THEO DÕI NỒNG ĐỘ AMIKACIN TRONG TRỊ LIỆU

THEO DÕI NỒNG ĐỘ AMIKACIN TRONG
TRỊ LIỆU TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
ThS. DS. PHẠM HỒNG THẮM
Dược lâm sàng – Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Nhóm nghiên cứu: PGS.TS. Nguyễn Tuấn Dũng, BSCK II. Lê Việt Hùng, DS. Nguyễn Thị Chi, DS. Nguyễn Hồng Hiền Trang


2

19/10/2019

NỘI DUNG TRÌNH BÀY
Dược động học Aminoglycosid
Chế độ liều Amikacin
Kết quả TDM Amikacin
Kết luận


THEO DÕI NỒNG ĐỘ THUỐC TRONG TRỊ LIỆU

• Đạt được nồng độ mong muốn nhanh (hiệu
quả) và an toàn nhằm tối ưu q trình điều trị
• Kết hợp các yếu tố: dược động học, dược lực
học và thuốc
• Cân nhắc điều trị kinh nghiệm và tiếp cận lỗi
 TDM là cách tiếp cận cá thể hóa điều trị


TDM CẦN THIẾT

THEO DÕI NỒNG ĐỘ THUỐC TRONG TRỊ LIỆU
AMINOGLYCOSID

Hiệu quả

• Diệt khuẩn phụ thuốc nồng độ
• Hiệu ứng hậu kháng sinh
• Hiệu ứng đồng vận

Độc tính

• Nồng độ đáy cao
• Dùng thuốc kéo dài

5


TDM - Aminoglycosid


2. Tổng quan amikacin

Chế độ liều amikacin - TD (Traditional dosing)
- Dùng liều nhỏ (q8h – q12h – 24h)
- Khoảng cách liều ngắn
- Đo nồng độ Đỉnh và Đáy
- Ước lượng liều theo CrCl

CrCl (mL/phút)
CrCl ≥ 60

40 ≤ CrCl < 60
20 ≤ CrCl < 40
CrCl < 20

Chế độ liều MDD

Liều (mg/kg)
5 – 7,5
5 – 7,5
5 – 7,5

Khoảng cách liều (giờ)
8
12
24

Liều nạp 5mg/kg, sau đó tính liều theo chức năng thận




Khoảng nồng độ khuyến cáo
Nồng độ đỉnh

Nồng độ đáy
Yêu cầu NĐ Đáy
• Đích: <1.5mcg/ml
• Phải là <2mcg/ml
• NĐ Đáy thấp khơng ảnh hưởng đến hiệu quả
• Giảm thấp NĐ Đáy: giảm nguy cơ độc thận

NĐ Đáy độc hại (Toxic trough)
• >2-3mcg/ml

Nồng độ Đỉnh độc hại
12-14mcg/ml
Tăng nguy cơ độc cho tai nghe và ốc tiền
đình
Tổn thương vĩnh viễn
Mất vùng tần số cao
Mất thăng bằng

• Tăng nguy cơ độc thận
• Giữ NĐ Đáy trong khoảng cách
• Tăng nguy cơ độc thận khi dùng chung với
vancomycin


2. Tổng quan amikacin

Chế độ liều amikacin - ODD (Once-daily dosing )
- CrCl ≥ 60 mL/phút với liều 15
mg/kg
- Thường dùng trong các nhiễm
trùng nặng, cần Cpeak cao
- giảm tần suất liều
Khơng dùng khi
• Suy thận nặng (CrCl < 30 mL/min)
• Dùng AG cho mục đích đồng vận
• Enterococcal endocarditis (Viêm nội mạc timdo
Enterococcus)

• Gram positive infections (Nhiễm trùng do Gr+)

• Có bệnh sử hoăc dấu hiệu của lãng tai
hay là rối loạn tiền đình
• Bệnh nhân có độ thanh thải cao



Chế độ liều amikacin - ODD (Once-daily dosing )

Đo Cmid-level và C đáy (đo khi có yếu tố nguy cơ độc thận)
Dùng Toán đồ (Harford, Barnes-Jewish Hospital,
Sanford Guide, University of Rochester)

 Điều chỉnh liều dựa theo liều đầu tiên
 Đo nồng độ ở ‘khoảng giữa’ (Cmid-level)

 Thường từ 6-14h sau khi truyền ở liều đầu tiên
Kết quả toán đồ Hartford cho amikacin


2. Tổng quan amikacin

Tính liều theo phần mềm hỗ trợ


Quy trình thực hiện TDM
BN nhiễm khuẩn
nặng, BS và DS sàng

Định lượng nồng độ

lọc cần tiến hành

amikacin trong máu

Đánh giá kết quả

TDM amikacin

ĐẠT
Tiêu chuẩn chọn mẫu

Dưới ngưỡng và

Trong ngưỡng trị

Trên ngưỡng và

BN đáp ứng

liệu và BN đáp

BN có dấu hiệu

khơng tốt

ứng tốt

độc tính

Tiêu chuẩn loại trừ
Kiểm sốt các yếu tố

Tiếp tục trị liệu và

Cân nhắc giảm liều hay thay

ảnh hưởng tới thể tích

lặp lại đo nồng độ

đổi phác đồ amikacin và

phân bố và tăng liều

sau 4-5 ngày

giám sát chặt các độc tính

Đo lại nồng độ amikacin

Đo lại nồng độ amikacin

khi nồng độ máu ổn định

khi nồng độ máu ổn định

sau khi sử dụng liều mới

sau khi sử dụng liều mới


Đánh giá hiệu quả điều trị

Với chế độ TD

Cpeak
(µg/mL)

Cpeak
(µg/mL)
Với chế độ ODA

Dưới ngưỡng

Cpeak < 15

Trong khoảng

15 ≤ Cpeak ≤ 35

Vượt ngưỡng

Cpeak > 35

Dưới ngưỡng

Cpeak < 56

Trong khoảng

56 ≤ Cpeak ≤ 64

Vượt ngưỡng

Cpeak > 64

Đạt
Cmid-level

(µg/mL)

Khơng đạt

Nằm trong vùng diện tích khoảng cách liều đã chọn
Nằm dưới ngưỡng phát hiện (chọn Cmid-level < 2)
hoặc vượt qua vùng khoảng cách liều đã chọn


Đánh giá an toàn sử dụng thuốc

Đánh giá an toàn sử dụng thuốc thông qua nồng độ đáy
Tối ưu

Với chế độ liều TD

Cđáy(µg/mL) Gần tối ưu
Khơng đạt

Với chế độ liều ODA

<5

5 ≤ Cđáy ≤ 7
Cđáy > 7

Đạt

≤1

Khơng đạt

>1

Cđáy(µg/mL)


Hiệu chỉnh liều amikacin
Nguyên tắc:
↑ Cđáy
↑ liều hoặc ↓ khoảng cách liều
↓ Cđáy
↓ liều hoặc ↑ khoảng cách liều

Chế độ liều TD

Chế độ liều ODA

Áp dụng chỉnh liều theo Cđỉnh và Sau khi có kết quả Cmid-level

Cđáy
+ Đánh giá khoảng cách liều dựa theo
toán đồ
Dmới/Css, mới = Dcũ/Css, cũ
+ Nếu Cmid-level quá thấp và nhiễm trùng
Dmới = Dcũ (Css, mới/Css, cũ)
không đáp ứng nên chuyển qua chế độ
liều TD


1. Khảo sát tình hình sử dụng amikacin tại BVNDGĐ
Hồi cứu từ tháng 7/2018 đến tháng 3/2019, có 87 bệnh án

Ngoại thận tiết niệu
16,0%

Nội hơ hấp

6,9%

Hồi sức tích cực –
chống độc

6,9%

50,6%

Lão khoa
Nội tiết thận

8,1%

11,5%

Khoa khác


1.1. Phân tích liều sử dụng amikacin

ClCr ≥ 60 ml/phút

ClCr = 51- 59

ClCr = 10 – 50

ClCr <

ml/phút

ml/phút

10ml/phút

Liều khuyến cáo

14,4 ± 2,0

8,2 ± 0,8

7,6 ± 2,2

0

Liều dùng thực tế

13.9 ± 3,1

13,4 ± 2,7

13,1 ± 4,0

0

Phân tích liều dùng trên từng bệnh nhân
Liều cao hơn khuyến cáo

11 (28,1%)

13 (100%)

28 (80,0%)

0

20 (51,3%)

0

6 (17,1%)

0

8 (20,6%)

0

1 (2,9%)

0

39 (100%)

13 (100%)

35 (100%)

0

(n,%)

Liều trong khoảng khuyến
cáo (n,%)
Liều dưới mức khuyến cáo
(n,%)
Tổng

1


1.2. So sánh nồng độ creatinin huyết thanh

Chức năng thận của bệnh nhân
Trước sử dụng

Sau sử dụng

CrCl (mL/phút)

Tần số

Tỉ lệ (%)

Tần số

Tỉ lệ (%)

CrCl ≥ 60

39

44,8

22

25,3

60 < CrCl ≤ 40

24

27,6

33

37,9

40 < CrCl ≤ 20

21

24,1

25

28,7

CrCl < 20
Tổng

3
87

3,5
100

7
87

8,1
100

Giá trị trung bình ± SD
p
Trước

Sau

SCr (μmol/L)

141,1 ± 123,8

235,5 ± 178,6

ClCr (ml/p)

49,6 ± 29,6

28,9 ± 18,2

0,018*

Yếu tố liên quan đến độc tính trên
thận:
• Số bệnh mắc kèm
• Thời gian nằm viện
• Sử dụng đồng thời vancomycin


2. Thực hiện giám sát nồng độ amikacin
Tiến cứu từ tháng 3/2019 đến tháng 6/2019, thực hiện trên 40 ca

50.0%
45.0%
40.0%

37.5%

35.0%
30.0%
25.0%
20.0%

17.5%

15.0%
10.0%
5.0%
0.0%

3-<7

Tuổi TB là 57,0 ± 15,3 năm

TB: 54,9 ± 10,8 Kg

7 - <10

10-14

Thời gian điều trị

Trung bình là 6,8 ± 2,4 ngày


2.1. Đặc điểm điều trị

50.0%

47.5%

45.0%
40.0%
35.0%

Tỉ lệ (%)

30.0%
25.0%
20.0%
15.0%

7.5%

10.0%
5.0%

0.0%

0.0%

≥ 60

50 - <60 10 - < 50

< 10

CrCl (mL/phút)

Tuổi và độ thanh thải creatinin có mối tương quan nghịch


2.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh

Liều dùng/lần
(mg)

Chế độ liều

Số bệnh
nhân

Tỉ lệ (%)

1 lần/ngày

6

15

2 lần/ngày

2

5

1 lần/ngày

32

80

2 lần/ngày

0

0,0

1 lần/ngày

0

0,0

40

100

500

750

1000
Tổng


2.3. Đánh giá hiệu quả thông qua Cmid-level

Đánh giá hiệu quả theo Cmidlevel (µg/mL)

Mức liều - Số
bệnh nhân

Tỉ lệ (%)

750mg/1 lần
Đạt

8

36,4

Dưới ngưỡng phát hiện

13

59,1

Cao

1

4,5

Tổng

22

100


2.3. Đánh giá hiệu quả việc sử dụng amikacin thông qua Cđỉnh
100.0%

100.0%

90.0%

90.0%

80.0%

80.0%

70.0%

Tỉ lệ (%)

Tỉ lệ (%)

70.0%
60.0%

50.0%

60.0%
50.0%
40.0%

40.0%
30.0%
30.0%
20.0%
20.0%
10.0%

12.5%
0.0%

0.0%

0.0%

0.0%
Dưới ngưỡng

9.1%

10.0%

Trong khoảng trị
liệu

Trên ngưỡng

Đánh giá Cđỉnh liều TD

Dưới ngưỡng trị
liệu

Trong khoảng trị Trên ngưỡng trị
liệu
liệu

Đánh giá Cđỉnh liều ODA


2.4. Đánh giá tính an tồn của amikacin thơng qua Cđáy
90.0%
80.0%
80.0%
70.0%

70.0%

60.0%

60.0%

50.0%

50.0%

40.0%

40.0%

28.6%

30.0%

30.0%

23.1%
20.0%

20.0%

10.0%

10.0%

0.0%

0.0%

Tối ưu

Gần tối ưu

Không đạt

Đánh giá nông độ đáy liều TD

0.0%

Đạt

Không đạt

Đánh giá nồng độ đáy liều ODA


Theo dõi và điều chỉnh liều amikacin trong điều trị

Theo dõi điều trị

Can thiệp chỉnh liều lần 2

2

Can thiệp chỉnh liều lần 1

14

Không đồng thuận về chế độ liều

11

Liều thấp hơn khuyến cáo

13

Liều cao hơn khuyến cáo

10

Can thiệp trước khi đo nồng độ

6
0

2

4

6

8

Số ca

10

12

14

16