Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị ngoại khoa máu tụ ngoài màng cứng ở trẻ em do chấn thương sọ não

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ HỒNG AN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG Ở
TRẺ EM DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

Hà Nội – Năm 2021


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ HỒNG AN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG Ở
TRẺ EM DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. Lê Hồng Nhân

Hà Nội – Năm 2021


LỜI CẢM ƠN

Với tất cả tấm lòng chân thành và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:
-

Ban giám hiệu trường Đại học Y – Dược thuộc Trường Đại học Quốc

gia Hà Nội
-

Phòng đào tạo Đại học, Bộ môn Ngoại Thần kinh.

-

Ban Giám đốc bệnh viện Việt Đức.

-

Khoa PTTK, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Việt Đức.

-

TS.Lê Hồng Nhân: Người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và tận tình giúp

đỡ tơi hồn thành khóa luận này.
-

Tập thể các thầy, cô trong Bộ môn Ngoại thần kinh Đại học Quốc gia

Hà nội và các anh, chị trong khoa PTTK II và Trung tâm phẫu thuật Thần
kinh bệnh viện Việt Đức đã tận tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi
cho tơi trong suốt q trình học tập và làm khóa luận.

Cho phép tơi được bày tỏ lịng biết ơn tới những người thân trong gia
đình: Ơng, bà, cha, mẹ, anh trai, cùng bạn bè bằng hữu, những người đã dành
cho tơi sự động viên, khích lệ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình
học tập.
Tơi xin ghi nhận những tình cảm tốt đẹp và công lao ấy!
Hà Nội, ngày

tháng

SV LÊ HỒNG AN

năm


MỤC LỤC
MỞ ĐẦU ............................................................................................................
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................1
1.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu máu tụ NMC...............................................1
1.1.1 Chẩn đoán............................................................................................. 1
1.1.2. Điều trị.................................................................................................2
1.2. Phân loại nhóm tuổi trẻ em........................................................................ 3
1.3. Đặc điểm não bộ trẻ em............................................................................. 3
1.3.1. Đại não.................................................................................................3
1.3.2. Tiểu não................................................................................................5
1.3.3. Não thất................................................................................................5
1.3.4. Thân não...............................................................................................5
1.3.5. Đặc điểm hệ thống xương hộp sọ,màng cứng ở trẻ em.......................6
1.4. Sự khác biệt sọ não trẻ em so với người trưởng thành.............................. 7
1.5. Sinh bệnh học của máu tụ NMC do chấn thương:.....................................8
1.5.1 Đặc điểm hình thành của máu tụ NMC do CTSN ở trẻ em..................8

1.5.2. Nguồn chảy máu gây nên máu tụ NMC trong sọ.................................9
1.5.3.Hậu quả của máu tụ NMC:................................................................... 9
1.6. Những biểu hiện lâm sàng của máu tụ NMC ở trẻ em.............................14
1.6.1. Rối loạn tri giác..................................................................................14
1.6.2 Dấu hiệu thần kinh khu trú..................................................................18
1.6.3 Tình trạng tồn thân:...........................................................................19
1.7.Chẩn đốn hình ảnh...................................................................................19
1.7.1. XQ quy ước sọ................................................................................... 19
1.7.2. Chụp động mạch não:........................................................................ 19
1.7.3 Siêu âm xuyên sọ................................................................................ 19


1.7.4 Cắt lớp vi tính..................................................................................... 20
1.7.5 Cộng hưởng từ.................................................................................... 21
1.8. Thiếu máu toàn thân.................................................................................22
1.9. Điều trị..................................................................................................... 22
1.9.1 Điều trị phẫu thuật.............................................................................. 22
1.9.2 Theo dõi và và đánh giá sau mổ..........................................................23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............25
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................. 25
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu.......................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại...................................................................................25
2.1.3 Thời gian nghiên cứu.......................................................................... 25
2.1.4. Địa điểm nghiên cứu..........................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................25
2.2.1. Loại hình nghiên cứu.........................................................................25
2.2.2. Cỡ mẫu...............................................................................................25
2.3. Nội dung nghiên cứu................................................................................25
2.3.1 Hành chính..........................................................................................25
2.3.2 Dịch tễ học lâm sang...........................................................................26

2.3.3. Lâm sàng............................................................................................26
2.3.4. Chẩn đốn hình ảnh........................................................................... 28
2.3.5 Các xét nghiệm cận lâm sàng..............................................................28
2.3.5. Các phương pháp điều trị phẫu thuật.................................................29
2.3.6 Tóm tắt phác đồ điều trị nội khoa sau mổ máu tu NMC ở trẻ em......31
2.3.7.Phương pháp đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật.......................31
2.3.8 Đánh giá sau mổ bằng chẩn đốn hình ảnh:....................................... 32
2.4. Xử lý, phân tích số liệu............................................................................32
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................33


3.1. Dịch tễ học lâm sàng................................................................................33
3.1.1. Phân bố bệnh nhi theo tuổi.................................................................33
3.1.2 Phân bố bệnh nhi theo giới................................................................. 33
3.1.3.Nguyên nhân chấn thương..................................................................34
3.1.4. Phương tiện gây tai nạn..................................................................... 34
3.1.5. Thời gian vào viện sau tai nạn........................................................... 34
3.1.6 Thời gian từ khi vào viện đến khi mổ.................................................34
3.2. Đặc điểm lâm sàng máu tụ NMC do CTSN.............................................35
3.2.1. Tri giác lúc vào viện...........................................................................35
3.2.2 Điểm Glasgow trước khi mổ...............................................................35
3.2.3. Dấu hiệu lâm sàng thần kinh khác.....................................................35
3.2.4Dấu hiệu mạch và huyết áp..................................................................36
3.3.Đặc điểm hình ảnh học máu tụ NMC....................................................... 36
3.3.1 Vị trí khối máu tụ................................................................................36
3.3.2 Vị trí đường vỡ xương sọ....................................................................37
3.3.3 Khối lượng máu tụ NMC....................................................................37
3.4 Đặc điểm cận lâm sàng............................................................................. 38
3.4.1 Mức độ thiếu máu...............................................................................38
3.4.2. Điện giải và yếu tố đông máu lúc vào viện........................................38

3.5. Phương pháp phẫu thuật...........................................................................38
3.6. Kết quả điều trị.........................................................................................38
3.6.1 Kết quả gần.........................................................................................38
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................40
4.1. Đặc điểm dịch tễ và xử trí khi vào viện của đối tượng............................40
4.1.1. Tuổi:...................................................................................................40
4.1.2. Giới.................................................................................................... 40
4.1.3. Nguyên nhân chấn thương.................................................................41


4.1.4. Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện và từ khi vào viện tới khi mổ41

4.2. Đặc điểm lâm sàng máu tụNMC do chấn thương sọ não.........................42
4.2.1. Tình trạng tri giác lúc vào viện..........................................................42
4.2.2. Dấu hiệu thần kinh khác.................................................................... 43
4.3. Đặc điểm hình ảnh học.............................................................................45
4.3.1. Vị trí máu tụ NMC và đường vỡ xương trên CT-scans.....................45
4.3.2 Khối lượng máu tụ..............................................................................46
4.4 Đặc điểm của thiếu máu trong máu tụ NMC............................................47
4.5. Kết quả điều trị.........................................................................................48
4.5.1. Phương pháp phẫu thuật :.................................................................. 48
4.5.2. Kết quả điều trị...................................................................................48
KẾT LUẬN....................................................................................................50
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CT
SN

Chấn thương sọ
não

TA
LN
S

Tăng áp lực nội
sọ

DN
T
CL
VT
N
M
C
D
M
C
TN
T
RL
HH
PT
TK
M
KQ
TN

GT
TN
LĐ
TN
SH

Dịch não tủy
Cắt lớp vi tính
Ngồi màng
cứng
Dưới màng
cứng
Trong não thất
Rối loạn hô hấp
Phẫu thuật thần
kinh
Mở khi quản
Tai nạn giao
thông
Tai nạn lao
động
Tai nạn sinh
hoạt


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Glasgow coma scale..................................................................15

Bảng 1.2.

Bảng Children Coma Score.......................................................15

Bảng 1.3:

Thang điểm Glasgow cải tiến dung cho trẻ em< 15 tuổi
D.Símpmon...............................................................................16

Bảng 1.4.

Thang điểm Glasgow ở trẻ em..................................................17

Bảng 2.1:

Chỉ số mạch HA bình thường theo lữa tuổi của Tổ chức Y tế
Thế giới.....................................................................................26

Bảng 1.4.

Thang điểm Glasgow ở trẻ em..................................................26

Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhi theo lứa tuổi..................................................33

Bảng 3.2.

Phân bố bệnh nhi theo giới........................................................33

Bảng 3.3.

Nguyên nhân chấn thương........................................................ 34

Bảng 3.4.

Phương tiện gây tai nạn giao thông...........................................34

Bảng 3.5.

Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện................................. 34

Bảng 3.6.

Thời gian từ khi vào viện đến khi mổ.......................................35

Bảng 3.7.

Điểm Glasgow khi vào viện......................................................35

Bảng 3.8.

Điểm Glasgow trước khi mổ.....................................................35

Bảng 3.9.

Tần suất xuất hiện các dấu hiệu thần kinh khác khi vào viện .. 36

Bảng 3.10.

Dấu hiệu mạch và HA...............................................................36

Bảng 3.11.

Vị trí máu tụ NMC trong sọ......................................................36

Bảng 3.12.

Vị trí đường vỡ xương sọ..........................................................37

Bảng 3.13.

Khối lượng máu tụ NMC..........................................................37

Bảng 3.14.

Hemoglobin lúc vào viện của bệnh nhi máu tụ NMC...............38

Bảng 3.15.

Điện giải và yếu tố đông máu lúc vào viện của bệnh nhi máu tụ
NMC......................................................................................... 38

Bảng 3.16.

Glasgow bệnh nhi lúc ra viện....................................................39

Bảng 3.17.

Kết quả điều trị xa.....................................................................39

Bảng 4.1.

So sánh kết quả điều trị............................................................49


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Phù não sau CTSN cơ chế và hậu quả...........................................11
Sơ đồ 1.2. Những yếu tố gây TALNS.............................................................12

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Atlas giải phẫu người........................................................................ 7
Hình 1.2 Các loại tụt kẹt trong CTSN.............................................................13
Hình 1.3 Hình ảnh máu tụ NMC trên CT....................................................... 21
Hình 1.4 Máu tụ NMC trên phim MRI........................................................... 22
Hình 2.1: Mở nắp sọ........................................................................................29
Hình 2.2: Lấy máu tụ...................................................................................... 30
Hình 2.3: Khâu treo màng cứng vào xương và treo trung tâm....................... 30
Hình 2.4 Dẫn lưu và dóng da.......................................................................... 31



MỞ ĐẦU
Chấn thương sọ não (CTSN) là loại cấp cứu thường gặp. Cùng với tốc độ
“đơ thị hóa” ngày càng tăng và sự “mở mang” của hệ thống đường xá với
những phương tiện tham gia giao thông tốc độ cao ngày càng nhiều làm cho
số lượng CTSN tăng lên.
Ở

Châu Âu, theo một số nghiên cứu tổng quan hệ thống năm 2015 báo

cáo tỷ lệ CTSN tổng thể là 262 trường hợp trên 100.000 người [1], [2]. Tại
Việt Nam, CTSN chiếm khoảng 25 – 30% số lượng bệnh nhân bị chấn thương
và 2/3 số bệnh nhân tử vong sau chấn thương là do CTSN [3], [4].
Chấn thương sọ não để lại những thương tổn đa dạng: Ngồi những
thương tích ngồi hộp sọ thường cho là nhẹ như: Máu tụ dưới da đầu hay một
vết thương da đầu có hay khơng mất tri giác ban đầu, sau khi điều trị thường
không để lại di chứng gì đặc biệt, cịn có khơng ít những CTSN gây biến
chứng nguy hiểm như các loại máu tụ trong sọ trong đó có máu tụ NMC
Nhìn lại tỷ lệ CTSN trẻ em trên toàn thế giới khác nhau tùy theo quốc
gia,với hầu hết các báo cáo tỷ lệ này dao động trong khoảng 47 đến 280 trên
100.000 trẻ em [8]. Tại Hoa Kỳ, ước tính có khoảng 475.000 trẻ em trong độ
tuổi 0-14 tuổi bị CTSN hàng năm, trong đó có tới 90% trở về nhà với CTSN
nhẹ, 37.000 trẻ em phải nhập viện và 2.685 bệnh nhi tử vong do có máu
tụtrong sọ trong đó có 15% máu tụ NMC [9], [10].
Hiện có rất nhiều cơng trình nghiên cứu về máu tụ NMC do CTSN về
mọi khía cạnh: Giải phẫu bệnh, sinh lí bệnh, cơ chế tăng áp lực nội sọ
(TALNS), sinh hóa dịch não tủy (DNT)... [5], [6], [7] ở người lớn. Nhưng
những cơng trình nghiên cứu về máu tụ NMC trẻ em còn chưa có nhiều. Xuất
phát từ những lý do trên chúng tơi thực hiện đề tài.

1


“ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG Ở TRẺ EM DO CHẤN
THƯƠNG SỌ NÃO”

với 2 mục tiêu:
1.

2.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của máu tụ NMC ở trẻ em.
Kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ NMC ở trẻ em.

2


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu máu tụ NMC
1.1.1 Chẩn đoán
Từ thời tiền sử Celse [1]; [2] (25 năm trước Công Nguyên – 50 năm sau
Công Nguyên) đã biết rằng một sang chấn vào đầu có thể gây chảy máu trong
sọ và nguyên nhân chảy máu có thể do có hay khơng có rạn, vỡ xương sọ.
−

Hypocrates và Galien đã nói đến những thương tổn não ở bên đối xứng
với bên bị chấn thương (460 – 377 trước Công Nguyên) nhưng chỉ đến
thời Parre (1510 – 1590) và Vesale (1514 – 1564) [1] [2] mới có các
cơng trình thơng qua mổ xác để chứng tỏ nhận định về đặc điểm của
loại tổn thương này.

−

J.P.Petit (1750) [14] là người đầu tiên mô tả một trường hợp máu tụ
NMC thông qua mổ xác.

−

Charles Bell một thầy thuốc ở London: Trong quyển “Những nhận xét
trong ngoại khoa” xuất bản 1816 [14]; [15]: Đã bơm dịch có màu vào
động mạch màng não giữa trên tử thi rồi lấy vồ đập mạnh vào vùng thái
dương tới mức màng não long ra và nhận thấy chất dịch màu chảy ra
khoang ngoài màng cứng từ động mạch màng não giữa.Đây là thí
nghiệm đầu tiên chứng tỏ được nguyên nhân của máu tụ NMC.

−

Jacobson, Mc Kisock (1885) [14];[15] đã thông báo các biểu hiện lâm
sàng điển hình của máu tụ NMC như khoảng tỉnh, liệt nửa người

−

Mc Ewen (1887) [14]; [15] nhận thấy khi một khối máu tụ chèn ép, thì
thùy thái dương bị đẩy lọt vào khe giữa bờ tự do của lều tiểu não và
thân não gây chèn ép vào dây III, gây giãn đồng tử cùng bên.

−

Reid và Cone (1939)[14][15] đã thí nghiệm trên súc vật bằng bơm một
loại thuốc vào khoang màng cứng gây chèn ép thùy thái dương. Sau đó

1


mổ xác thì thấy hồi hải mã (Hippocampus) bị tụt kẹt vào khe giữa bờ tự
do của lều tiểu não và thân não- khe Bichat và chèn ép vào dây III cùng
bên.Tác giả giải thích cơ chế giãn đồng tử của máu tụ NMC.
1.1.2. Điều trị:

−

Wiesmann (1884) [14][15] đề nghị làm nhiều lỗ khoan khi khơng tìm
thấy thương tổn (chủ yếu là máu tụ).

−

Krönlein (1886) [14][15] đề xuất một số vị trí khoan trên sọ như trên
đường vỡ xương và nhất là vùng thái dương nơi có vùng dễ bó tách của
màng cứng (Girad Marchant) và cũng nêu lên nhận xét máu tụ ngoài
màng cứng thường thấy ở động mạch màng não giữa đi qua.

−

Năm 1941 Hồ Đắc Di và Tơn Thất Tùng đã trình bày một số nhận xét
về 205 trường hợp CTSN ở bệnh viện Phủ Doãn (Việt Đức) [12].

−

Năm 1956 khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức được thành
lập, từ đó mới tiến hành mổ các trường hợp máu tụ trong sọ do chấn
thương cũng như vết thương sọ não, sau đó mới đào tạo phẫu thuật viên
chun ngành thần kinh.

−

Cơng trình được báo cáo đầu tiên của Nguyễn Thường Xuân, Lê Xuân
Trung và Nguyễn Văn Điển (1965) trình bày 140 trường hợp máu tụ
trong sọ được mổ tại Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 1957 –
1964 [13].

−

Năm 1975 Nguyễn Thường Xuân, Dương Chạm Uyên và Đỗ Văn
Thắng đã trình bày 261 trường hợp máu tụ trong sọ được mổ trong 10
năm (1965 – 1974).

−

Năm 1982 Lê Xuân Trung đã có bài viết về “Chấn thương và VTSN ở
trẻ em”. Trần Mạnh Trí, Bùi Quang Tuyển, Đặng Đình Nam (1984)
cũng có nhận xét về chẩn đoán và điều trị trên 200 trường hợp CTSN
và máu tụ nội sọ trẻ em được cấp cứu và điều trị ở Viện Quân Y 103.

2


−

Trần Quang Vinh (1988) đề cập tới lâm sàng, chẩn đốn và điều trị
bệnh nhân máu tụ ngồi màng cứng hố sau do chấn thương.

−

Nguyễn Thanh Vân (2002) có bài viết về đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng, xử trí sớm máu tụ NMC của trẻ em do chấn thương sọ não [14].

−

Nguyễn Mạnh Hùng (2018) đề cập tới kết quả điều trị máu tụ ngoài

màng cứng do chấn thương ở người trưởng thành [15].

1.2. Phân loại nhóm tuổi trẻ em
Trẻ em trên lâm sàng được tính từ sơ sinh - 16 tuổi, thực ra đây là khái
niệm tương đối vì đến 16 tuổi là tuổi dậy thì cơ thể trẻ em bắt đầu thay đổi
trên 3 phương diện: Cơ thể học, sinh lý, tâm lý.
Theo trường phái các nhà nhi khoa phương tây và được áp dụng rộng rãi
ở

nước ta .Vậy phân chia lứa tuổi trẻ em như sau: [16].
-

Thời kỳ sơ sinh: Từ lúc đẻ đến 28 ngày

-

Thời kỳ bú mẹ: Từ 1-12 tháng sau đẻ

-

Thời kỳ răng sữa: Từ 1-6 tuổi

-

Thời kỳ thiếu niên, hay tuổi học đường: Từ 7-16 tuổi

-

Thời kỳ dậy thì

1.3. Đặc điểm não bộ trẻ em
1.3.1. Đại não
1.3.1.1. Cấu trúc giải phẫu.
−

Não sơ sinh có đầy đủ rãnh, thùy như người lớn. Sau khi sinh não vẫn
tiếp tục phát triển rãnh và thùy não. Bề mặt não trẻ 6 tháng hoàn toàn
giống não người lớn.

−

Khối lượng: Khối lượng não trẻ em ít hơn so với người trưởng thành
nhưng khi so với trọng lượng cơ thể có tỷ lệ cao hơn ở người lớn. Cân
nặng não sơ sinh là 370 – 390 gam so với não người trưởng thành là
1400 grams nhưng khi so với trọng lượng cơ thể ta có tỷ lệ: 1/5- 1/10 ở
trẻ sơ sinh và 1/30 -1/36 ở người trưởng thành [16]. Nhu cầu cấp máu
cho não cũng tương ứng với với khối lượng não. Khối lượng não phát
3


triển nhanh trong năm đầu, cuối năm thứ nhất trọng lượng não gấp 2 lần
rưỡi lúc mới đẻ. Trẻ 9 tuổi cân nặng 1400 grams, từ 9 – 20 tuổi não chỉ
tăng lên 100 gam [17].
−

Não trẻ em có 14 tỷ tế bào như người lớn, cũng chia làm 6 lớp, nhưng
phải đến 8 tuổi các tế bào mới hoạt động hoàn toàn như người lớn.
Trong thời kỳ sơ sinh, vỏ não và thể vân chưa phát triển. Lúc đầu chủ
yếu là sự phát triển của trung tâm dưới vỏ là hệ thống Thalamopallidum
(thể vân, thể thị, nhân xám trung ương) sau đó vỏ não và thể vân mới

hình thành và phát triển.

−

Khác với người lớn, thân tế bào thần kinh khơng chỉ nằm ở vỏ ngồi
não mà cịn nằm ở cả trong chất trắng. Vì vậy sự phân biệt giữa chất
trắng và chất xám cũng như lớp vỏ và dưới vỏ ở não bộ bào thai và trẻ
sơ sinh chưa thật rõ.

−

Lưới mao mạch trong não trẻ sơ sinh phát triển mạnh, đám rối mạch
máu quanh não thất được tăng tưới máu và là tổ chức non yếu của não;
cấu tạo thành mạch máu cũng rất mỏng manh nên dễ bị xuất huyết não.
Đặc biệt ở trẻ em não chưa biệt hóa hẳn ,vùng chất trắng- các sợi trục
và đi gai chưa hồn thiện nên độvững chắc của tổ chức não chưa cao
vì vậy não dễ bị dập nát, dưới sang chấn hơn ở người trưởng thành [14],
[17], [18]

−

1.3.1.2. Cấu trúc sinh học:

−

Khi sinh ra thì hệ thần kinh trung ương và ngoại biên phát triển chưa
hoàn thiện, não sơ sinh chưa trưởng thành vì chưa được Myelin hóa
[19].

−

Myelin hóa có liên quan đến sự trưởng thành của hệ thần kinh. Myelin
hóa được bắt đầu từ tháng thứ 4 của phôi, các sợi của rễ trước và rễ sau
của tủy sống được myelin hóa sớm nhất. Đặc biệt đường dẫn truyền từ
tháng thứ 6 đến 4 tuổi mới hoàn chỉnh (điều này rất quan trọng trong

4


việc ứng dụng và nhận định đánh giá dấu hiệu Babinski khi thăm khám
thần kinh ở trẻ em).
−

Lưu lượng máu não ở trẻ 6 tuổi là 106 ml/phút tức là 5,2 ml/100g
não/phút, ở người lớn là 58 ml/phút tức 3,3 ml/100g/phút .

−

Về thành phần hóa học, tế bào não trẻ em so với người lớn có nhiều
nước chiếm 70%-80%. Đến 2 tuổi thành phần hóa học não bộ trẻ em
giống như ở người lớn [16]

1.3.2. Tiểu não.
−

Tiểu não gồm 3 phần: Tiểu não nguyên thủy (tạo bởi hệ hung não – hòn
nhỏ), tiểu não cổ (thùy giun và các bán cầu), tiểu não mới (bán cầu đại
não) sự biệt hóa ở vỏ bán cầu tiểu não kết thúc vào tháng 9 – 11.

−

Tiểu não được cấu tạo bởi chất xám (ở ngoài vỏ) và chất trắng – vỏ tiểu
não – chủ yếu là tế bào Purkinje, các nhân răng, nhân mái và chất trắng.
Chức năng của tiểu não là giữ thăng bằng, điều chỉnh trương lực và
điều hòa phối hợp các động tác [16][18].

1.3.3. Não thất.
−

Đó là những khoảng trống nằm bên trong não bộ chứa dịch não tủy.
Các não thất thông với nhau để đảm bảo sự lưu thông của dịch não tủy
(DNT). Dịch này được tiết ra chủ yếu từ các đám rối mạch mạc trong
não thất bên. Số lượng trung bình của người lớn là 100 – 120 ml, trẻ sơ
sinh là 15 – 20 ml, trẻ 1 tuổi là 35 ml. Lượng DNT có thể đạt tới 800 –
1000ml/24 giờ.

1.3.4. Thân não.
−

Là trục của não bộ nằm giữa 2 bán cầu đại não và tiểu não gồm hành tủy,
cầu Varole; cuống não, củ não sinh tư và não trung gian (đồi thi, vùng
dưới đồi). Thân não là cơ sở của các hoạt động phản xạ có điều kiện.
Vùng não trung gian là trung tâm vận mạch, trung tâm điều hòa nhiệt độ.

5


Vùng hành tủy là trung tâm điều hịa hơ hấp và hoạt động tim mạch.
Thương tổn vùng này rất nguy hiểm cho tính mạng của trẻ [20].
1.3.5. Đặc điểm hệ thống xương hộp sọ,màng cứng ở trẻ em.

1.3.5.1. Cấu tạo xương sọ:
Xương hộp sọ được chia thành vòm sọ hay sọ màng và nền sọ hay sọ sụn.
Hộp sọ nhất là vịm sọ gồm các mảnh xương, thời kì phơi thai là các màng
mỏng. Trong quá trình phát triển sẽ cốt hóa dần và liên kết với nhau bởi các
khớp bán động. Vậy nên trong giai đoạn đầu khoảng 1 năm trẻ vẫn cịn các
thóp nằm ở nơi giao nhau của các đường khớp: Thóp trước, thóp sau, thóp
bướm, thóp chũm … (Hình 1) [21]. Xương sọ ở trẻ em chưa phát triển nhất là
lớp xương xốp. Vì vậy xương sọ ở trẻ em có độ dày bằng một nửa người
trưởng thành do lớp xương xốp chưa phát triển.
1.3.5.2. Thóp sọ
Thóp trước và thóp sau, các khớp xương sọ cũng chưa liền hoàn toàn
với nhau, làm cho cấu trúc hộp sọ có tính “đàn hồi”. Đó là một đặc điểm khác
so với người lớn. Khi bị va chạm, nhờ tính đàn hồi của hộp sọ mà não trẻ em
tránh khỏi phải hấp thu tồn bộ lực va chạm [22].
Thóp sau của trẻ em thường liền lúc 3 tháng tuổi, còn thóp trước liền khi
trẻ từ 12- 18 tháng tuổi.
1.3.5.3. Màng cứng.
Màng cứng của trẻ em ít dính vào hộp sọ hơn nên trẻ em hay gặp máu tụ
NMC hơn người lớn.
1.3.5.4. Khối lượng hộp sọ so với trọng lượng cơ thể
Trọng lượng của não so với trọng lượng cơ thể ở trẻ em lớn hơn người
lớn. Tỷ lệ não em bé đang bú bằng 1/5 trọng lượng cơ thể, trái lại với người
lớn tỷ lệ đó chỉ con 1/36 [16].

6


Hình 1.1. Atlas giải phẫu người (FRANK H. nettet)
1.4. Sự khác biệt sọ não trẻ em so với người trưởng thành
−

Do màng cứng ít dính vào xương sọ hơn nên trẻ em hay gặp máu tụ
NMC hơn người lớn [26][27].

−

Ở trẻ cịn thóp hoặc các khớp sọ đang cịn mềm dẻo hội chứng TALNS
xuất hiện muộn hơn so với người lớn [28].
7


−

Xương sọ trẻ em mỏng do lớp xốp chưa phát triển nên ít chảy máu từ
xương sọ.

−

Trẻ em tổng lượng máu cơ thể ít nên mất một lượng máu nhỏ ở khối
máu tụ cũng có thể gây thiếu máu, rối loạn huyết động… [10] [29].

−

Lưu lượng máu và ở trẻ dưới 6 tuổi là 106 ml tức là 5,2 ml/100g não, ở
người lớn là 58 ml tức 3,3 ml/100g não.

−

Trọng lượng của não so với trọng lượng cơ thể ở trẻ em lớn hơn người
lớn. tỷ lệ trọng lượng não/trọng lượng cơ thể ở trẻ nhũ nhi bằng 1/5 trái

lại với người lớn tỷ lệ đó chỉ con 1/30- 1/36 [16]. Vì vậy tỷ lệ máu cấp
cho não ở trẻ em cao hơn nhiều ở người lớn.

−

Sự phân biệt giữa chất trắng và chất xám cũng như lớp vỏ và dưới vỏ ở
não bộ bào thai và trẻ sơ sinh chưa thật rõ nhất là hệ thống sợi trục cũng
như đi gai chưa hồn thiện nên trong chấn thương sọ não thường có
các tổn thương phối hợp của tổ chức não.

−

Dịch não tủy được tiết ra chủ yếu từ các đám rối mạch mạc trong não
thất bên. Số lượng trung bình của người lớn là 100 – 120 ml, trẻ sơ sinh
là 15 – 20 ml, trẻ 1 tuổi là 35 ml vì vậy khả năng điều trỉnh áp lực qua
cơ chế điều hòa lượng dịch não tủy kém dẫn đến khả năng thích ứng
của tổ chức não cũng hạn chế khi có TALNS.

1.5. Sinh bệnh học của máu tụ NMC do chấn thương:
1.5.1 Đặc điểm hình thành của máu tụ NMC do CTSN ở trẻ em.
−

Hầu hết máu tụ NMC xảy ra sau một chấn thương trực tiếp vào đầu.
Các chấn thương trực tiếp gây lóc màng cứng khỏi bản trong xương sọ
hoặc làm vỡ xương hoặc làm toác các khớp xương dẫn tới tổn thương
của mạch màng cứng (động mạch, tĩnh mạch, xoang tĩnh mạch) và từ
đó thành lập khối máu tụ NMC. Tuy nhiên cũng cần lưu ý rằng có

8

khoảng 10% máu tụ NMC chúng ta khơng tìm thấy nguyên nhân của
chảy máu [24].
−

Hiện tượng tăng tốc đột ngột và giảm tốc đột ngột khi va chạm gây ra
sự dịch chuyển, bong lóc của màng cứng khỏi xương sọ bên đối diện
với bên va chạm vá gây rách các mạch máu của màng cứng gây ra máu
tụ NMC. Hơn nữa sự tồn tại của vùng “dễ bóc tách màng cứng thái
dương” và đăc tính dễ lóc tách của màng cứng khỏi xương sọ ơ trẻ em
là các yếu tố thuận lợi cho sự hình thành máu tụ NMC. Tuy nhiên cơ
chế này ít gặp hơn.

−

Đối với máu tụ NMC hố sau: Vỡ xương sọ gây đứt động mạch màng
cứng, đặc biệt là xoang tĩnh mạch bên, xoang tĩnh mạch dọc trên, hội
lưu tĩnh mạch Herophile, xoang tĩnh mạch xích ma là nguyên nhân gây
tụ máu NMC [25]

−

Cũng cần lưu ý tới các tổn thương phối hợp khác của các thành phần
trong sọ như có thể phối hợp: Dập não, đứt các mạch máu ở vỏ não, ở
trong não, ở não thất tại điểm va chạm hoặc đối diện với va chạm hoặc
ở cả 2 bên bán cầu, gây máu tụ DMC, XHDN, máu tụ trong não, não
thất….

1.5.2. Nguồn chảy máu gây nên máu tụ NMC trong sọ.
−

Động mạch màng não: Động mạch màng não giữa (2/3 số máu tụ ngoài
màng cứng ở trẻ em khu trú ở vùng thái dương) và các nhánh đm màng
cứng khác.

−

Động mạch màng não vùng hố sau: Động mạch màng não sau, nhánh
của động mạch đốt sống và động mạch hầu lên.

−

Từ tĩnh mạch hoặc các xoang tĩnh mạch màng cứng.

−

Khơng tìm thấy nguồn chảy máu (10%)

1.5.3.Hậu quả của máu tụ NMC:

9


1.5.3.1.Tăng áp lực nội sọ và phù não.
Mặc dù được cho là có khả năng chịu đựng sự tăng áp lực nội sọ hơn
người lớn, nhưng khi có máu tụ NMC đủ lớn (trên 20 cm 3) chèn ép sẽ gây
tăng áp lực nội sọ [30]. Khi nguyên nhân của TALNS khơng được giải quyết
thì dẫn đến là phù não và q trình này là một vịng xoắn bệnh lý nếu khơng
được điều trị. Hậu quả cuối cùng là thốt vị tổ chức não vào các khe hoặc lỗ
tự nhiên của nền sọ.

Để giải thích sinh lý bệnh của phù não J.P Sichez (1984), F. Cohadon
(1991), A.Verier và cộng sự (1984) đã nêu ra hai loại phù não [31]
−

Phù tế bào: Do nhiễm độc tế bào, rối loạn chuyển hóa bên trong tế bào
làm thương tổn màng tế bào, các tế bào phình to lên

−

Phù vận mạch: Do tăng tính thấm thành mạch gây ứ nước khoảng kẽ
giữa các tế bào.

Quá trình phù não lúc đầu là tại chỗ sau lan tỏa tồn bộ não, lúc đầu cịn hồi
phục nếu không được điều trị sẽ trở thành không hồi phục (sơ đồ 1.1)
1.5.3.2 Nguyên nhân phù não và TALNS.
Sự tăng khối lượng của các thành phần trong hộp sọ do (sơ đồ 1.2)
−

Khối máu tụ NMC ngày càng gia tăng về thể tích

−

Hiện tượng phù não do ứ nước

−

Sự gia tăng khối lương máu trong hệ thống tĩnh mạch (Ứ máu của hệ
thống tuần hoàn trở về do tăng áp lực nội sọ)

−

Ứ dịch não tủy gây não úng thủy cấp do tắc nghẽn sự lưu thông ở não
thất 4, lỗ Monro; cống Sylvius của khối máu tụ hố sau

10


SANG CHẤN HỘP SỌ

TĂNG TỐC – GIẢM TỐC – TỊNH TIẾN – QUAY – VẶN XOẮN

NGHIỀN NÁT – XÉ RÁCH – CẮT
TRƯỢT LÊN NHAU CỦA CÁC LỚP MÔ TỶ TRỌNG KHÁC NHAU

CHẤN ĐỘNG – ĐỤNG DẬP – DẬP NÁT

Chèn ép tĩnh mạch
do chảy máu hay

Phá
hàng
máu não

Liệt vận mạch

Ưu
thán

Tăng độ
thấm

mao

Lưu lượng máu não

mạch

Cản trở máu tĩnh mạch
trở về
TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ

Rối loạn hô hấp

TỤT KẸT TRỤC
Sơ đồ 1.1. Phù não sau CTSN cơ chế và hậu quả
(Theo A. Verier và CS. Sem. Des Hôp. Paris. 1984) [31]


11