Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật thông liên thất ở trẻ có cân nặng 5 kg tại BV E

bé gi.o dơc vụ ®po txoBỘYTÉ
TROỊỜNG DẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUN HỒNG SÂM

NGHIÊN Cửư ĐặC ĐlếM HÌNH aNH Và Giá TRỊ
CHụP MSCT 128 LáT TRONG CI IấN ĐOáN
ƯNG THƯ Blềư MƠ Tế BàO GAN Có AFP <
400ng/mlTạI BỘNH VlệN ĐA KHOA TiNH THANH
HĨA
Chun ngành Chấn đốn hình ánh
Mã số: CK 62 72 05 01

LUẬN VÀN BẤC SÌCHUYÊN KHOA CÁP 11

Ng0|ời hqớng dẫn khoa hộCỉ
1. PGS.TS. Nguyền Xuân Hiền
2. TS. Nguyền Duy Trinh

HÀ NỘI-2019
LỜI CẢM ƠN

-W-- -ÍM Qỉ ugc V Hl


Đê hỗn thành luận vân này với lịng kính trọng vả biết ơn sâu săc!
Em xin trân trọng cam ơn Ban giám hiệu. Phòng đào tạo sau đại học và câc
phòng ban chức năng trường Đại học Y Hà Nội đà tạo điều kiện thuận lợi cho cm
trong quá trinh học tập và nghiên cứu.
Em xinbày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyen Xuân Hiền vả TS.
Nguyễn Duy Trinhthẩy hướng dần đả dành thời gian, giúp dờ hường dản vả góp

ý cho em trong suốt quả trinh hục tập vả hoàn thành luận vàn nãy.
Em xin trân trọng cam ơn lới PGS.TS. Vủ Dàng Lo|u chú nhiệm bộ môn CĐHA,
GS.TS. Phạm Minh Thôngnguycn chủ nhiệm bộ môn CĐIIA và các thằy trongbộ
mơn Chân Đốn Hình Ánh tnrờng Dại học Y Hà Nội. dà chi bao vả giúp dờ cho
em trong quá trinh học tập vả thực hiện luận vãn.
Tôi xin gưi lời biết ơn tởi các thầy, cảc bác sỳ. kỹ thuật viên và nhàn viên trong
khoa Chân đoản hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai. Các thầy, các anh chị đà giúp dừ
lôi trong suốt quã trinh học tập vã hỗn thành luận vàn này.
Tơi xin cam ơn Ban giám dốc. Phòng kế hoach tống hợp. Khoa Chân dốn hình
anh Bệnh viện da khoa tinh Thanh Hỏa dà tạo diều kiện thuận lợi giúp dỡ tói
trong quá trinh nghiên cứu vã thu thập số liệu cho luận văn này.
Xin cam ơn gia dính, bạn bẽ dồng nghiệp, tập thê lớp chun khoa II chun
ngành Chân dốn hình anh khóa 31 dà giúp dờ. dộng viên tơi trong suốt quá
trinh học tập.
ỉ l(ì Nội. ngày 22 ihàng 9 nám 20/9

Nguyễn I lồng Sầm

-ÍM CỊỈ ugc V
Hl


LỜI CAM ĐOAN
Tơi lã: Nguyễn Hồng Sâm. học viên lớp Chuyên khoa II khỏa 31 chuyên ngành Chân đoản hình anh - Trưởng Đại học Y Hà Nội. xin cam đoan:
1. Đây là luận vàn do ban thản tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dần cứa
thầyPGS.TS. Nguyen Xuân Hiền và TS. Nguyễn Duy Trinh.
2. Cịng trinh này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu não khác dà dược công
bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác. trung

thực và khách quan, đà được xác nhận và chấp thuận cua cư sữ noi nghiên
cứu.
Tơi xin hỗn tồn chịu trách nhiệm về nhùng cam kết nãy.
Hà Nội, ngày 22 thảng 9 nâm 2019
Hục viên

Nguyền Hoàng Sâm


DANH MỤC CÁC CHỦ VIẼT TÁT
Viết tầt
95%CI

Tiếng việt
Khoáng tin cậy 95%

AFP
AFB1
Bệnh nhàn

HbsAg
HBV

Virus viêm gan B
Viêm gan virus B

HCV

Confidence Interval
A lplia-fe toprote j n

Aflatoxin B1

BN

HCC

Tiếng Anh

Hepatitis B surface Antigen
Hepatitis B virus

Ung thư biểu mô tế bão
gan
Virus viêm gan c

L3-AFP

Hepatocellular carcinoma
Hepatitis c virus
Alpha Fetoprotein L3

MSCT

Cắt lớp vi tính đa lát cắt

OR

Ty suất chênh

PET

Chụp positron cal Itrp

PIVKA-n

Multislice computed
tomography
Odds Ratio
Positron Emission
Tomography
Protein induced by vitamin K
absence, antagoni st-I I

TB

Trung binh

WHO

Tơ chức Y tề Thề giới

-ÍM Qỉ ugc V Hl H&

World Health Organization


MỤC LỤC
ĐẶT VẨN l)Ê_____________________________________...__________________1
Chương 1 TONG QUAN TÀI LIẸƯ_______________..____.._____________3
Giãi phẫu gan.........................................................................................3

Phân chia thủy gan...........................................................................3
Đặc diem giãi phẫu cắt lóp vi únhgaa............................................

4

Kháo sát các cấu trúc mạch máu. đường mật qua cắt lớp vi tinh......4
Phân thủy gan trên cắt lởp vi tinh......................................................8
Tông quan về ung thư biêu mô tế bảo gan.............................................. 9
Địch tè học ung thư biểu mô tể bào gan...........................................9
Cảc yểu tổ nguy cơ cua ung thư bicu mõ tế bào gan.......................10
Các phương pháp chẩn đoán ung thư biêu mõ tế bão gan................13
Tiêu chuẩn chân đoản ung thư biểu mò tế bão gan...........................24
Các nghiên cứu có liên quan..................................................................25
Chương 2 DĨI TƠ|ỢNG VÀ PHO1ƠNG PHÁPNGHIẺN cúu................29
Đối tượng nghiên cứu........................................................................... 29
Ticu chuẩn chọn bệnh nhảnnghiêncứu............................................29
Ticu chuẩn loại trừ...........................................................................29
Thời gian và địa diêm nghiên cứu..........................................................29
Phương pháp nghiên cứu................................................................................30

Thiết kế nghiên cứu........................................................................ 30
Chọn mẫu và cờ mầu.......... . ..........................................................30
Biến sổ và chi số ưong nghiên cửu..................................................30
Hình anh ung thư biêu mị tế bào gan trên chụp MSCT 128 lát.......30
Trang thiết bị và kỳ thuật sứ dụng trong nghiên cứu........................31
Phương pháp xứ lýsổ liệu................................................................33
Sai số và biện pháp khắc phục.........................................................34

-W-- -ÍM CỊỈ Hgc V
Hl

Dạo dửc nghiên cứu...............................................................................34
Chương 3 KET QUA NGHIÊN

...............................................36

Đặc điểm chung cua bệnh nhân ung (hư biểu mô tề bào gan trong nghiên
cứu.........................................................................................................36
Đặc điểm nhóm tuổi vã tuổi nung bính cua bệnh nhân ung thư bicumỏ
tế bào gan trong nghiên cửu.............................................................36
Phản bố giới tinh..............................................................................37
Phân bỗ nghe nghiệp........................................................................38
Tinh trạng xơ gan.............................................................................38
Đặc diêm xét nghiệmvièmgan.........................................................38
Phàn loại nồng độ AFP cua bộnh nhãn ung thư biêu mõ tề báo gan... 39 Đặc
diêm hỉnh anh ung thư biêu mị te b<ào gan có AFP < 400ng/ml trên chụp
MSCT 128 lát...................................................................................................40
Phân bố số lượng khối u gan trên từng bệnh nhản..........................40
Số lượng khối u gan trung bỉnh .-bệnh nhân theo giới....................40
Phân bổ vị trí khối u gan.................................................................41
Kích thước khối u gan.....................................................................41
Tính chất khối u gan trước tiêm thuốc can quang...........................41
Tinh chắt ngấm thuốc cùa khối u gan sau tiêm thuốc cán quang....42
Đặc diêm tiiih trạng huyết khối tinh mạch cưa...............................42
Giá trị cùa chụp MSCT 128 lát trong chân đốn ung thư biêu mơ te bào
gan có AFP < 400ng/ml........................................................................ 43
Độ nhạy và độđậc hiệu....................................................................43
Mối liên quan giừa tính chất ngầm thuốc cùa khối u gan và kct
quagiái phẫu bệnh........................................................................... 45

Chương 4 BẤN LUẬN.................................................... „.........................46

-ÍM Qỉ ugc V Hl


Dặc đièm chung cua bệnh nhân ung thư biêu mỏ tế bào gan trong
nghiên cửu............................................................................................46
Đặc điềm tuỏi. giới.........................................................................46
Tình trạng xơ gan trên bệnh nhânnghièn cứu.................................48
Đặc diêm xét nghiệm xiêm gan cua bệnh nhãn nghiên cứu.............49
ChisoAFP........................................................................................53
Đặc diêm hình anh ung thư biêu mơ te bào gan có AFP < 400ngml trên
chụp MSCT 128 lảt................................................................................54
Sỗ lượng khối u gan trẽnbộnli nhãn.................................................54
Phản bồ vị tiìkhốiu gan....................................................................54
Kích thước khối u............................................................................55
Tinh chất khối u gan trước tièm thuốc can quang............................55
Tính chắt ngấm thuốc cùa khối u gan sau tiêm thuốc can quang....56
Đặc diem tinh trụng huyết khối tinh mạch cưa xã hoại tư trong u 60
Giá trị cua MSCT 128 lât trong chân đoán ung thư biếu mơ tế bào gan có
AFP < 400ng/ml....................................................................................61
KÉT LUẬN.................................................................. -.................-...........63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

-W-- -ÍM Qỉ ugc V Hl


DANH MỤC BÂNG
Bang 1.1.

Giá trị độ nhạy vả độ đặc

hiệu cùa AFP.....................................14

Báng 3.1.

Đặc diêm nhóm tuổi bệnh nhàn HCC...........................................36

Bang 3.2.

Tuổi trung bính cua bệnh

nhản HCC........................................ 37

Băng 3.3.

Phàn bỗ nghề nghiệp cùa

bệnh nhãn nghiên cứu.......................38

Bàng 3.4.

Tỉnh trạng xa gan cũa bộnh nhân nghiên cứu.......................................38

Bang 3.5.

Đặc xét nghiệm viêm gan.............................................................38

Bang 3.6.

Phân loại nồng độ AFP cua bệnh nhân HCC............................... 39

Báng 3.7.

Sổ lượng khoi u gan trung btnh/bệnh nhân theo giới....................40

Bang 3.8.

Phân bố vị trí khối u gan.............................................................. 41

Bang 3.9.

Đậc diêm kích thước khối u gan...................................................41

Bâng 3.10. Tính chất khối u gan trước tiêm thuổc can quang.......................41
Báng 3.11. Tính chất ngấm thuốc cùa khối u gan sau liêm thuốc can quang42

Bang 3.12. Đặc diêm tính trạng huyết khối tính mạch cưa...............................42
Báng 3.13. Đặc diem hoại lư trong u................................................................43
Bang 3.14. Độ nhạy vã dộ đậc hiệu cùa MSCT 128 lãl trong chân doãn ung thư
biểu mô tế bào gan.......................................................................43
Bang 3.15. Độ nhạy và độ đặc hiệu cũa MSCT 128 lát trong chân đoán ung thư
biểu mò tế bào gan theo số lượng khối u ở mỏi bệnh nhân. 44
Bang 3.16. Liên quan giữa tính chắt ngấm thuốc và giai phẫu bệnh........................45

-ÍM «£ ugc V Hl


DANH MỰC BIẾU DỎ

Biêu đồ 3.1. Phân bố giới tính cùa bệnh nhân nghiên cứu................................37
Biêu đả 3.2. Phân bố nồng độ AFP theo giới....................................................39
Bicu đồ 3.3. Phân bỗ so lượng khối u gan....................................................... 40

DANII MỤC SO DÒ
Sơ đồ 2.1. Sơ đỗ nghiên cứu.............................................................................35

-ÍM CỊỈ ugc V
Hl


DANH MỤC HÌNH VÊ
Hĩnh 1.1.

Giai phẫu phân thùy gan nhìn trước (A) và nhìn dưới (13).............3

Hình 1.2.

Thân tihh mạch cửa cấu thành và nguyên úy..................................5

Hình 1.3.

Kháo sát linh mạch cứa trên mật cắt ngang.....................................5

Hĩnh 1.4.

Hình cat lớp vi tính động mạch gan................................................6

Hình 1.5.

lie thống tinh mạch gan...................................................................7

Hỉnh 1.6. Hình cat lớp vi lính hợp nhánh của ổng mật thủy giừa-phai (RASD) và
bèn-phái (RPSD) tạo thành ống gan phái rồi hợp lưu với ống gan trái...............7
Hình 1.7.

Cách xác định hạ phân thủy gan.....................................................8

Hĩnh 1 .s.

Hình ãnh HCC thê khối................................................................19

Hình 1.9.

I lỉnh anh I ICC thể thám nhiễm.................................................. 20

Hĩnh 1.10. I lính ánh đại thể cua ung thư biểu mô IC bào gan.......................23
Hĩnh 1.11. IIình anh vi thè cua ung thư biêu mỏ tế bào gan.........................24
Hình 2.1.

Mây chụp MSCT 128 lát Aquilion cua TOSHIBA.......................32

Hình 4.1.

Khối u giam ty trụng trước tiêm....................................................56

Hĩnh 4.2.

Khối u dồng tý trọng trước tiêm....................................................56

Hĩnh 4.3. Hỉnh anh u ngấm thuốc khơng dồng nhất thỉ dộng mạch, thai thuốc
thìtiìih mạch......................................................................................................58
Hĩnh 4.4. I lỉnh anh 11 ngầm thuốc mạnh thỉ dộng mạch, thai thuốc thi linh
mạch, thi muộn................................................................................................ 59
Hình 4.5. Hình anh u ngắm thuốc vũng viền ớ thi dộng mạch, khơng thai
thuốc thí tinh mạch......................................................................60


DẠ I VÁN DÈ
Ung thư biều mô tế bào gan chiếm tỷ lệ 85-90% trong ung thư gan
nguyên phátvà là bệnh khá phố biển(l ].[2]. Theo dừ liệu GLOBOCAN 2018.
ung thư biêu mị lẽ bào gan dửng vị trí dâu tiên trong sị các bỳnh lỹ ác lính ờ
gan(3J. Hàng nám ước tính có 782.000 trường hợp mới mẩc vã 746.000 bệnh
nhân tư vong do ung thư biếu mồ tể bào gan[4j. Tại Việt Nam. dây là loại ung
thư dửng hàng thứ 2 VC tý lệ mắc vả hàng dầu ve tý lệ tư vong [3]. Bệnh diền
biến nhanh vã có liên lượng xấu nếu kliõng được phát hiện vã điều lạ sớm.
Việc chân doản ung thư biêu mô le bão gan sớm vã chính xãc sẽ giúp
nâng cao hiệu qua diều trị. trong dó chẩn đốn hình ãnh vả xéi nghiệm các dấu
ấn sinh học đậc hiệu đóng vai trò rất quan trọng.
Nhùng nám gần dày với sự phát triền cua khoa học kỳ thuật đà cho ra đời
nhiều loại phương tiện chắn dỗn hiện đại. trong đó có máy chụp cất lớp vi tính
đa lái cắt (MSCT-Multislice computed tomography) thê hiện dược nhiều ưu
diêm như: tốc độ quét nhanh, các lát cất mong, độ phân giai cao giúp cho việc
phát hiện bệnh tốt hơn ngay ca với các tơn thương nho với độ chính xác cao.
Ngồi ra với khã nâng tái tạo tốt hỉnh ánh cãc dộng mạch cấp máu cho khổĩ u
nên tạo diều kiện thuận lợi cho bác sỳkhi tiến hãnh diều trị bằng phương pháp
can thiệp mạch. Dây cùng lã một trong những phương tiện chân đốn hình anh
khá phơ biến dược sứ dụng tại các bệnh viện tuyển tinh.
Hiện nay trẽn the giới và Việt Nam có những tiêu chuẩn chân đốn ung
thư biêu mõ tế bão gan khác nhau, trong đó có những tiêu chuân liên quan dền

nồng dộ AFP. ơ Việt Nam có nhiêu nghiên cứu về ung thư biêu mỏ te bào gan
nhưng chưa có nghiên cửu nào về dặc diêm hỉnh anh và giá trị cùa MSCT 128 lát
trong chân dỗn ung thư biếu mị te bão gan cơ AFP < 400ng/ml.


2

Xuất phát lừ thực tiễn lâm sàng đó chúng tơi tiến hành nghiên cửu đề tài
“Nghiên cứu đặc diem hình ánh và giá trị chụp MSCT 128 lát trong chẩn dốn
ung thoị biểu mơ tế bào gan có AFP < 4(ỈOng/ml tại Bệnh viện đa khoa tinh
Thanh Hóa" với 2 mục tiêu sau:
1. Mỏ tã (lộc đièm hình anh CÚ(J ung thư hiên mơ tề hào gan có AFP <
400ng/mt trên chụp MSCT128 lát.
2. Đánh giả giả trị cua chụp MSCT ỉ 28 lát trong chim đốn ung thư biếu
mơ tể hào gan có AFP < 400ng/nil.

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl


3

Chương 1
TƠNG QUAN TÀI LIỆU
Giải phẫu gan
Phán chia Ihìtygan
Sự phân chia gan có nhiêu quan diêm khác nhau, theo Tơn That Túng,
gan được phân chia như sau:
- Gan chia lãm hai: gan phai \à gan nái each nhau bơi kite clúnh hay khe
dọc giừa. khe náy được xác định ờ mặt trên gan bang một đường ke lừ bờ trãi
tinh mạch chu dưới lới khuyết túi mật.

- Gan clũa thành hai thuỳ: thuỳ phai và thuỳ trãi cách nhau bởi khe lổn.
- Gan được chia năm phân thuỳ: phân thúy sau (gồm hạ phản thủy VI. vn).
phàn tlnìy tnrớc (gồm HPT V. VUI), phân thúy giìra (gồm hạ phản thủy IV).
phàn thủy bên (gồm hạ phàn thủy II. ni) và phàn thủy đuôi (hạ phân thủy I).
- Gan chia thành tàm hạ phân thuỳ: I. II. III. IV.V\ VL VIL VIII. sổ 1 chi
phán thuỳ đuôi vã sổ IV đê chi phân llniỳ giừa[5Ị.[6],[7).
Ganphli

G*1TÍI

PrảnevXpNi Pfin^ữ»t-à PrãnNntnto

Hình 1.1. Giãi phẫu phân thùy gan nhìn trojoc (A) và nhìn dqói (B)|8|

-W-- -ÍM Qỉ ugc V Hl


Dặc diễm giải phẫu cut lởp vi tinh ga n
Nhờ vào vị trí nằm theo phương mật phàng ngang mã tính mạch lách và
nhánh phái, nhánh trái cua tinh mạch cưa dẻ dàng dược khao sát trẽn các mặt cat
ngang cơ ban cua hỉnh cất lớp vi tinh.
- Khao sát hộ thống dộng mạch gan trẽn mặt cát ngang tương đối khó do
dường di cua dộng mạch gan thường n lượn (do hưởng đi chếch từ dưới lẻn
trẽn và ra sau).
- Khao sảt tính mạch gan trẽn mật cất ngang chi nhận được thiết diện cua
mạch mau nên phai dụng hĩnh khi cần thiết.
- Kháo sát dường mật bằng cất lớp vi tính sứ dụng thuốc càn quang vào
đường mật ở những trưởng hợp có giàn đường mật trong gan[8].
Kháo sát các cẩu trúc mạch máu, dtrờttg mật qua cắt lóp vi tinh
Hệ thống íihh mạch cứa

Thân tinh mạch cửa: Nguyên úy ớ sau nứa trên cô lụy. là nơi hợp lưu gĩừa
tinh mạch lách với tính mạch mạc treo tràng trên, tinh mạch cưa chạy chếch lẽn
trên, sang phai và hơi ra trước. Thân tính mạch cưa vào đèn cứa gan phàn ra
thành ngành phai và ngành Irái. dây là kiêu phân nhánh tận thông thường
nhẩt[9].
- Ngành phai tách ra một nhánh bên nho cho phan phai cùa phân thuỳ
đuôi, phản thành hai ngành cũng: nhánh phai trước và nhánh phai sau. mỏi
nliánh lại phản chia hai nhánh, một hướng lẻn trên và một hướng xuống dưới[9].


Hình 1.2. Thân tính mạch cửa cấu thành và ngun úy |ý|
Hình A: Ngun uv aia tính mạch cưa ở ngay sau cơ lụv
Hình ỉì Tính mụch cưa dược hỉnh thành từ sự hợp lưu cua tính mạch lách và tthh
mạch mạc treo tràng trên, tỉnh mạch mạc treo tràng dưới
- Ngảnh trái linh mạch cưa dài và nho lum, gom hai đoạn: đoụn I chạy
ngang trong cưa gan dãi độ 3-5cm, tách ra 2-3 nhành cho thuỳ đuôi, và đoạn II
(côn gọi là đoạn rốn) nối tiếp đoạn ngang chạy hướng ra tnrớc. hơi phình to; tại
đày tách ra 2 nhánh chinh tạo hình anh như hai chiếc sừng, một nhánh ben bờ
phai cho hạ phản thuỳ IV. vã một nhánh ở bên bờ trãi cho hạ phàn thuỳ III[9J.

B.
Hỉnh 1.3. Kháo sát tinh mạch cưa trên mật cắt ngang|9|
Hình A: Ngành phai tính mạch cưa và các nhành phàn chia
Ht'nh B: Ngành trãi tìhh mạch cưa vời một phan đoạn ngang và toàn hộ đoạn
rốn vin càc nhành ỉ ỉ. ///, /K


6

Hệ th ổng động mạch gan

Kháo sát hệ thong dộng mạch gan trẽn mặt cal ngang hoặc trên các hình
chiểu hoặc theo phối cành không gian 3 chiều.
Động mạch gan chung là nhánh lớn nhắt trong 3 nhánh tận cua dộng mạch
thán tạng liếp tục chia làm hai ngành tận: dộng mạch vị tá tràng và động mạch
gan riêng, sau dó động mạch gan ricng đi vảo cuống gan. dưới cữa gan I.Scm.
lận hết bâng cách chia đôi thành hai ngành phai vã ngành trải. Sau đõ các ngành
phái và trái di vào trong gan và tiếp tục phân chia các nhánh đen các hạ phân
thủỵ(9].

Hình 1.4. Hình cát lớp vi tính động mạch gan |9|
Hình A: Hình một đơụn động rnợch gan phai trên một mắt cắt ngang.
Hình B: Hình phối cánh tồn hụ động mạch gan lừ ngun ùy lợi động mạch
thân tạng (ten chia nhảnh.
Hệ thống linh mạch gan
Từ đơn vị cơ ban là các tiêu thuỳ gan. hộ tinh mạch hợp lưu dân thành các
tinh mạch gan lớn dần. Cuối cùng các nhánh tinh mạch gan hựp lưu lại theo khu
vực dè tạo thành 3 tính mạch gan km là tinh mạch gan phai, tinh mạch gan giữa
và tinh mạch gan trái[ 10|.

-c -ÍM Qỉ Hgc V Hl


Hình 1.5. Hệ thống tính mạch gan |IO|
Hình A: Mật cất ngang qua tìhh mạch cứa trên mật phồng ngang.
Hình B: Hình tái tạo theo hình chiều hệ thơng lihh mạch gan
Hệ thắng đường mật
Bang kỳ thuật cắt lớp vi tính sau khi nhuộm cán quang đường mật sau
uổng, nhiều nghiên cửu cho thấy việc kháo sát đường mật là kha thi. có thê cho
phép khao sát đen hợp nhảnh bậc III. kê ngược từ ống gan chung đen ống gan
phài. trái đến ổng phân thùy và den ổng hạ phàn thùy[ 11 ].

Hình 1.6. Hỉnh cắt lớp vi tính hợp nhánh của ống mật thùy giìraphài
(RASD) và bên-phãi (RPSD) lạo thành ống gan phãi rồi họp Iqu vói ống
gan tráỉịl 1Ị
Hình A: Hình mặt cát ngang
Hình R: Hình phổi cánh khơng gian

-c -ÍM Qỉ ugc V Hl


8

ì. 1.4. Phân thùygan trên cất lởp vi tính

Hình 1.7. Cách xác dịnh hạ phân thùy gan| 12|
Tổng quan về ung thơỊ biếu mơ tế bàogan.

-W-- -ÍM Qỉ ugc V Hl H&


9

Dịch tễ học ung thư biếu mò tể bào gan.
Ung ihư biêu mò tế bào gan đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh lý ác tính
thường gặp trên thế giới. Ty lệ mắc bệnh phân bố không đồng đều. hơn 80% tập
trung tại các nước châu Á và châu Phi [3],[I3J. ơ khu vực này. nguyên nhản hàng
dâu lã do nhicni virus viêm gan B mạn tính, chiêm tý lệ 40 - 90% các trường hợp
mẳc ung thư biêu mõ lế bào gan [ I4].( 15].( 1 <>]. Những năm gần đây .tý lệ
này giam dần ờ một sổ khu vực trước dây vần có ty lộ mắc cao như Hồng Kông.
Trung Quốc, Nhật Ban do phát triên chương trình tiêm chung quốc gia cho làt ca

trẻ sơ sinh [I6],[I7]. Ung thư gan nguyên phát chiêm 1% các ca tư vong trẽn toàn
thế giới theo số liệu năm 2004 và là nguyên nhân đứng hàng thứ 2 trong số các
bệnh lý ung thư gảy lư vong (chiếm 9.1% các ca tư vong do ung thư) [18].
Do tý lộ mắc bệnh ớ các khu vực khác nhau nen cùng có sự khác biệt về
ty lệ tư vong cua bệnh ờ các khu vực [31. Sự lương dồng ve tý lộ tư vong vả ty
lộ mắc cùa ung thư biêu mõ te bão gan cho thấy dây là bệnh lý có tiên lượng
sổng kém. Thời gian sống trung binh cua bệnh nhân ung thư biếu mô te bào gan
thường dirới I nàm. Tuy nhiên nếu không được điều trị dứng vả hiệu quá. thời
gian sống trung bính lã dưới 5 tháng [18].
Khu vực Dòng Nam Á bao gồm ca Việt Nam có lý lộ mắc hiệu chinh theo
tuổi khá cao (> 2O/IO5) trong dó Việt Nam lã nước có tý lộ mâc 4 ung thư biêu
mỏ tế bào gan dửng hàng thứ 2 trong khu vực[3]. Ty lệ mắc ung thư gan hiệu
chinh theo tuôi ở nam lã 40.2/105 và ơ nữ là 10.9/105 [3]. Theo kết quá nghicn
cứu dịch tề lừ 2001-2004 tại 5 tinh thành là Hả Nội. Hai Phòng. Thãi Nguyên.
Thửa Thiên Huế và cần Thơ. lỗng số ca mắc mới là 3.068. chiếm 9.3% các ca
ung thư (trong dó ung thư gan và xếp thứ nhất ơ Thừa Thiên Hue vã Cần Thơ).
Tại Hà Nội, theo tác gia Nguyền Bá Đức. lý lệ mắc mới ơ nam

-■c -ÍM CỊỈ ugc V Hl


1
0
là 19,8/100.000 xếp thử 3. nừ là 4.5/100.000 xếp thứ 8 [19]. Năm 2010. nghiên
cứu của lác gia Dương Anh Vương và cộng sự về xu hướng mấc ung thư cùa
Việt Nam lừ 1993-2007 ghi nhận ung thư gan đứng hàng thứ 3 trong cảc bệnh lý
ung thư ớ nam (tý lộ mắc hiệu chinh theo tuổi là 21.98/105. sổ liệu 2006-2007)
và năm trong số 10 bệnh lý ung thư hay gặp nhất ở nừ (ty lệ mẩc hiệu chinh theo
tuồi là 5,88/10') [20] có thê do tý lộ mẳc viêm gan virus B lĩ nước ta cao, Theo
một số nghiên cứu. ty lệ mẳc viêm gan virus B ợ người Việt Nam trưởng thành

dao dộng từ s.s - 19% [21],[22]. Nảm 200’7. tác giá Lê Trần Ngoan vã cộng đã
thống kê tý lộ tư vong do các bệnh lý ưng thư tại 638/671 quận huyện trong 64
tinh thành cã nước trong hai năm 2005-2006 ghi nhận ung thư gan chiếm tỳ lệ tư
vong cao nhất ơ ca hai giới với 31.04% ơ nam và 19.91% ơ nử [23]. Theo ước
lính cua cơ sơ dữ liệu GLOBOCAN 2012, đền năm 2020. Việt Nam sè có 24.633
trường hợp mới măc vã 23.503 trường hop tư vọng dọ ung thư biểu mõ tế bào
gạn [3].
Các yếu tổ nguy cơ cũa ung thư biểu mơ tề bào gan.
Các yếu tố nguy cơ chính cùa ung thư biêu mó tể bão gan là do nhiêm
virus xiêm gan B (HBV - Hepatitis B surface Antigen), virus xiêm gan c (HCV Hepatitis c virus), rượu vả bệnh lý gan thối hóa mờ khơng do rượu (Non
alcoholic fatty liver disease - NAFLD).
Các ycu tố nguy cơ khác ít gặp him bao gồm aflatoxin, gan nhiễm sẳt.
thiếu hụt alpha I - antitrypsin. viêm gan tự mien, bệnh Wilson.
Viêm gan virus ỉỉ. c và bệnh lỹ gan thối hóa mở không do rượu.
Tùy từng khu vực địa lý vã ờ các chúng tộc khác nhau, nguyên nhân gây
ung thư gan có sự khác biệt. Hầu het các yếu tố nguy cơ sè dần đến sự hình
thành vã tiền triền cùa xơ gan. đây chính là bệnh lý nen trong phần lim các
trường hợp ung thư gan (80-90%)[24]. Yếu tố nguy cơ cụng gộp tiến triền thành
ung thư gan sau 5 năm ớ bệnh nhàn xơ gan dao dộng từ 5-30%, phụ thuộc vào
nguyên nhân gây bệnh (nguy cơ cao nhất ớ bệnh nhân nhiễm viêm gan vius C),

-■c -ÍM QỈ Hgc V Hỉỉ


1
1
khu vực. chúng tộc (17% ớ Hoa Kí. 30% ư Nhật Ban) và giai đoạn xơ gan (nguy
cơ cao nhất ơ nhóm bệnh nhân xơ gan mất bù) [24].
Tơ chức y te thế giới (WHO-World Health Organization) dã ghi nhận
viêm gan virus B là nguyên nhân gây ung thu dứng hàng thứ 2 chì sau thuốc lá

[25Ị. Nhiêu nghiên cửu VC nguy ca mac ung thư biêu mò lê bào gan trên người
mang HBV mạn đà ghi nhận tý lệ mắc ung thư biêu mô te bão gan hãng năm
tảng thêm 0.5% ơ nhóm mang HbsAg khơng có triệu chửng và tảng thêm 0.8% ơ
nhõm người có viêm gan B mạn tính (26). Một nghiên cứu thuần tập ớ Dài Loan
từ nảm 1980 cho thấy lý lệ mằc ung thư gan ờ nhóm mang HBV cao gấp 98.4 lần
so với nhóm khơng mang virus [27). về cơ chế bệnh sinh. IIBV gây ung thư biêu
mõ tế bào gan qua ca hai con dưỡng trực liếp và gián tiếp. Con dưỡng giãn tiếp
thơng qua tơn thương gan mạn tính do q trinh viêm hoại tư và tái tạo lại tế bão
gan khiến lang tích lũy các dột biến gcn. Bên cạnh dó. ban thân IIBV là virus có
kha nàng gây ung thư do có the tích hợp vào bộ gcn cua con người. Ọ trinh
tích hựp này có the gây các đột biển như dao đoạn, mất đoạn, lập đoạn khiên
nhiễm sấc thê không côn ôn định hoặc lác dộng tới các gen chịu trách nhiệm cho
sự phát triển vã biệt hóa lể bào. gcn diều hịa yếu tố hoại tư u [28].[29].
Kliỏng giống như viêm gan B mạn tính, người mắc HCV mạn tính thưởng
tiến trién thành ung thư biếu mõ tề bào gan trên nền gan xơ. Một nghiên cứu tiến
cứu trong cộng dồng trên 12.008 bẻnh nhân dã ghi nhận nguy cơ liền triền thành
ung thư biếu mỏ le bão gan ở nhóm có anti HCV dương tính cao gầp 20 lằn so
với nhóm cơ anti HCV âm lính [28]. Trong nghiên cứu HALT c. tý lệ tiên triển
thành ung thư biêu mõ tế bào gan sau 5 nâni ư những bệnh nhân có HCV chưa
có xơ gan là 4.8% [30]. về cơ chề bệnlì sinh, do HCV khơng có hoạt động phiên
mà ngược như HBV nen khơng the tích hợp

-c -ÍM Qỉ ugc V Hl


1
2
vảo bộ gen cua người nhiễm virus. Một điếm đáng lưu ỷ nừa ià hoạt động nhân
lên cùa IICV hoàn toàn xày ra ớ nguyên sinh chắt do vậy ca che sinh ung thư là
qua các con đường gián tiếp thơng qua q trinh viêm mụn tính, stress oxy hóa

dẫn đến tơn thương tế bào gan.
Các yeti tồ lìguy cơ khác.
Aflatoxin là dộc tố vi nấm san sinh tự nhiên bơi một số lồi nắm mốc
Aspergillus. trong đó đáng chú ý nhất là A.ílavus và A.parasiticus. Trên thực
nghiệm ớ dộng vật. aflatoxin là tác nhân gây ung thư trong đó aflatoxin BI
(AFBI) lả tác nhàn có vai trị quan trọng nhất [31]. Khi vào cơ thê qua đường
tiêu hỏa, AFB1 chuyên hỏa qua cytochrome P-450 dê tạo thành dạng phan ứng
khơng ổn định AI’BI-S-9-cpoxidc có thè gắn vào gcn từ dó hình thành ung thư
do gãy các dột biến ở những gcn quan trọng [32].
Cơ quan nghicn cứu về ung thư quốc tế cua WHO đà xếp rượu,
acetaldehyde vào nhóm I các yếu lố gãy ung thư ớ người [33]. Có nhiều cơ che
tham gia vào quá trinh này bao gầm: tãc động tại chò cua rượu, việc hỉnh thảnh
Cytochrome P450 El (CYP2E1). acetaldehyde, sự thay đối cua quá trinh methyl
hóa. thay dơi dáp ứng mien dịch và tân tạo mạch máu [34], Rượu gảy bộc lộ các
gen gãy ung thư và lãm suy giam kha nâng sưa chừa gcn cua tế bão ví thế các đột
biến gcn gây ung thư xay ra nhiều hơn. Các nghiên cứu bệnh chứng, nghiên cửu
cắt ngang ớ nhiều nước dà chửng minh mồi liên quan giữa sư dụng rượu vã sự
xuất hiện ung thư biêu mỏ tế bão gan. Một nghiên cứu theo dời dọc 7 trung bính
9.2 nẫm ờ Dài Loan trẽn 12.008 nam. tuỏi từ 30 dến 64 đà ghi nhận nhưng người
uổng rượu và khơng nhiễm virus viêm gan có nguy cơ tương dõi mac ung thư
biêu mõ te bào gan là 1.6 (95%CI: 1,0 - 2.6). Nguy cư này tâng lẽn 5 don 7 lằn
khi sư dụng rượu quá 80g/ragảy trong hơn 10 năm [35].
Một sỗ bệnh chuyển hóa như bệnh lý gan thối hóa mờ khơng do rượu,
bệnh nhiễm sac lổ sat cúa mô (hemochromatosis), bệnh Wilson's, bệnh thiêu hụt
alpha I - antitrypsin cùng lã nhùng yếu tổ nguy cơ cua ung thư biếu mơ te bão

-ÍM CỊỈ Hgc V
Hl

1
3
gan trên nên gan xơ (32].
Ngoài ra một số yếu lố khác như hút thuốc lá. dùng thuốc tránh thai kéo
dài cũng dưực coi là có liên quan lởi ung thư biêu mơ te bào gan(32]. Các
phương pháp chấit đốn ung Ilưr hiếu mơ tế bào gan.
Hiện nay có nhiều phương pháp dược sử dụng đê chân đoán ung thư biêu
mỏ te bào gan bao gồm các dấu ấn sinh học. chân đốn hỉnh ảnh và mơ bệnh
hục. Các khuyến cáo trên thế giới hiện nay đi sâu vào phàn tích trong nhùng
trường hợp cụ thê, sư dụng phương pháp nào sẽ có giá trị tốt hơn từ đó định
hướng cho các bãc sỳ lâm sàng trong chân đoán. Việc sứ dụng các phân loại về
giai đoạn giúp dưa ra tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp [36].
(37].
Dau ẩn sinh hục.
Dấu ẩn sinh học là chat do khối u hay cơ thè phan ứng lại khối u san xuắt
ra. có the được phát hiện trong các dịch sinh học hoặc mô.
Dau ân sinh học được sir dụng trong chân doán sớm, trong dành giá giai
đoạn và liên lượng bệnh.
Các dấu ấn ung thư gan bao gồm các enzyme, isoenzyme, hormone,
kháng nguyên ung thư bào thai, các epitope carbonhydrate, các san phàm cua
gcn ung thư và đột biền gcn (38].
Alpha Fetoprotein (AFP).
Alpha Fetoprotein (AFP) lã dầu ấn sinh học được sứ dụng phổ biền nhất
hiện nay. Dây là một glycoprotein bào thai xuầt hiện với nồng độ tăng ờ nhửng
bệnh nhân xơ gan và ung thư gan. Hơn 70% các trưởng hợp ung thư biêu mó tể
bảo gan cô nồng độ AFP cao do sự san xuắt cua khối u [38]. Tuy nhiên độ nhạy
vã độ dặc hiệu cua AFP khi su dụng de sàng lọc ung thư biêu mô tế bão gan thay
dôi tùy theo thiết kè nghiên cứu. ngưởng lụa chọn dè chân doán và dồi tượng
sàng lọc.
Theo các nghiên cửu. AFP có độ nhạy từ 39 - 45%, độ dặc hiệu từ 76 -

-ÍM CỊỈ ugc V
Hl


1
4
94%. giâ trị dự báo đương tính 9 - 50% [39], Mặc dù AFP dược coi là có vai trị
trong sàng lọc bệnh nhân ung thư biêu mô tê bào gan, dâu ân nãy côn hạn chế
trong việc phàn biệt giữa tôn thương ung thư vã một số bệnh lỷ hoặc tốn thương
gan lành tính do có ty lệ dương tính gia và âm tính giá cao. Theo khuyến cáo cua
AASLD nám 2010, việc sư dụng AFP như một test đe chân dốn ung thư biêu
mơ tế bâo gan có dộ dậc hiệu thấp hơn mong dựi. AFP cũng tâng trong trường
hợp ung thư đường mật trong gan hoặc trong một số trường hợp di căn từ ung
thư đại tràng [36].
Khuyến cáo cua llội Gan mật Châu Ả Thái Binh Dương (Asian Pacific
Association for the Study of Liver - APASL) năm 2010 cùng dưa ra nhận dịnh
rằng AFP dorn thuần khơng dược sư dụng de chẩn dốn ung thw biêu mỏ tế bào
gan. tuy nhiên, nếu sư dụng phổi hợp cùng hai dấu ấn sinh học khác, ngưởng
chân doán cua AFP là 200 ng/mL [40].
Theo Radoscvich, độ nhạy vả dộ dặc hiệu cua AFP trong chân doán ung
thư biều mỏ tế bào gan ở bệnh nhân viêm gan mạn với các giá trị ngưỡng khãc
nhau thay đối như sau:
Bang 1.1. Giá trị độ nhạy và độ dặc hiệu cùa AEPỊ41Ị
Giá trị AFP (ng/ml)
Độ nhạy (%)
Độ đặc hiệu (%)
AFP>615

56.4

96.4

530
56.4

94.5

445
56.4

94.5

IOO
72,6

70.9

20
87,1

30.9

Trong ung thư biểu mỏ tề bào gan khơng có tương quan giừa lượng AFP
và kích thước, sự tâng sinh, giai đoạn hoặc mức độ ác tính cùa u.
- AFP chi tâng trong 60-70% trường họp ung thư biêu mò tể bảo gan.

- Cliolangiocarcinoma AFP khỏng lâng.
- Bệnh nhân xư gan AFP táng nhọ vã hang định hoặc táng thoáng qua: 10-

-ÍM Qỉ ugc V Hl


1
5
62% có Câng AFP.
- Ngưởng dê chân đốn ung thư biêu mô te bào gan là 400 ng/ml [41 ].
Alpha Fetoprotein L3 (L3-AFP) và PIVKA-II.
Với nhùng bệnh nhãn có AFP<400ng/ml, đặc biệt là ớ nhõm <200ng/ml.
việc chân đoán xác định ung thư bicu mò te bào gan gặp khá nhiều khó khản do
các bicu hiện khơng dặc hiệu. Tuy nhiên, khi dược kct hợp vói một so chi số
khàc như L3AFP và PIVKA-1I. tý lệ chân đoán xác định HCC tảng lên dáng
kè[42]. Kết qua từ các nghiên cứu thư nghiệm lâm sàng dối chửng ngầu nhiên
cho thấy. mứcL3-AFPlử 10% den 15% dà dược phát hiện ở khoang một phần ba
sổ bệnh nhân ung thư biếu mỏ tế bào gan (43]. độ nhạy 0.310. độ dặc hiệu 0.960
và diện tích dưới dường cong (AƯC) là 0.835[44].(45]. Nghiên cứu nám 2017
cua Carlo Saitta vã cộng sự trên 90 bệnh nhân xo gan cho thắy: HCC dà dược
chân doán xác định trong 40/90 trường hợp dều ờ giai đoạn sớm hoặc rất sớm.
PIVKA-II ờ ngưởng cải 60 mAƯ/ml có liên quan dáng kề với IICC ờ cá phân
lích dơn biến và đa bicn (p=O,OI6 và p=0.1O32tương ứng). AFP ở ngưởng cắt
6.5 ng/ml khơng liên quan đen ung thư biêu mị tể bão gan khi phán tích đơn
biến (p=0.264). Cãc dường cong ROC cho thấy PIVKA-II cõ dộ nhạy 60%. độ
dặc hiệu 88%. giá trị tiên đoán dương 80% và 73% giá trị tiên doán âm. trong
ktii AFPcỏ độ nhạy 67%. độ dặc hiệu 68%. giá trị tiên doán dương 63% vã giã trị
liên đồn ảm 72%[46].

-ÍM CỊỈ ugc V

Hl