Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan vỡ tại BV hữu nghị việt đức giai đoạn 2009 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÉ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRÀN THỊ PHƯƠNG LINH

KHÓA LUẬN’ TÓT NGHIỆP BÁC SỲ Y KIIOA
KHĨA 2009-2015

NGI HƯỞNG DÂN KHOA HỌC:
TS. PHẠM THỊ THU THỦY

HÀ NỘI-2015

LỜI CÁM ƠN
Tmởc tiên, em xin chan thành cam ơn Ban giám hiệu. Phòng đào tạo

Dại học. Bộ môn Mat

Trường Dụi học Y Hà Nội. Thư viện va Ban Giãin

•W.-

<€

4-Hi:


dốc Bệnh viện Mất Trung ưưng dà tạo mọi điểu kiộn thuận lụi vả giúp đờ em

hỗn thành khóa luận nãy.
Em xin bày to lịng kính trụng và sụ biềt ơn sáu sẳc den TS. Phạm Thị
Thu Thúy, người dà tận tinh diu dãt. hướng dần. động viên em trong những

khoang thời gian đằu tiên bat đẩu tiẽp xúc với nghiên cứu khoa học. Cò kliòng
nhùng chi bao cho em Xỉhìmg kiến thức chun mơn trong q trinh hỗn

thành luận vàn mà cỏn truyền dạt cho em nhiều kinh nghiệm quý báu cho con
đường tương lai sau nãy.
Em xin câm cm phỏng lưu trừ hổ SƯ bệnh án. phòng Ke hoạch Tông

hợp Bệnh viện Mẳt Trung ương đã tạo nhùng diều kiện tốt nhất cho em trong
quá trinh nghiên cứu này.
Cuối cung, em xin gưi lởi cam ơn sâu sắc dền gia đính, ngươi thân vã

bạn be cua em nil ừng người đã luôn ớ bên lảm chỏ dựa vững chảc cho em

dộng viên va giúp dở em trong cuộc sồng cũng như trong q trinh hồn
thành khóa luận tót nghiệp này.
Hà Nội. tháng 5 nàm 2015
Trần Thị Phương Linh

•W.-

.?TíCa: <€

4» HỄ?


LỜ! CAM ĐOAN

Tơi xin cam doan đày iả cịng trinh nghiên cứu cua riêng tỏi. Mọi số
liệu vã kêt quã được nêu ưong khóa luận lã trung thực và chưa từng đưọc

cơng bố trong bất kỳ cịng trinh nghiên cứu nào khác.
Tác gia khóa luận

Trằn Thị Phương Linh

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


MỤC LỤC
ĐẠT VÃN ĐÉ.

•• • I

CHƯƠNG 1: TỎNG QUAN.

....3

• •••••

1.1. Giai phẫu, mỏ học vả sinh lý giảc mạc....

3

1.1.1. Cấu tạo giai phau

3

1.12. Càu trúc mõ học
1.1.3 • s inh lx

....... •••••

3

••••••

• •••••••

....

••

1.2. Bệnh xiêm loet giác mạc..........................

.5

1.2.1 Yểu tị nguy cơ

••

1.22. Đặc diem lâm sàng..........................

• ••

•• • • • ••• • •••••

1.2.3. Đặc diem cận làm sàng....................

••

• •••

•••••• 6
.... 11

»•••••

1.2.4. Các phương pháp điều trĩ xiêm loét giac mục.

.... 13

CHƯƠNG 2: ĐOI TƯỢNG VÃ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU

2.1. Dối tượng nghiên cứu............................................

19
.... 19

••••••

••

2.1.1. Tiêu chuẩn lụa chọn

19

2.12. Tiêu chuẩn loại trừ..

.... 19

2.2. Phương pháp nghiên cứu...........................

••••••

2.2.1. Thiết kề nghiên cúu..................... ................

••

2.2.2. Phuong tiện nghiên cứu................................

••

3.1. Đặc diêm lảm sảng nhõm bệnh nhãn nghiên cứu.

20

• ••••
• • • ••• *•••••

CHƯƠNG 3: KÉT QUA NGHIÊN CÚƯ.........................

19

19

2.2.3. Cách thức tiến hành và đánh giá kết quà.....
2.2.4. Xử lý số liệu.

• •••

• •••

....23

• •••

24

•«

• • • ••• • •••••

24

••

3.1.2. Ycu tố nguy co

25

3.13. Thời gian điền biến bệnh trước khi vào viện

26

3.1.4. Tien sư diều tri trước klũ xào viện................
3.1.5. Đặc điềm mắt b| bệnh

•W.- .-Tí ca:

<€

••

• •••

• •••••

• •••

27

4» HỄ?


3.1.6. Tinh trụng thị lực vào viện................................................

.... 28

3.1.7. Tinh trạng thực thê vào viện............................................

....28

3.1.8. Nguyên nhàn gãy bênh.....................................................

....30

3.1.9. Một sỗ yểu tố liên quan VÓI dặc điềm lảm sảng.............

....32

3.2. Kct quã diều tri và một sỗ yéu tố liên quan.............................
3.2.1- Phương pháp điều tri.........................................................

3.2.2. Cãc thuốc diều trị dả sứ dụng..........................................
3.2.3. Thời gian dicu tri • ••••••••••
3.2.4- Tinh trụng thi lực sau điều trị...........................................

3.2.5. Tinh trạng thực the sau điều tri........................................

3.2.6. Một sỗ yếu tố liên quan den ket qua diều trị..................
í'IIIÍCỈNG 4- R ÂN T ĩ * ÃN
4.1. Nhận xét về đặc diem lãm sãng bệnh nhàn nhom nghiên cứu

4.1.1. Đặc diêm vê tuỡi và gi tri...................................................
4.1.2. Ycu tổ nguy cơ..................................................................
4.1.3. Thời gian diễn biên bệnh vả điều ưị trước khi vào viỳn.

4.1.4. Tinh trụng thị lực lúc vảo viện.........................................
4.1.5. Tinh trạng thực thê lũc vảo viện......................................

4.1.6. Nguyên nhãn gãy bênh.....................................................
4.2. Nhận xét VC kêt qua điều trị vả một số yểu tồ liên quan........

4.2.1. Phương pháp điều tri

•••••

4.2.2. Thơi gian dicu trỊ
4.2.3. Tinh trạng thị lực sau dicu trị.............................................

4.2.4. Tình trang thực thê sau điều ui..........................................

4.2.5. Nhận xét VC một sỗ yếu tố liên quan đèn ket qua điều tri
KẾTLƯẶN

• ••

TÀI LIỆU THAM KHAO
PHỤLỤC

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


DANII MỤC CÁC CHỮ VIẾT TÀT
BBT

Bóng bán tay

B\'

Bệnh nhản

ĐNT

Đắn ngón tay

GM

Giac mạc

TKMX

Trực khn mũ xanh

VLG.M

Viêm lt giác mac

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


DANII MỤC BÁNG

Bang 3.1: Phản bố bệnh nhản theo môi và giới................................................24

Bang 32: Phân bố yểu tồ nguy cơ theo nhóm tuồi.......................................... 25
Bang 33: Phân bổ thin gian diẻn biến truớc khi vảo viện................................26

Bang 3.4: Phân bỗ các think đà sư dụng tnrớc vào viện.................................. 27
Bang 33: Phán bỗ bệnh nhân theo mẳt b| bệnh................................................27
Bang 3.6: Phân bỗ kích thước ố loét..................................................................29

Bang 3.7: Phản bỗ tinh trang tiên phóng............................................................29
Bang 33. Phân bỗ mất bị bệnh theo hinh dạng đổng tư...................................30

Bang 3

Phân bố bệnh nhản theo kết quà soi trục Tiếp...................................30

Bang 3.10: Liên quan giữa thị lực vào viện và vị tri õ loét............................ 32

Bang 3.11: Liên quan giửa thị lire vào viện vả kích thước ồ loét.................... 32
Bang 3.12: Lièn quan giừa kích thước ó lt vả ngun nhản gảy bệnh....... 34

Bang 3.13: Phân bổ bệnh nhản theo các thuốc điều tri tụi 'iộn....................... 35
Bang 3.14: Sự thay đối thị lục trước và sau điều tri.............................................. 37
Bang 3.15: Liên quan giũa thòi gian điều tri và nguyên nhản gãy bộnli.............. 38
Bang 3.16: Liên quan giữa thời gian điều trị và kich thước ổ loét........................38

Bang 3.17: Liên quan giừa thi lực ra viện vá V| tri ị loet..................... „.........39

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


DANH MỤC BIÊU ĐÒ

Biêu đồ 3.1: Phản bố bệnh nhản theo tiền sử điểu trị trước vào viện............ 26
Biêu đồ 3.2: Tinh trạng thị lực khi vảo viện......................................................28
Biêu đồ 3.3: Phân bồ vị tri ó loét giảc mọc............................................ -......... 28

Biêu đô 3.4: Phàn bồ theo nguyên nhãn gảy VLGM....................................... 31
Biêu đố 3.5: Liên quan giữa kích thuờc ồ loet va thin gian diên biền bệnh
33

trước vào viện

Biêu dỗ 3.6: Phân bơ bệnh nhãn theo phương pháp diều tri............................ 34
Biêu đó 3.7: Phân bố bệnh nhãn theo thôi gian điều tri tại bệnh viện.............36
Biểu đỗ 3.S: Phân bố bênh nhãn theo thi lực ra viện.............................

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?

36


DẠT VÁN DÈ
Viêm loét giác mục là một bệnh CO ti lộ gặp không cao ở tre em. tuy

nhiên cỏ thê đê lại hậu qua nghiêm trụng gảy mờ đục giác mục. giam thi lực
trầm trọng, nen không được chấn dốn vã diều trị kịp thời có thê dần đến mù
loa. lam anh hương đến sự phát triền thê chầt va trí tuệ cùa trc.
Một sổ nghiên cưu về viêm loét giác mạc gần đây cho thấy nhom bỳnh

nhãn dưới 16 ti chiếm một ti lệ khơng nho. Theo nghiên cứu cùa Parmar
(2006). có 26 bệnh nhàn ưong tỏng sổ 269 bênh nhàn viêm loét giác mạc năm

trong dộ tuổi này. chiêm ti lệ 9.7 %, côn ỡ Việt Nam. nghiên cứu cùa Trần Hồng

Nhung nên nhóm VLGM do vi khuân (2014) cho thấy ti lộ nãy là 5.3% [1 ]. [2].

Có nhiều nguyên nhãn gãy viêm loét giac mọc như: VI khuân, virus,

nam. kí sinh trùng Acanthamoeba,... Theo y văn. nguyên nhân chu yêu là do
vi khuân [3]. Tuy nhiên một sô nghiên cữu gân đây. các tác gia nhận thấy cơ
câu ngun nhân dà có sự thay đơi. viêm loét giảc mạc do nấm ngày cáng gia

tâng [4]. [5J. Nhưng ờ trê em nguyên nhàn chu yếu vẫn ỉa do ú khuân vá
virus, ti lê mẫc bênh do nam ớ ưe em thấp hơn dâng kê so với ờ người lớn
[1J.[6]. Việc chân doán chu yếu dựa váo triệu chứng lâm sàng và xét nghiêm

vi sinh vật. dôi khi phai dựa vảo nhùng xét nghiêm phan ứng miền dịch phức

tạp mới chẩn đoán được chinh xác nguyên nhãn gãy bệnh.
Bệnh thường gẠp ớ các nước nhiột đới đang phát triền, o Việt Nam do

đặc diem khi hậu nóng âm. thuận lọi cho sự phát triền cùa vi sinh vật. điều

kiộn vệ sinh môi tnrimg kém. hạn che về dãn trí củng như múc thu nhập khiến
cho việc chăm soc sức klìơe nơi chung vã châm sóc sức khoe mảt cho tre em

noi riêng chua dư^x: quan tâm dùng mức. Bên cạnh dó. việc tự diều trị tại nhà
Cho trc. dác biệt là các bài ĩhuóc dãn gian vả corticosteroid cang lam tâng mức
dộ trầm ữợng cua bệnh cùng như khó khản cho diều tri.

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


2

Bộnh canh làm sàng và điêu trị cua viêm loét giác mạc ở trc em nhìn

chung cùng giơng như ờ ngi 1lac đi khiến cho việc thâm khám vả điêu ưị ó tré em gặp nhiều kho khàn.

Việc phai hiện sớm vá điều tri hiệu qua bênh viêm loét giác mạc ờ tre

em sê lảm giam đảng kê ti lệ biến chứng va di chứng do bênh gây nên. Tuy
nhiên. hiện nay ơ Việt Nam chưa cô nghiên cứu náo về viêm loét giác mạc ở
tre em. Vi vậy chúng tơi tiền hành nghiên cửu dể tái:

••Nhận xét dặc diêm lãm sàng và kết qua điều trị viêm loét giác mạc
ư trẻ em tạl Bộnh viện Mắt Trung irưng nảm 2013” với 2 mục tiêu:
1.

Mó ta độc điềm lãm sàng cua bệnh víẽin loét giác mạc ở trè em (lieu
trị lại Bộnli viện Mắt Trung vung trong năm 2013.

2.

Nhận xét về kết quã điên trị viêm loét giác mạc ữ trê em và một sổ
veil tố liên quan.

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


3

CHƯƠNG I
TỊNG QUAN
1.1. Giai phẫu, mơ học vả sinh lý gỉác mạc

Giác mạc chiếm 1 /5 trước vo bục cua nliàn cẩu. Giác mạc là một mò trong
suất, liêu ticp tại vùng ria với kết mục vã cung mục ớ phía sau. Giác mục binh
thường khơng có mạch máu. được đinh dường chu yếu nhà sự thâm thâu từ xìmg
ria qua hai cung mạch nông và mạch sâu. nhừ thúy dịch và nước nứt.
Giác mạc được báo vệ bới màng phim nước mát rất mong ở phía trước

thõng qua hoạt dộng cua mi mat. xi vậv bẩt kỳ lý do não lãm rồi loạn thanh
phần cũng như số lượng nước mất. sự bất thưởng cùa mi mắt (hở mi. lật

mi...) lãm cho mát b| khơ. nhăm khơng kín. đều lá nhùng yếu tố nguy cơ gây
tốn thương giác mạc (7J.

1.1.1. Cẩu tạo giãi phẫu
Giác mục cõ hĩnh dụng hoi oval, đường kính dọc tư 9 - II nun. đường

kính ngang tu 11

12 nim. (í trè sơ sinh, đường kinh ngang giác mạc tư 10

10,5 mm và tâng thêm 0.5 - 1 mm sau ntột nám. Bán kính độ cong giác mac ớ

mật trước là 7,8 mm, ờ một sau lã 6.6 mm. DỘ dày giác mạc ỡ tiung tâm

khoang 0.5 mm. ờ ngoại xi khoảng 0,7 mm. Chi số khúc xạ là 1,336.
1.12. Cẩu trúc mô học

Giác mục gồm 5 lớp từ trước ra sau: biêu mỏ. mãng Bowman. nhu mõ,

mãng Dcsccmet. nội mơ.
• Biêu mị: biêu mỏ giác mạc lả lớp ngồi cùng có cẩu trúc tiếp vớỉ biêu
mỏ cua kết mục nhàn cầu và dễ tách khm mảng Bowman phía dưởi Độ dày

lớp biêu mơ khoang từ 32

50 pm. Biêu mỏ giác mạc là loại biêu mô lát tầng,

có 5 đen 7 tầng tế bào. dược chia lãm 3 1 ivp từ trước ra sau. gồm: lớp tế bào

•W.-

<€

4» HỄ?


4

nịng, lớp tc bào trang gian và lóp tề bảo (láy. Biêu mõ dè bị tơn thương nhung có
kha nảng hôi phục, không lãm anh hường đen tinh chắt trong suốt cua giác mạc.
• Mảng Bowman: màng Bowman lã một màng trong suốt, đồng nhất,

khơng có tề bào. dãy từ 10

13 pm. Khi màng bị tôn thương. cảc lẻ bào xơ sè

xãnt nhập nên tơn thương dứ hói phục vẫn đẽ lại sẹo làm dục giác mạc.

• Nhu mị: nhu mô lả lớp dày nhất, chiếm 9'10 chiều dày giác mạc. cấu

tạo nhu mó gồm: các sợi tạo keo (collagen), các sợi dân hói và các te bào.
Tinh chắt trong suốt cua lỡp nhu mò giác mạc dược dam bao là do:
- Các sợi collagen có kích thước dồng dcu vả sấp xếp song song.

• Chi sơ khúc xạ cua các sợi collagen cao hơn chi sỏ khúc xạ Cua môi trường.
- Khoang cảch giừa các SỊ»i collagen nho hơn chiều dài cua hước sông

ảnh sảng.
Các tôn thương cua giãc nwc đến lớp nhu IHỎ kin hồi phục không dam bao

được cấu trúc bính thường cùa cãc sợi collagen vá dê lại sẹo vinh viền.
• Mảng Descemet: máng Descrmet gồm các sợi collagen dạng lưới.

Màng chi dãy 6 pm nhưng rất dai vả cỏ tính dân hồi cao. có thê bảo vệ nhàn
cầu ca khi giác mạc bi hoại tư hết nhu mô. Trong trường hợp loet sâu. lam

mầt tô chức ba lớp trên, dưới ap lục cua thủy dịch, mang Descemet cõ thê b|

đẩy phồng ra phía trước.
• Lớp nội mị: nội mơ gồm một lop tế bào bao phu một sau cua giác mạc.

Các tế bào có hĩnh sáu cạnh xếp sảt nhau ớ mặt trong cua máng Descemet.
Nội mõ có vai trơ quan trọng trong điều hỏa thâm thau nước váo giác mạc,

dam bao tinh trong suốt cùa giảc mạc.

1.13. Sinh lý
• về sinh lý. giác mạc cỏ liai chức nâng cư bán:

• Chúc nàng quang học: vùng giac mạc dược sư dụng với chúc nàng Iiliín
năm ư trung tám với đường kính khoang 4 mm. Cõng suất hội tụ cua giac mạc

la 43D den 45D. Tôn thương vùng nảy de dọa chức nang thi giác.

•w.-

<€

* HỄ?

5

- Chức nâng bao vộ: cùng vói cũng mạc giừ cho nhăn cầu hinh dạng ôn

định, chông cảc tac nhãn gãy bại cho mát
• Dinh dưởng giác mạc: Chu yều dựa vào thâm thau tù 3 nguồn: hộ thong
mạch máu vùng ria. thủy dịch, nước mất. Vi vậy, khò mat la một trong cảc
u tơ nguy cu gây VLGM.

• Thần kinh giác mạc: Cảc dãy thản kinh mi (nhánh thần kinh VI) chi phối
cam giác giác mục. Do sự phàn bồ cua các sợỉ than kinh, ton thương giác mạc

càng nòng thi càc triệu chứng chu quan cua bệnh nhàn cáng nậng
1.2. Bệnh viêm loét giác mạc

Viêm loét giác mạc la hiện tượng các tố chức cua giác mạc bị hoại tư
mất chầt tạo thánh một ò loét thật sự [8].

1.2.1.

yIb

tổ nguy cơ

Cỏ nhiều yếu tố nguy cơ gày VLGM, trong đỏ thường gặp nhất là chấn

thương (chấn thương nông nghiêp. chấn thương còng nghiệp, chấn thương
sinh hoạt).Tại Ãn Độ. nghiên cứu cùa Derek Y.Kunimoto cho thầy ti lộ cỏ

chấn thương chiếm đến 21.2% trong sổ 107 tre dưới 16 tuổi bị VLGM do vi

khuân được điểu tri tụi LV Prasad Eye Insritue [9]. Các nghiên cứu tụi Việt
Nam cùng cho kêt quá tương tự. ti lộ chấn tliuimg mắt trong nghiên cứu cua

Lẻ Anh Tàm (2008) la 53,7% (5] va cua Phụin Ngục Đông la 23.5% [4].
ơ nhùng nước phát triển vã đang phát trièn, nhiều báo cảo VC VLGM
gan đây đều đẻ cặp kinh tiếp xúc lá yếu tổ nguy Cơ hãng dầu chử không phái

chần thương mát [10]. [11]. [12]. Việc dco kính qua dèm hay vệ sinh không

đủng cách làm tăng nguy cơ nhiêm khuắn. Trong khi dó. ti lê nảy ớ Việt Nam
chưa cao có thề lá do việc diing kinh tiếp xúc còn chtra phô biến.Tuy nhiên,

chúng ta không thê coi nhe yếu tố nguy cơ kính tiếp xúc vỉ theo trào lưu thế
giới, việc sứ dụng kinh tiếp xúc. đặc biột loai mang mục đích thâm mi’ trong

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


6

giới tre đang ngày càng phó biến. Trong nghiên cứu cùa Trần Hơng Nhung
(2014) có một trường hợp VLGM đo sư dụng kinh tiềp xúc. chiếm 0.5% [2].
Một số yêu tó nguy cơ khác gây VLGM ơ he em như: lỏng quặm bẩm

sinh, khô mat do thiều vitamin A. hơ mi. các bênh mạn tinh ỡ bề mặt nhản
cầu, sau phau thuật tãc động lẽn bề mật giác mạc....Theo một nghiên cửu ớ

Ân Độ. cãc bệnh lý tại mắt là ycu tố nguy cơ dứng liàng thứ hai sau chấn
thương, chiềm 17.7% [9). Tất cã cãc yểu tố nảy có thê làm ton hại bề mặt
nhàn cằu. do vậy cùng có nguy cơ gây VLGM.

Ngoai ra các bênh lỹ hệ thống vã các bệnh lý suy dinh dưỡng lam chậm
quá trinh liền sọo cua vết thương, cùng lã một trong số nhùng yểu tố làm tảng
nguy cơ gãy VLGM ơ tre em [13]. [14]. [15Ị.

1.22. Dục diêm lâm sàng
1.2.2.1. ĩ'iêm loci giác mục do vi khuân

a) Tác nhãn gáy bệnh

Nhiều loai vỉ khuân có thể gáy VLGM. Ti lê một tác nhan gãy bênh tùy
thuộc vị trí địa li vã nhùng yểu tổ nguy cơ. Vi khuân gãy Vl.GM thường do
liên cầu. tụ cầu xăng, tụ cầu epidermidis. phì- cẩu. trục khuân mú xanh,
mycobacteria...
Trẽn thế giới, vi khuân gây VI.GM thưởng gập lả: tụ cầu xang, tụ cầu

epidernidis. phe cầu vã cãc lièn cầu khác, trực khuân mu xanh.

Enterobacteria. [16], [17]. [18Ị.
(í Việt Nam. cac loại xi khuân thường gặp có thay đơi tùy từng tác gia

nhưng phần lớn lã ưực khuân mu xanh, tụ cầu vàng, lién cẩu... [19]. [20].

Nghiên cứu cua Trằn Hổng Nhung trên 208 bệnh nhân VLGM do VK điều trị
tại Bệnh viện Mắt Trung ương 2012-2013 cho tháy ti lệ VK Gram âm cao h
•W.-

.?TíCa: <€

4» HỄ?


7

ti lộ VK Gram dương (60,7% VLGM do VK (ỉrain âm; 39,3% VLGM do VK
Gram dương), trong đó VLGM do trục khuân Grain àni chicm li lộ cao nhất

56,1% [2].
b) Triệu chúng lãm sàng

• Triệu chứng cơ nảng

Bệnh nhàn sau khi bị bộnh thường cõ cam giác chói. cộm. đau nhức
mắt. cháy nước mắt. sự ánh sảng, nhìn mõ hốc mat hãn thi lực. Tồn thản có

the sốt nhợ. kém ãn. kém ngu
• Dắu hiệu thực thê

Dẩu hiệu bất đầu lã do vá phù mi. Kct mạc có tiết tố, có the có xuất
huyết, phũ. cương tụ kết mạc, cương tụ ria.
Giác mạc phũ. mớ đục do sự thâm nhiềm cua tề báo viêm. Bồ mát giác

mạc gồ ghề. nhuộm fluorescein bầt màu (-).
Vị tri ó loét giác mạc có thè ỡ \iing lia. cạnh trung tàm. trung tàm hay tồn
bộ giác mạc. Hình thải ị lt tiịn. oval hoặc klkmg có hĩnh thu lở rỹt. Kích thước

ơ lt cõ thê nho từ 1

2 mm den 4

5 mm l»ặc rộng hơn, chiếm toan bộ bề một

giac mạc. Tốn thương có thê lã ỏ ap xe trong nhu IUÒ giác mục.
Mặt sau giác mạc cõ thê có tua. thuy dich có the dục (dấu hiệu tyndal

+), cỏ thế có mu tiền phông, mồng mat cõ thế dinh váo mật sau giác mạc hay

mật trước cua the thủy tinh một phần hay tồn bộ gây tảng nhàn áp do nghên
dơng tử.

c) .VÍíir số ỉ hê làm sáng

• Viêm loét giác mạc do trực khu ấn mu xanh:

Là nguyên nhan thường gãp trên lâm sàng, dậc biệt trong cac vụ gật do
chẩn thương nông nghièp như lả lúa. cảnh cây. cọng rơm rạ quẻt vão mát.

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?

s

Bệnh thưởng tiến triển nhanh sau thởi gian ú bệnh từ 1

2 ngây VỚI dặc điểm

xuất tiết mu nhầy bần. màu trâng vàng, giàc mạc thẩm lậu tòa lan và ô loét ờ
giữa và áp xe võng ớ chu xi each ố loét một vòng giác mạc hơi trong hơn.

Bệnh tiến tnẽn rất nhanh chóng, trường hụp tối cầp có thê gày hoại tư toàn bộ
va thung giác mạc sau 48 giờ.

• Viêm loet giác mạc do tụ cẩu hoặc liên càu

Thường có hình anh là nhũng ờ viêm lt hoặc áp xe tron hoặc bau dục.
màu tráng xàng với mật độ đậm đậc trong nhu mò. trong khi giác mạc xung

quanh ồ loeĩ cịn trong và khơng thâm lậu.
1.22.2. Viêm loét giác mạc do virus

Virus lá một nguycn nhân thường gập. chi cm ti lộ cao trong cảc
nguyên nhãn gây VLGM ờ trẻ em [6]. Theo Ashaye (2008), ti lộ VLGM do
virus dửng hang đầu trong cảc nguyên nhãn gãy VLGM ớ tre em tại một bộrúi
viện ỡ Nigeria [21].
a. Dục điểm cua virus gáy viêm loét giác mạc

Virus gãy VLGM có thê do Herpes simplex virus hoặc do Herpes

Zoster virus nhimg I lerpes simplex virus thưởng gộp him.
b. Sơ nhiễm HSV Ớ mat:

Điên hình thường xuất hiộn ứ trờ em từ 6 tháng đến 5 tuổi, vì trong 6

tháng đầu ưc còn được bao vệ bơi kháng thê cua mợ. Bệnh thường ít khi có
biêu hiộn nặng tồn thân mã chu yêu là viêm da tni vá kết mục [22].
c. Herpes tái phái
Sau khi vào cơ thê, vine cõ thê tiềm tâng nứi ớ hạch than kinh rà

không gáy bệnh, song khi gặp điều kiện thuận lợi như. cơ the bl sot hoặc bi
nhiêm trung, các vi chán thương tại mat cac biển dơi hốc mất cán bÀng về

nội tiết. về thằn kinh... virus có the dược Tải hoạt vả gãy viêm tãi phát.

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


9

Virus Herpes ỡ các hụch thần kinh được tái hoạt sè theo các dãy thần
kinh đen gãy bệnh ớ giác mạc.
d. Triệu chúng lãỉiỉ sàng

• Triệu chứng cơ năng: Đo mât. đau mât. sợ ánh sáng, chay ntrức mát.
giíim thi lực.

• Dẩu hiệu thực thê [22]
Kct mạc cương tụ vả có the sờ thấy hạch tnrớc tai.

Giác mạc lúc đàu chi thây viêm chấm nơng, viêm giác mạc hình sao. sau
đó ớ trung tâm lt tạo thành ơ hình cành cây bắt mau fluorescein hoặc bất

màu Rose

Bengal. Sau vài ngây, xuất hiên thàm lậu trong nhu mô giác mạc

dưới ổ loét vã có thế tiêu hết khi ổ loét được biêu mõ hóa.

Muộn hơn, nếu khơng dược diều trị. vết loét hĩnh cảnh cây loang rộng ra

tạo thánh hình ban đồ. hĩnh amip. Hình ánh tơn thương độc hiệu nảy dộc biột

hay xay ra khi Herpes rái phát và do lạm dụng corticosteroid tra tại mát.
Trong nghiên cứu cua Beigi. ổ loét giác mục hĩnh canh cây chiếm ti lệ lả
70.9% và hình địa đồ là 29.1% [23].
Kẽm theo cõ giam hoặc inãt cam giác giác mục rõ rệt.

Giai doạn lanh bệnh, mặc dù vết loét dược biêu mõ hóa hoàn toan, trẽn
mật giãc mạc vần dể lai bong mờ hình cánh cây (vết tich cua ị lt cù) và sè
mất di dan. không nén nhầm lần ràng giai đoạn này vân còn virus hoai dộng.

1.2J.3. 1'iỉm loét giác mọc do mini
Ti lộ VLGM do nấm dang ngày câng tăng. Theo nghiên cửu cua Lẽ

Anh Tâm ti lê VLOM do nẩm điều trị tại Bệnh viện Mài Trung ương nảm

1998-2007 là cao nhắt, chiếm 50.8%, va co xu hướng càng ngày cảng táng
qua các nãm [5]. việc tự y sư dụng thuốc tại nha. dặc biệt là corticosteroid, là

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


10

ycu tố nguy cơ chủ yêu làm cho nấm phát triên [24]. [25]. Tuy nliiên ớ tre em

VLGM do nẩm thường chiếm ti lộ thấp [ 1 Ị. [6].
a. Các loại nấm chuyền gáy xiêm ỉoéĩ giác mục
Có hem 70 loại nàm khác nhau gáy bệnh ờ giác mạc [26]. Nâm thường

gày bệnh ờ nhừng giác mục đà bi tôn thương sau sang chấn, nấm tấn công vào
giác mạc do sự cơ một cua no ở kliÂp nơi.

Có nhiêu cách phản loại nắm. nhưng dê thuận tiện cho chấn đoán,

xét nghiệm vã lựa chọn thuốc diều tri. người ta thường clũa nấm thánh 2

nhỏm: nấm sợi vá nắm men.
• Nám sợi
Các loại nấm thưởng hay gảy bộnh trẽn giac mạc là: Fusarium.
Aspergillus. Acremonium. Penicilium (nấm không chứa sac tổ); Curvularia.

Altemaria. Bipolaris. Excerohilum. Phialophora. Lasiodiplodia (nấm chứa sắc
tồ) và cảc loài Candida (nấm men) [26].

Túy theo từng vùng dịa lỷ cảc tảc nhàn gây bệnh cỏ thề khác nhau.
Aspergillus là tác nhãn phó biến nhất gảy VLGM do nấm sợi trong các trưởng
hợp được bão cáo ớ Án Độ. Trong 623 bệnh tứiàn VLGM do nấm có nuỏi cấy

dương tính ờ Đòng Ãn Độ từ tháng I nám 2001 đến thang 12 nàm 2003 có
.373 trvởng hợp nhiem Aspergillus spp (59.8%). 132 trường hợp nhicm

Fusarium spp (21.2%) [27]. Aspergillus hay gặp nhát la Aspergillus

Fumigatus (90%), san xuất ra nhiều chất chuyến hóa gây độc vả gảy ta nhiễm
nhiều loai nấm nguyên phát và cơ hội như nhiêm năm hệ thống lộ. viêm tô

chức hoc mat. viêm nội nhàn.
Fusarium vả nhắt là Fusarium solani là tác nhãn gãy nhiêm nầm giác

mạc dược bảo cáo là cỏ mật ỡ các vùng trên thề giới, đặc biệt ơ nhùng vũng
cõ khi hậu nóng như nước ta [26].

•W.-

tàm <€

4* HỄ?


lỉ

• Nấm men

Nấm men bao gồm chu yếu lả cãc lồi Candida, là những sinh vật đơn
báo. có hình ưịn hoặc hình oval. Chúng sinh san bẳng cách nay nơ tạo SỢI tơ

giá dưới ãp lực oxy hoộc trong tế bào. Giai đoạn sợi tơ gia là giai đoạn cực kỳ
có hại. Vách tế bào cua sợi to giá khơng giông như sợi lơ thụt: không song

song với nhau va that lại từng đoạn [28].
Tại Việt Nam. theo một số tác gia. loụi nấm chu yếu gáy VLGM là
Fusarium. Aspergillus tiếp đến lả Cephalứspỡriưm sau đó mới đền các loại
nắm khác [29]. [30].

ỉ>. Triệu chủng lổm sàng [22]

Bệnh thường xuất hiện sau một vi chẩn thương (do bụi. cảnh cây. lá
lũa... chục vào mắt), điền biến ãm i. kích thich it vá kèo dải. bùng lẽn đừ dội

khi bệnh nhàn sư dụng corticosteroids.
Hĩnh anh lâm sàng điên hĩnh lả một ô loét trôn hoặc hình oval màu
trÃng xám hoặc hơi vàng có bờ ranh giới khá rỏ. đáy phảng vã chữa chầt hoụi

tu khó. đơi khi tạo thánh vay hơi gố lẽn tiên bề mặt giác mạc. Một số trưởng

họp khác lụi có bo khơng rõ nét được bao quanh bằng nhưng dám thâm lậu
lơn von như bông tơ liên kết lại với nhau trong nhu mõ. Đơi khi có thê gặp

bênh nhãn với loet giac mao nòng nhưng dưới dó là ơ áp xc đặc chi án het be

day nhu mõ và ticn tricn vào tiền phòng. Mu tiền phòng tâng giam bầt thường
cùng lã một dặc tinh cũa viêm loét giác mọc do nấm

1.23. Đặc diếm cận lâm sảng
1.2-3.J. Soi tươi, soi trực tiếp
•Soi tươi: nho một giọt nước muối sinh lý lẽn mãng bệnh phàm dà dàn
trải phiền kinh vả soi trực tiếp dưới kinh hiển vị. Với xét nghiệm nãy chi cỏ

thề nhân biết dưực trong bệnh phâm cõ vi khn hay nám.

•W.-

.?TíCa: <€

4» HỄ?


12

•Soi trực tiếp cõ nhuộm Gram: dùng thuồc nhuộm Gram Xét nghiệm

nãy có mục đích định loại vi khuẩn theo nhóm cẩu khuắn hay trực khuẩn, bâĩ

màu Gram dương hay âm đè sơ bộ có hướng diều trị.
•Gần dãy Garcia M.L. nghiên cứu phương pháp nhuộm Lectin de chân

đoán VLGM do nấm trẽn động vật thực nghiệm dê phát hiên 3 loại nấm trên,

thầy độ nhay và độ dãc hiệu rất cao tử 95

100% [31 ].

1.23.2. Nuôi cấy

Sư dụng các mói trường ni cấy phủ hợp Vin mỗi loại ngun nhân,
mục đích là phân lập, dịnh danh chinh xác tảc nhân gảy bệnh vả lâm kháng

sinh dồ. Các mõi trường thường dưực sư dụng ưong nuôi cầy lả môi trướng
thạch mâu. thạch chocolate, thụch sabouraud. thạch nghèo dinh dường,... về

nguyên Tấc. viộc lấy bệnh phẩm nuói cầy cẩn dược làm trước khi bẩt dầu diều
trị. Nếu bệnh nhân đang dưực dùng thuốc khàng sinh cần dừng lại từ 12 đến

24 giờ trước klũ lấy bệnh phàm (hiện nay. cỏ loại dụng cự tách kháng sinh đê

tạo diều kiện cho vi khn phảt triển). Ngồi ni cấy bệnh phẩm lấy từ ố
loét, người ta co thè phai nuôi cay thêm ca bệnh phẩm lấy tứ mi. túi cung két

mạc hoậc một số tãcnhán. dị vật có liên quan...
1.23.3. Xét nỊỊhiịm ủ' bào học

Vị tri lầy bênh phàm ờ bỡ cua ồ loét, nơi giáp ranh giừa bicu mõ bệnh
vã bicu mô lành, nơi dang có quả trinh bệnh tiến triên. Bênh phẩm sau khi
được lẩy. phết lẻn phiến kinh vả nhuộm Giemsa.

Với VLGM nguyên nhân do vi khuân hoặc nấm, trên hình anh tế bảo

học sê thấy sự có mặt cua tế bào bạch càu da nhân, the liiộn tinh trạng nhiêm
trúng cắp tinh.
Thường chi làm xét nghiệm tể bào I1ỌC trong các trướng hợp VLGM

nghi* đến nguyên nhân do virus, dựa trẽn cư sơ la virus sõng ký sinh nhân lén
trong nhàn té bao biêu mô giác mac. sư dung ngun liệu cua tế bào dê tơng

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


13

hụp AND của mình. Virus phái triền dồng thời dầy dạt cảc thành phím nguyên
sinh chát cua tê bào ra sát thanh tê bao tạo nên hiện tượng “đông đặc nguyên
sinh chai quanh ria" [22].
1.2.3.4. Xét nghiệm khác

Cùng với các xét nghiệm soi tươi, nuôi cay. giai phàu bệnh cùng góp phần
giúp cho chắn đốn xác đinh ngun nhãn gãy bệnh trong các trướng hợp tác

nhản lả vi sinh vật. Bệnh phẩm là lớp biêu mô hay nhu mõ giác mạc. cùng có thê
là manh giác mạc được lẩy ra khi tiến liành gtep giác mạc diều trị.

Ngoải ra. các kf thuật miỉn dịch hục nhu phân ứng miền dịch tại chỗ.
phàn ứng kết hợp bô the. mien dịch huỳnh quang. PCR... lã nhùng xét
nghiệm địi hói kỳ thuật hiện đại. giá thành cao. cho kết qua rat dang tin cậy.

giúp chân đồn chính xảc tác nhãn gãy bệnh.

1.24. Các phưong pháp diều trị viêm loét giác mạc

1.2.4. ỉ. Diều trị nội khoa
Nguyên tấc diều tri:
• Diều tri nguyên nhãn: tùy từng nguyên nhân gãy bẽnh la vi khuần,
virus hay nám mâ co cac thuốc điều tri riêng

• Diêu trị tiiệu chưng: chổng viêm. chống dinh mong mắt....
• Tăng cường dinh dưởng giác mạc giúp cho quá trinh hàn gán tổn

thương giác mạc.
a) Diều trị nguyên nhân
*■ Điều tri VLGM da vi khuân
Việc lựa chọn kháng sinh điều ưi VLGM do vi khn tuy thuộc loại vi

khuẩn gây bệnh.

•W.-

.?TíCa: <€

4» HỄ?


14

Khi chưa có kết qua xét nghiệm vi sinh vật. nên chụn một loụi kháng

sinh phơ rộng có tác dụng trẽn ca vi khuân Gram (+) vả Gram (-) hoặc sư

dựng một kháng sinh diệt vi khuân Giam (+) phổi hợp với một loại klìãc diệt

vi khuân Gram (-). Phác đồ diều tri đa kháng sinh phối Ỉ1S»P (48.56%) dưục sư
dụng với ti lệ tương đương phác đồ diều tri đơn dộc một loại kháng sinh
(51.44%) [2].

Ncu có két qua xét nghiệm vi sinh vật. thi dựa vào đỏ dê chọn kháng

sinh cho phủ hợp. Tốt nhất dựa váo kết qua cùa kháng sinh đồ đế đưa ra sự

hra chọn thuổc lỗi iru cho diều trị.
MỘI nghiên cira ỡ A Rộp cho thấy, phương pháp phối hụp kháng sinh

thường dùng nhài là Cefazolin ( SOmg/ml ) va Gentamxvin ( 14mg/ml). chiếm
42.6® ó ị 17], Nghiên cưu cũa Hong J cho rảng. Fluoroquinolon va Aminiglycosids

có ti lệ khang tliẩp nhất trong các loại kháng sinh [32].
ơ Việt Nam. Dinh Thi Khánh (1985) dà sư dụng Dekamycin trong diều

trị VLGM do trực khuân mu xanh cho 13 bênh nhãn, tỹ lộ khoi là 76.9% [33].
Trong nghiên círu cùa Trằn Hồng Nhung (2014). 100% bệnh nhản VLGM do
vi khuẩn được điêu tri bang khíing sinh fluoroquinolone. trong dơ 73,46%
bệnh nhân dược dicu trị bang Moxifloxadn (biệt dược Vigamox) [2]. Nhiều

nghiên cửu khác củng cho thấy khàng sinh Moxiíloxacin cho kết qua tổt trong
dicu tri VLGM nhicm khuân [34], [35].
> Điểu tri viên loét giác mạc do nắm

Những tlurốc chống nấm quan trọng lá nhóm polyen vã nhóm azole, lả
những thuốc có tac dụng tren mang tế bao nấm. Ngoai ra. có nhóm pyrinndin

ức chế tơng hợp protein cua nắm.

• Nhóm polyrn: những thuốc chinh trong nhõm này bao gồm: polyen
lởn (Nystatin. Amphotericin B) vapolyen nho (Natamycin).

•W.-

<€

4» HỄ?


15

• Nhỏm azole bao gồm Imidazol (Miconazol. Clotrimazol, Kctoconazol... I
vá Triazol (Itraconazol, fluconazol...)

Các thuốc chống nấm thưởng được dũng phối hợp đường toàn thản và

lại chồ (tiêm mắt tra. truyền rũa).

Khi dũng thuổc chồng nàm đường toán thăn cần lưu ý độc tinh cua thuốc

vói chút năng gan. Sử dụng tìic chống nấm đường toan thân dược khuyến cáo
trong những trường hụp viên giác mục nặng, tốn thưong sâu hoặc điều tri dự

phông sau ghép giác mực xuyên dicu tri viêm loét do nam. Thuốc uống thường
được dùng là Itraconazol (Sporal) iOOmgngày. vi thuốc có kha nâng ngầm rất

tổc vảo giác mạc. nên uống thuốc một lần sau khi àn no vào buôi sáng.

Tai mất, cõ the tiêm dưới kết mạc (Fluconazol), tiêm tiền phơng ho«ậc
tiêm vảo nhu mó (Amphotericin B) giác mạc. Tuy nhiên cht nên ap dụng cho

nhùng trường hợp VLGM nặng, tôn thương sâu VI* độc tinh cua các thuốc diều

tri chồng nấm, độc biệt với tế báo nội mỏ cua giảc mạc.
Điều tri viêm loet giác mục do virus

Các chê phàm chơng virus:
• Acycloguanosin (mị. nống độ 3%) tên biệt dược là Acyclovir.
Zovirax. tra mát 5 lẩn/ngãy. Dây lã che phầm lì dộc tinh với biêu mõ nhắt nên

có thê sư dụng liên tục 60 ngày, có kha nâng thấm tốt qua biêu mị vào sảu

trong nhu mo vã thú)' dịch nên dược sư dụng chu yểu trong hau het các
trường hợp viêm giác mạc do herpes, đặc biệt lá viêm sâu có tốn hại máng bồ
dào vã câc trưởng hợp biến chửng do sư dung corticosteroid.

dung dich 1%) dược dung trong các

• Trifluorothymidin (TFT

trương hợp loét giãc mac nông hmh cành cây hoậc ban đồ. each 2 giị tra một
lằn. Cùng gióng như acyclovir. TI T có hiệu qua tót vởi khoang 50?4 cãc

trường hợp. it cõ kháng thuốc chéo vói câc thuốc khác. Tuy nhiên TFT có độc

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


16

rínli với biểu mị kẽt giác mạc cao hơn acyclovir nên khơng (lược SƯ dụng lâu
q 2 tuần.

• Adenin arabinosid (dung dịch 0.1% mờ 3%) thường chi được sử

dụng khi \irus kháng lại cảc thuốc TFT và acyclovir.
ty Diêu trị triệu chững

• Phịng chống dính đồng tử vào mặt trước thủy tinh thê: nho mất dung

dịch Atropin 0.5% -* 4% ngày 2 lan.
• Dinh đường giác mạc: bó sung câc vitamin A. c. B2 theo đường tra

mát hoặc đường uổng nếu càn. Khi VTGM nặng. hoại tư nhiều có thê đung

các thuốc ửc chc men collagenase: EDTA. cysteine....
• Dùng các thuốc hụ nhàn áp khi cỏ dấu hiệu tăng nhàn áp, thúng hoậc
dọa thũng.
1.2.4.2. Diều trị ngoại khoa

Trong điều trI VLGM cõ một số phương pháp điều tri ngoại khoa có thê
giúp hủ trợ hoặc làm tăng hiệu qua cua thuốc điêu tri nguyên nhàn như gọt

giác mục. rua mu tiền phong. hoặc giup cho quá trinh biêu mo hóa tót lum

trong nhừng trường hợp ố loét dà hết tác nhãn gãy bộnh nhưng khó hàn gin
như ghép mãng ối. phu kềt mạc. có nu. Ghép giac mạc dược chi dịnh khi diều

tri nội khoa không cõ kết quá.

a Gọt bề mậĩ ố Ĩoéĩ

Mục đích cua gọt bề mặt ồ loét nhảm loại bó bin tác nhân gảy bênh,
lam cho thuốc ngấm vào giác mạc tốt lum và giúp quá trinh biêu mõ hóa

nhanh hơn. đồng thịi cơn lây bệnh phàm làm xét nghiệm tim nguyên nhân
trong trương hợp tôn thucmg sâu trong nhu mô giãc mạc [36].
Phẫu thuật gọt giác mục thường dưực chi dịnh trong những trường hụp
VLOM do nlúcm trùng, tơn thương cịn ơ nơng trài bẽ mãt giac mạc.

•W.-

<€

4* HỄ?


17

b. Rữa mít tiền phịng
Phẫu thuật này dược chi đjnh khi cần lấy mu tiền phòng làm bệnh phâm

xét nghiệm tim ngun nhân, trong trường hợp tơn thương là ó àp-xe sâu ờ

mặt sau giac mạc, hoặc klũ mu tiền photig nhiều, khơng có kha năng tiêu

được dù đả điều tri nội khoa tích cực. dồng thời lấy bo bớt tác nhân gãy bệnh

trong tiền phong, rút ngán thời gian diều trị nội khoa, hận chế sự xâm nhập
cua tác nhãn gảy bệnh vào hậu phóng gày viêm nội nhàn [37].

Trong khi phầu thuật cô the đủng dung dịch kháng sinh bơm rữa tiền phòng.

c. Kháu phu kềĩ mạc
Phẫu thuật khâu phủ kết mạc dược chi đinh trong tnròmg họp VLGM nẠng

đoa thung hay đà thũng, giúp bão tồn nhàn cẩu. loét giác mạc khô hàn gán hoặc
áp dụng cho nhùng bệnh nhân khơng có đu diều kiộn dùng thuốc [36]. Tnróc khi

đặt vạt kết mạc, cần lấy bo hết tị chức hoại tử câng nhiều câng tót.
Hiệu qua về mặt niỳ quan va chức nâng cua phương pháp này kém nén

hiện nay ít được sư dụng.

d Gụt giác mục cỏ ghép màng ói

Phàu thuật nãy thường dược chi dinh khi ồ viêm loét dà ón định (hết
dầu hiệu viêm nhicm cẩp tinh, xét nghiệm khơng cịn ĩảc nhãn gãy bệnh), tãc

nhân gày bệnh đà bị loại bo nhưng ô loẻt khơng dược biêu mị hỏa trong vỏng
1 tuần [38].
Nghiên cứu lụi bệnh viện Mắt Trung ương (2(X)2) phẫu thuộĩ ghép

mảng ồi có hiệu qua tơt dời với việc thúc dãy biêu mị hóa ơ lt kho hàn gân.

đống thoi kiến tụo lụi bề một giai phản cùa giác mạc, cai thiên chưc năng thị

lục cho bcnli nhãn [38].
Ngoai ra phương pháp này cũng dưục áp dưng cho những trường hựp
VLGM dà thung nhảm bao tồn nhàn cầu cho bệnh nhãn băng each ghep mang

•W.-

<€

4* HỄ?