệu có hay
khơng, bơm nước rửa trong q trình chọc dị vào thận và tán sỏi.
- Sau khi đặt sonde NQ thì đặt foley (16F), cố định sonde NQ với foley để tránh

tụt trong quá trình mổ. Tiến hành nối đuôi sonde với dây bơm nước.
- Chuyển BN sang tư thế nằm sấp (hoặc nằm nghiêng), kê gối ở mặt bảo vệ ống
NKQ, 2 đầu vai và bụng ngang mức với thận (để cố định thận) sao cho mặt lưng


của BN tạo thành một mặt phẳng, Gấp 2 đùi xuống 10 -15 để mông không bị
nhô lên cản trở thao tác khi soi thận.
- Đặt màn hình máy NS, máy siêu âm thẳng hàng với phẫu trường và vị trí phẫu
thuật viên chính. Phẫu thuật viên chính đứng bên thận mổ, 2 phẫu thuật viên
phụ một người đứng dưới và người cịn lại đứng đối diện người mổ chính.
* Giai đoạn 2 (thực hiện TSTQD).
- Giai đoạn chọc dò đài thận: Đây là giai đoạn quyết định cho toàn bộ quá trình
TSTQD, siêu âm dẫn đường.
Siêu âm được sử dụng để xác định vị trí của các sỏi niệu, và để chọn đài
thận nào làm đích cho chính xác. Đối với các sỏi niệu hình san hơ, thì đài thận
giữa-sau hầu như được chọn làm đích để loại bỏ khối lượng lớn nhất của sỏi
niệu.
Các sỏi niệu ở các đài thận dưới và giữa đều được làm sạch trước tiên, để tránh
khỏi nguy cơ tổn thương màng phổi do các sỏi niệu ở đài thận trên. Một kim
đồng trục cỡ 17,5 (17.5-gauge coaxial needle) được đưa vào tới vòm của đài
thận đích dưới sự dẫn đường của một đầu dị siêu âm 3,5 MHz. Vị trí chính xác
được khẳng định bởi việc hút được nước tiểu (ra từ kim chọc). Một dây kim loại
dẫn đường hình chữ “J” được đưa qua kim chọc vào tới bên trong của hệ thống
đài bể thận. Sợi dây kim loại dẫn đường này được làm cho có các chuyển động
lên xuống để xác định vị trí, rồi sau đó sợi dây kim loại dẫn đường này sẽ được
giữ cố định tại chỗ, và kim chọc được rút ra.
-Giai đoạn nong tạo đường hầm đặt amplatz vào thận
Rạch da dài 0,8 cm, đường dẫn đã được nong mở dần từng bước dựa trên sợi
dây kim loại dẫn đường, bằng một dụng cụ nong rộng, cỡ từ 8 đến 18 Fr.
Amplatz cỡ 18 Fr được để lại tại chỗ, để tạo thuận lợi cho việc đặt ống soi thận.

- Giai đoạn đặt ống soi thận: nối dây dẫn nước từ máy với ống kính, đưa kính
qua ống Amplatz tiếp cận đài bể thận và sỏi. nếu ống Amplatz chưa vào được


đài bể thận thì đưa kính theo dây dẫn đến khi thấy có cấu trúc niêm mạc là đã
vào đến đài bể thận.
- Giai đoạn tán sỏi thận: Sau khi xác định được kích thước, hình thái, vị của sỏi
thì xoay ống Amplatz vào sát viên sỏi, ống này được người phụ giữ nguyên cho
đến khi tán hết viên sỏi được tiếp cận thì có thể rút ra một chút để đến viên
khác. Công việc tán sỏi và lấy sỏi được tiến hành bằng cách gắp sỏi ra đơn
thuần bằng Pince hoặc bằng rọ Dormia, hoặc phải tán sỏi bằng máy laser làm
viên sỏi vỡ vụn vừa phải, sau đó dùng dụng cụ gắp ra, đưa kính vào sâu rồi kéo
kính ra nhanh để dịng nước đẩy sỏi ra ngồi. Sau khi tán sỏi và lấy sỏi xong
tiến hành siêu âm lại kiểm tra sỏi.
- Sau khi kiểm tra hết sỏi phẫu thuật viên đặt và xoay ống Amplatz hướng về
niệu quản đặt dây dẫn đường xuống niệu quản bàng quang và đặt sonde JJ xi
dịng từ bể thận xuống bàng quang. Sau đó đặt ống thơng foley số 12F vào thận
qua lịng amplatz, bơm bóng cố định sonde Foley và rút amplatz ra ngoài khâu
cố định ống dẫn lưu vào da. Băng cố định chân sonde Foley và chuyển bệnh
nhân về tư thế nằm ngửa.
Các biến chứng
Ngày nay, phân loại của Clavien–Dindo cải tiến về các biến chứng phẫu
thuật đang là phương pháp đánh giá được sử dụng phổ biến nhất. Trong một
phân tích của CROES3, De la Rosette và cs. [52] đã đưa ra báo cáo là không
thấy có một biến chứng nào xảy ra trong 79.5% các trường hợp (của phẫu thuật
nội soi lấy sỏi thận qua da). Ngược lại, các biến chứng cấp độ thấp (tức là Cấp
độ 1-2), cấp độ trung bình (medium-grade) (tức là Cấp độ 3a và 3b) và cấp độ
nặng (tức là Cấp độ 4-5) đã xảy ra lần lượt với các tỷ lệ là 16,4%, 3.6%, và
0.5%.
Biến chứng quan trọng nhất xảy ra trong phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua

da là chảy máu, tai biến này có thể xảy ra dưới các thể quanh phẫu thuật, ngay
3

CROES viết tắt của “The Clinical Research Office of the Endourological Society”: Cơ quan
nghiên cứu lâm sàng của Hội Phẫu Thuật Nội Soi Tiết Niệu


sau phẫu thuật và muộn. Tỷ lệ các trường hợp phải truyền máu đã được báo cáo
là từ 0% đến 20% trong các nghiên cứu có liên quan. Các yếu tố dự đoán đối
với tai biến mất máu ồ ạt đã được báo cáo gồm có: chỉ số khối lượng cơ thể,
chọc kim ở nhiều vị trí , nong rộng với dụng cụ to, kích thước của sỏi niệu, thời
gian mổ kéo dài, và mức độ thận ứ nước tồn tại từ trước phẫu thuật. Các biến
chứng có tiềm năng khác là sốt và nhiễm khuẩn nặng. Nhiễm khuẩn đường tiết
niệu xảy ra trong phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da là một vấn đề hay gặp;
tuy nhiên, rất ít các trường hợp nhiễm khuẩn này tiến triển thành sốc nhiễm
khuẩn. Trước phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da, tất cả các bệnh nhân đều
phải được xét nghiệm nước tiểu và cấy nước tiểu. Tỷ lệ bệnh nhân bị sốt sau
phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da nằm trong khoảng từ 2.8% đến 32.1%. Sốt
có thể là do các nguyên nhân sau đây: vãng khuẩn niệu trước phẫu thuật, rối
loạn chức năng bàng quang nguồn gốc thần kinh, có các dị dạng ở thận, áp
suất nội-thận cao trong cuộc phẫu thuật, mà có thể xảy ra vì tăng lưu lượng các
dung dịch đẳng trương để cho phép nhìn thấy rõ hơn trong lúc xảy ra tai biến
chảy máu, kích thước của sỏi niệu, tắc hẹp đường tiết niệu mức độ nặng, và
thời gian mổ kéo dài. Để phòng ngừa các biến chứng như trên, kháng sinh dự
phịng có thể được chấp thuận và là đề nghị bởi nhiều tác giả. Tai biến chọc kim
vào các cơ quan nội tạng khác trong ổ bụng hoặc trong lồng ngực, ví dụ như,
ruột, lách, gan, và màng phổi rất hiếm gặp (< 0.5%); tuy nhiên, các tai biến này
có thể dẫn tới các biến chứng chết người. Các biến chứng ở màng phổi, mà có
thể gặp phải hầu hết trong các trường hợp chọc kim qua khoảng gian sườn thì,
khơng phổ biến (<2%). Ngược lại, tai biến thủng kết tràng lại xảy ra phổ biến

hơn trong các trường hợp chọc kim vào thận bên trái. Các yếu tố nguy cơ nổi
bật là bệnh nhân cao tuổi và thận có cấu trúc bất thường, ví dụ như thận hình
móng ngựa. Tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da (PCNL)
đã được báo cáo nằm trong khoảng từ 0.04% đến 0.8%.
KẾT LUẬN


Phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da (PCNL) đã được sử dụng thành cơng
và an tồn để điều trị cho các bệnh nhân có sỏi thận, trong một thời kỳ dài hơn
một phần tư thế kỷ. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da vẫn còn được sử dụng
để điều trị bệnh sỏi niệu ở thận của các bệnh nhân có các đặc điểm khác nhau,
ví dụ như, bệnh nhân trẻ em, bệnh nhân béo phì, bệnh nhân mà thận bị dị dạng
bẩm sinh, và các bệnh nhân mà từ trước đã trải qua phẫu thuật mở ở thận.
Nhiều phương diện khác nhau của phương thức phẫu thuật này, ví dụ như, việc
đặt bệnh nhân ở tư thế nào, đường dẫn tiếp cận tới thận, phương pháp lý tưởng
để nong rộng đường dẫn, týp ống dẫn lưu mở thận được sử dụng, cũng như nhu
cầu thực sự về dẫn lưu, đã được thảo luận.