Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản ở trẻ 12 tháng tuổi tại bệnh viện việt đức

BỘ GIÁO DỤC VÃ ĐÃO TẠO

BỘYTÉ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Lưu VÀN THANH

ĐÁNH GIÁ KÉT QUÀ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH
ĐIÉl TR| HẸP KHỮC NĨI BÉ THẬN - NIỆU QUẢN

Ờ TRÍ: < 12 THÁNG TUÓI TẠI BỆNH VIỆN
HŨU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành :Ngoụikhoa

: 8720104

Mà sổ

LUẬN VÂN TIIẠC Sỉ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS. Nguyen Việt Hoa

HÃ NỌI - 2020

«s> ■>


LỜI CAM ƠN

De hoan thành luận vàn lot nghiýp. với lịng kinh trọng sâu sac. lơi xin
dược bày lo lịng cam ơn ùn:

Ban Giám Hiệu. Phàng San Dại học, Bộ món Ngơựĩ ĩrưừug Dụi hục Y Há
NỘI dà tạo mọi điều kiện thuận lợì cho tịi trong q trinh học tạp và hồn

thành luận vàn.

Ban Giám t)óc Bỳnh viên Hừu nghị Pĩỳỉ Đức. Phịng Ke Hoơch Tịng Hợp,
Khơaphíìu thúỉ Nhi vù Sơ Sình Bịnh viện Hữu nghi nỳt Dừcdà tụo diều kiên

cho tịi trong q trình học tữp. thu ihiịp sơ liệu di' hoãn thanh luân vân.

Tối xin gưi lời Cam ơn ch(in thành tới TS. Nguyễn Việt Hoa người trực tiếp
hường dẫn, day dồ. dìu dot. trụycn thụ nhùng kinh nghiêm quỹ báu và tợo mọi
diêu kĩện thuôn lợi chữ tỏi trong quả rrinh học tập và làm luận vàn.

Tôi xin chân thành cam ơn tới cảc nhà khoa hvc trong hội dồng thông qua

đề cương vã hội dàng chầm luân vãn. Cớc thấy là tầm gương sơng về lịng say

mẽ nghiên cứu khoa học cho tơi học lộp
Cum cùng tơi dành sự 01 CPI xiu sắc tóì những người thân trong gia dinh,

bạn hè thing nghifp dà chia lẽ những khó khàn, dộng viên và lá chồ dựa vừng
chầc cho tơi trong ĩuốtqtưi trình học uịp.

Hà Nội. thảng 2 nm 2020

Luu Vin Thanh

-w .ã* CN ôG


LỜI C AM ĐOAN

Tời la Lưu Vản Thanh, hục viên cao học khoa 27. Trường Đại hục Y Ha

Nội. chuyên ngành Ngoai Khoa, xin cam đoan:
1. Diy la luận vãn do bán thân Tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hưởng dần

cua TS Nguyễn Việt Hoa.
2. Công trinh nảy không triing lặp với bàt kỳ nghiên cửu nảo khỏe dà

đưực cơng bổ tui Việt Nam.
3. Các số liêu vá thịng rin trong nghiên cưu la hoan toàn chinh xác. ưung

thực và khách quan, đã được xàc nhận và chãp thuận cùa cơ sơ nơi

nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trãch nhiệm trước pháp luật về nhùng cam kết nãy.

Hà Nội. ngộ) 22 tháng 12 nứm 2020
Người viết cam đoan

Lưu Vàn Thanh


DANH MỤC CHỮ* VIÉT TÁT

TT

Phần viềt đẩy đu

Phồn víềt tất

1

CLVT

Computed Tomography Scanner (Chụp cal lớp VI Tinh)

2

DTPA

Technetium 99m diethylenetrianinepenraacetic acide

3

GFR

Glomerular Filtration Rate (Mírc lợc cầu thận I

4

MR1

Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hướng tử)

5

SFU

Society of Fetal Urology (Hiệp hội tiết niệu thai nhi)

6

ƯIV

Ưrograplne ỉnira Vcincusc (Chụp niệu dồ linh mạch)

7

CĐTS

Chân đoán trước sinh

8

DKTSrỉT

Dường kính trước sau bê thận

9

BT

lk thận

10

NỌ

Niộu quan

II

BQ

Bang quang

12

NKTN

Nhiêm khuân lict niệu

TWM*M«K>

*4:


MC LC

DAT \

MiMHiwiwiMiMwiMiwiMMiMtHiwiMMiHiHiwwiMiMa NiMMiMtMiMMtMtMiMiMMit 1

11L'1ằ

ã3

M ããããããã M ãôããããããããô M ôM

Ql

1.1 LIÊN QUAN GIAI PHÂU VÀ sơ LƯỢC PHÓI THAI HỌC CUA
Tn I

ã ããããããããããã*ãããằôã ãããããããããããããããããã * ãããã*ãã ã ãã ãã ãããằôãããããã •••• •• «•

•••••••••• 3

1.1.1 Liên quan giai phảu của thin. niộu quan............... -................................. 3
1.12 Plìỏi thai học cua thân, niíĩi quan........................... -........................

6

1.2. SINH LỶ HIỆN TƯỢNG BẲỈ TI ÉT NƯỚC TIỂU.NGUYÊN NHẢN.
BỊNH SINH CUA HIP KHÚC NƠI BẼ THẬN- NIỆU QUAN..................... 9

1.2.1. Sự bài tiết cua nước tiều......................................

9

1.22. Sự lưu thông nước tiêu khi hợp khúc nổi............ .. ............................... 10
1.23. Nguyên nhản ....................................................... _______ ...................... 11

13. CHĂN ĐOẢN ử NƯỚC THẬN DO HẸP KHÚC NOI BÈ THẬN-

NIỆUQUAN... •

••

II II lllllllll II IMI lliM IIIMI !ãããôôãã 1ô ãã ãããããããããã

1.3.1. Dc iớm lm 5ỏug ãằôãããããã*ằããôãằãããããããããã ã

ããã ãã

ããããããããããããã*ã 1 *

1.3.2. Cc phng pháp chân đoán hỉnh anh chân đoán hộnh lý hẹp khúc

13

nỗi be thận- niệu quàn...... ........

ỉ)lFVmiPH\UTHUÂTTẠOHINHKHÚCN1.4.

... 22

1.4.1. Chi đinh điều ui phẫu thuật tạo hĩnh khúc Dồi bẽ thận- nicu quan ỡ
tre em

1.42. Cãc kỳ thu^t tạo hình khuc nối bê thận- niệu quán............................ 23
I 4.3. Câc dường ti ép cợn sứ dụng trong phẫu thuật tụo hình điêu tri hẹp
khúc nối bê thụn- niệu quân..........................................

27

1.5. TĨNH HÌNH NGHIÊN CỬƯTRONG NƯỚC......... -...............................30
CHƯƠNG 2: ĐỎI TƯỢNG VÀ PIIƯƠNG PIÚP NGHIÊN cửu_____ 32

2.1. DƠI TƯỢNG.......... -......... -..................................

nr>*H «s> ■>

..................... 32


2.1.1. Tiêu chuãn lựa chợn bệnh nhãn vào nghiên cứu.....

32

2.12. Tiêu chuân loai trừ............................................... ............

32

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIẺNCỦƯ.................................. ....
2.2.1. Thiết kề nghiên cữu..... .. ...................................... ............
2.3. CÁCH THỨC TIÊN HÃNH NGHIÊN cửu............. ....

32
•••••••
32

32. cỏc dti tiêu nghiên cứu trong mó................... ...........

38

2.33. Các chi ũeu nghiên cứu sau mõ....................... ............

••••••• 41

r ị rĩ

3-1. Cảc du tiêu cần nghiên cứu.................................... ..

2.4. quan Lý Vaxưly Sò L1ỆV.......................................... .........
2.5. Đao DỨC trong NGHtN cũu................................................

44

CHƯƠNG 3: KẺT QUẢ NGHIÊN cúv______ ________

45

3.1. ĐẶC D1ÉM CHƯNG............ ........................................ .........

45

3.1.1. Dộc đI êm về giới vả bệnh lý khúc nổi................. .. ..

45

3.12. TUÒĨ bệnh nhãn luc phãu thuật.......................................
3.2. ĐẬC D1ÉM LÂM SÀNG VẢ CẬN LÂM SÀNG_____

46

32.1. Đặc client lam sáng ■ iriHrtt tifiMittiMiin IIIIIIII tiCMlin Mint

imti) 46

322. Dặc diem VC chân đoản hình ánh.................................................

48

3.3. DANH GIÁ KÉT QUA PHẲƯ THUẬT TẠO HÌNH.....................

54

3.3.1. ^3ucmg mo.......MM..........

54

3.32.Thời gian mổ..... ............... .............................

54

3.3.3. Danh giá nguyên nhàn gây ir nước thận.

56

3.3.4, Dật dồn lưu MU phẫu thuộttvo hình:................. .......................... ....... 56
3.4. DANH GIA KÊT qua sau mơ trong thịi gian nam viện 57
3.4.1. Thởi gian nàn viýn sau mồ............................................... .............

57

3.42. Kct qua

58

mơ bộnh học4aaMi4iaiiiiiiuiHiiiiiiuiiiMiH4Mi«iMt i44aai4iMMiai4i

3.5. DANII GIÁ KÉT QUA PHÀU THUẬT Kin RA VIỆN.............
3.5.1. Dành giá ket qua khi ra viện:............................ ............................

TWM*M«K>

*4:

59


3.6. DANH GIẢ KÉT QUÁ XA SAU PHÃU THUẬT TẶO HÌNH

60

3,6.1. DẠc điểm chung...... .............................................. ........................

60

3.6 — s 1CU 3111. a

•■**■■■.

••■•.u...... .....a.

3.6.4. Chụp cát lỏpvi tinh 64 dầy

• • ••••••• 62

3.63. Xạ hình......... —

•• ....... 62

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN______________ _______________
4.1. DÃC DI ÉM LÃM SANG VA CẬN LÀM SANG...................

.—63

....... 63

4.2. TRIỆU CHỬSỉGLẲM SANG......................................................
4.3. CẢC PHƯƠNG PHÁP CHÁN ĐOẢN HÌNH ANH: -..........

66

4.3.1. Sièu àmchần đoản MHT1 truớe sinh....................... _..........

67

4.3.2. Siêu âm trước mô

69

4.33. Chụp UIV....

43.4. Chụp bang quang niệu đạo...................................................

4.3.5. Cảc thảm dó hình anh khác..................................... .. ..........

4.4. XẺTNGHIỆM Nước TIÊU •<•••■•»•••••••••••••••« ••• • ••*•••««*«• «f «•«■•••

73

4.5. CHẢN DỐN SƠM VÀ CHl ĐỊNH PHÀUTHUẬT ....
4.6 DANH GIÁ KÈT QUA PHẲU THUẬT TẠO HINH.....

76

4.7. DẢNH GIÁ KỂT QUA SAU MÔ.............................. ...........

78

4.5. DÀNH GIÁ KẾT QUA SAU KHI RA VIỆN_____ _____

... 79
•••••••
*

KÉT LUẬN__________________ _________ ___________

.....82

KIÊN NGHỊ----------------------------------------------------------------------

84

TÀI Llfu THAM KHAO

PHỤ LỤC

TWM*M«K> «“ *4:


DANH MỤC BANG
Bang 3.1. Phản bố giới vả thận bệnh lý khúc nói.................. .. ................
Bang 32. Phân bổ cua nhóm tuói bệnh nhân khi phẫu thuật.................
Bang 33. Dị tột phổi hựp.................. ...................................... ............... .........
Báng 3.4. Lỷ do đến khảm bvnh..... .......................................

«...

Bang 3.5. Cãc triệu chứng lâm 8-ảng theo tihờm ni ơi........... «.................
Bang 3.6. Các phương phap chân dốn hình anh trước mó,«................

Bang 3.7. Kct qua siêu am chân đốn tníởc sinh Ở47 bộnh xđù...........
Bang 3.8. Siêu âm do đó dày nhu mỏ va DKTSBT theo lũi..............
Bang 3.9. Kích thước bè thn theo cỏc nhm tuừi................. ô................

ãã

Bang 3.10. Kớch thc bờ thận và triệu chững lãm sáng....... ................

Bang 3.11. Kct qua chụpbãng quang niệu đạo......................... ................
Bang 3.12. Xét nghiệm bạch cằu trong nước tiêu.................. .. ................
Bang 3.13. Tương quan xct nghiệm bạch cẩu trong mau và nước tiêu

Bang 3.14. Thín gian mó và kích thưirc bê thận....................... ................

Bàng 3.15. Thịi gian mô ớ các nhỏm tuổi.............................. .. ................
Bang 3.16. Nguyên nhàn gây ứ nước thận............................... _................ «4
Bang 3.17. Đặt dan lưu qua Iiiiẽng nói 4 44 4 44 44444444444 «4 4444444 44 4 44 «4 4 *4 4 44 4 4« 4 44 44 4

Bang 3.18. Thời gian nủm viện...................................................... ................
Bang 3.19. Liên quan kích ihước bê thân với thịi gian nám viên.......

Bang 320. bion chứng sau phẫu thuật.......................................-................

Bang 321. Kết qua mõ bộnh hực khúc Dối và bê thận......... -................
Bang 322. Triệu chứng lãm sàng khỉ ra viện......................... .. ................

Bang 323. Sỡ sanh siêu âm khi ra viện VỚI trước mô............ ................
Bang 324. Kồt qua khỉ ra viện............................................... ............... .........

Bang 325. So sanh siẻu âm qua theo dôi với trước mồ....... «................
Bang 326. So sánh kết qua siéu ảm theo dơi với trước mị ớ nhõm trc được
theo dơi true*? sinh.................... .. ........................................ .... ................ ỔI

Bang 3.27. Đánh giá kết qua xa »••4444 44 4444444 44 44 4 44 4 44 4 44 4*444 4 4 44 4*4 444444 444444 44444

62

Bang 4.1. So sảnh két qua vởi các tác giã.................................................

81


DANH MỤC BIẾU ĐÒ

Biêu đồ 3.1: Ty lộ giới........_....................................................

45

Biêu đổ 3.2. Kồt qua chụp LTV..............................................

51

Biêu đổ 3.3. Kct qua cầy nc Tiờu................................

53

-w .ã* CN ôG


DA5H MỤC HÌNH
Hĩnh 1.1. Liên quan giai phẫu cùa thận với các tạng............ —.. ..........................5
Hĩnh 12. Sự phát triển cùa thân và niệu qn...................

8

Hình 13. Cãc hình anh tơn thương giãi phẫu bệnh cùa hẹp khúc nối bê thận-

niệu quan........................... -............................................ _............................. 11

Hĩnh 1.4. Phân ioụi ứ nước thận trước sinh........................

14

Hình 13. Họp khúc nổi bể thin- niêu quan trơi siêu ám..... -............................... ló
Hình 1.6. Xạ hixili thận; thận trái binh thường. thân phai bầt thuốc va bài tiẻt

thuốc chậm

19

Hinh 1.7. Các dạng đường cong bài xuất............................

20

Hình 1Ẩ. Chụp CLVT vã cộng hương từ..........................

21

Hĩnh 1.9. Tao hĩnh be thân Y- V cua Foley........................

23

Húih 1.10. Tao hình manh ghep xoắn cũaCulp vã De XVeerd............................ 24
Hĩnh 1.11. T90 hình cua Anderson -Hynes • •••••• IIIIIIIÌMIIKMKIMI ta a Mt
Hình 1.12. Tạo hình cua Kuss

........... 26

Hình 1.13. Dường mơ sau lưng..............................................

28

Hĩnh 1.14. Mơ nội soi sau phúc mạc 3 trocar....................

29

Hình 2.1. Xạ hình than tioc mo ããããã.ã.ãããã.ô'.ã'ôã>ãằã'ãã"ôã..ããã..ã'ã.ããã.ããããããããããã.ããããã36

Hnh 22. Chp CLVT trc mụ..... ......................................

................... 38

Hỡnh 23. kỹ thuãt tao hình miẽng nối BT-NQ I IIIHIIIItMltMltlMI IKIfltieitlllHIiMItll 40

-w .ã* M ôG


ĐẶT VÁN ĐÈ
Khúc nôi be thận- ĩùộu quân lả phần tiếp nỗi giùa bớ thận và niộu quán.
Tắc nghèn hoãn toàn hay mộ: phần khúc nối bé thận- niệu quan làm can trờ
lưu Ihỏny nước tiêu qua khúc nổi xuống niêu quan, gãy nên tình ttụng ử nước

thân. Nguyên nhãn tắc nghẽn h <k> đe ép tứ bẽn ngoai boi»c chit họp bén
troug. Múc độ ứ nước thận tùy thuộc vào mức độ tầc nghẽn tụi khúc nối.

Bệnh có thê do nguyên nhãn bám sinh hoặc mãc phai
Hựp khúc nối bê thận- niệu quan là bộnh lý thường gập nhầt trong cac đ|

tật bám sinh gây ú nước thận à tre em.Theo Alibadin H. Jonston J.H ty lệ dt

tật nay gập lừ 1/5000 đến 1/1500 tre sư sinh 4. ơ nước ta theo số liêu cua

Bênh Viện Nhi Trung Ương, di tật nãy chiếm ty lẽ 11% vã đứng hang thứ 2
trong số các d| tật thận - tiét niệu - sinh dục nhưng là dì tật đứng hàng đầu

cua cơ quan thận tiết niộu. chiếm tỳ lệ 21% và trung bính hàng nám cố
khoang 30

40 tre được phảu thuật tọo hĩnh .

Phiu thuâl 1,10 hình theo nguyên tắc Anderson JC vá Hynes w dược báo

cao lằn dầu tiên trên y ván vào nãm 1949 dã dược chững minh la một phảu
thuật cbo két qua điều trị tồi nhắt bệnh lý hẹp khúc nối bẽ thận- niệu quán ở
tre em vởi ty lệ thành cịng lởi trén 95°/ó và được ứng dụng rậig rài. Sau này

co nhiều tác gia cái bièn vạt tạo hình khúc nối bè thận nhưng vần dựa trẽn
nguyên tảc chung. kém theo sư phát tri en và ứng dụng phầu thuật nòi SOI điều

tn bẽnhlỹ hcp khúc nồi be thân niêu quan .Năm 1993. Schucsslcr w. vá cộng
sư đà ãp dụng thánh cõng ph.ìu tbu.it nội soi điểu tri hyp khúc nối bẽ thận-

niêu quan ơ người lớn f .Tan H.L vã cộng sư (1990) la người dẩu tiên thông
báo đả áp dụng thành cõng phẫu thuỳr nội soi diêu trị hợp khúc nỗi be thận-

niệu quan ờ trê em .


2

Do độc diem lãm sàng cua bịnh khống có triqi chimg điên hỉnh nén
chẩn đoản và chi định pỉiầu thuảt chu yếu dua vảo các thâm dị bính ành 5 .

Truoc đây dị tật hẹp khuc nồi BT

NQ thường đưực chân đoan muộn, dàn dền

tỹ lệ cẫt thận cao. Gần đày do sự tiền bộ cua chân đoán trước sinh nẽn bệnh được

chân đoản từ rat sớm và chính xác giúp các nhà phầu thuật nhi khoa lập kế hoạch
diêu tri. lư vần cho bõ mẹ bệnh nhi đê chon thin diêm phảu thuật kill nao và
phàn Ihiujt ở lửa môi nào lã một vần dể rất cần thiết. Mu? tiêu cua chắn đoán

sớm bênh lý hcp khúc nối BT- NQ ơ tre em đê có chi đinh can thiệp phau
thuãi trước khi suy giam chức nàng thân ụ

.

Dà có nhiều nghiên cưu VC bcnh lý hẹp khúc nổi bẽ thận- niòu quan. đặc
biệt là nghiên cứu về kỳ thuật mõ như mỏ nội soi sau phúc mạc hay mô nội

soi qua phúc mạc. Trong nghiên cửu của chúng tôi dề cập đen vai trô cũa siêu
ảm chán đoản inrỏc sinh, chấn doán sớm vã chi định pháu thuụt sau sinh diều

tri sơm b<*nh lý hựp khúc nổi niệu quan ờ ne em nen chung tòi tiến hành
nghiên cứu đề tài

••lìánh giá kết qua phẫu thuật lạo hình diều trị hẹp khủc nổi bé
thận - niệu quan <’■ tre 2 12 tháng tuôi tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức**

với hã mục tiêu:
ỉ. .\ fỏ tư các dộc diêm lam sàng, chân đốn hình ưnh hịp khúc nồi bẽ
thận -niêu quan ư tre
2. Dứnh giá kầ qua diều trị phau thuật ỉạo hình hrp khúc nới bẽ thận
niệu quan ờ tre
0ỈMỈ/20ỈĨ

3Ì/Ỉ2/2ỮÌ9

TWM*M«K> «“ *4:


3

CHƯƠNG I
TONG QUAN

1.1 I.IẺN QUAN GIẢI PHẢƯ VÀ so Lược PHÔI TH AI HỌC CỦA
THAN. NIỆU QUAN.

1.1.1 Liên quan giai phán cua thận, niệu quan
'I hận: Thận vá tuyển thượng thộn nám trông khô ang sau phúc mạc hai

ben cứt sổng, duực bao bọc mội cách lóng leo bằng một mang quarih thỉn
được gọĩ mạc thận hay căn Gcrota. Cân Gerota phia trên dinh vão vã biên mẩt

ó mật dưới cơ hoành. Phần cân ở giùa thi mờ rộng, qua đuờng giừa két hụp
vói phÀn giữa cân Gcrota bẽn đổi diện. Phía dưới càn Gerota chửa niệu quan

và mạch sinh dục ơ mỏi bên. sau đỏ kết hợp vời mạc sau phuc mạc vá mơ
rộng '-ào tiểu khung. Xung quanh và bẽn ngồi cân Gerota là lóp mở canh

thân sau pliuc mạc, kliác biột với lớp mỏ quatứi thân nim ngay sat thận va
tTCTig cản Gcrota o tre em. lớp mờ quanh thận và sau phúc mục it. tô chức

long lco nén thận ưc em rất di động so VÓI người lớn!: ú.
Cục trên thận phái ờ ngang mức với xương sườn 12. thận trái ngang

mức VỚI xương sườn 11 vã 12. Qua cơ hoảnh liên quan ỡ sau với ngách sườn
hoanh cua màng phối. Trong tư thề nẳm. rốn thận trải ngan, mức mom ngang

dot sóng that lưng 1. rốn thân phai thấp hơn. Với tư thề dùng thận hạ thấp hơn
tư thè năm khoang 2-3 cm. Do cẩu tạo cơ thê (rẻ nu Ịồng ngực ngấn hon ÍO

với người lởn. thận nôm tháp hon hờ sườn, o trỏ nho khám lãm sàng cỏ thè dẻ
dang sờ thảy thận.

Mặt trước
- Thận phai: Nằm phần lớn phía trên gốc mac irco đại trâng ngang,
ngoai phúc mạc Cực trẽn vả phẩn trẽn bờ trong liên quan với rưyến thượng
thận phái. MỘI trước ngoài liên quan với mật dưới thủy gan phái. Khoang

«s> ■>


4

phúc- mạc phũ giừa gan vả thận gọi là khoang Morisson. Phía trước dưới thận

phai lién quan với một đỉèn hcp à gần bờ trong với khúc TI tả tràng và tình

mạcb chu dưới. Phía dưới liên quan VỚI góc dại trảng phai. Phân liên quan vời

tuyền thượng thận, tá tràng và đại trâng khơng có phúc mạc. Lâ phúc mạc
thành nổi giữa mạc quanh thận bao bọc cực trẽn thận phái vã phằn sau cua
gan dược gọi là dây chầng gan - thận. Trong quá trinh phảu thuật co kéo thái

qua nhũng chó dinh hốc dây chang gan- dại trang có thi* dàn đen radi nhu
mơ gau.
- Thận trải: một phần nầm trẻn vả một phần nầin dưới gốc mục treo đại
tràng ngang. Phía Iruớc trẽn liên quan với mạc treo dai tràng ngang và đụi
trâng ngang nam bẩt chéo trưóc. Mạch máu lách và đi tụy liên quan trực

tiếp vói phần trẽn và giìra rồn thận. Cvc trẽn vả bở trong liên quan vói tuyền
thượng rhận trái. Phía trẽn thán trai hên quan với đuôi tụy. dược che phu bơi
mạc nổi nho vã liên quan vửi mật sau da dãy. Phía dưới hên quan VỚI đại

trảng và ruột non. 2/3 trên nưa ngoai liên quan với lách. Trong phẫu thuật

thẠn trái, cần chú ý tránh co kéo mụch máu. dây chằng lách- thộn. dày chàng

lach- d;ii trang vi co the gày chán thương lách. Các dãy chàng nay khơng có
mạch mãu nén có thê cât bờ.

Mặt sau: lá mặt phẫu thuật vào thận nén một sổ lảc gia chia thảnh 2
tâng liên quan
- Tầng trên hay tầng ngực: là tằng nguy hiêm cho phảu thuội vi liên
quan dõi núng phơi, ơ tằng nãy mị mờ quanh tìiụn cõ thê thơng thương trực

tiềp vói vói mỏ mở dưới mang phôi.

* Tàng dưới liay tàng thát lung; là lâng phản thuật cua thán- Các cơ xcp

thành 2 nhom;
+ Câc cơ cạnh cột sồng: khơi oơ dựng cột sổng, cơ vuông ihẳt lưng và

cơ th.it limg lã những cơ rắt day. ơ giữa cõ mom ngang cua cic dot song, nén

kbòng the rạch được ma phai rọch ỡ ngoai khơi cơ nay

-w .ã* CN ôG


5

+ Các cơ dợt xép thanh 3 híp:

Lớp nơng gốm cơ lưng rộng vả cơ chéo ngoài. Bờ nong cua cơ chéo

bụng ngoải và bớ ngoài cua cơ lưng rộng tạo cùng mao châu một tam giac
that lưng.
Lớp giừa gồm cơ ràng bê sau dưới và Cỡ chéo bụng trong. Bờ dưới cua

cơ rủng bé. bờ trong cua cơ chéo trong hụp cung mão chàu va bị ngồi khơi
cơ cạnh sổng một khoang 4 cựnh. Khoang nảy vả tam giác thải lưng lã hai khu
yếu cưa vùng thủi lưng. Đây la Vị tri tiếp càn trực tiểp váo thân ma không cẩn

phai cảt cơ.

Hin 111.1. Lien quan giai phẫu cùa thận VỞ1 các lạng *•'
1 thưc qu.e. 2 lách. 3 tuy. 4 thân u âi. 5 <1Ã
xu ủng. 6
uinỉ lâ>. * iWn ph.i
Srayn thuvngthiciph. 9,10,11.12 trBg

-w .ã* M ôG


ộ

Lớp sâu cỏ cân sau ciia cơ ngang bụng, chia lim 3 lả: hai lã trước vã
sau cơ vuông thắt lưng dính vào mom ngang. lả thứ ba che phu khối cư chung

dinh vào mom gai.

Mặt ngoài: Thận phải liên quan với gan. thận trãi liên quan vói iãch.
Mật tiong: thận liên quan lỏi bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thâu,
bè thân va khúc noi bê thận- mêu quán, dầu tren niệu quan, bó mach sinh due.

Thân phai liên quan với nhh rikk-h chũ dưới, thận trái liên quan với động mạch

chu bụsig. Rổn thận tương ứng với mõm ngang dot sóng that lưng I.

Niệu quan: Niệu quan la ổng dần nước tiêu từ bõ thận xuống bang
quang, ơ người trương thanh mẽu quan dãi 25*30cm. đương kinh ngoai 45mm. chia làm 3 đoạn lỉ,li:

• Niệu quán đoạn lưng (niệu quân 1/3 trẽn): riếp nối vói be thận ở
ngang mức cột sống thát lưng 2. 3. Chồ tiếp nổi vởi bê thụn lả chó hẹp sinh lý

cua niệu quan hay đây chính là khúc nối bè thận- (liệu quan. Dưựn này niệu
quan chựy song song với cột sõng.

• Niệu quan đoạn chậu (niệu quan 1/3 giữa): niệu quan (loan nảy dải
khoang 3-4cm. chò họp sinh lý cua đoạn nay lả chõ bát chéo dộng mạch chậu.
- Niệu quan đoạn chậu hông vã thảnh bảng quang (niệu quan 1/3

dưới): đoạn này niệu quản chạy hưi chếch sang ngang dế dô váo bảng
quang. Trước khi niệu quan đó váo bâng quang, có một đoạn niộu quan đi

trong thành bang quang, dc>au nãy dãi chưng lem. tạo nen khúc nói niộu
quan bàng quang, đống vai trỏ quan trụng trong cợ chẻ chõng trào ngược
bang quang niộu quan.

1.12 Phóí thai học cùa thận, ntýu quan

• Sự hĩnh thành thận: Thận và niệu quan phát sinh tư 2 dai tiling bi

trung gian gv*i lã 2 dài sinh thận. Dực theo chicu dải cua dái. theo thứ tự
không gian vá thời gian sê lần lượt tạo ra 3 cơ quan bái tiết khác nhau lã: tiên


7

thận. Trung thận vã hậu thýn; trong đỏ hậu thận sê hình thánh nên thận vìhh
vicn cua động vật cỏ viil:

•-

Tiền thân: Tiền thân xuất hiện ở cuồi tuần thứ ba cua phôi, gồni tư 7

đen 10 ổng tiền thận ở vung cố dưới dang nhùng tiêu quan và chi tổn tại trong

tháng đâu cũa đời sơng phịi.
Trung thận: Trong thận gồm 2 phần: trung thân va ỏng trung thím cỏn
dược gọi là ỏng Wolf, xuất hiên ớ vùng ngục tử ngây thứ 24 của phôi, phát

triền xuống dưỏi dé tiếp nồi với xonpg niệu sinh due. Trung thận thoai triẻn
dán va hâu thận được hình thanh. Ĩng trong thận sau nay sê pbat then thanh

õng dàn tinh, túi tinh ó nam giới, cơn ờ nữ thi thốu tũèn thanh phần phu cua
bng trứng, năm trong dày chăng trịn.

Hậu thận: Hậu thận xuất hiện ớ vũng chậu vảo khoáng ngây’ thứ 30 của
phỏi. Hậu thận sau nãy sẽ phát triển thành thận vả đường bãi xuất trèn. Hụu
thận được hình thảnh từ 2 phần: hậu thýn tuyền (metanephric blastema) và nự
niệu quan. Hậu thân tuyến SC phat triên đè hĩnh thanh nên các tiêu cầu thân,

ồng lượn gan. quai Henle, ồng lượn xa. õng góp. Các nephron dược hình
thanh từ khoang tuần thứ 5 vả phát Tnén tói tuần thứ 36. Phẩn đường bài xuát
dược hinh thành từ nụ niệu quan, phát triền từ ống trung thận, ngay sầt chồ đô

váo ỏ nhớp. Sự pliãt triển bât thường cua hậu thận phẩn tuyển củng như phần
nụ niêu quan sè dàn đen cãc bất thường cua thận như thận thiêu san. thân
dịi...lí,M.

• Sv di chun cua thận Lúc dầu hậu thận nằm o vung thất lưng dưóỉ

và vùng xương cúng, nhung sau di chun dần về phía đầu phơi đỏ tiốn tởi hổ

thát lưng. Sự cap mâu cua thận do dỏ cùng thay dồi llieo. HẶU thận lúc mỗi

hình thành dược cấp mâu bưi nhành châu cua động mạch chu. Trong quã trinh

di chuyên cua thận lẽn hô thận tlu nhùng nhánh bên dưói thường thoai triền
dàn. Sự tồn tai bai thường cua chung co thè gày ra những biến dôi giai phảu:


có 2-? dộng mạch thận Các động mạch thận phụ di tới cục dưới thận thường

bât chèo niêu quán, dược gụi là dột§ mạch cực dưới. Dãy lá mõi trong sổ các

ngun nhãn bèn ngồi gảy ũ nư«JC thận do chẽn ep vão khúc nỗi bẻ thậnnicuquan - u 18,

Hình 1.2. Sự phái tríén cũ> thận VỀ niội quan 16.

* Sự hỉnh thàiứi níộu quan; Vào ci tn thú 4. ngang múc khúc
nguyên uy that hmg V. lừ thảnh sau cua ống trung thận, nảy sinh một túi thừa
gọi lả mầm niệu quan, phat triên tiến dần váo hậu thận Doạn gân cua nó phát

trièn kéo dai trơ thảnh niệu qn lúc dâu dị váo ơ nhớp (sau này phát triên đơ

thảng vào bàng quang). Đoạn xa cua nó tiến vào hậu thận, phình rộng ra thành
bể thân, rồi phàn nhành hèn tièp như cành cây thành các dài thận lớn. nho.

phat Ui en sãu vào trong hậu thân Jí.
• Khúc nối bê thân- niơu quan được hình thanh váo khoang tuần thứ 5

cua thin ky báo thai nõ gồm 3 lớp: lớp ưong lá niêm mạc. h’P gita là cơ dục
vả lớp ngoải là cư vòng. Khúc nối bè thận- niệu quan dâi 2mm. lã van sinh lý

giữa bò thận và niệu quan. Khúc nơi bê thận- niệu quan dược hĩnh thánh từ nu

niệu quan. Nụ niệu quan phai trẽn VC phía đầu phơi kỉu gập hậu thận thi

TWM*M«K>

*4:


9

phình ra thành bê thận rồi phàn nhảnh nhir hỉnh cảnh cây dê rao nên các dài

thân. Bal thưởng sưpliât trial cũa quátrinh nảy sè hình thành nên bệnh lý cũa
các đài thận \
1.2. SINH LÝ HIỆN TƯỢNG BÀI TIẺT NƯỞC TIẾU. NGUYÊN

NHẤN. BẸNH SINH CỦA I1ẸP KHÚC NÓI BE THẶN- NlẸU QUẢN

1.2.1. Sự bai tiết cùa nước tiêu
Ntrdc tiêu sau khi dượe lọc ơ câu thận sè dược tái hầp thu ớ hộ thống

ổng lươn gần, quai Henlẽ. ổng lượn xa. ống gốp. Sau dô. nước tiêu sê cháy
vào cãc dái thận, bẽ thận rồi theo niệu quan xuống bang quang.

Bính thường lỏng đãi thận xẹp. cơ thát cơ đài dong. Khi cơ thát ống
góp mờ. nước tiêu từ ống góp sê chay vào dài thận nhỡ sự hút nước tiêu vào
dài thận Khi hĩnh thành giọt nước tiêu đầu thu gom lại dải thận thí dài thận sê

co bỏp. cơ thít óng góp sè dóng lui. cơ thít cô dài mờ. lảm cho nước tiểu chây

V áo bẽ thận chứ không trào ngược vào ổng gop.

n đãi thận mỏi phút có từ 10 dểo 12 nhịp co bóp. tạo nên 10 dền 12 nhịp

chuyên đông nước tièu tú dài thân vảo bé thân trong I phút. Khi nước tiêu chay

vào bẽ thận, cơ dial tại khúc nồi bè thận- niẹu quan sè dỏng lai. các CƯ bè thán
giàn ta tụo ra ap lực âm. hút nưtK tiêu tư đài thân vao bẽ thận ’•

M.

Khi be thộn đầy nước liêu, kích thích tnrong lực cơ be thộn. tụo thành

lực co bõp nhip nhang với tần sổ khoang 3- 6 lan một phút đây nước tiếu từ
bẽ thân xuồng niêu quan. Lúc này cơ tui khuc nối bế thân- niêu quàn mơ. CƯ

that cơ dài dứng, nước tiêu chi chay theo chiều xuỡng niêu quan chứ không

trào ngược lại thận. Nước ticu từ bẽ thận chay xuống niêu qu.-in theo nhíp 3- 6
lần trong một phút với áp lực 15cm nước. Hoạt dộng co bóp cua bẽ thận, niệu
quán do hệ thần kinh giao câm chi phối. Sự co bóp nhíp nhảng này cùng với

càu Ink CƯ dọc ứ trong, cơ vơng ờ ngồi tạo nên cơ chế vỏng xốy, làm cho


10

nước Tien di chuyến theo một chiếu từ Trên xuống dưới, không cỏ hiộn tượng

trào ngược lai đoạn trên mả ne liêu vừa di qua ■ J: *•*.

Bè thận cờ co bóp nhưng yểu. ap lực co bop này tháp. Chi có niệu quan

lã co bop mạnh, nén áp lực niệu quan tảng dần tới đoạn nối niệu quan

bâng

quang. Vi áp lực co bóp cua bẻ Thận yẻu nẽn mặc dầu khúc nối bị hẹp. bê thận

da sẤ lả giàn nơ vã to dẩn lên. it gảy triệu chứng cap tinh Trải lụi các trưửng
hựpbít lie niêu quan (do soi) thi niêu chúng lâm sàng thường cấp tính.

Sóng co bop cua niệu quan xuất phát tứ đàu trên cua nĩộu quan sẽ đây
giọt nước tiêu xuống doạn niệu quan dưới. Nhu dộng cua niệu quan dầy giụt

nước tiêu đi xuống nhưng luòn tao nên một đoạn lòng niỹu quan khép ơ phía

Iren de ngản khơng chu nước tièu trao ngược lên. cứ như the. một nhu động
kbac lại dược hình thanh tiếp tuc dưa giọt nưvc tiêu khác sng. Tịc độ di

chuyên cua giọt nước tiêu trong niệu quan khoang từ 2- 6cm phút * n.
1.12. Sự luư thúng nước lieu khi họp khúc nổi

Khi Có Sự tie nghèn lưu thõng nước tiêu qua khuc nồi bẽ thận- niêu

quan do nguyên nhân bèn trong hay bén ngoái, sẻ tạo nén hai kicu lưu
thông nước ticu từ be thận xuồng niẻu quan hồn tồn khác nhau theo
ngun lý cùa Koff

3' w.

• Tấc nghèn lưu thòng nước ticu do nguyên nhan bẽn trong, khúc nối mắt
chức nơng lam hạn che dịng lưu thõng nude tiêu rhoãt qua bè thận tạo nên kiêu

tie phụ thuộc ãp lục. Luu luting nude ticu thoát qua khúc nồi bẽ thận- niýu quan
vả thè ách bê than phụ tliuộc "VÚO ảp lực và cỏ mời tương quan tuyến tinh với áp

lực. Klu the lích và áp lục bè thân tảng lén. lưu lượng nưóc tiêu thốt qua cùng
lãng lên bơỉ vi mức dộ can trứ nước tiêu qua khúc nói là cồ định.

• TÃc nghẽn lưu thịng nước ticu do nguyên nhãn cơ học từ bên ngoài
như mộch máu bãt thường. niệu quân cam ớ vj trí cao... lạo nên kiêu tic phụ


II

thuộc vảo thê tích và khóng cỏ tương quan tun tinh gi ùa lưu lượng nước
tiểu thoảĩ qua vả ảp lực. I úc đau khi áp lực tâng lên thi lưu lượng nước ticu
thoát qua cùng tàng lẽn. nhung sau đó lưu lượng sè giam xuồng vi khi thê

tich bẽ thận táng quá mire sè táng độ gup góc khúc nồi bẽ thăn- niệu quan,
tàng sức can, hậu qua cang lam can tro nước tiêu thốt qua.
Áp lực bính thường trong bẽ than la khoảng từ 5cm-25cm nước. Ãp lực

trong bẽ thận hầu như không thay đồi với nhừng trường hợp chức nùng thận

con bu trử. Người ta tin rủng sụ giân ra cua bề thận chính la hình thức tự bao
vệ cua thận chong lại su tảng áp lực trong bê thụn. Kha nàng giàn ra cua bẽ

thân la yêu tò bao vệ chức nảng cua các nephron. Đõ lã cơ sơ đẽ giai tluch sự
bao toan chửc nảng cua thận trong nhùng trường hợp ứ nước thận kẽo đàiu.

1.23. Nguyên nhản

Tôn thương hẹp khúc nối bẽ thận- niộu quan có the bat nguổn tữ tàn
thương giai phẫu hoặc dobât thưởng các sóng nhu dộng : ỉ.

Hình 1.3.Cấc liinh anb tôn thương giai phàu bệnh cua
hẹp khúc nơi bẻ thận niệu quan

a: hep do nguyên nhãn 14« lỏng niệu quán b hep do niựu quan xoàn vận
c: niêu qum cảm cao14


12

Các tốn thương do nguyên nhãn giãi phâu bất thướng trong lòng ni cu
quán hay gộp lả3 ll lổ:
- Do van niệu quan: nềp niem mạc trong lóng niệu quan tạo thành một
nềp gắp bất thường gãy can trỡ lưu thơng nước tiêu qua khúc nỗi.

• Do vơ san. thiêu san khuc noi: lớp cơ ớ khúc nối háu như không cỏ

nen niêu quân mong và thiểu nhu động.
- Do quá sản khúc not: Hanna nghiên cứu tiên lánh hiên vi diên tử dà

chung minh nhùng sợi collagen qua san ở giừa va lủìừng té bão cơ xung

quanh tại vung chít hcp. tao nen nhùng cột hcp khơng đan hời ngàn can dõng
nước ú cu tứ bẽ thận xuồng I1ỈCU quan. Quá trinh nãy có the do bat thường

trong thời kỳ’ bào thai, khi niệu quan phát triển từ ống đặc thành ống rỗng.

- Do khúc nồi mẳt tinh giàn nỡ: nguyên nhân lã do rối loạn thần

kinh, nên VC đại thẻ niệu quân binh thường nhưng về sinh lý ni^u quan
mat nhu động.

Nguyên nhãn bẽn ngoài : dây chằng, vật Xử day. Vong bảng hoặc bừi
một mạch mau bất thường cực dưởỉ. I'hương gặp nhài trong nhóm náy la
động mạch cực dưới2 ll. Tuy nhiên, nguyên nhản nãy nhiều khi thướng khỏ

phát hiện trước mơ. cỏ the chân đốn dược dựa vào siêu âm doppler. chụp
động mạch, hoặc chụp cất lớp đa dây *•lỗ.

1.3. CHAN ĐOẢN ủ MĨC THẬN’ DO HẸP KHÚC NĨI BE THAN

NIẸU quấn

1.3.1. líậc <li1'111 lầm >anjỉ
Biêu hiện lâm sàng cúa bộnh lý hựp khúc nói bế ỉhụn- tnệu quan khác

nhau tuỳ thuộc vào tuổi cùa bệnh nhỉ. vào thời điếm pltãi hiộn bênh1

w.

Ó tre so sinh, bu me thunig khơng có biéu hiéu lam sang. nhiều trường
liỊTp pha: hièn tinh cờ do bệnh lý khác như nôn trớ. la chay, hoặc bệnh nhãn đi

kham do co cliãn đoán ứ nươc thận trước sinh, ơ một sô trường hợp ứ nước


13

nặng có thê sờ thấy thẠn ro giống như một khối u bựng. Hiểm gặp hem lã hcnh

cánh lâm sàng cùa nhicm trũng tier niệu: sot. đái đục, xét nghiêm nước tiêu cỏ
bạch cầu. Tuy nhiên, trong bệnh lý bẹp khúc nỗi bẻ thân- niêu quan đơn thuần

thí thường hiếm khi cơ triệu chứng nhiễm trũng tiết ni«ju.

ơ tre lim. khi bệnh nhàn dẻn muộn. có thê gạp các triệu chứng sau
’ Đau hụng \ưng ha sưởn, sau lưng: cơn đau quản thận: có thê xuất hiên

thống qua, khơng đặc hiệu. Tuy nhiên nếu triệu chúng náy xuắt hiện sau khi

trc uổng mỡl lượng nướe lớn. lũp lai nhiểu lần là dầu luẽu gơi ý clio bệnh ử
nước thân do tơn tại dóng much cuc dưới.
- Đải máu: Thường gãp sau cơn đau bung, triệu chứng này có thê gặp

trong trường hợp có kẽm theo soi.
' Đái đục. nhiêm khuân tict niệu: Thương gặp khi cổ nhiêm khuân tiết niệu.
- Suy thận: Hiềm gập ớ tré em. chi gộp khi tòn thương ứ nước nặng ca

2 th.ui. bệnh nhân dển muộn.

1.3.2. Các phượng pháp chan dốn hình inh chân đoan bvnh lý liẹp khúc
nói bê thạn- niệu quân

/.3.2. /. Siêu ầm trước ỉtnh
Các nghiên cứu nhận thầy ràng ớ vào tuân thứ 20 cua rhai kỳ thận dược

gợi là ủ nước khi dường kính trước sau cua bê thận đo dược khi cat ngang qua
thận lã 6 mm. côn vao kboaug tuân thư 20 dền tuần thứ 30 la khoang s mill,
khi thai nên trẽn 30 tuần tuòi thi tri số nãy lá 10 mm Một sơ tác gia Mỹ du

cho lãng ncu dường kinh bẽ thận trẽn 7 mni dơ dưực ơ tuán thử 33 đà CƠI lã ử
nưửc thận. Theo một sồ tác gỉa khác thi nếu dường kính trước sau cùa bẽ
thịn-đường kinh cua thụn theo ti thai >0.5 thì được gọi là ứ nước thận ờ

thà nhi11


14

HN I

UN 0

UN n

HN in

HN IV

HN V

Hinh 1.4. Phau loại ữ nước thận trước sinh :l.
Hiệp hội tict niệu thai nhi Hoa kỳ (Society of Fetal Urology- SFƯ
1993) chia múc độ ứ nước thân Iren siêu âm trước sinh làm 5 độ dựa trên

đường kính Irước sau cua bê thận irẽn lái cat ngang qua thận, mức độ giàn cua
các dai thận, dộ dây cua nhu mò thận Theo SFU. dộ 0 khơng nhìn thấy bê
thân; dộ I nhìn thấy bè thận, dây là các hình anh siêu âm bình thường. Độ II

nhìn thấy bê thận giãn nhẹ và nhưng dải thận bính thương. ỈX» III nhìn thầy

bè thận giãn vừa VÌI một số dãi thận giân nhự. Độ IV giồng như độ III nhưng
kém theo giãn dài thận. Độ V nhìn thay bê thận, các dai thận giãn to. nhu mõ

móng

.

Nốu siêu âm trước sinh mà dường kính bê thân trên 2cm thí 94% cãc
trmg hợp này có bệnh lý tắc nghẽn sau sinh. Khoang 50% các trường hợp

cu kích thước bê thận lừ 1015111111 cơ bỳnh lý. Khoang 2 3 các trường hop ír

nưửc thận độ III cần phẫu thuật. Iliiư hết các trường hợp ứ nước thận độ IV
trên siêu âm chắn doãn trước sinh đều cân phai can thiộp sau sinh

•*,

J.3.2.2. siêu toil san sinh đê chan íltuin họp kltúc noi fí r-NỌ

* Thãi độ diều trị sau sinh khi cị chân đốn ư nước thận
Tất cã bộnh nhi dược chân đoán trước sinh ứ nước thận cần phải dược


15

siêu âm lại sớm sau khi sinh đẽ tỉm nguyên nhân là do hep khúc nối bể thận-

niệu quan hay do các nguyên nhãn khác như giàn niệu quan bim sinh, thận đa
nang, thận niệu quan đỏi. trào ngược bàng quang niệu quan...”-221
o Irc sơ sinh ngay sau đè mửc lục cầu thận rắt (hấp. chi bang khoang

25% người lớn. sau 2 tuần mức lọc cầu thận sè tâng lên gắp dôi. Dặc biệt

trung vong khuâng 48 giờ sau sinh do hiên tượng mẩl nước vã thiêu niệu
(oliguria) sinh lý nên áp lực nước tiêu củng như thê tích nước tiêu trong bé

thân thường xuyên thấp. Ví vảy. một sổ thăm dị lìítih inh tiền hành sởm
ngay sau khi sinh có thê khóttg thấy be thận giàn, cỏ thè gãy nhằm lản từ mức

dộ ú nước thân nặng sang múc độ nhe hoặc trung bính • 30 31.
Neu trước sinh chi có ừ nước thận một bên thi khơng nhất thiết lâm
siêu âm ngay sau dè. có thê sau sinh 4 tuần. Tuy nhiên nếu thận ứ nước nặng
hoặc cỏ kẽm theo bệnh lý khác cua thân đổi diện như thận niệu quan dôi. thận
da nang, thân loan san thi nên siêu âm trong võng I tuân sau sinh. Các thảm

dò dế dành giả chức nàng cua thận cùng như mức đơ tie nghèn như chụp niệu
đị tinh mạch, chụp cộng hương từ, chụp xạ hình thận thướng dược chi định
sau 4 luân. Neu thận ử nước nặng hoặc ứ nước 2 bên thi co the thục hiện sau
sinh I tuần 1.

* Các hình ãnh siêu âm cùa hợp khúc nổi bề thận- niệu quan

Hình anh siêu ảm điển hình cùa bệnh lỹ hẹp khúc nổi niêu quan bê thận:s 19
*

Be thận giàn trong hoác ngoải xoang cờ hĩnh tháp hole hĩnh câu.

*

Dải thận cong lồi. del hoặc cong lòm.

-

Niệu quan phía dưới khơng thấy, nho hoặc bỉnh thường