Nghiên cứu về chẩn đoán và thái độ xử trí rau bong non tại bệnh viện phụ sản trung ương từ ngày 01 01 2004 đến 31 12 2010

Bộ GIẢO DỤC VÀ DÀO TẠO

Bộ Y TÉ

TRUÔNG DẠI IIỌC Y HÀ NỘI
rò" £1=.

NGUYỄN THỊ MINH HUỆ

NGHIÊN CỨU VẾ CHẨN ĐỐN VÀ THÁI ĐỘ xử TRÍ
RAU BONG NON TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
TỪ 01/01/2004 ĐẾN 31/12/2010
Chuyên ngành : PI1ỊI - Sàn
Mã số : 60.72.13

LUẬN VÀN THẠC SỲ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẢN KIIOA HỌC:
TS. ĐẶNG THỊ MINH NGUYỆT

•••

LỜI CẢM ON
Đê hồn (hành khỏa học và luận vãn này, tơi .xin chân thành câm ơn:

V*:

V -*i 4*,:


-

Ban Giám hiệu, Phòng dào tạo sau Dại học Trường Đại học Y I là Nội.

- Đãng úy, Ban giám dổc Bệnh viện Phụ Sàn Trung ương, Phòng Ke hoạch
tổng hợp, Phòng nghiên cứu khoa học Bệnh viện Phụ Sàn Trung ương.
-

Đàng uỷ, Ban giám hiệu Trường Đại học Y Vinh.
Đã tạo mọi diều kiện thuận lợi giúp dở tôi trong q trình học tập, nghiên

cửu và hồn thành luận văn tốt nghiệp.
Vói lịng kính trọng và bict on sâu sắc, em xin chân thành cảm on:
- TS. Đặng Thị Minh Nguyệt - người thầy dà ln tận tình chỉ bào, truyền
dạt kiến thức và kinh nghiệm quý báu cho em trong quá trình học tập, dồng
thời trực tiếp hướng dẫn dể em hồn thảnh luận văn và có được kết quà như
ngày hôm nay.
- PGS.TS. Ngô Văn Tài, PGS.TS. Phạm Bá Nha, TS. Lê Hoàng, TS. Cung
Thị Thu Thủy, TS. Lê Thiện Thái - là những người Thầy trong Hội dồng
chắm luận vãn tốt nghiệp dã dỏng góp nhiều ý kiến quý báu để em hoàn
thành luận văn.
Em xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô giáo, Cán bộ Bộ môn Phụ sàn
Trường Đại học Y Hà Nội dã giúp dờ em rất nhiều trong quá trinh học tập.
Cuối cùng tơi xin bây tỏ lịng biết ơn sâu sác đen Gia dinh, Bạn bè đà dành
sự quan tâm, châm sóc, dộng viên tơi trong suốt q trình học tập.
Hà Nội. ngày 10 tháng 10 năm 2011 BS.
Nguyễn Thị Minh Huệ

-ÍM Qỉ ugc V Hl

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cửu cùa riêng tôi. Các số liệu
được sử dụng trong luận vân này là trung thực và chưa từng dược cơng bổ trong
bất kì một cơng trình não khác. Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm với cam đoan
trên.

Hà Nội. thảng 10 năm 2011
Nguyền Thị Minh Huệ

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl


CÁC CHỮ VIẾT TÁT
BVPSTW

Bệnh viện Phụ sân Trung ương

VBVBM và TSS

Viện bào vệ bà mẹ và irè sơ sinh

BVBM

Bệnh viện Bạch mai

RBN

Rau bong non

RTĐ

Rau tiền dạo

TSO

Tiền sàn giật

Ra máu AĐ

Ra máu âm dạo

TC

Tử cung

TT

Tổn thương

TB

Trung bình

BT

Bào tồn

HA

Huyết áp

SK

Sàn khoa

SPK

Sà n phụ khoa

HST

Huyết sắc tố

ĐT

Đè thường

MLCT

Mức lọc cầu thận

TU/ í>: u;c U1 Htĩ


MỤC LỤC
ĐẶT VÁN ĐÈ...........................................................................................................1
Chuông 1: TỎNG QƯAN........................................................................................ 3

1.1.

GIẢI PHẲU VÈ RAU THAI.................................................................3
1.2 GIẢI PHĂU BỆNH LÝ CỦA RAU BONG NON.......................................3
1.2.1 Đại thề...............................................................................................3
1.2.2. Vi thể...............................................................................................4
1.3.
SINH LÝ CÙA RAU THAI...................................................................4
1.3.1. Sự trao đổi chất khí.........................................................................5
1.3.2. Sự trao dổi các chất bổ dưởng.........................................................5
1.3.3. Vai trò bào vệ..................................................................................6
1.3.4. Vai trò nội tiết..................................................................................6
1.4.
SINH LÝ BỆNH CÙA RAU BONG NON............................................7
1.5.
ẢNH HƯỞNG CỦA RAU BONG NON TÓI THAI PHỤ....................8
1.5.1. Ảnh hưởng trước và trong khi chuyền dạ........................................8
1.5.2. Ảnh hưởng sau khi dẻ......................................................................8
1.6.
ÁNH HƯỜNG CỦA RAU BONG NON TÓI THAI VÀ so SINH......9
1.7.
NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YÉU TỎ NGUY Cơ................................10
1.7.1. Tăng huyết áp thai nghén..............................................................10
1.7.2. Sổ lần mang thai cùa mẹ...............................................................11
1.7.3. Thiếu hụt dinh dưỡng....................................................................11
1.7.4. Thuốc lá.........................................................................................11
1.7.5. Rượu..............................................................................................12
1.7.6. Cocaine..........................................................................................12
1.7.7. Rau bong non do chấn thương......................................................12
1.7.8. Rau bong non do thầy thuốc.........................................................13
1.7.9. Các yếu tố khác.............................................................................13
í.8. CÁC DÂU HIỆU VÀ TRIỆU CHỬNG LÂM SÀNG................................13

1.9.
CHÂN ĐOÁN RAU BONG NON.......................................................14
1.9.1. Lâm sàng.......................................................................................14
1.9.2.......................................................................................................... Cận
iâm sàng............................................................................................................15
1.10.
HỆ THÔNG PHÂN LOẠI RAU BONG NON..................................17
1.10.1. Phân loại rau bong non ở Việt Nam............................................17
1.10.2........................................................................................................ Phâ n
loại rau bong non cùa thế giới...........................................................................18
1.11......................................................................................................................... XỬ

.’Ạí i>:

V ai c


TRÍ RAU BONG NON.....................................................................................19
1.12.
TIẾN TRIỂN VÀ BI ÉN CHỬNG....................................................22
1.13.
NHÙNG NGHIÊN cửu VÈ RAU BONG NON.................................23
Chương 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PliƯONG PHẤP NGHIÊN CƯU......................24
2.1.
ĐỎI TƯỢNG NGHIÊN cửu................................................................24
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cửu.........................................24
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................24
2.2.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cửu..........................................................24
2.2.1. Phưcmg pháp nghiên cứu.............................................................24

2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu...................................................................24
2.2.3. Kỳ thuật thu thập sổ liệu...............................................................25
2.2.4. Biến sổ nghiên cứu:.......................................................................25
2.2.5. Phàn tích sổ liệu............................................................................30
2.2.6. Đạo dức trong nghiên cứu............................................................31
Chương 3: KẾT QUÁ NGHIÊN CƯU...................................................................32

3.1.

ĐẶC ĐIẺM CHUNG CỦA NHỔM NGHIÊN cửu.............................32
3.1.1. Tuổi...............................................................................................32
3.1.2. Nghề nghiệp..................................................................................33
3.1.3. Điạ điểm........................................................................................33
3.1.4. Tỷ lệ RBN trên tồng sổ đỏ............................................................34

TXT •,’ÍX Cự > -4 -41:


3.2. ĐẶC ĐI ÊM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG.......................................35
3.3. THÁI Độ XỬ TRÍ VÀ BIẾN CHỨNG...................................................45
Chưưng4: BÀN LUẬN.........................................................................................53
4.1. MỘT SĨ ĐẶC ĐIÉM CHUNG CỦA NHĨM NGHIÊN CỬU:............53
4.1.1. Phân tích tỳ lệ rau bong non trong 7 năm........................................53
4.1.2. Tỷ lệ phàn loại thề bệnh RBN so với các tác giá khác tại BVPSTW.55
4.1.3. về độ tuồi và lần sinh của sân phụ:...................................................56
4.1.4. về lần mang thai................................................................................56
4.1.5 về nghề nghiệp...................................................................................57
4.1.6 về địa dư nghiên cứu: biều dồ 3 .4....................................................57
4.2. ĐẶC ĐIẾM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG........................................57
4.2.1 Triệu chứng lâm sàng.........................................................................57

4.2.2. Triệu chửng CLS: theo bàng 3.4.......................................................64
4.3. THÁI Độ XÚ'TRÍ VÀ BIÉN CHỪNG....................................................68
4.3.1. Can thiệp sản khoa............................................................................68
4.3.2. Lý do phẫu thuật...............................................................................69
4.3.3. Can thiệp cầm máu.......................................................................... 69
4.3.2. Biến chứng....................................................................................... 71
KÉT LUẬN...........................................................................................................75
KIÉN NGHỊ..........................................................................................................76

TÀI LIỆU THAM K1IÀO
PHỤ LỤC

Í4»HỄ
Ĩ


DANH MỤC BẢNG
Bâng 2.1. Phàn loại tâng huyết áp theo JNC VI ..........................................26
Bàng 2.2. Phân loại tâng huyết áp theo JNC VII.........................................26
Bàng 2.3. Phân loại TSG...................................................................................27
Bàng 2.4. Các xét nghiệm cận làm sàng........................................................27
Bàng 2.5. ước lượng mức độ suy thận theo creatinin huyết tương.............28
Bâng 2.6. Chi sổ Apgar.....................................................................................30
Bâng 3.1. Tỷ lệ rau bong non theo từng nũm trên tồng số đè, trên tồng sổ
Tiền sàn giật...................................................................................34
Bàng 3.2. Triệu chứng cơ năng.........................................................................35
Bâng 3.3. Triệu chứng thực thề.........................................................................36
Bàng 3.4. Các chỉ số cận lâm sàng................................................................37
Bâng 3.5. Bệnh nhân rau bong non và các Enzym cùa gan..........................38
Bàng 3.6. Bệnh nhân rau bong non và chức năng thận.................................39

Bàng 3.7. Tỷ lệ giữa các triệu chứng làm sàng và các thềrau bong non.......40
Bâng 3.8. Phân bổ các thể RBN và mức độ lãng huyết áp................................41
Báng 3.9. Phàn bố các thề RBN và khối lượng máu tụ sau rau, sau khi mổ ....43
Bảng 3.10. Phân bố các thể RBN vã cách dê....................................................45
Bàng 3.11. Một sổ chi định mồ lấy thai trong rau bong non.............................46
Bâng 3.12. Các phương pháp cầm máu khi ìnổ................................................46
Bâng 3.13. Phân bố các thể RBN và truyền mổu khi mổ.............................. 47
Bàng 3.14. Phàn bố các thề RBN và khối lưựng máu truyền khimổ.............47
Bàng 3.15. Phân bố các thề RBN và thời điểm truyền máu khimổ................48
Bàng 3.16. Phân bổ các thề RBN vã các biến chứng của mẹ.........................48
Bảng 3.17. Phân bổ câc thề RBN và suy các tạng cùa bệnh nhân RBN trước mổ .
49
Bảng 3.18. Phàn bổ chi số Apgar theo thể bệnh...............................................50
Bàng 3.19. Phân bố các thể RBN và tình trạng thai trước mổ..........................51
Bàng 3.20. Tỉnh trạng trê sau mồ......................................................................52

DANH MỤC BIÊU ĐÒ


Biểu dồ 3.1.

Phân bổ bệnh nhàn theo tuồi......................................................32

Biểu dồ 3.2.

Phàn bổ bệnh nhân số lằn sinh...................................................32

Biểu dồ 3.3.

Phân bố bệnh nhân theo nghè nghiệp.........................................33

Biểu dồ 3.4.

Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú............................................ 33

Biểu đồ 3.5. Thể bệnh...........................................................................................35
Biểu dồ 3.6. Tỷ lệ tiền sàn giật trong tổng sổ bệnh nhân rau bong non...............37
Biểu dồ 3.7.

Phân bổ các thể RBN và dấu hiệu tiền sân giật..........................41

Biểu dồ 3.8.

Phân bổ các thề RBN và mức dộ thiếu máu...............................42

Biểu dồ 3.9.

Phân bố các thề RBN và mức độ tồn thương từ cung................44

Bicu dồ 3.10. Sự phân bố tuổi thai và rau bong non..........................................51

TXT •,’íx cự

-u Mỉ:


1

ĐẶT VÁN ĐẺ
Rau bong non là rau bám đúng vị trí bình thường của nó (ờ thân và dáy từ

cung) nhưng bị bong trước khi sổ thai (7], Rau bong non là một tai biến của thai
sân, do có sự hình thành khối huyết tụ sau rau, khối huyết tụ lớn dằn làm bong
bánh rau và màng rau khỏi thành tử cung, cắt dứt trao dổi giữa mọ và thai. Bệnh
xây ra dột ngột diễn biến nhanh tiến triền từ nhẹ den nặng, gây nhiều biến cố
nguy hiểm cho mẹ và thai.
Các tác giâ nhận thay rau bong non thường xây ra vào 3 tháng cuối thời kỳ
thai nghén hoặc khi chuyển dạ [9],[29],[56]. Nhưng cũng có thể xây ra ở bất kỳ
tuổi thai nào sau 20 tuần [3], [29],[56].
RBN có tỳ lệ rất thấp so với tổng sổ sàn phụ vào de trong năm. Tỷ lệ khác
nhau tuỳ theo quần the vả dịa giới nghiên cứu. Theo Phan Trường Duyệt và Đinh
Thể Mỹ vào khoảng 0,38% dến 0,6% và hay xảy ra vào 3 tháng cuối của thai
nghén [8], tại Dức (1990) tỷ lệ 1,4% [44]. Theo Hladky, Yankowitz J, Hansen
\VF - Mỹ, tỳ lệ là I%-2% [37]. Một sổ nghiên cứu từ 1990-1999 tại VBVBM và
TSS nay dổi ten thành BVPSTW khoảng 0,17% [12], [14], [16]. Tỳ lệ này khác
nhau cịn tuỳ thuộc vào các hình thái bệnh lý như: các the lâm sàng, mức dộ lách
rời cùa bánh rau với thành từ cung và các biến chứng....
Chẩn doản rau bong non tuỳ theo bệnh nặng hay nhẹ, đối với thề trung bình
và thể nặng chẩn đốn dề hơn nhưng khi chần dốn ờ thề trung bình và thề nặng
thì các biển chứng lại khó lường. Cịn với thể ẩn phần lớn dược chẩn doán nhở
hồi cứu do có cục máu sau rau. Tuy nhiên nếu chần dốn sớm dược từ các thề
bệnh cùa rau bong non sõ hạn chế dược rất nhiều biến chứng cho mọ và thai.
Nhưng người ta cũng nhận thấy rằng có sự khơng tương xứng giừa triệu chứng
lâm sàng với mức dộ giải phẫu bệnh. Trên lâm sàng cỏ thề là bệnh cảnh nhẹ
nhưng tổn thương thực thể lại nặng và ngược lại.

-W-- -ÍM Qỉ ugc V Hl


2
Diều trị rau bong non phụ thuộc vào mức độ nặng hay nhẹ cùa bệnh và các

biến chứng liên quan, tinh trạng cùa mẹ và thai, dồng thời kinh nghiệm cùa bác
sỳ từ dó quyết định theo dịi cho dè dường dưới hay phải mổ lấy thai. Sau mổ lấy
thai cỏ bảo tồn tử cung hay phài cắt tử cung và cỏ kết hợp thắt dộng mạch tử
cung. Cùng với việc diều trị rối lo«ạn dơng máu, theo dõi chày máu sau de là
một vấn dề lớn.
Hậu quà do rau bong non gây ra là làm tăng tỷ lộ đẻ non, tỷ l-ệ biển chứng
và tử vong mẹ cao. Tre dỏ ra thường yểu, nhỏ hơn so với tuổi thai, tỷ lệ tứ vong
rất cao có thể là 100% với the nặng. Theo nghiên cứu cùa tác già Hoàng Đinh
Thào tại BVPSTW năm 1955 - 1961 từ vong mẹ là 15,07%, tử vong sơ sinh là
69,7% [ 17].
Hiện nay tiên lượng cho rau bong non dà dược cài thiện nhiều nhờ cỏ
nhùng tiến bộ về y học, tuy nhiên vần còn nhiều biến chứng nặng nề và nguy cơ
tử vong cao, cho cà mẹ và con. Chính vi vậy chúng tôi thực hiện đề tài về rau
bong non với các mục tiêu sau:
1. Mơ tủ dặc điểm ì âm sàng, cận lâm sàng của RBN tại BVPSTW, từ
01/01/2004 dền 31/12/2010.
2. Nhận xét thái độ xử tri và biển chứng cùa RBN.

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl


Chuong I
TONG QUAN
1.1. GIẢ! PHẴƯ VÈ RAU THAI
Binh thường bánh rau giống như một cái đĩa tròn úp vảo mặt trong buồng tứ
cung. Đường kính trung binh 15 cm. Chồ dày nhất ờ giừa 2-3 cm. Chỗ mỏng nhất ở
xung quanh dầy khoảng 0,5 cm (10]. Chiều dầy của bảnh rau có lien quan vớỉ chức
nâng của bánh rau, chiều dày tỉíng dần theo tuồi thai. Thai 15 tuần cỏ bánh rau do
trên siêu âm dày 2,2±0,3 em, thai 37 tuần có bánh rau dày 3,45 ± 0,6 em, có trường
hợp đạt tối da là 4,5 em. Sau 37 tuần chiều dày cùa bánh rau khơng tăng lên mà có

xu hướng hơi giảm (5], [16]. Bánh rau có hai mặt, mặt phía buồng ối thi nhằn, dược
bao phủ bời nội sàn mạc, mặt này có cuống rốn bám, qua nội sàn mạc thấy các
nhánh dộng mạch rốn và tình mạch rốn. Mặt dổi diện bám vào từ cung. Khi bánh rau
sổ ra ngoài mật này đỏ như thịt tươi, chia thành nhiều múi nhỏ, khoảng 15-20 múi,
các múi cách nhau bời các rành nhị. Bình thường rau bám ở đáy lan ra mặt trước
hoặc mặt sau, phải hoặc trái nhưng rìa bánh rau khơng bám tới doạn dưới tử cung.
Khi rau bong trước khi thai sổ thì gọi là rau bong non.
1.2 GIẢI PHẢƯ BỆNH LÝ CÙA RAU BONG NON
1.2.1 Đại the
- Cỗ cục ntáiỉ sau rau: Khi bánh rau bị bong một phẩn gây chày máu và hình
Ihành cục máu sau rau, cục máu này to hay nhỏ tuỳ thuộc vào mức dộ rau bong và
mức độ cháy máu, cục máu thầm mầu chắc và dính.
- Bánh rau: Mặt ngoại sân mạc cùa bánh rau lõm xuống tương dương với khối
máu tụ.
- Từ cung: Từ cung bị xung huyết, bị chày máu trong lớp cơ tạo thành nhùng
màng nhồi máu, bầm tím, mức dộ lan rộng của những vùng nhồi máu tuỳ thuộc vào
diện bánh rau bị bong và mức dộ chảy máu. Trong thề nặng thành từ cung bị tím
bầm, các sợi cơ bị bóc tách khỏi nhau và mất khả năng co bóp.
- Buồng trứng vù các lọng khác: Có thể bị chày máu, nhồi máu nhất là trong


rau bong non thề nặng (phong huyết từ cung rau).
1.2.2. Vi thể

Các mạch máu tại vùng rau bám bị xung huyết vở ra tạo thành câc vùng máu tụ
và hoại tử, có sự xung huyết ở các mạch máu và huyết khối ờ nhùng tĩnh mạch nhỏ
hơn ờ vùng sau bánh rau. Trường hợp rau bong non thề nặng các sợi cơ ngập trong
máu và huyết thanh, cơ lữ cung và các mạch máu nhị bị xé rách, có nhiều ổ nhồi
huyết [ 1 ].
1.3. SINH LÝ CỦA RAU THAI

Theo (Buckley và Kulb) rau thai phât triền ờ vị trí mà túi phôi bám vào lớp
màng rụng của buồng từ cung [30]. VỊ trí bám của rau thai như vậy binh thường là ờ
dây cùa thân tử cung, cách xa cồ tử cung. Túi phôi sè phát triển ra xung quanh tạo
thành những giải te bào hình sợi, gọi là nhung mao đệm. Những nhung mao dệtn này
mở vào các khoảng gian lông, chứa dầy máu cúa mẹ do các dộng mạch xoắn của rau
thai cung cấp (còn gọi là các dộng mạch rau).
Đồng thời nhùng tế bào cùa màng ni cùng phát triền ra ngồi thành những
thừng dể liên kết màng nuôi với màng rụng. Những tể bào cùa màng nuôi này đàm
bão cho rau phát triển được ở trong từ cung. Quá trinh trao dổi giữa mẹ và phơi thai
xây ra chính là qua những lớp tế bào của màng ni che phù những lơng màng dệm
nói trên [53]. Do dó rau thai là cơ quan chù chốt đổi với sự phát triển của phôi thai.
Trong thời gian 9 tháng bánh rau hoạt dộng như một hệ thống các cơ quan
hoàn chinh. Bánh rau thực hiện các nhiêm vụ của phổi, thận, dạ dày, ruột, hệ nội


5
tict và dưới dồi, nó là một cơ quan tích cực, năng dộng chứ không dơn thuần là một
hàng rào [24]. Ahokas R.A [23] nhận thấy cỏ ba chức năng chính:
- Trao dổi chất dinh dường và chất cận bà giữa mẹ và thai, dâm bào cho thai
sổng và phát triển.
- Sàn xuất và tiết hóc mơn, dâm bào vai trò nội tiết dề cơ thề mẹ phù hợp với
tỉnh trạng thai nghén.
- Duy tri hàng rào miền dịch.
Khả năng trao dổi các chất giữa mẹ và thai tốt hay xẩu tuỳ thuộc vào cấu trúc
và tinh trạng của các gai rau.
. Cơ chẻ trao đổi gồm nhiều cách:
- Khuếch tán dơn giàn: dựa vào sự khác biệt về nồng dộ cùa chất trao dồi có
trọng lượng phân từ < 600.
- Khuếch tản gia lãng, nhờ các yếu tố chuyên chở như ion Ca”*, cr, cơ chế

này tiêu thụ nhiều năng lượng tế bào.
- Vận chuyển chù dộng cần thiết nhiều năng lượng.
- Hiện tượng thực bào.
Nhờ nhiều cơ chế, sự trao dổi qua rau có nhiều chất xày ra liên tục giừa hai hệ
thong tuần hoàn của mẹ và cùa con. Lưu lượng tuần hoàn cùa máu mẹ là
600ml/phút, trong khi lưu lượng tuần hoàn thai nhi là 70-200ml/phút.
1.3.1 Sự trao đổi chất khí
Xây ra theo cơ chế khuếch tân dơn giàn, tuỳ theo áp suất cua các chất khí hồ
tan trong máu mẹ và thai. Oxy có nồng dộ cao trong máu mẹ sè sang máu thai.
Hemoglobin trong máu mẹ có đặc tính thu nhận oxy dễ dàng. Khi cacbonic từ máu
thai sang máu mẹ cũng cùng một cơ chế.
1.3.2 Sự trào đỗi các chất bồ dưỡng
- Nước và các chất diện giài qua rau nhờ cơ che thầm thấu. Rau còn dự trừ sắt
và canxi , nhất là vào cuối thời kì thai nghén.
- Protein phân giải thành các chất axil amin đề qua gai rau rồi lại tổng hợp

-ÍM Qỉ ugc V Hl


6
thành protein đặc hiệu cùa thai.
- Các chất mở qua rau rất hạn chế.
- Vitamin: Caroten qua rau khó khăn sau khi biến đổi thành VitaminA và dự
trữ trong gan của bài thai. Vitamin nhóm B và c qua rau rất de.
1.3.3. Vai trò bào vệ
- Vi khuẩn bị hàng rào rau thai ngăn cân không cho qua. Xoăn trùng giang mai
qua rau sau tháng thử 5. Siêu vi trùng cỏ thể qua rau de dàng như vi rút gây bệnh
thuỳ dậu, Rubcla...
- Các kháng thể qua rau tạo khả năng miễn dịch thụ động cho thai nhi.
- Các thuốc có trọng lượng phân từ dưới 600 dcu qua rau dẻ, ngược lại các

chất có trọng lượng phân lử trên 1000 sỗ khỏ qua rau thai.
1.3.4. Vai trò nội tiết
Những honnon cùa bánh rau trân vào cơ the người mẹ làm cho người mẹ dảp
ứng vớỉ tình trạng thai nghén, gồm có hai loại:
+ Các hormon loại peptid
- hCG (human chorionic gonadotopin) dược tiết ra từ dơn bào nuôi. Sự tiết
hCG bắt dầu từ khi trứng làm tổ, tãng tối da vào tuần thứ 8 rồi giàm nhanh đến mức
ổn định và kéo dài đến khi dê.
- hPL (human placccntal lactogen) dược tiết ra từ tế bào nuôi, tạo thuận lợi
cho sự phát triển của thai nhi, có tác dụng sinh sừa, biến dường glucid, lipid và
protid. lượng hormon tăng dần theo tuổi thai, tối đa vào tuần thử 36.
+ Các hormon steroid:
Gồm có 3 loại: estrogen, progestcron, các steroid khác.
- Estrogen: Gồm estradiol, estriol và cstron. sổ lượng estrogen tiết ra phàn ánh
hoạt dộng của rau thai tăng cao theo tuổi thai, để đánh giá sức khỏe thai nhi trong tử
cung, ta có thể định lượng estriol trong nước tiểu hoặc máu mẹ.

-W-- -ÍM Qỉ ugc V Hl


7

- Progesleron tiết ra từ rau thai, một phần vào thai nhi. một phần vào cơ thể
mọ.

o*v.x

-W-- -ÍM CỊỈ HCC V Hk
HSỉ

8
irung bình đến mức độ nặng. Cùng do mất máu gây ra giâm the tích tuần hồn và
dần tới suy thận hoặc tồn thương thận. Tỳ lệ bị chày máu sau dẻ ở những trưởng hợp
rau bong non cao gấp dôi, theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh tại BVPSTW năm 19921996 là 65,5% [9]. Tác già Buclcy và Kulb cho hay nểu lại thêm cỏ bệnh rối loạn
dơng máu, thì tỷ lộ này có the cao lên gấp 8 lần 124). Chây mâu sau đẻ thường vần
dáp ứng tốt với oxytoxin và sân phẩm cung cấp yếu tổ dông máu, do dó tỷ lệ cắt từ
cung khơng phải là tồn bộ. Chày máu sau đè có thể xây ra khi các mô của tử cung
bị tổn thương, nhất là các cơ ở lớp cơ nông của tử cung. Nguyễn Thị Ngọc Khanh tại
BVPSTW đà dưa ra những con số sau dây: 43,6% ở mức độ nhẹ, 27,3% tổn thương
nặng, 14,5% tổn thương lan sang dây chằng rộng [9]. Điều này xây ra trong trưởng
hợp từ cung trong thể bệnh Couvclairc, còn gọi là phong huyết từ cung rau (hoặc
ngập máu tử cung-rau). Mặc dù thể Couvelaire xuất hiện trong thời kỳ chuyển dạ,
nhưng tai bĩến này ảnh hưởng tới cà thời kỳ hồi phục sau đỏ. Từ cung có thể sờ thấy
răn, nhưng vản không co hồi dù mức để cầm máu. Neu khơng kiểm sốt dược chày
máu bằng thuốc, cỏ thề phải cắt tử cung dể cứu sân phụ. Một số biến chứng khác sau
đỏ cùa tai biến rau bong non là hội chứng urc huyết, rối loạn dông máu sau khi sinh
và nhiễm khuẩn vì các mạch máu khơng dược bịt kín ở vị trí rau bám cù [52]. Các
mạch máu bị hờ này chính là cửa ngỏ cho nhiễm khuẩn và do dó sàn phụ phải dược
huấn luyện châm sóc vệ sinh vùng tầng sinh mơn và kỳ thuật rửa tay sạch.
1.6. ẢNH HƯỞNG CỦA RAU BONG NON TỎI THAI VÀ so SINH

Các hậu quả tới thai và tre sơ sinh lả do bánh rau bị tách rời khỏi thành lử
cung, do giảm cấp máu ở tử cung, do giâm thể tích tuần hồn ờ thai phụ, và do tăng
trương lực cơ tử cung. Những nguyên nhân nảy làm cho quá trình trao dổi chất giữa
mẹ và thai (mối liên hệ từ cung-rau) bị giâm hoặc gián đoạn. Khi một bệnh nhân bị
chày máu nặng, thì cơ thể có sự tru ticn duy trì hoạt dộng của các cơ quan sống còn
chú yểu của cơ the là não và tim. Hiện tượng co mạch sỗ xảy ra ờ các tiều dộng
mạch thận, gan, phổi, dường tiêu hoá, ờ các cơ, ở da và ở từ cung, từ câc cơ quan
này máu dược phân phổi bù cho nào vả tim [29]. Vì bị coi là một cơ quan khơng

-W-- -ÍM Qỉ ugc V Hl


9
thiết yểu cho sinh mạng, nên lượng máu cung cẩp cho tử cung bị giâm, dẫn tới thai
bị de doụ.
Những hậu quà gây cho thai của RBN bao gồm: thai chết lưu, giảm oxy- mô,
ngay từ khi chây máu và cà khi quâ trinh bong rau dà ngừng Lại. Diện tích bánh rau
ngun vẹn khơng bị bong cịn lại, cùng không dù đáp ứng nhu cầu tăng trưởng của
thai. Hậu quá đưa đen cho thai bao gồm: thương tổn hệ thần kinh, thương tổn nào,
de non, vả thai chết do đẽ non hoặc do suy thai nặng. Hậu quá dối với thai khơng chi
phụ thuộc vào diện tích bánh rau mà cịn phụ thuộc vào vị trí bong rau, rau bong ờ
mép thưởng nhẹ hơn so với ờ trung tâm [48]. Tại BVPSTW năm 1955-1961 tử vong
sơ sinh do RBN là 69,7% [20]. Theo nghiên cứu cùa Nguyễn Thị Ngọc Khanh năm
1995-1999 tỷ lệ chết thai là 41,8%. Thiếu máu ờ tre sơ sinh cùng có thề xày ra, trong
trường hợp này sơ sinh sẽ nhỏ so với tuổi thai và sè có ảnh hưởng nhất định dổi với
sự phát triển thằn kinh cùa tre [57].
1.7. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YÉU TÓ NGUY co

Theo Ưzan, các yếu tổ nguy cơ chi tim thấy trong 50-70% các trường hợp.
1.7.1 Tăng huyết áp thai nghén
Các cơng trình nghiên cứu cùa Colau [64], Scott [57], cùng như các tác già
khác [22], [61], [62] dà cho thấy tăng huyết áp thai nghén là yếu tổ nguy cơ háng
đầu. Tâng huyết áp chiếm 50% trường hợp rau bong non theo Sheehan và 45% theo
Pritchard (trích từ Co lau [64]).
Trước đây người ta cho rằng rau bong non và sản giật là biến chứng cấp tinh
cùa tảng huyết áp thai nghén, nhưng gần dây người ta nhận thấy rằng: diều trị lãng
huyết áp thai nghén cũng như biện pháp dự phòng sán khoa đã lâm biến mất hồn
tồn sân giật, nhưng khơng lãm giảm hoặc làm giảm rất ít tần số xuẩt hiện rau bong

non [ 1 J, (64J, có nghĩa là bên cạnh nguyên nhân tăng huyết áp còn tồn tại rất nhiều
yếu tố nguy cơ khác chưa dược biết rò trong rau bong non.
Dù thế nào di nừa, mối liên quan giữa bệnh lý rau bong non vả tăng huyết áp là

-ÍM Qỉ ugc V Hl


1
0
diều tất yếu. Abdclla nghiên cứu 256 trưởng hợp rau bong non thấy 71 trưởng hợp
liên quan den lãng huyểt áp (trích Cunningham [33]).
1.7.2. Sổ lần mang thai của mẹ
Các tác giã nhận thấy tỳ lệ tãng theo số lằn mang thai cùa sản phụ [9], Ị26].
Theo Huang, ờ phụ nừ dè từ 6 lằn trờ lên nguy cơ rau bong non tăng gấp 15,6
lần so với người chưa dè lần nào hoặc mới đẻ một lần [34].
Ozumba cùng thấy dè nhiều lần làm tăng tỳ lệ xuất hiện rau bong non (36].
Tỷ lộ gặp 3,7% ở người có thai lần dầu, trong khi dỏ người dỏ 5 lần trở lên tỳ
lệ là 33,3%
1.7.3. Thiếu hụt dinh dưỡng
Naeyc [51] nhận thấy thiếu hụt dinh dường là yếu tố nguy cơ cùa rau bong non.
Hibbard và cộng sự thấy xuất hiện thiểu hụt acid Folic dóng vai trị quan trọng
trong ngun nhân gây rau bong non (trích từ Pritchard [55]).
Các cơng trình nghiên cứu cùa Blumenfcld [30] thấy rau bong non xuất hiện ở
các sản phụ có chế dộ dinh dường kem.
1.7.4. Thuốc lá
Rất nhiều tác giã nghiên cửu ve mối quan hệ nhân quà giữa hút thuốc lá trong
thời gian thai nghén và sự xuất hiện rau bong non [55] ,[31 ] [28], [25], [27].

-ÍM Qỉ ugc V Hl

1
1
Theo Colau [64], thì hút thuốc lá trong thời gian thai nghen làm lãng đáng kể
tần số xuất hiện rau bong non (tăng gẩp đơi nguy cơ). Ơng cho rằng hút thuốc lá,
hoại tử màng rụng vùng mép bánh rau có thể là diem khởi dầu cùa hiện tượng bong
rau.
1.7.5. Rượu
Uzan, B lumen feld cùng như các tác giã khác thấy rượu lảm tăng nguy cơ xuất
hiện rau bong non [66], [30],
Conner cung nhận thấy rượu là yếu tố nguy cơ trong rau bong non (trích từ
Colau [64]).
1.7.6. Cocaine
Trong các nghiên cứu mới dây, các tác già cũng nói đến việc sử dụng Cocaine
làm tăng nguy cơ rau bong non [64].
Triệu chứng đau dầu, dau vùng thắt lưng, xuất hiện cơn co từ cung, ra máu âm
dạo, tim thai chậm, xảy ra ngay sau khi dùng Cocaine [46].
1.7.7. Rau bong non do chấn thu'0'ng
Cunningham và Nacye nhận thấy rằng thấy dây rau co kéo (nhất là khi dây rau
ngắn) có thể gây ra hiện tượng bong rau [34].
Các tác giã quan sát thấy “rau bong non chẩn thương” do tai nạn xe cộ [59],
[46], [58].
Sang chấn trực tiếp vào tử cung cùng có thể dần đến rau bong non [3], [8], [9],
[60]. Dôi khi rau bong sau chấn thương chi dược nhận thấy qua dấu hiệu suy thai
dơn dộc, dột ngột cùng với dấu hiệu ra máu. Nếu theo dõi nhịp tim thai thấy xuất
hiện nhịp xoang biểu hiện tình trạng thiếu máu ở thai [59].
1.7.8. Rau bong non do thầy thuốc
Nhiều tác già đề cập den chấn thương do thực hiện các thú thuật sàn khoa cỏ

-W-- -ÍM Qỉ ugc V Hl

1
2
thể gây rau bong non: thủ thuật ngoại xoay thai thơ bạo [9], [46] [64].

-W-- -ÍM Qỉ Hgc V Hl


1
3

-ÍM Qỉ ugc V Hl


1
4

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl


1
5
Thể nhẹ: Các triệu chứng lâm sàng không dầy dù có thể có tiền sản giật nhẹ,
cuộc chuyển dạ binh thường, có thể thấy cơn co tử cung hơi cường tinh, khơng
chống, tim thai nhanh 160-1701ần/plìút. Tại BVPSTW theo Hồng Đình Thào
(1955-1961) RBN thể ẩn và thể nhẹ là 50,21% [20], Nguyền Thị Ngọc Khanh
(1992-1996) là 41,8% [12], Nguyền Liên Phương (1994-1999) tỷ lệ này thấp hơn và
là 18,3% [ 16].
Thể trung bình: Có tiền sản giật nhẹ, chây

máu den loăng qua âm đạo, choáng nhẹ hoặc vừa
cơn đau gần như liên tục, tử cung căng cứng. Tim
thai có thể mất hoặc chậm, khó xác định các phần thai, có thể thấy chiều cao từ cung
tâng lên do khối máu tụ to dần, dây là dấu hiệu có giá trị nhưng muộn. Thăm âm dạo
thấy đoạn dưới từ cung rất càng, ối căng, nếu ổi vờ thì nước ối lần máu. Xét nghiệm
sinh sợi huyết giảm, theo Nguyen Thị Ngọc Khanh năm (1992-1996) lả 21,4%,
Nguyen Lien Phương là 36,6% tại BVPSTƯ (12], [16].
Thẻ nặng (phong huyết tử cung hay hộị_chimg CoKveỊaire)’. Có đầy đủ các
triệu chửng điển hình:
- Tiền sàn giật nặng hoặc trung bỉnh, choáng nặng, ra máu âm dạo hoặc có dấu
hiệu mất máu mặc dù máu âm dạo ra ít, tử cung co cứng như gỗ, tim thai mất. Có thề
thấy hội chứng chày máu lồn thân, có thể chày máu ờ các phù tạng như phổi, dạ
dày, thận, buồng trứng, ruột,... chày máu chồ liêm, chày máu âm dạo mặc dù thai đã
ra ngoài. Xét nghiệm: sinh sợi huyết giảm, tiểu cầu giảm, FSP (fibrin split products)
máu tăng, hồng cầu và hematocrit máu giảm. Theo Nguyền Thị Ngọc Khanh (19921996) là 25,5% và Nguyễn Liên Phương (1995 1999) là 36,6% tại BVPSTW.
1.10.2. Phân loại rau bong non cùa the giói
í. 10.2.1 Theo Blumenfchl Ị30Ị: chia làm 3 độ
o Độ 1 (nhẹ): Nhỏm này gồm ra máu trước đè khơng rõ ngun nhân. Chẩn
dốn rau bong non thề này nhờ hồi cứu sau đẽ phát hiện ra cục máu nhị sau
rau.
• Độ 11 (Vừa): Có thề chần đốn dược dựa vào những dấu hiệu điển hình cùa
rau bong non: từ cung tăng trương lực nhưng thai còn sống.

-ÍM Qỉ ugc V Hl


1
6
• Độ 111 (Nặng): Trong thề này thai dà chết
Dựa vào dấu hiệu rối loạn dông máu tác giâ chia độ III thành 2 loọi

IIla. Các rối loạn dông máu khơng xuất hiện rõ
Hlb. Có rối loạn dơng máu rỏ
Tuy nhiên rau bong non là quá trình động và tình trạng mẹ và thai có thề thay
dổi nhanh chóng.

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl