Đánh giá kết quả sớm nạo vét hạch D2, D3, D4 trong phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày tại BV Việt Đức giai đoạn 2013-2014

BỌ GIÁO DỤC VẢ ĐÀO TẠO

BỌ Y TÉ

TRƯỜNG DẠI HỌC Y HẢ NỘI

TRÀN MINH PHƯƠNG

§, NH GI, KÕT QU51 SÍM N*o VĐT H1 CH

D2, D3, D4
TRONG PHÉU THƯỄT UNG TH! BIĨU Mn
Dl DpY T1!
BÕNH VIỐN VIOT §0C GIAI §OXN 20132014

Chun ngành: Ngoại Khoa
Mả sổ: 60720123

luận văn thạc sl ¥ HỌC

hưởng dần khoa học: PGS.TS. TRỊNH HƠNG SON

•W.-

<€

4-Hi:


HÀ NỘI - 2014
LỜI CÁM ƠN

Tơi XUI bậy tà lịng kinh trọng và biết ơn sáu xắc tới Phó giáo sư - Tiểu ST

Trịnh Hồng Sơn - Phò Giâm đồc bênh viện Vièt Đức. người thầy’ thuồc tận
rám phục vụ bênh nhàn, nhà khoa học đàng kính cua nhiều the hệ học trô,
người thầy luôn tợn tụy dạy dỗ tôi trong suốt quá trinh học tập, trục ĩiềp dành

nhiều cóng sức và thời gian chi ban. hường dẫn tỏi hoàn thành tuận vân này.

Tòi xin tà lòng biết ơn ( hãn thành vù sâu sắc tài: Phó Giáo Sư - Tien ST

Phạm Dức Huẩn - Chu nhiệm Bộ mòn Ngoại - Trưímg đại học Y Hà Nội. Chu

nỉuẽm khoa Pluĩu thing tiêu hóa - Bớìh viện Việt Dừi dù tận tinh giúp dữ. dóng
góp cho tói nhùng ị kiền quỹ bàu trong quá truth hoàn thành luận vàn này.

Dồng thời tỏi xin trán trọng cùm ơn:
- Ban giám hiệu, phòng dào tao sau dụi học. bộ mòn Ngoại trường Dại học

YHà Nội dà tạo diều kiện cho tịi trong sr quá trình học tập vá nghiên cừu.
- Dâng úy, ban Giâm dổc. khoa Phẫu thuật tiêu hỏa. phông kế hoạch

tông hợp. khoa diều trị theo yêu cầu vá các khoa phòng cùa bệnh viện Việt

Hức, khoa Ngoaỉ bỳnh viện Hừu Nghị dà tạo diều kiện thuận lợi cho tòi học
tập và nghiên cửu.
- Ban Giám đốc Sơ y tế bệnh viện da khoa linh Bẳc Giang, các anh chị

dồng nghiệp di trước và bạn hè dà tạo diều kiêu và giúp dở tôi trong quá
trinh học tập vá thực hiẻn ln vãn này.

Lịng biềt ơn cua tơi xin dành cho bênh nhũn và gia dính họ, những người dà
nhiêt tinh tham gia vào nghiên cửu, giúp tôi hoan thành luân vãn nãy.

Xin dành tinh cám yêu quỷ' tởi bổ. me. vợ Thu Thúy và con trai Minh Sơn dà

ỉuòn chia se. dộng viên tịi trong q trình học tập cùng như trong cuộc sồng.

•KT


Hà Nội. ngày 30 tháng 10 nâm 2014

Trần Minh Phương

LỜI CAM ĐOAN
Tỏi la Trần Minli Phương, Cao hục khóa 21. Trường Dại học Y Hà
Nội. chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam doan.

1. Đây là Luân vân do ban thân tôi trục tiếp thực hiộn dưới sự hướng dần
cua thầy PGS.TS. Trịnh Hồng Son.

2. Cịng trinh này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu não khác dà
được còng bố tại Việt Nam

3. Cảc sổ liệu vả thõng tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chinh xác. trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sớ nơi nghiên cứu.
Tỏi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm tnrớc pháp luật về tứũmg cam kết này.

Hà Nội. ngày 30 tháng 10 nãni 2014
Người viết cam doun

Trần Minh Phương

•W.-

<€

4* HỄ?


CHỦ VIÉTTÁT

BN.............................................................................................. Bệnh nhân
CTM.......................................................................................... Công thức máu

DM............................................................................................ Dộng mạch

liC............................................................................................. Hững câu

H/c............................................................................................ Hội chứng

IIPT.......................................................................................... I lạ phân thủy

HST.......................................................................................... Huyết săc tố
MBII......................................................................................... Mơ bộnh học

Tinh mạch

TM...............................................

TBDD........................................................................................ Tồn bộ dụ dày
ƯTDD........................................................................................ Ung thư dạ dày
UTBM........................................................................................ Ung thư biêu mõ
VPM..........................................................................................Viêm phúc mục

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


MỤC LỤC
ĐẠT VÁN DÊ

Chương

1:

.1

TÒNG QUAN TẢI LIỆU_____________

1.1. Giãi phảu và sinh lỷ dụ dãy....

.3

1.1.1. Giai pháu dạ dây. • •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

1.2. Chân đốn ung thư dạ dày....................................

•••••

O

• ••••

1.2.1. Triéu chững lâm sáng bệnh ung thư dạ dãy.

1.2.2. Cận làm sàng • •••••• •• ••••••

■ ••••«

• •••

1.2.3. Giai phần bênh học vả phản loại giai đoạn ung thư dạ dãy .

13. Điều ĩrị ung Ihư dạ dày và nạo vét hạch D2. D3. D4..
1.3.1. Cỏc phng phỏp phau thut VTDD

12

*

ã ãã ãã

ã

22
23

1ô

1ằ

.... 10

1.3.2. Kỳ thuật nựo hách chuán trong phàu thuật ƯTDD
1.3.3. Cảc phương pháp điêu trị khác........................................

1.3.4. Kt c t qua dicu tils.....................*.........................................

.... 34

Chương 2: ĐỚI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯl

____39

2.1. Đỗi tượng nghiên cứu.............

39

2.1.1. Tiêu chuần lụa chọn:......

2.1.2. Tiêu chuõn loi tr

ããããã.. 39

ã ããããã
ããôããããããããããã ãããããããããã

ããããããã

2.2. Phng phỏp nghicn cu.....

ã •••

.... 39
.... 39

2.2.1. Thiết ke nghiên cứu

39

•••••.. 39
2.2.3. Xư lýsòliộu

•<

• •>

I. • ••••

Chương 3: KÉT QUÁ NGHIÊN cứu--------------

.... 44

45

3.1. Đặc diêm lâm sang va cận lâm sáng......................................

3.1.1. Ti • • ••••••••••

• ••••• •••••••••

•W.-

<€

4* HỄ?

• ••••••'

• •• •• 45


3.1.3. Triệu chứng cơ nâng và thục thè.

• ••••••••••••••••••••••••• a • taaaaa

•• aa

46

3.1.4. Đặc diêm cận làm sáng....

47

3.1.5. Đặc diêm tôn thương đại thê cùa ung thư dạ dày...

49

3.1.6. Phân loại vi thè cua ƯTDD..................

*•••••••

3.1.7. Phàn loại giai doạnbộnh.
3.2. Kct qua diu tri...

ã ããã

ãằãããôã

3.2.1. Phng phõp phu thut............................................
3.2.2.

No vột hch. • ••• • »•••• at a ••••••• a

•••••••

51

a t aaeae

52

• ••••a a

••••

54

54

•••••••

aa • aaaaaaaaaaaaaaaavaa aa •••••• aa •

•• ea

3.2.3. Di cân nhày cóc ...

56
57

3.2.4. Các loại chi dùng trong phau thut..........................

((ãããa

3.2.5. Kt qua gn sau mụ

Hai

>ã

It a aô

a a<

a ããã aa

Chương 4: BẢN LUẬN..-

e

.... 58
58

• aa a

•<

4.1. Đặc diêm làm sang

60

a a aaa ta

1»

iMtaamiatta • Mtaat

a

a

4.1.3. Thực thê...

aeaaaaaaaaaaaaaeaaaaaaaaaaaa

ia •••• aa a<

61

a aaa aaa<

61

4.2. Cận lâm sàng

4.2.1. Cảc chi sổ xét nghiệm máu........................................

61

a

4.2.2. Siêu âm vã chụp CT- Scanner

62
a a aa aa a

4.2.4. Hỉnh anh đại thè.

a

ae aa

63
64

aa

a

....65

••••••a

a

66

4.2.7. Dối chiều giữa Icct luân nội soi với mo bệnh hục sau mô

a

67

4.2.6. Phản loại giai đoạn bệnh.......

4.3. Kết qua diều tri

Mattiln

a•••at

a•••aa aaaaea

4.3.1. Phương pháp phẫu thuật.........................................

Ka-zTiCa:

<€

67

••••••

a

aaaa

67

a

• eai

71


4.3.3. Di cản nhảy
74
* cóc..
4.3.4. Sị lượng chi dũng trong phẫu thuật............................................... 75

4.3.5. Tai biến trong mô.

75

4.3.7. Tliừi gian nầm viện.
KÉT Ll ẠN

80

TÀI LIẸU THAM KHAO

PHỤ LỤC

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


DANH MỤC BÁNG
Bang 1.1.

Phan loại mó học theo Wl IO lùm 2000 ..............

•• ••

••••••• .... 16

Bang 12.

Phân loại chặng hạch theo Nhật Ban...................

••••

• •••• ••

.... 19

Bang 13.

Tỳ lộ sống 5 nãm sau mổ theo Maruyama. Tokyo

••

• ••••••

....26

Bang 2.1.

Phàn bồ chặng hạch nạo vét theo Nhật Ban........

••••

•••••••

•••• 40

Bang 3.1.

Phàn bồ bệnh nhãn theo nhóm tuồi......................

••••

• ••••••

.... 45

Bang 32.

Cảc dẩu hiệu cơ nầng.......... _.................................

••••

• ••••••

....46

Bang 3.3.

Các dau hiệu thục the.............................................

••••

•••••••

.... 46

Bíing 3.4

Các chi sổ huvềt học..............................................

Bang 3.5.

ỉỉìâix. • ••••••••••■••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••■•••••

Bang 3.6.

Tơn thương trẽn chụp CT- Scanner ị bụng..........

Bang 3.7.

Phân bố vị trí tơn thương.................... ...................

•• ••

Bang 3.8.

Kích thước tơn thương...........................................

••••

Banff 3.9.

Hình dang tốn thương............................................

Bang 3.10.

Tơn thương vi the....................................................

••••

•••••••

....52

Bang 3.11.

Phăn loại theo TNM...............................................

•• ••

••...••

.... 52

Bang 3.12.

Phân loai theo Dukes..............................................

••••

Bang 3.13.

Plian loựi theo ƯICC...................... .

••••

Bang 3.14.

f

1O ããããããôãããằ

....47
ãããã

ããããããã

.... 47

.... 48
ã ãããããã

....49
....49
.... 50

....53
ã ãããããã

ãããããããããããããã ãããããããããããããã ããããããã

ãããã 5ô3
.... 54

ãããã

Bang 3.15.

"Thoi

0X0 ããããããôãããããããããããããããããããããããããããããôããããããããããããããããããã

ãããã

ããããããã

....54

Bang 3.16.

Cỏc phng phỏp phu thut.................................

ãããã

ããããããã

.... 55

Bang 3.17.

Ming nối............................................. .............. ....

• • ••

—

.... 55

Bang 3.18.

Từng nhóm hạch được nạo vét và tý lê di cân.....

••••

•••••••

.... 56

Bang 3.19.

Di c*m nha}

•

••••

• • ••• • •

.... 57

Bang 320.

số lượng chi trưng binh dùng trong nạo vét hạch

....

Bang 321.

Thời gian nằm viên.................................................

••••

•••••••

....58

Bang 322.

TTai

ã ãã

ã ãããããã

.... 59

Bang 323.

151CT

ãããã

ô **ôã'r

.... 59

Ci troTXO

.... 58

S81X mo fwitffMfftM'tn'MNfitiirrvit'HtfiffirrHt

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


DANH MỤC BIẾƯ ĐÒ
Biêu đồ 3.1.

Phàn bố bệnh nhãn theo giói....................................................... 45

Biêu đố 3.2.

Tơn thương trên siêu âm ỏ bụng................................................ 48

Biêu dị 3.3.

Vị ưí tơn thương theo 1/3........................................................... 50

Biêu đó 3.4.

Kẻt qua chân doán manh sinh thiết qua nội soi........................ 51

Biêu dồ 3.5.

Dộ biệt hóa cua UTBM tuyến..................................................... 51

Biêu dồ 3.6.

Chặng hạch nao vét...................................................................... 57

DANH MỤC HĨNH

Hỉnh 4.1.

Miệng nối Pean. bộnh nhan Phạm Vãn c. 69 ti,...................... 70

Hình 42.

Bệnh nhản Hửa Thi Th. 52 tuồi, sô bệnh ãi 7429. Nạo vột hach
nhom 10 \ a nhom 5ã ãã*ằãããããã ããã>ô....' 1

Hình 43.

Nạo vét hạch nhỏm 16 vá 13. bệnh nhãn Nguyen Xuõn H. 62

tuoi, > bnh an 1 63 ããããããã..ôã
Hnh 44.

'4

Thát lãn gốc cãc mach nuôi dạ dày, bộnh nhân Dỗn Ngọc L. 70

mồi. số bênh án 7484........................................... -........................76

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


BỆNH ẤN NGHIÊN cừu DÀNH GIẢ KÉT QUÀ SỚM NẠO VÉT

HẠCH D2.D3.D4 TRONG PHÂU THUẬT UNG THƯ DẠ DÀY TẠI
BỆNH VIỆN MỆT ĐỨC
Nghiên cứu:

l. Hồi cứu

2. Tien cửu

Mà bộnh án:......................................

Thòng tin bệnh nhãn
A.

Hành chinh
1

Họ tên bệnh nhân:....... .................................

2

Tuồi:.................

3.

Giỏi: l.Nam 2.NÙ

4.

Lý do vảo viện:............................

5.

Ngày vào vién:..Ngày mỗ:.../.../...
Ngày ra viện:.../.../...

6. Thời gian nằm viện:.............. ngày.

B.

Lảm sàng
Cư nàng

Đau bụng:

l.cỏ

2. Khơng

Ản kém:

I.CĨ

2. Khơng

3.

Gầy sút:

l.cỏ

2. Khơng

4

Núổt nghen:

l.Có

2. Khơng

5.

Nõn:

l.Có

2. Khơng

1.

Tít ực thê

6.

Sớ Thấy u:

l.có

2. Khơng

7.

Dich Ố bụng:

l.Có

2. Khơng

8.

Bân tác một:

l.CĨ

2. Khơng

9.

Viêm phúc mạc:

1.CĨ

2. Khơng

l.CĨ

2. Khơng

10.

Xưắt huyết tiêu hóa:

•KT

4» HỄ?


c.

Cận hill sa ng
1. Huyct học:

Hống cầu:...........
Huyết sẩc tơ:................
2.

Protein:..................

3.

Siêu âm:

l.cỏ
l.cỏ
l.Có
l.cỏ

V gan:

Dịch ố bụng:
Ư dạ dãy

Hạch ố bụng:

4.

2. Khơng
2. Khơng

2. Kliịng
2. Khơng

ChụpCLVT

Dịch ơ bụng:

I.CĨ

2. Khơng

ư gan:

l.cỏ

2. Khơng

ư dạ dày:

l.Có

2. Khơng

Thâm nhiêm tạng xung quanh:
Hạch ố bụng:

5.

l.Cõ 2. Không

2. Không

l.cỏ

Nội soi dạ dày

Vị tri tơn thương:...................
Kích thước tốn thương:................

Hinh dụng tơn thương:..............
6.

Két qua mỏ bệnh học:

2. Khơng có tẻ bão ƯT

1. Có tè bào ung thư

7.

Phân ioụj ũ thê

Mức độ biệt lioa:

2. Vừa

1. Cao

3. Kém

Tôn thương vi thể:

1. Tuyến ồng

2. Tuyển nhu

3. Tuyển nhầy

5. Te bào nhản

6. Te bào nhó

7. khơng biệt hóa

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?

4. tuyển vẩy
8. Te bào vầy


Phân loại theo TNM: 1 la

4. Ilia

2. Ib

3. n

5. Illb

6 TV

Phàn loại theo Dukes:

1 .Dukes A

3. Dukes Ca

2. Dukes B

4. Dukes Cb

Phàn loại theo ƯICC.

l.pNO
D.

3.pN2

2.pNl

4.pN3

Diet! trị
1 Đường mổ:

2. Mồ mỡ

1. Mổ nội soi

2. Thời PỈan mổ:..

nhút

3. phương pháp phẫu thuật:................
4. Miệng nối:

1. F Ulstere

2.Péan

3.Roux-en-Y

5. Vét hạch:

1. D2

2. D3

3. D4

6. Nhỏm hạch được nạo vét vả ty lệ di cân:
Hạch nhóm 1:

1. Hạch vet được:.....

2. hạch di cân;.....

Hach nhóm 2:

1. Hạch vét được:.....

2. hạch di cân:.....

Hạch nhóm 3:

1. Hạch vét dược:.....

2. hạch di cản:.....

Hạch nhóm 4:

1. Hạch vét dược:.....

2. hạch di căn:.....

Hạch nhóm 5:

1. Hạch vét dược:.....

2. hạch di càn:.....

Hạch nhóm 6:

1. Hụch vét dươc:.....

2. hach di cản:.....

Hạch nhóm 7:

1. Hạch vêt dược:.....

2. hạch di cân:.....

Hạch nhóm 8:

1. Họch vét dirực:.....

2. hụch di cản:.....

Hạch nhóm 9:

1. Hạch vét dược:.....

2. hạch di cán:....

Hụch nhõm 10:

1. Hụch vét dược:.....

2. hạch di căn:.....

Hạch nhóm 11:

1. Hạch vét dược:.....

2. hạch di cản:.....

Hach nhóm 12:

1. Hạch vét dược:.....

2. hạch di cản:.....

Hạch nhóm 13:

1. Hạch vét được:.....

2. hạch di cản:.....

Hạch nhóm 14:

1. Hạch vet dược:.....

2. hạch di cân:.....

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


Hụch nhóm 15:

1. Hạch vét được:......

2. hạch di cân:

Hạch nhóm 16:

1. Hạch vét được:......

2. hạch di cản:

7. Càc loại chi dung trong phẫu thuật
Vicryl vã Saftl:.....
Prolene:............
PDS vã Monosil:.....

Chi khác:.....
Tông chi:.........
8. Thời gian nầm viện:........ ngày

9. Tai biền trơng mồ (ghi cự thê):................................................................

10. Biến chửng sau mố (ghi cụ thê):...........................................................

.Vgừv ...thảng...nàm......

Xác nhận của phơng KHTH

Người thu thãp số liợu

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


DẠT VÁN DÈ

Ung thư dạ dày lá danh từ đê chi ung thư xuất phát từ bicu mô dụ dãy

(Adenocaivinonn). tô chức bạch huyết dưới niêm nục dạ day (Lymphomalin), tô

chức thần kinh nội tièl dưới niêm mạc (Carcinoid), tô chức thân kinh (Schwanoma),

tô chức cư (Leiomyosarcoma). Hơn 95% ung thu dụ dày thuộc ung thư biêu mò, vi

vậy khi nói đến ung thư dạ dày người ta thường noi đến ung thư bicu mò

(UTBM) tuyên [1],[2].
Ung thư da dày (UTDD) là loại ung thư phố biến, dứng hàng thir 2 trẽn

thể giỏi VC ty lệ mic và tư vong sau ung thư phôi [3].[4].
Sự phân bố bệnh lý này không dồng đều giừa các khu vực dĩa lý trẽn thế
giới. Tập trung nhiều ờ câc nước như Nhột Bán. vùng Dóng Nam Ả trong đó

có Việt Nam. Trung Quốc. Mỹ La Tinh, mức độ vữa ơ các nước Châu Âu và
thấp ơ cảc nước như Ân Độ, Kuwait, Mỳ, ức, Nigieria...[4J.(5],[6].

Các phẫu thuật viên Nhụt Ban thồng nhẩt danh sơ thử tự cho cãc nhom
hạch gốm 16 nhóm theo thú tụ từ I đến 16 vả clãa thánh cac chặng hạch, cách
dành sò này dưực cõng nhãn rộng rài tren toan the giới [7].
Tùy theo vi trí cua u và mức độ mơ rộng cua nao vét hạch, có 4 kiêu nạo

vét hạch:
- Vét hạch DI: Nạo vét hạch DI lã tiêu chuẩn bất buộc cua quy định

mổ chuàn dồi vởi UTDD ở các nước phương Tày, dó chính lá nạo xét hạch
chặng 1. Diên hitứi cho kiẻu nạo vét hụch DI lã : Cải dạ dày (bản phẩn hay

tồn bộ), lấy hết mạc nối lớn. thít tan gốc các DM vj phai và trái. DM vị mạc

nối phai va trãi, các mạch ngản vao dụ dày, kẽm theo tồn bộ mó mờ bám

quanh cac mạch này.

•W.- zTiCe: <€

4* HỄ?


2

- Vét hựch D2 : Nạo vét hạch D2 không phụ thuộc vào kiêu cất dụ đày
(bản phần hay toàn bộ), lấy bo mục nồi lớn. ntạc nối nho. lấy tồn bộ cãc hạch

nhóm N2 (dược dị 1)1) nghía tùy theo vị tri cua tôn thương dạ day).

* Vét hạch D3 : La nạo vét hạch D2 có lấy thêm các chặng hạch xa cua
da dày.

+ Nạo vét hạch D4 : Lã nao vét hach D3 có lấy thêm cac hạch ỡ ĐM
chú. TN1 chu. rốn thận trái vồ ĐM đại trâng giửa [6],[7],

Nhùng lý luận úng hộ nạo vét hạch rộng rài (D3 hốc D4 so vói DI,
D2) cho rủng việc nạo vét một sổ lượng lớn các hạch sê tránh bó sót các hạch
di căn độc biệt là di cân nhay cóc (lả nguồn gốc cua từ vong do tái phat) [SJ.

Kèt qua cua quá trinh nạo vét là hụn che tái phát, lảm tăng thời gian sồng cho
bệnh nhãn. Bẽn cạnh dó. những ý ken khơng ung hộ lại dưa ra hai vần dẻ

tranh luận liên quan den nạo vét hạch rộng lài: ti tệ biển chưng va ti lộ tư
vong cao hơn (đặc biệt là phai cắt lách) va khơng có sự cài thiện ti lỳ sống sót

trong các nghiên cứu thư nghiệm lâm sàng ngầu nhiên có nhóm chứng lớn

[9J. Từ thực te trẽn chung tôi thực hiện dẻ tai “Đánh giá ket qua sớm nạo

vét hạch D2. D3. D4 trong phâu thuật ung thư biẻu mó dạ dày tại bệnh
viện Mệt Đức giai đoạn 2013- 2014" nhằm 2 mục tiêu:

ỉ. ynậtt xét đặc điếm lâm sàng, cận iám sàng cua Ithóm bệnh nhân
ung thư biếu mỏ dợ dày dược nạo vêt hạcli Đ2, D3, D4.
2. Dủnh gùi kểt qttu sứnt nụo vét hạch D2, D3, D4 trong phẫu thuật

ung thư biểu mị dọ dày.

•KT


3

Chương 1

TỎNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giai phẫu và sinh lý dạ day

ỉ.1.1. Giãi phẫu dọ dày.
1.1.1.1 lỉiìỉỉì thể ngồi của dạ dày.

Dạ dày lã đoạn phinh TO nhất cua ồng riêu hịa, nối giửa thực quan vã tả
trảng. có hinh giống chừ J. Da dày nám trong ô bụng ớ tầng trẽn mạc treo dụi
tràng ngang. Phia trẽn tiềp xúc vói mội dưới cơ hành, phía trước với thành

bụng, phía sau giáp thân và đuôi lụy vả lá thành cua hậu cung mạc nồi. Dạ
day gốm 2 thánh trước - sau. 2 bờ cong lớn - nho. 2 dằu: tâm vị ở trãi môn V|
ơ dưới. Kê tư trẽn xuống dưới dạ day gồm có (S].[9].J 10].[ 11]:
- Tâm vị: la vung hvp. rộng khoang 3- 4cm. nam ke cân thực quan và

bao gồm lồ tam vi. LÒ náy la chồ nối thực quan va dạ dày. không cõ van đóng
kin cấu tạo là một nếp niêm mạc.

- Dáy vị hay phình vị: lả phần phình to hình chịm cầu. cạnh bẽn trái lỏ

tàm vị. chứa khơng khí. trung binh khống 50ml.
- Thân vị: là phan tiếp nối với phình vị. hình ống. giới hạn trên lả mặt

phúng ngang qua lò lãm vj. giới hạn dưới lá mặt phàng qua khuyết gỏc bờ
cong nho.
- Hang vị: nôi ticp với thản vi. chạy sang phai vã hơi chốch ra sau.
- Ong mỏn vị; thu hụp lại như cái phẻu dô vào mơn vị.
- Món vị. phía trước co tính mạch trước mơn V| chạy qua. d giữa mơn vị
la lỗ món vi thõng với tá trang. Lồ nằm bèn phai dổt sóng thát lưng 1.

- Bờ cong nho: có mac nối nhơ bám váo. bén trong chửa vịng dộng

mạch bờ cong nhô và chuôi hạch bạch huyct. qua hậu cung mạc nối bờ cong

nho liên quan với dộng mạch chu bụng, động mạch th ân tạng và đàm rổi tạng.

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


4

- Bo cong lớn: Đoạn đáy vị áp sát vỏm hoảnh trái vả liên quan vói lách.

Đoạn mạc nói VỊ lách chứa các động mạch V| ngấn. Đoạn cỏ mục nối lẻm chứa

vòng mạch bờ cong lớn vã các hạch bạch huyết.
i.J.i.2. Cấu ỉụơ cua dụ dày

Dạ dày bao gồm 5 lớp kê từ ỉigoái vào nong [11]:
- Lớp thanh mạc.

• Lớp dưới thanh mạc.
- Lớp cơ: gồm cơ vịng ờ trong và cơ dọc ớ ngoài.
- Lớp dưới niêm mạc.
- Lcírp niêm mạc: rai rác trong niêm mạc có các mô bạch huyết, đôi khi

tập hợp thành các nang bạch huyết dạ dày Tất ca các cầu trúc nay đêu nám
trẽn một tấm nền phàng, đó là lởp co Iiicm mạc.

i.ì.ì.3. Liên quan cua dự dày Ị ì ỉ].
- Phía trên lien quan VỜI cư hồnh và thủy trái gan.
- Phía trước liên quan với thảnh bụng. Dạ dãy năm sát dưới thành bụng

trước trong I tam giác dược giới hạn bơi: bờ dưới gan. cung xương sườn trãi
vá mặt trcn đại trang ngang.

• Phía dưới liên quan với đại trâng ngang, mạc treo đ«ại trâng ngang vả

mạc nối lem.
- Plúa sau va 2 bẽn liên quan với lách. tụy . tuyến thượng thận trai, thận

trái và đại nàng gỏc lách.
1.1.ỉ.4. Mạch máu cua dạ dày.

Động mạch nuôi dạ dãy bắt nguồn từ dộng mụch than tụng gốm
[11].[I2J:
• Vong mạch bờ cong nho:
- Bo mạch vi phái: Dộng mạch vị phai xuẩt phat từ động mạch gan

chung. Trong cuống gan. dộng mạch ở trước và bên trãi, den bò cong nho

•W.-

.?TíCa: <€

4» HỄ?


5

chia làm 2 nhánh di lên dè nổi vói 2 nhánh cua động mụch vị trái. Tinh mụch
Vị Ị)hai kém theo dộng mạch và dơ vảo linh mạch cưa.
- Bó mạch vị trai; Dộng mạch vị trai xuất piiảỉ từ động mạch thán tạng,

dội len I nềp phúc mạc thành nếp vị tụy trái dền bờ cong nhò noi 1/3 trẽn chia

thành 2 nhánh trước và sau chạy sát bờ cong nho đé xuống nối với 2 nhánh
cua động mạch vi phai. Tinh mạch vi trãi bắt đầu gần lãm vi di kèm động
mạch và dơ vảo tính mạch cứa.

♦ Vòng mạch bờ cong lớn.
Direr lạo nên bởi động mụch vị mạc nỗi phải vã động mạch vị mọc nổi trãi
- Bó mạch vị mạc nối phài: Dộng mụch vị mọc nối phai phát sinh tử

dộng mạch vị tã trang di trong dây chẳng vị tràng, rồi song song vôi bờ cong
lón rối cho những nhánh lên phàn phơi cho món vị. thân dụ day và nhùng

nhánh xuống gụi là nhánh mạc nồi. Tính mạch vị mạc nổi phai ban dâu đi
kèm dộng mạch, khi den mòn vi uổn lẽn trước dáu tụy dê dô vào tinh mạch

mạc treo trâng nên.

• Bõ mach vi mạc nối trái: Động mạch vi mạc nổi trái xuất phat từ dộng
mach lach trong rốn lách hay tử một nhánh cua dộng mạch vị ngân di vào mạc

nồi vj lách, rồi dọc theo bô cong lớn trong dãy chầng vị đại tràng dề cho
những nhánh bên như động mạch vị mạc nối phải. Tính mạch vị mạc nối trải
đi theo đơng mạch và đó vảo tinh mạch lách trong rốn lách.

* Nhùng dộng mụclì vj ngán: Xuất phát tù dộng mạch lảch hay một

nhánh cùa nó. khoang 5- 6 nhánh qua mục nồi V| lách phân phơi cho phân trài
bữ cong lón.

* Dộng mạch vùng dáy V| vã tâm vi gồm:
- Các nhanh thực quan phát sinh từ dộng mach vi ttái đi ngược lẽn phản

phổi máu cho mặt trước vã sau vung tám vi và đáy vị.

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


6

- Động mạch đáy vị sau bắt thường sinh ra từ dộng mạch lách di trong

dây chàng V| hoành, phàn phôi máu cho dãy VỊ vã mặt sau thục quan.
- Cốc động mạch hoành dưới trái cho nhanh đến mặt sau tâm vị.

Ỉ.Li.5. Thần ỉanh dụ dậy
Dạ dây đưọc hai dây thẩn kinh X trước vả sau thuộc hệ phó giao cam vã
nhũng sợi thần kinh thuộc dánì rối tạng cùa hệ giao cam chi phối [11 ].(12].
ỉ. J.i. 6. Bợch huyết dợ dày.

Năm 1900, ( unco là người dầu tiên nghiên cứu VC sự lan tràn của ung
thư dạ dày qua hệ bạch huyết vã ảp dụng hiêu biết náy trong điều trị phẫu

thuật ung thư dụ dày.

Nâm 1978. Pissac A díì khăng dinh lại một lằn nừa các nhận xẻt kinh

diên, đông thin nêu bật dược vị tri cua nhừng nhóm hạch cân quan tâm khi
phẫu thuật LTDD [9].
- Chuồi vãnh vị; thu nhận bạch huyết cua vùng vành VI bao gốm tầt ca bờ

cong nho vá 2/3 trên cua phần ngang dạ dãy. Gồm 3 nhóm: nhóm liềm dộng

mach vãnh vị. nhỏiu sat tâm vi vã nhóm bở cong nhõ dạ day.
- Chuồi gan: thu nhàn bạch huyết cua bờ cong lớn phấn trẽn vã toàn bộ

phần ngang bị cong nho. góc bõ cong nho. 1/4 dưói bõ cong nho. Gồm 5

nhóm: Nhóm dộng mạch gan chung vã dộng mạch gan riêng, nhóm dộng
mạch vị lá tràng, nhóm dưới mịn vị vá động mạch vi mạc nối phai, nhóm

động mạch mơn vị và nhóm tá tụy.
- Chi lách: thu nhộn bạch huyết 2/3 trẽn phình vị lớn. khoang 2cm

phía trẽn bờ cong lởn. Gom 4 nhóm: nhóm V| mạc noi phai, nhóm dãy chang

vj lách, nhóm rốn lách và nhóm dộng mạch lach.
Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhát Ban dà danh sổ các nhõm hạch đé
thuận tiộn cho phàu thuật viên chuẩn Itoa việc nao vét hach. bao gồm các
nhóm sau [7]:

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


7

Nhám 1: các hạch ở bèn phái tám VỊ
Nhóm 2: cãc hạch ờ bẽn trái tâm vị.

Nhóm 3: các hụch dục theo bở cong nho.
Nhom 4: các hạch dực theo bờ cong lớn.
Nhõm 5: các hạch trên mơn Vị.
Nhóm 6: các hạch dưói mơn vi.
Nhóm 7: các hạch dọc theo dộng mạch vị trái.
Nhõm 8: các hạch dọc theo dộng mach gan chung.

Nhõm 9: các hitch dọc theo dộng mạch thân tạng.
Nhóm 10: các hạch tại rốn lách.
Nhóm 11: các hitch dọc theo động mạch lách.
Nhóm 12: các hitch trong dây chẳng gan- tá tràng, cuống gan.
Nhóm 13: các hitch mặt sau đầu tụy.
Nhom 14: cãc hạch ơ gốc mạc treo ruột non.
Nhóm 15: các h^chdoc theo cảc mạch máu dại tràng giũa.
Nhom 16: cãc hạch xung quanh dộng mạch chu.

Hình Lí. Phàn bơ các nhóm hạch ỉ?/

•KT


s
Các nhóm hạch trên được chia làm 3 chạng:
Chặng 1: các hộch nhóm 1. 2. 3. 4. 5. 6 đụi diện lả các hạch bỡ cong nho.
bờ cong lớn.

Chặng 2: cac nhóm hạch 7. 8.9. 10. 11.12. Cac bạch mạch chạy về phía
động mạch thản tụng, các hạch bờ trên tụy dục thing mụch lách, dộng mạch

gan chung.

Chặng 3: các nhóm hạch 13. 14. 15. 16. Bach huyết tập trung lại ư vùng
cạnh động mọch chủ và đó váo ống ngục.
1.12. Sinh ỉý cua dụ day.
Dụ day ỉa một túi thức àn. tại dây thức ân chú yếu dược xư lý VC mặt co
học (được nhão trộn vói dịch vị) biến thành thứ hổ dạc gọi là vị trap và được

tong qua môn vị từng đợt xuồng tả trâng. Trong dó có một só chất được phân
giãi bước dầu. thõng qua các chức năng sau [ 13)4 14].

ỉ.ỉ.ĩ.l. ƠI ức nàng vận dộng: thòng qua các yếu tố:
- Trương lực dụ day: ap lực trong lòng dụ dày khoang 8- 10cm H;o. Có
áp lực la nhờ sự co thường xuyên cua lóp cơ dạ dày. Khi dụ dày dầy. (rương

lực giam di chút ít. khi dạ dày vơi thí trương lực tàng lẽn. trương lực cao nhất
khi dạ dày rửng.
• Nhu động cua dụ dày: khi thức àn váo thí 5- 10 phút sau mới cỏ nhu
động, nhu dộng bầt dầu từ phần giừa cua thán da dày. cang đền gần tàm vi

nhu động càng mụnh và sáu. Cứ 10- 15 giày cỏ I sóng nhu dộng, nhu dộng
cua dạ dày chịu sự tâc dộng cua hộ thần kinh nhưng còn phụ thuộc váo các

chất trong da dảy và vào yếu tó the dịch: gastrin, motiline... làm lãng co bóp;
secretin, glucagon, somatostatin... làm giam co bóp dạ dày.
Kct qua cua co bóp da dày la nháo ưộn thức ản với dịch vị. nghiền nho

thức àn và tống xuống ruột.

1.12.2. Chức nàng bài liểĩ: Da dãy bải tiết 1- 1.5 lít dịch vị: protein của huyết
tương (đàc biột là albumin, globulin mien dịch), enzym (pepsin vã

•w.-

<€

4» HỄ?


9

pepsinogen). glycoprotein, yểu tổ nội (glycoprotein chứa ít glucid) và axid.
Sự bãi tiết dịch vị cùng chịu ánh hường của:
- Tác dộng cua thân kinh phê vị: nó tác động trục tiềp dèn phần thân dụ
đày. làm lâng sự mẫn cam cua cãc tề bão dự dày đổi vói gastrin, kết qua làm

bái tiết dịch giàu pepsin.
- Yeu tố thê dịch: chu yếu là gastrin. Gastrin kich thích bai tict HCI vã

yếu tố nội. gastrin có tác dụng chọn lục lẽn niêm mạc vùng thân dụ dãy bảng
cách lâm tàng sự pỉìál triền te bao. Ngồi gastrin, một só nội tìct tố khác cùng

kich thích bài tiết arid: secretin, glucagon, calcitonin... đều có tác dụng ức chê

bài tict dịch vị.
- Sựbài tict dịch diễn ra qua 3 giai đoạn:

+ Giai đoạn võ nào: vai ưò thằn kinh- the dịch.
+ Giai đoạn dạ dày: dạ dày bị kich thích bời thửc ăn. bơi sự cảng vũng

thân va hang vị. Hoặc dụ dày bj ức chc. H‘ kìm hàm sự giai phóng gastrin.
+ Giai đoạn ruột: Giàn tá tràng sê gày tâng bài tiết.

1.12.3. Chức nũng liêu hóa;

HC1 cõ tac dụng hoạt hóa các men tiêu hóa. điểu chinh dóng mo mỏn vị
vã kích thích bãi tiết dịch tụy.

Chắt nhầy có tãc dụng bao vệ niém mạc khoi sự tan cong cua clúnh dịch vị.

Pepsinogen với sụ có mật cua HC1 sè phản chia protein thãih cãc polypepổd
và làm dông sữa. Ycu tổ nội sinh cô tác dụng lảm hấp thu vitamin Bi:. Dạ dày
cùng san xuất secretin. một nội tiết tố lách tlũch bãi tiêt dịch tụy (13].[ 14].

1.2. Chân đoán ung Ihir dạ dày.

12.1. Triệu chímg lâm sing bịnh ung thư dụ dày Ị14Ị.Ị1SỊ.
Các dầu hiệu đê phát hiộn ƯTDD VC một lâm sang thường không độc

hiệu, nhiều khi lầm tuông lả triệu chúng cúa bênh lý khác. Bệnh nhân đen vói
3 nhóm triệu chưng chinh [ 151:
- Nhóm I: đau àm I trên rịn. khó chịu sau An. một moi. sút cân. chán ân,

thiếu mâu. cỏ khi sỡ thấy u bụng...

•W.-

<€

4* HỄ?


10

- Nhóm 2: đen viện ví đau bụng dừ dội do thung u. nõn do hẹp món V|

hoặc đi ngoải phân đen. nơn ra máu (xuắt huyết tiêu hóa) do chay máu tử tốn

thương cua ung thư.
- Nhõm 3: bệnh nhàn đến viện ơ giai đoạn muộn, chi dinh phẫu thuật gần

như khơng cịn: thê trạng suy kiệt, bụng có nưởc báng, phù 2 chi dưới, da

niêm mục vãng kem theo có hựch trên địn. đi cản gan. di cản phới...
Nhiêu nghiên cửu dản ra ti lộ rất thay đối cua cãc triệu chứng bệnh
UTDD. Sut cân ỉá triộu chứng rỏ rang, phô biến hơn ( (ứ 20 den 60%), triệu
chứng đau bụng ty lộ gộp từ 20 đen 95% [8],[14], Một nghiên cứu cua

Wanebo và cộng sự từ 18000 ca UTDD tại Mỳ cho biết: triệu chúng sút càn

chiếm 62%. đau bụng 52%, buồn nôn. chán ân 31%. nuỡt nghen 23%. dau
giống như loét dọ dày tá tràng khoang 20% [16]. Đau lien tục gợi ý dầu hiệu
cua u đà lan rộng quá thảnh dạ dày. Đau vùng sau xương úc. vùng trước tìm

có thê gộp u ờ tâm vị. Khoang 10% có các dắu hiệu ung thư lan trân như hạch

thượng đồn, hạch tiêu khung, cô chướng, vảng da. gan 10 [8Ị.
Các nước cô nền kinh te phat trièn như Mỳ vả các nước Châu Áu : khi
chân đốn ƯTDD vã có chi đinh mõ. ty lộ khơng cal được u vã dụ dày cỏn khâ
cao. Vi dụ: Nâm 1983 Đichl và cộng sự ơ Ohio thòng báo 164 LTDD . tý lệ cất
bo được chi đat 58% . Nãm 1989. John.R.Breaux và có cộng sự ớ New orlean.
Louisoana cỏng bố trẽn 1710 UTDD. ty lệ cât bơ được chi dụt 48.8% (17],

Tại bệnh viện Viet Due giai doạn 1993- 1995: cỏ trẽn 441 UTDD được
phẫu thu(it không cat bo dược là 23.8% [18],
1,2-2, Cận làm sàng

* Chụp dạ dày lùng loạt có thuổc can quang lả phương pháp kinh điên
chân dốn ƯTDD. Tơn thương sè tồn tại thường xuyên trẽn các phim hàng loạt

Các hĩnh anh Xquang diên hĩnh cua ƯTDD: Hinh khuyết, hình cẲt cụt thường
tương ứng với thê sui. hĩnh thấu kính tương ứng vói thê lt, da day hình óng

kính thn nhơ. mất nhu dộng tương ứng với thê thảm nhiêm. Đặc biệt chụp đối

quang kép dạ dày cho phép xãc dinh tòn thương rất rổ net ngay ca khi cỏ biến

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


lỉ

đỏi bất thường ở niêm mạc dụ đay. Phương pháp náy được hoan thiện bới
Shirakabe và cộng sự từ nàm 1950: khoang 87% tòn thương dạ dày đưọe phảt

hiện nhớ phương pháp nay. 13% còn lại lứiờ vào các phương tiện kltac [19].

* Nội soi dụ dãy ống mềm và sinh thiết: là phương pháp chần đoán sỡm
vá dánh xác hiện nay. Cảng sinh thiết nhiều manh độ chinh xảc cảng lởn. Các

tác gia nước ngoài cho biết độ chinh xác có the dụt từ 90 den 100% [20J.ị 21 ].
Ngờ Quang Dương trong luận ãn phó tiến sf cùa minh đà phát hiện: vừa

nội soi vừa sinh thiết, chán doán dùng ƯTDD lá 90.4% [22].
Muốn chân đoán sớm ƯTDD. cần có một chương trinh sàng lục trên

nhóm người có nguy cơ cao. Nhật Bán lã nước tiên phong trong linh vực này.

các con sô sau dãy lá một chứng minh: giai dơạn 1946- 1955. ty !<• LTDD
Slim ơ Nhặt Ban là 2.1% [23]. giai đoạn 1956- 1965 là 9.7% vá dà tàng lên
28.1% giai đoạn 1966- 1975 [24], Theo TakagikK và cộng sự. cho tới giai
dơụn 1980- 1985. tỹ lộ pỉiat hiện LTDD sớm ơ Nhật lá 39.6 và nàng ty lộ
sống trên 5 năm sau phẫu thuật tới trên 90% [25].

Nội soi là phương pháp giúp chân đoán sớm UTDD. dậc bièĩ là khi kết

hợp với phương pháp nhuộm mau Indigocalmin đê chi diêm 'úng bãni sinh

thiết [20],[21].

Hủili 1.2. Hình ánh nội soì
ung tliư dụ dày (thê loét- sùi),

bịnh nhàn Nguyền Thu it 46

tuồi, sổ bệnh án I860!

* Chụp căt kíp vi tinh: Càc hình anh CT cùa ƯTDD liên quan tơi giãi
phàu bệnlL vị trí cũng như tính chất khu tni hay lan trán cua tơn thương Hiện

nay với phương pháp chụp xoàn ốc toàn thân đa dày dâu do. dựng anh 3D có

•W.- zTiCe: <€

4» HỄ?


12

thê pliár hiện khối u nhó dè danh giả mức độ xâm lãn trước mổ. Tuy nhiên,
việc sử dụng CT đê phân loại giai đoạn LTDD cỏn nhiều bân cài [ 19].[26].

* PET CT: Đây là kí thuật mói được áp dụng ư nước ta. với kết qua chân
doán xác dinh bệnh co dộ chính xác cao. lã tiêu chu án đánh giá kết quá diều

trị cua một sỗ bệnh ung thư vã kiêm tra đánh giả tãi phãt ung thư. Trịnh Hồng
Sơn đà nghiên cứu giã trị cua PET CT ưong chân đoản ƯTDD và cho thầy sự

ưu việt cua phương phãp này [27].

♦ Vai ưõ cùa siêu ám và siêu ảm nói soi: Siêu âm có thẻ xác đinh di cân
gan vã dịch ồ bựng. phản nào giúp tiên lượng cu<»c mị. Siéu âm nội soi. nhất
la vơi loại đầu dị có độ phán giai cao dưới sự hường dẫn cua hình anh nội soi.

giúp siêu âm nội SOI cho các thơng tin chính xảc mà cảc phương tiện khác khó
có the co dược. Siêu âm nội soi góp phân chân đoan bệnh và giúp cho việc

tiên lượng kha năng cắt dược dtf dày hay không, tránh cho người bệnh một

cuộc mó kliong can thi Ct [21].[22].[28J.
• Vai trò cua chat chi diem khổi u ( Tumor Marker): Cãc chắt chi diem

khối u dối với ƯTDD như: CA50. CA 19- 9. CA 12- 4. CEA. CA72- 4...đà
dược các tác gia trong và ngoải nước nghiên cữu vá cho kết luân: nói chung,

xác định nồng độ chất chi diêm khói u đối với ITTDD khơng có ỷ nghía thực
hành trong lảm sảng [8].[22].

1.23. Giãi phẫu bệnh học và phán toại giuĩ doợn IIIIỊỈ thư dự đày.
Hơn 95% ƯTDD thuộc ung thư biêu mõ tuyên. Trịnh Hống Sơn tông kết

537 trướng hụp cảt dạ day do ung thư ( không kê các trường hợp mò thảm dỏ.
sinh thiêt. nối vị trang, mờ thông dụ dày...) tụi bệnh viện Việt Đức từ 19931997 thây lãng: Ung thư biêu mô tuyến chiếm dụi đa so gốm 514 trường hvp

(95.7%); chi có 23 trường hợp (4.3%) không phai ung thư biêu nk> tuyến bao
gồm: 12 u lympho (2.2%x 7 u thần kinh (1.3%). 3 u cơ trơn (0.6%) và I u sợi

nhầy (0,2%) [29].

•W.-

.ZtiW <€

* HỄ?