Đánh giá khả năng dự báo biến cố của thang điểm TIMI và GRACE trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN KHÁNH LINH

ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG DỰ BÁO BIẾN CỐ
CỦA THANG ĐIỂM TIMI VÀ GRACE TRÊN
BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội – 2021


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN KHÁNH LINH

ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG DỰ BÁO BIẾN CỐ
CỦA THANG ĐIỂM TIMI VÀ GRACE TRÊN
BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH.2015.Y
Người hướng dẫn: 1. ThS. BS. Vũ Ngọc Trung
2. ThS. BS. Đỗ Thị Quỳnh

Hà Nội - 2021


LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận tốt nghiệp, tơi đã nhận
được sự quan tâm giúp đỡ của các thầy cô, nhà trường, cơ quan, bệnh viện,
gia đình và bạn bè.
Đầu tiên, tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới ThS. BS. Đỗ Thị
Quỳnh và ThS.BS Vũ Ngọc Trung đã luôn quan tâm giúp đỡ và hướng dẫn
tơi, để tơi có thể hồn thành bản khóa luận tốt nghiệp này một cách tốt nhất.
Tôi trân trọng gửi lời cảm ơn tới Trung tâm Tim Mạch – Bệnh viện Đại
học Y Hà Nội và Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai đã hết sức
hỗ trợ và tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này.
Bên cạnh đó, tơi xin gửi tới các thầy cô Trường Đại học Y Dược - Đại
học Quốc gia Hà Nội, đặc biệt là các thầy cơ Bộ mơn Y dược học cơ sở lịng
biết ơn sâu sắc. Sự dìu dắt, quan tâm, dạy dỗ, chỉ bảo tận tình và chu đáo của
các thầy cơ trong suốt 6 năm học vừa qua đã giúp tơi có thêm hành trang kiến
thức, bản lĩnh và nhiệt huyết để có thể thực hiện thật tốt cơng tác thực tế sau
này.
Cuối cùng, tơi xin dành lời cảm ơn của mình tới gia đình và bạn bè,
những người đã ln ở bên động viên, giúp đỡ và cho tôi sự hỗ trợ tuyệt vời
nhất.
Bản khóa luận cịn có những thiếu sót, tơi rất mong nhận được sự chỉ
bảo, đóng góp ý kiến của các thầy cơ để đề tài được hồn thiện hơn.
Trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 28 tháng 05 năm
2021

Nguyễn Khánh Linh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AUC

Diện tích dưới đường cong

BMI

Chỉ số khối cơ thể

BMV

Bệnh mạch vành

BTM

Bệnh tim mạch

ĐMV

Động mạch vành

ĐTĐ

Đái tháo đường

ĐTNKƠĐ

Đau thắt ngực khơng ổn định

GRACE

Global Registry of Acute Coronary Events

HATT

Huyết áp tâm thu

HCMVC

Hội chứng mạch vành cấp

KSTCL

Không ST chênh lên

KTC

Khoảng tin cậy

NMCT

Nhồi máu cơ tim

NMCTC

Nhồi máu cơ tim cấp

RLMM

Rối loạn mỡ máu

STCL

ST chênh lên

THA

Tăng huyết áp

TIMI

Thrombolysis in Myocardial Infarction

WHO

Tổ chức Y tế thế giới


DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1. 1. Thang điểm GRACE cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp...11
Bảng 1. 2. Phần trăm rủi ro theo mức điểm của GRACE...............................11
Bảng 1. 3. Phân tầng nguy cơ của GRACE trên hội chứng vành cấp không ST
chênh lên.......................................................................................12
Bảng 1. 4. Phân tầng nguy cơ của GRACE trên hội chứng vành cấp ST chênh
lên................................................................................................. 12
Bảng 1. 5. Thang điểm TIMI cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không

ST chênh lên................................................................................. 13
Bảng 1. 6. Thang điểm TIMI cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp ST chênh

lên................................................................................................. 15
Bảng 3. 1. Đặc điểm nhân trắc học của nhóm đối tượng nghiên cứu.............23
Bảng 3. 2. Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp.....24
Bảng 3. 3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện........25
Bảng 3. 4. Tỷ lệ biến cố xảy ra trong các nhóm đối tượng nghiên cứu..........28
Bảng 3. 5. Phân tầng nguy cơ của thang điểm GRACE với các biến cố trên bệnh

nhân HCMVC KSTCL................................................................. 29
Bảng 3. 6. Khả năng dự báo biến cố của thang điểm GRACE trên bệnh nhân
HCMVC KSTCL..........................................................................29
Bảng 3. 7. Phân tầng nguy cơ của thang điểm TIMI với các biến cố trên bệnh
nhân HCMVC KSTCL................................................................. 30
Bảng 3. 8. Khả năng dự báo biến cố của thang điểm TIMI trên bệnh nhân
HCMVC KSTCL..........................................................................30
Bảng 3. 9. Phân tầng nguy cơ của thang điểm GRACE với các biến cố trên bệnh

nhân HCMVC STCL.................................................................... 31
Bảng 3. 10. Khả năng dự báo biến cố của thang điểm GRACE trên bệnh nhân
HCMVC STCL.............................................................................32


Bảng 3. 11. Phân tầng nguy cơ của thang điểm TIMI với các biến cố trên bệnh
nhân HCMVC STCL.................................................................... 32
Bảng 3. 12. Khả năng dự báo biến cố của thang điểm TIMI trên bệnh nhân
HCMVC STCL.............................................................................33
Bảng 3. 13. Phân tích tương quan giữa hai thang điểm và biến cố chính ở nhóm

HCMVC KSTCL..........................................................................33
Bảng 3. 14. So sánh khả năng dự báo biến cố chính của hai thang điểm TIMI
và GRACE trên đối tượng HCMVC KSTCL...............................34
Bảng 3. 15. Phân tích tương quan giữa hai thang điểm và biến cố chính xảy ra
trong 12 tháng ở nhóm HCMVC STCL....................................... 35
Bảng 3. 16. So sánh khả năng dự báo biến cố chính của hai thang điểm TIMI
và GRACE trên đối tượng HCMVC STCL..................................35
Bảng 4. 1. So sánh đặc điểm nhân trắc học với các nghiên cứu khác.............37
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1. 1. Phân loại hội chứng động mạch vành cấp........................................3
Hình 1. 2. Kết cục tối ưu cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.........................6
Hình 1. 3. Những tiến bộ trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp...........................7
Hình 1. 4. Tỷ lệ biến cố xảy ra theo mức điểm TIMI trên đối tượng HCMVC
KSTCL..........................................................................................14
Hình 1. 5. Tỷ lệ tử vong theo mức điểm TIMI trên đối tượng HCMVC STCL
15
Hình 3. 1. Điểm TIMI và GRACE trên nhóm hội chứng mạch vành cấp......26
Hình 3. 2. Các biến cố chính xảy ra trên đối tượng nghiên cứu trong 12 tháng
sau xuất viện................................................................................. 27
Hình 3. 3. So sánh diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm TIMI và
GRACE ở đối tượng HCMVC KSTCL........................................34
Hình 3. 4. So sánh diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm TIMI và
GRACE ở đối tượng HCMVC STCL...........................................36


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1.

Hội chứng mạch vành cấp.................................................................. 3

1.1.1. Dịch tễ học............................................................................................ 4
1.1.2. Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp................................................... 4
1.1.3. Tiên lượng của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp...........................6
1.2.

Phân tầng nguy cơ trong hội chứng mạch vành cấp........................ 8

1.2.1. Tầm quan trọng của phân tầng nguy cơ trên bệnh nhân hội chứng mạch
vành cấp................................................................................................8
1.2.2. Các mơ hình tiên lượng nguy cơ cho bệnh nhân hội chứng mạch vành
cấp.........................................................................................................9
1.3.

Các nghiên cứu kiểm chứng thang điểm TIMI và GRACE trên hội
chứng mạch vành cấp trong nước và thế giới.................................16

1.3.1. Nghiên cứu so sánh giá trị tiên lượng của thang điểm TIMI và GRACE
trên bệnh nhân HCMVC KSTCL....................................................... 16
1.3.2. Nghiên cứu so sánh giá trị tiên lượng của thang điểm TIMI và GRACE
trên bệnh nhân HCMVC STCL..........................................................16
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........18
2.1.

Đối tượng nghiên cứu........................................................................18

2.2.

Thiết kế nghiên cứu...........................................................................18

2.3.

Phương pháp thu thập số liệu.......................................................... 19

2.4.

Xử lý số liệu và phân tích số liệu......................................................22

2.5.

Đạo đức nghiên cứu...........................................................................22


CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ...............................................................................23
3.1.

Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.................................... 23

3.1.1. Đặc điểm nhân trắc học bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp...........23
3.1.2. Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp...........23
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân hội chứng mạch vành
cấp.......................................................................................................25
3.1.4. Điểm TIMI và GRACE cho đối tượng hội chứng mạch vành cấp......26
3.2.

Khả năng dự báo biến cố của thang điểm TIMI và GRACE trên
nhóm hội chứng mạch vành cấp...................................................... 27

3.2.1. Đặc điểm biến cố xảy ra ở nhóm đối tượng hội chứng mạch vành cấp
27
3.2.2. Khả năng dự báo của thang điểm GRACE và TIMI trên nhóm hội chứng
mạch vành cấp không ST chênh lên................................................... 28
3.2.3. Khả năng dự báo của thang điểm GRACE và TIMI trên nhóm hội chứng
mạch vành cấp ST chênh lên.............................................................. 31
3.3.

So sánh khả năng dự báo biến cố của hai thang điểm TIMI và
GRACE..............................................................................................33

3.3.1. So sánh hai thang điểm TIMI và GRACE trên đối tượng hội chứng
mạch vành cấp không ST chênh lên................................................... 33
3.3.2. So sánh hai thang điểm TIMI và GRACE trên đối tượng hội chứng
mạch vành cấp ST chênh lên.............................................................. 35
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.............................................................................37
KẾT LUẬN....................................................................................................46
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................47
PHỤ LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Ước
tính có khoảng 17,9 triệu người chết vì bệnh tim mạch mỗi năm, chiếm 31%
tổng số ca tử vong trên toàn cầu và 75% xảy ra ở các nước thu nhập thấp và
trung bình [41]. Trong đó, hội chứng mạch vành cấp là một trong những
nguyên nhân tử vong tim mạch hàng đầu. Nếu không được điều trị, 30% bệnh
nhân sẽ tử vong nhưng nếu được phát hiện và điều trị kịp thời, tỉ lệ tử vong có
thể giảm xuống từ 6 đến 10% [41]. Các biến cố tim mạch nặng mà bệnh nhân
có thể gặp là tử vong, tái can thiệp động mạch vành, tái nhồi máu cơ tim, đột

quỵ. Theo nhiều nghiên cứu xác nhận, việc sử dụng các mơ hình dự đoán và
phân tầng nguy cơ cho các bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp là một cơng
cụ hữu ích giúp nhân viên y tế phân loại, quản lý và lập kế hoạch điều trị sớm
[19,20]. Hiện nay, nhiều thang điểm dự báo nguy cơ cho bệnh nhân HCMVC
đã được thiết lập nhằm phân tầng nguy cơ bệnh nhân [35,57]. Trong đó phổ
biến nhất là thang điểm TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infacrtion), được
thiết lập dựa trên một nghiên cứu điều trị thuốc làm tan huyết khối và được
kiểm chứng trên lượng lớn bệnh nhân cho kết quả tốt [28]. Đối với bệnh nhân
hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên, điểm TIMI dựa trên tám chỉ số lâm
sàng thu được khi bệnh nhân nhập viện với điểm số từ 0 đến 14 và được
chứng minh có khả năng tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân trong 30
ngày. Đối với hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên, điểm TIMI xây
dựng bảy chỉ số lâm sàng với điểm số từ 0 đến 7 và được chứng minh có khả
năng dự báo tử vong trong 14 ngày [19]. Một thang điểm khác cũng được các
nhà lâm sàng sử dụng cho bệnh nhân HCMVC là GRACE (Global Registry of
Acute Coronary Events) được xây dựng dựa trên dữ liệu đa quốc gia nhằm
đánh giá nguy cơ trên tất cả bệnh nhân có hội chứng vành cấp, có giá trị tiên
lượng tốt [24]. Thang điểm này đã được chứng minh có giá trị tiên lượng tử
vong tại thời điểm nhập viện và 6 tháng sau xuất viện, với giá trị thực tiễn
cao. Hai thang điểm này được xây dựng trên dân số chủ yếu từ các nước
phương Tây như các quốc gia ở Bắc Mỹ, Nam Mỹ và Châu Âu, Úc và New
Zealand [44]. Do vậy, nhiều quốc gia đã tiến hành kiểm chứng các thang điểm
nguy cơ nhằm áp dụng vào trong thực hành lâm sàng.
1


Tại Việt Nam, hiện nay cịn ít nghiên cứu về giá trị tiên lượng của hai
thang điểm TIMI và GRACE cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. Một số
tác giả cho thấy giá trị tiên lượng của các thang điểm này thay đổi tùy thuộc vào
từng nhóm bệnh nhân với những đặc điểm khác nhau [4,5,9]. Để cung cấp thêm

một số bằng chứng về giá trị tiên lượng của hai thang điểm này cho các nhà lâm
sàng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá khả năng dự báo

biến cố của thang điểm TIMI và GRACE trên bệnh nhân hội chứng mạch
vành cấp” với hai mục tiêu sau đây:
1.
Mô tả một số đặc điểm nhân trắc học, lâm sàng, cận lâm sàng của
bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp.
2.
So sánh khả năng dự báo biến cố của thang điểm TIMI và GRACE
trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp.

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Hội chứng mạch vành cấp
Thuật ngữ Hội chứng động mạch vành cấp hay còn gọi tắt là Hội chứng
mạch vành cấp (HCMVC) bao gồm: (1) Nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) có
đoạn ST chênh lên trên điện tim đồ; (2) Hội chứng mạch vành cấp không ST
chênh lên (HCMVC KSTCL) [1].
HCMVC KSTCL bao gồm hai dạng bệnh cảnh: NMCT không ST
chênh lên và Đau thắt ngực khơng ổn định (ĐTNKƠĐ). Về lâm sàng và điện
tim đồ khơng có sự khác biệt giữa hai bệnh cảnh này, sự phân biệt là NMCT
khơng ST chênh lên có sự tăng dấu ấn sinh học cơ tim trên các xét nghiệm,
cịn ĐTNKƠĐ thì khơng có.
Việc điều trị Hội chứng mạch vành cấp khơng có ST chênh lên có sự
khác biệt cơ bản so với NMCT có ST chênh lên ở cách tiếp cận, các yếu tố
thời gian và phương thức điều trị khơng hoặc có thuốc tiêu sợi huyết [1].
Hội chứng mạch vành cấp là biến cố nặng, cấp cứu của bệnh lý động mạch

vành (ĐMV), là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tim mạch và các biến chứng
nặng về sau. Trong đó, HCMVC KSTCL vẫn chiếm tỷ lệ hàng đầu trong các
biến cố mạch vành cấp ở các nước đã phát triển và trên thế giới [1].

Hiện đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đốn và điều trị hiệu quả HCMVC,
nhưng vẫn là một thể bệnh rất nặng và cần được quan tâm.
Đau thắt ngực cấp

Hội chứng ĐMV cấp

Nhồi máu cơ tim cấp
có ST chênh lên

Hội chứng ĐMV cấp
khơng ST chênh lên

Đau thắt ngực
khơng ổn định

Hình 1. 1. Phân loại hội chứng động mạch vành cấp[1]
3


1.1.1. Dịch tễ học
Hội chứng mạch vành cấp là tình trạng do lượng máu đến cơ tim bị giảm
đột ngột. Đây là nguyên nhân chính gây tử vong và bệnh tật ở khu vực Châu Á
- Thái Bình Dương trong đó có Việt Nam và chiếm khoảng một nửa gánh
nặng toàn cầu, tức khoảng bảy triệu ca tử vong và 129 triệu năm sống bị mất
đi do bệnh tật và tử vong hàng năm từ 1990 đến 2010 [47]. Tại Việt Nam,
nghiên cứu MEDI – ACS thu thập dữ liệu tại 11 trung tâm (từ tháng 10/2008

đến tháng 12/2009) thống kê trong số bệnh nhân HCMVC có 60,8% bệnh
nhân nhồi máu cơ tim cấp [6]. Hơn 50% bệnh nhân NMCTC sẽ tử vong trong
vòng một giờ đầu trước khi được đưa đến bệnh viện. 1/3 các trường hợp nhập
viện trong bệnh cảnh hội chứng vành cấp là nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh
lên. Nếu khơng được điều trị 30% bệnh nhân sẽ tử vong nhưng nếu được điều
trị tỉ lệ tử vong giảm còn 6 – 10%; nếu có biến chứng cơ học thì tỉ lệ tử vong
lên đến hơn 90% [1]. Do đó, hội chứng mạch vành cấp là một bệnh cảnh cấp
cứu cần được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực, kịp thời [42].
1.1.2. Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp
1.1.2.1. Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên
Những bệnh nhân với đau ngực cấp nhưng khơng có ST chênh lên trên
điện tâm đồ. Thay đổi trên điện tâm đồ bao gồm ST chênh xuống kéo dài hoặc
thống qua, sóng T nghịch đảo, sóng T dẹt hoặc sóng T giả bình thường hoặc
điện tim có thể bình thường. Có thể dao động từ bệnh nhân khơng có triệu
chứng ở hiện tại cho tới bệnh nhân có thiếu máu cục bộ tiến triển, hoạt động
điện trên điện tâm đồ hoặc huyết động không ổn định hoặc ngừng tim [48].
Biến đổi điện tâm đồ với đoạn ST chênh xuống và/hoặc thay đổi sóng
T: ST mới chênh xuống nằm ngang hoặc chênh xuống ≥ 0,5 mm ở hai chuyển
đạo liên tiếp; và/hoặc sóng T đảo ngược ≥ 1mm ở hai chuyển đạo với sóng R
cao hoặc R/S > 1.
Việc phân biệt ĐTNKƠĐ với HCMVC khơng ST chênh lên chủ yếu là
xem có sự thay đổi của các chất chỉ điểm sinh học cơ tim hay không [1].
Đau thắt ngực không ổn định: Chất chỉ điểm sinh học cơ tim Troponin
T hs hoặc I hs bình thường.

4


Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên: Chất chỉ điểm sinh học cơ tim
Troponin T hs hoặc I hs tăng.



Biểu hiện chính của đau ngực ở bệnh nhân HCMVC
KSTCL [48]:
 Đau ngực xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên 20 phút.
Cơn đau thắt ngực mới khởi phát và mức độ nghiêm trọng từ mức 3 trở
lên theo phân độ của Hiệp hội Tim Mạch Canada.


Mức độ đau thắt ngực tăng hơn, tức là đau thắt ngực được chẩn đốn
trước đó đã trở nên rõ ràng thường xun hơn, trầm trọng hơn, kéo dài hơn,
hoặc thấp hơn ngưỡng (nghĩa là tăng ít nhất một mức theo phân độ của Hiệp
hội Tim mạch Canada và tới mức 3 trở lên).


1.1.2.2. Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên
Bệnh nhân với đau ngực cấp và ST chênh lên trên điện tâm đồ (>20
phút). Bệnh lý này còn gọi là nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (NMCTC
STCL), thường là tắc cấp tính hồn tồn dịng chảy động mạch vành. Hầu hết
bệnh nhân cuối cùng phát triển thành nhồi máu cơ tim cấp ST chênh [1,42].
Thay đổi trên điện tâm đồ với đoạn ST chênh lên ở ít nhất 2 chuyển đạo
liên tiếp nhau với: điểm J ≥ 1 mm ở tất cả các chuyển đạo; Tại chuyển đạo V2
và V3: Nam < 40 tuổi: J ≥ 2,5mm; Nam ≥ 40 tuổi: J ≥ 2 mm; Nữ: J ≥ 1,5 mm.
Chất chỉ điểm sinh học cơ tim Troponin T hs hoặc I hs tăng.
1.1.2.3. Định nghĩa toàn cầu lần thứ tư về nhồi máu cơ tim cấp
Dựa theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 4: Thuật ngữ nhồi máu cơ tim
được sử dụng khi có tình trạng tổn thương cơ tim cấp với bằng chứng lâm
sàng của thiếu máu cơ tim cục bộ cấp và sự tăng troponin với ít nhất một giá
trị trên bách phân vị thứ 99, kèm theo ít nhất một trong các yếu tố sau [59]:

 Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cơ tim cục bộ.
 Thay đổi điện tâm đồ kiểu thiếu máu cục bộ mới.
 Có sóng Q bệnh lý.

Có bằng chứng hình ảnh mới của cơ tim mất chức năng sống hoặc rối
loạn vận động vùng trong bệnh cảnh phù hợp với thiếu máu cục bộ.

Ghi nhận có huyết khối động mạch vành khi chụp mạch vành hoặc khi
tử thiết.
5


NMCT có thể được chia thành các thể (Type) như sau:
Tuýp 1: Thiếu máu cơ tim do các biến cố tại mạch vành.
Tuýp 2: Thiếu máu cơ tim do tăng cầu hoặc giảm cung oxy.
Tuýp 3: Đột tử do tim.
Tuýp 4: NMCT liên quan đến can thiệp ĐMV qua ống thông với ngưỡng
tăng Troponin độ nhạy cao cần tăng trên 5 lần so với ngưỡng bình thường.

Tuýp 5: NMCT liên quan đến phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với
ngưỡng tăng troponin độ nhạy cao cần trên 10 lần so với ngưỡng bình thường.
1.1.3. Tiên lượng của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp
1.1.3.1. Tiên lượng hậu quả của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
Tiên lượng hậu quả của bệnh nhân nhồi máu cơ tim tùy thuộc 3 yếu tố:
phân tầng nguy cơ chính xác, hiệu quả chăm sóc của hệ thống y tế và những
liệu pháp được áp dụng.

Hình 1. 2. Kết cục tối ưu cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
“Nguồn: White H.D, Chew D.P, 2008”[31]
6

Tử vong NMCTC giảm dần theo những tiến bộ trong điều trị. Từ trước
những năm 80, phương thức điều trị chủ yếu nhằm vào phòng ngừa những biến
chứng sinh tồn của NMCTC, gồm suy bơm và rối loạn nhịp nặng. Đến những
thập niên 90, khi tái tưới máu mạch vành được đưa vào thực hành, từ dùng thuốc
tiêu sợi huyết cho đến can thiệp mạch vành qua da, chiến lược lúc này nhằm vào
tái lưu thông sớm ĐMV bị tắc nghẽn, giảm lan rộng vùng nhồi máu và phòng
ngừa tái nhồi máu. Nghiên cứu của Kortis, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện giai
đoạn từ 1986 – 2007 giảm từ 16,9% xuống còn 7,9% [26]. Tương tự như vậy,
nghiên cứu trên 2,5 triệu bệnh nhân NMCTC trong nghiên cứu NRMI giai đoạn
1994 – 2006 tử vong trong bệnh viện giảm từ 10,4% cịn 6,3% [29].

Hình 1. 3. Những tiến bộ trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp
“Nguồn: White H.D, Chew D.P, 2008”[31]
1.1.3.2. So sánh tỷ lệ tử vong giữa hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên
và không ST chênh lên
Mặc dù có những tiến bộ trong điều trị HCMVC nói chung và NMCTC
nói riêng, tuy nhiên nhìn chung kết quả đạt được chủ yếu trên nhóm bệnh nhân
HCMVC STCL [27]. Dữ liệu nghiên cứu GRACE từ năm 1999 – 2006 cho thấy
tỷ lệ tử vong trong bệnh viện giảm tuyệt đối 3,9% nhóm HCMVC STCL, tuy
nhiên vẫn cịn 1/3 số bệnh nhân đủ điều kiện không được tái tưới máu theo
hướng dẫn. Tương tự như vậy, nghiên cứu của Gitt và cộng sự cho thấy tỷ lệ tử
7


vong trên bệnh nhân HCMVC STCL tại Đức giai đoạn 2002 – 2006 giảm từ
9,3% cịn 5,8%, tuy nhiên nhóm HCMVC KSTCL tỷ lệ này không giảm [55].
Nghiên cứu GUSTO – IIb, thực hiện trong những năm đầu thập niên 90,
trên 12142 bệnh nhân HCMVC, tỷ lệ tử vong 30 ngày nhóm HCMVC KSTCL

thấp hơn so với nhóm HCMVC STCL (3,8% so với 6,1%). Tuy nhiên, tỷ lệ tử
vong 1 năm giữa hai nhóm tương đương nhau (8,8% so với 9,6%) [11].

Dựa trên kết quả phân tích gộp 23 nghiên cứu trên bệnh nhân HCMVC
từ sau năm 2000 đến nay, tác giả Marceau và cộng sự cũng đi đến nhận xét
HCMVC STCL có tỷ lệ tử vong 30 ngày cao hơn HCMVC KSTCL (OR =
1,55, p = 0,025) trong khi tử vong sau 1 năm là như nhau. HCMVC STCL
thường liên quan đến tình trạng huyết khối tắc nghẽn động mạch vành lớn và
có tỷ lệ tử vong trong 30 ngày cao hơn nhóm HCMVC KSTCL [45].
Một số nghiên cứu tại Canada và Hoa Kỳ cho thấy, trong thực hành lâm
sàng có xu hướng bảo tồn và điều trị khơng đúng mức nhóm HCMVC KSTCL,
mức nghịch lý này nhiều hơn trong nhóm nguy cơ khi tính theo các thang điểm
TIMI và GRACE. Những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất lại khơng được nhận
những lợi ích của việc điều trị theo chứng cứ hoặc điều trị xâm lấn tích cực trong
suốt thời gian nằm viện [17]. Một trong những lý do của nghịch lý này là do bác
sĩ lâm sàng đánh giá dưới mức nguy cơ của bệnh nhân vì thế đánh giá thấp lợi
ích của việc điều trị tích cực trên nhóm HCMVC KSTCL [44].

1.2.

Phân tầng nguy cơ trong hội chứng mạch vành cấp

1.2.1. Tầm quan trọng của phân tầng nguy cơ trên bệnh nhân hội chứng
mạch vành cấp



Xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất

Ngày nay, với sự phát triển của các phương pháp điều trị mới cho bệnh

nhân HCMVC, phân tầng nguy cơ đã trở thành trung tâm của việc đánh giá
ban đầu nhằm xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất, những bệnh
nhân này sẽ được hưởng lợi ích cao nhất từ một chiến lược điều trị tích cực.
Thậm chí trong những trường hợp được áp dụng những phương pháp điều trị
tích cực, việc phân tầng nguy cơ cũng cho thấy lợi ích trên nhóm bệnh nhân
nguy cơ cao hơn bệnh nhân nguy cơ thấp.
8


Nghiên cứu của tác giả Brodie và cộng sự cho thấy việc trì hỗn thời gian
cửa – bóng có ảnh hưởng mạnh trên nhóm bệnh nhân nguy cơ cao và những
bệnh nhân nhập viện sớm sau khi triệu chứng khởi phát, tuy nhiên khơng có mối
liên hệ giữa nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp và nhóm nhập viện muộn. Phát hiện
của Brodie và cộng sự nhấn mạnh vai trò của việc phân tầng nguy cơ cho nhóm
bệnh nhân HCMVC STCL được can thiệp động mạch vành [49].



Cân bằng giữa nguy cơ và lợi ích của việc điều trị

Một vấn đề quan trọng khi đưa ra quyết định về việc chăm sóc lâm sàng
cho bệnh nhân là phải cân nhắc những lợi ích tiềm năng như: giảm tử vong
tim mạch, tái nhồi máu và can thiệp động mạch vành cấp cứu... so với các
biến chứng tiềm ẩn và có thể tăng chi phí điều trị. Nhiều bằng chứng cho thấy
rằng việc điều trị tích cực có khả năng thay đổi tiên lượng bệnh nhân
HCMVC mặc dù hiệu quả này thường có nguy cơ đi kèm theo như biến chứng
của can thiệp ĐMV, chảy máu do dùng thuốc chống đông,...[4].



Sử dụng nguồn lực hợp lý

Trong những nước đang phát triển, khi nguồn lực còn hạn chế, áp lực
kinh tế ngày càng tăng đã thúc đẩy nhu cầu về việc sử dụng thang điểm nguy
cơ để hướng dẫn điều trị theo nguy cơ cụ thể của từng cá nhân. Việc phân tầng
nguy cơ giúp phát hiện các bệnh nhân nguy cơ thấp để tránh các điều trị xâm
lấn tích cực làm tăng biến chứng, giúp đánh giá xuất viện sớm nhằm giảm chi
phí và thời gian nằm viện [36].



Cung cấp thông tin tiên lượng và tái hòa nhập cuộc sống

Phân tầng nguy cơ nhằm đưa thông tin cho bệnh nhân cũng như người
thân của họ, giúp họ nắm được tiên lượng và từ đó chuẩn bị tốt cho điều trị.
Ngồi ra, phân tầng nguy cơ giúp bệnh nhân lên kế hoạch tái hòa nhập
cuộc sống và ngăn ngừa thứ phát sau hội chứng mạch vành cấp [4].
1.2.2. Các mơ hình tiên lượng nguy cơ cho bệnh nhân hội chứng mạch vành

cấp
Phân tầng nguy cơ (nguy cơ xảy ra biến cố liên quan đến thiếu máu cơ tim
kể cả tử vong) là một phần cơ bản và quan trọng trong tiếp cận để xử trí hội
9


chứng vành cấp/NMCT trong đó nguy cơ cao hay thấp khi phân tầng sẽ giúp
quyết định chiến lược chụp hay can thiệp động mạch vành sớm hay muộn [3].
HCMVC STCL ln là nhóm có nguy cơ tử vong cao, địi hỏi phải tiến
hành tái thông động mạch vành (bằng thuốc hay can thiệp qua đường ống
thông) càng sớm càng tốt. Việc phân tầng nguy cơ có ý nghĩa tiên lượng chứ

khơng làm thay đổi (nhanh/chậm) chỉ định và quy trình tái thông mạch vành.
Nguy cơ tử vong sẽ cao rõ rệt nếu HCMVC có kèm biểu hiện của sốc tim, khi
độ killip tăng cao, khi tuổi càng cao, nhịp tim càng nhanh (>100 chu kì/phút)
và khi huyết áp càng tụt (<90 mmHg). Trên lâm sàng có thể sử dụng một số
thang điểm để đánh giá nguy cơ tử vong trong viện hoặc sau 30 ngày đối với
bệnh nhân HCMVC STCL như thang điểm TIMI, PAMI, GRACE, chỉ số
nguy cơ TIMI, chỉ số nguy cơ Zwolle khi can thiệp cấp, thang điểm
CADILLAC khi can thiệp ĐMV cấp qua đường ống thông [3].
Khác với HCMVC STCL bệnh nhân HCMVC KSTCL là nhóm rất đa
dạng về bệnh lý và nguy cơ nên việc phân tầng nguy cơ có vai trị hết sức
quan trọng, để định hướng thời điểm chụp và can thiệp ĐMV nên là sớm,
muộn hay trì hỗn. Tương tự như HCMVC STCL, có nhiều thang điểm để
ước tính nguy cơ biến cố liên quan đến tắc mạch vành (kể cả tử vong) như
TIMI – NSTEMI, GRACE 2.0, CRUSADE, PURSUIT, GUSTO,...[3]
1.2.2.1. Thang điểm nguy cơ GRACE
Nghiên cứu GRACE là nghiên cứu đầu tiên thực hiện trên bệnh nhân
HCMVC với số lượng bệnh nhân ở 14 quốc gia ở Bắc Mỹ, Nam Mỹ, Châu Âu,
Úc và New Zealand. Kết quả nghiên cứu đã cho một cái nhìn tồn diện về đặc
điểm bệnh nhân HCMVC, bên cạnh đó nghiên cứu đã cung cấp dữ liệu để xây
dựng một mơ hình tiên lượng tử vong hoặc kết hợp tử vong và NMCT cả trong
bệnh viện và sáu tháng sau xuất viện và có thể ngoại suy cho các bệnh nhân hội
chứng mạch vành cấp trong khu vực nghiên cứu này tiến hành [24,52]. Do cỡ
mẫu lớn và sử dụng cách chọn mẫu ngẫu nhiên, nên kết quả nghiên cứu này đã
được nhiều nhóm nghiên cứu trên các quần thể dân số khác sử dụng.

10


Bảng 1. 1. Thang điểm GRACE cho bệnh nhân hội chứng mạch vành
cấp[15]

Thông số
Tuổi cao
Độ Killip
Huyết áp tâm thu
Thay đổi ST
Có ngừng tuần hồn
Mức creatinin
Men tim tăng
Nhịp tim

Bảng 1. 2. Phần trăm rủi ro theo mức điểm của GRACE [15]
Phạm vi điểm GRACE

11


Bảng 1. 3. Phân tầng nguy cơ của GRACE trên hội chứng vành cấp
không ST chênh lên[18]

Bảng 1. 4. Phân tầng nguy cơ của GRACE trên hội chứng vành cấp ST
chênh lên[18]

Nghiên cứu phát triển mơ hình tiên lượng GRACE dự đoán tử vong
trong bệnh viện cho thấy giá trị tiên lượng tốt cho tồn bộ dân số HCMVC
(diện tích dưới đường cong ROC là 0,83), trên các phân nhóm HCMVC
STCL và HCMVC KSTCL vẫn giữ nguyên khả năng tiên lượng tốt (AUC lần
lượt là 0,83 và 0,82). Ngoài ra, thang điểm GRACE được kiểm chứng trên dữ
liệu của nghiên cứu GUSTO – IIb với giá trị c thống kê bằng 0,79 [24]. Khả
năng phân biệt nguy cơ tử vong hoặc kết hợp tử vong và nhồi máu cơ tim cấp
tính của thang điểm GRACE đã được kiểm chứng cho cả 6 tháng và thậm chí

kéo dài đến 4 năm [40].
Dựa trên những bằng chứng của các nghiên cứu kiển chứng và so sánh
trực tiếp từ năm 2007 thang điểm nguy cơ GRACE được Hiệp hội Tim Châu
Âu khuyến cáo sử dụng trong phân tầng nguy cơ bệnh nhân HCMVC (bằng
chứng I mức B) [43].

12


1.2.2.2. Thang điểm nguy cơ TIMI



Thang điểm TIMI cho hội chứng mạch vành cấp không ST
chênh lên
Thang điểm TIMI cho nhóm ĐTNKƠĐ và HCMVC KSTCL được xây
dựng từ đối tượng thử nghiệm lâm sàng TIMI 11B[23]. Mơ hình được thiếp lập
từ một nghiên cứu với cỡ mẫu gồm 1957 bệnh nhân, kết quả cho thấy tỷ lệ biến
cố được ghi nhận là 16,7% trong 14 ngày. Dựa trên những phân tích đa biến
Antman và cộng sự đã xây dựng thang điểm dự đoán cho tử vong, NMCT hoặc
thiếu máu cơ tim tái phát nặng cần tái tưới máu khẩn cấp trong 14 ngày.

Ban đầu, chỉ số nguy cơ TIMI do Antman và cộng sự phát triển gồm 7
yếu tố đánh giá dành cho HCMVC khơng có ST chênh (Bảng 5).
Bảng 1. 5. Thang điểm TIMI cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp
khơng ST chênh lên [19]

Tuổi trên 65
Có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành
Tiền sử hẹp động mạch vành ≥ 50%

Sử dụng Aspirin trong 7 ngày trước đó
Tăng men tim
Có thay đổi đoạn ST lúc nhập viện
Có ít nhất 2 cơn đau thắt ngực trong 24h trước

0 – 2: Nguy cơ thấp

13


Biến cố trong 14 ngày (%)

45
40

Heparin khơng phân

35

Enoxaparin
30

25
20
15
10

4,7

5

0
0/1

Điểm TIMI
Hình 1. 4. Tỷ lệ biến cố xảy ra theo mức điểm TIMI trên đối tượng
HCMVC KSTCL [19,23]
Đây là một mơ hình đơn giản dự đoán nguy cơ dựa trên sự hiện diện kết
hợp của bảy đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân HCMVC. Khi kiểm chứng
thang điểm TIMI trong các thử nghiệm lâm sàng TIMI IIB và ESSENCE, mơ
hình này cho thấy có thể áp dụng khi chỉ tính biến cố là tử vong đơn thuần
(giá trị AUC từ 0,72 đến 0,78). Còn khả năng phân tầng của TIMI với biến cố
kết hợp là tử vong và NMCT tái phát thì khả năng tiên lượng của thang điểm
TIMI giảm (giá trị AUC là 0,65). Tóm lại, TIMI cho thấy là một mơ hình tiên
lượng đơn giản giúp phân loại nguy cơ tử vong và các biến cố thiếu máu cục
bộ của bệnh nhân, cung cấp cơ sở cho việc đưa quyết định điều trị [19].



Thang điểm TIMI cho hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên

Được xây dựng từ dữ liệu của thử nghiệm lâm sàng thuốc tiêu sợi huyết
IN TIME II, thang điểm nguy cơ TIMI dùng để dự đoán tử vong 30 ngày nhưng
vẫn cho thấy khả năng dự đoán ổn định cho đến sau xuất viện 1 năm (diện tích
dưới đường cong AUC = 0,725) [20], sau đó được áp dụng trên dân số NRMI


- 3 (84.029 bệnh nhân HCMVC STCL lấy từ 1529 bệnh viện ở Hoa Kì) với
trường hợp có dùng thuốc tiêu sợi huyết cho thấy giá trị tiên lượng tử vong
cao (AUC = 0,79) [28].

14


Bảng 1. 6. Thang điểm TIMI cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp ST
chênh lên [28]

Tuổi 65 – 74
>75
Trọng lượng < 67 kg
HA tâm thu < 100 mmHg
Tần số tim > 100 lần/phút
Killip 2 – 4
ST chênh lên vùng trước, hoặc Block nhánh trái
Đái tháo đường, tiền sử đau ngực hoặc THA
Thời gian trước khi điều trị > 4 giờ
Tổng điểm

Tử vong trong 30 ngày (%)

Nguy cơ thấp: 0 - 3

40
35
30
25
20
15
10
5
0

Điểm TIMI
Hình 1. 5. Tỷ lệ tử vong theo mức điểm TIMI trên đối tượng HCMVC
STCL [28]


15