TÀI LIỆU VỀ TIÊU CHẢY CẤP

TIÊU CHẢY CẤP
I/ ĐỊNH NGHĨA:


Tiêu chảy: tiêu phân lỏng hay toé nước  3 lần trong 24 giờ.
Trong phân có thể có máu.
 Tiêu chảy cấp: tiêu chảy < 14 ngày
 Thường gặp ở trẻ < 5 tuổi. 80 – 90% trường hợp xảy ra ở trẻ
từ 6 tháng – 2 tuổi
 Tiêu chảy nguy hiểm vì gây mất nước, và suy dinh dưỡng. Tử
vong là do mất nước.
II/ NGUYÊN NHÂN
1) Siêu vi
 Rotavirus
- Chiếm 1/3 các trường hợp nhập viện vì tiêu chảy, và làm
chết khoảng 500.000 trẻ em mỗi năm trên toàn thế giới
- Là nguyên nhân hàng đầu gây tiêu chảy mất nước
nặng ở trẻ em
- Gần như tất cả trẻ em đều bị nhiễm Rotavirus vào
khoảng 3 – 5 tuổi. Nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh phổ biến,
nhưng thường không có triệu chứng,
- Tần suất thường gặp ở trẻ từ 4 – 23 tháng tuổi.
 Human caliciviruses (HuCVs)
- Novoviruses và Sapoviruses ( Trước đây gọi là Norwalk-like
viruses và Sapporo-like viruses
- Sapoviruses ảnh hưởng chủ yếu trên trẻ em, là nguyên
nhân đứng thứ 2 sau rotavirus, chiếm 4 – 19% các đợt tiêu
chảy mất nước nặng.
 Adenovirus có thể gây viêm dạ dày ruột, đặc biệt ở trẻ em.
2) Vi trùng
 Escherichia coli: gần như tất cả các type đều có thể gây bịnh

ở trẻ em
 Campylobacter jejuni
 Shigella, Salmonella
 Vibrio cholera
3) Ký sinh trùng
 Cryptosporidium parvum; Giardia intestinalis; Entamoeba histolytica;
Cyclospora cayetanensis


1II/ CHẨN ĐOÁN
A) LÂM SÀNG
1. Hỏi:
2.










Thời gian tiêu chảy
Tính chất phân: có máu /phân
Triệu chứng đi kèm: sốt, ói, khóc,
Dinh dưỡng : suy dinh dưỡng ?
Bịnh lý trước đó như viêm phổi, VTG, nhiễm trùng huyết…
Thuốc đã dùng trước đó: KS, các thuốc cầm tiêu chảy
Ở vùng dịch tễ tả

Thăm khám:
Dấu hiệu sinh tồn: nhiệt độ; mạch; nhịp thở; HA
Cân nặng
Dấu mất nước
- Tri giác: li bì, khó đánh thức, bức rức, kích thích vật vã
- Khát, uống háo hức, uống kém, không uống được
- Mắt có trũng không
- Niêm mạc bình thường, hoặc khô
- Dấu véo da mất chậm, hoặc rất chậm
Dấu hiệu biến chứng
- RL điện giải: co giật, li bì, hôn mê, bụng chướng, liệt ruột,
giảm trương lực cơ
- RL kiềm toan: thở nhanh sâu
- Hạ đường huyết: vã mồ hôi, da nhợt, nhịp tim nhanh, RL tri
giác, co giật, hôn mê
- Suy thận cấp: tiểu ít, phù, cao HA
Dấu hiệu nghi ngờ bệnh lý khác:
- chướng bụng,
- ói có dịch mật
- có máu trong chất ói hoặc phân
- đau bụng nhiều
- nhức đầu
- ói mà không tiêu chảy
Bệnh lý đi kèm
- viêm phổi, viêm tai giữa, nhiễm trùng huyết, Suy dinh
dưỡng

B) CLS


XN máu khi có sốt , tiêu phân máu, có dấu hiệu mất nước




XN phân:
- Tiêu máu ( lỵ)
- Tả
- Tiêu chảy nặng, kéo dài
- Nnhiễm trùng nặng
- Trẻ suy giảm miễn dịch
- Điều trị thất bại
 XN khác
- Ion đồ: mất nước TB và nặng; bn cần phải truyền dịch;
và trong điều trị để theo dõi tình trạng tăng Na+ và giảm
Na+ máu, và RL điện giải khác.
- Glucose máu: trẻ < 5 tuổi có ói mửa
- Khí máu khi nghi ngờ RL kiềm toan
- Chức năng thận khi nghi ngờ suy than
- SA bụng: tiêu máu, đau bụng, chướng bụng, ói nhiều
- XQ bụng không sửa soạn khi bụng chướng
- ECG: RL kali
C) CHẨN ĐOÁN
1/. Mức độ mất nước
ÏMất nước nặng
Có 2 trong các dấu
hiệu sau
Li bì hoặc hôn mê
Mắt trũng

Không uống được
hoặc uống kém
Nếp véo da mất rất
chậm

Có mất nước
Có 2 trong các dấu
hiệu sau
Kích thích, vật vã
Mắt trũng
Khát, uống háo hức

Niêm mạc rất khô
Mạch quay không bắt
được

Niêm mạc khô
Mạch quay nhanh nhẹ

Nếp véo da mất
chậm

Không mất
nước
Không có đủ
các dấu hiệu
đã được phân
loại trong mất
nước nặng
hay có mất

nước

2/. Chẩn đoán biến chứng


RL điện giải:
- RL Natri
+ Hạ Natri:

Na+ < 125 mEq/L : ói, co rút cơ, lơ mơ
Na+ < 115 mEq/L : ho6n me6, co giật
+ Tăng Natri: Na+ > 145 mEq/L


-





RL Kali
+ Hạ Kali:
K+ < 3.5 mEq/L : yếu cơ, yếu chi, liệt ruột, bụng
chướng. ECG có sóng
U, ST xẹp, T giảm biên độ. Nếu Kali giảm nặng: PR kéo
dài, QT dãn rộng, RL nhịp
+ Tăng Kali: K+ > 5 mEq/l : ECG có sóng T cao nhọn, QT
ngắn, block A-V, rung that
RL toan kiềm: thường là toan chuyển hóa
Hạ đường huyết

Suy thận cấp

3/. Chẩn đoán phân biệt
 Viêm phổi; có thể đi kèm với tiêu chảy
 Viêm ruột thừa
 Lồng ruột, tắc ruột
 Viêm tai giữa
 Nhiễm trùng tiểu
 Nhiễm trùng huyết
 Viêm màng não
 Nhiễm Keton acid
D) TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN












Mất nước TB → nặng
Ói nhiều, ói kéo dài, hoặc ói có dịch mật ngay cả khi không
có dấu hiệu mất nước
Sốt cao
Có máu trong phân
RL tri giác, co giật

Bịnh lý kèm theo: viêm phổi, nhiễm trùng huyết, SDD, …
Có biến chứng
Nghi ngờ dấu hiệu ngoại khoa
Chẩn đoán không chắc dấu mất nước ( trẻ béo phì)
Điều trị thất bại với ORT
Cha mẹ, người chăm sóc trẻ không thể thực hiện ORT

III/ ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc:
1. Phòng ngừa và điều trị mất nước
2. Xử trí kịp thời các biến chứng


3. Thuốc
4. Dinh dưỡng
2/. Phòng ngừa và điều trị mất nước
A) Mất nước nặng:
-

Thiết lập đường truyền tónh mạch và truyền dịch ngay lập tức
Loại dịch truyền: Ringers Lactate, Normal saline 0.9% (khi không có
Lactate ringer)
Số lượng: 100 ml/Kg với tốc độ:
Tuổi
< 12 tháng
 12 tháng

Bắt đầu truyền
30ml/Kg trong
1 giờ

30 phút

Sau đó truyền
70ml/Kg trong
5 giờ
2 giờ 30 phút

Đánh giá lại mỗi 30 phút – 1 giờ. Nếu tình trạng mất nước
không cải thiện cho dịch truyền tốc độ nhanh hơn, đánh giá lại
mõi giờ cho đến khi tình trạng mất nước cải thiện
- Trong khi truyền tónh mạch, nếu trẻ có thể uống được, bắt đầu
cho uống ORS giảm áp lực thẩm thấu 5 ml/Kg/ giờ ( ORS giảm
áp lực thầm thấu có Na+ 75 mmol/l; K+ 20 mmol/l;
Cl- 65 mmol/l; HCO3- 30 mmol/l; Glucose 75 mmol/l; áp lực thẩm
thấu 245 mmol/l )
- Sau thời gian bù hết số lượng trên, đánh giá lại dấu hiệu mất
nước:
 Nếu vẫn còn mất nước nặng: truyền lần 2 như
trên
 Nếu cải thiện nhưng còn dấu hiệu có mất nước:
xử trí theo phác đồ có mất
nước
 Nếu không còn dấu hiệu mất nước: điều trị theo
phác đồ không có mất nước.
Theo dõi trẻ ít nhất 6 giờ sau khi bù nước
- Nếu trẻ có các bệnh kèm theo như suy tim, viêm phổi… khi
truyền tónh mạch nên theo dõi nhịp thở, nhịp tim và giảm tốc
độ truyền nếu cần để tránh quá tải
- Nếu vì lý do gì không truyền tónh mạch được ( mạch nhỏ, xẹp,
trẻ phù do suy dinh dưỡng …)

có thể cho qua sonde dạ dày dd ORS giảm áp lực thẩm thấu
20 ml/Kg/giờ trong 6 giờ
-


-

B) Có mất nước:
Bù dịch bằng đường uống với ORS giảm áp lực thẩm thấu
trong 4 – 6 giờ, theo bảng:
Tuổi

<4
tháng

4-<12
tháng

12<24tháng

<5
tuổi

Cân
nặng
Số
ml
ORS

< 6 kg

6 - < 10 kg

200-400

400 - 700

10 - < 12
kg
700 - 900

12-19
kg
9001400

-

Chỉ sử dụng tuổi khi không biết cân nặng của
trẻ.

Hoặc lượng ORS giảm áp lực thẩm thấu cho theo
cân nặng: 75 ml/Kg
Trẻ < 6 tháng không bú sữa mẹ, cho uống thêm 100 – 200ml
nước sạch trong khi bù nước
Cho uống bằng muỗng. Nếu trẻ ói, chờ 10 phút, sau đó cho
uống lại nhưng chậm hơn.
Nếu có bụng chướng hoặc nôn ói liên tục > 4 lần trong 2 – 4
giờ hoặc tiêu chảy nhiều (
> 10ml/kg/giờ ) , truyền tónh
mạch Ringers Lactate 75 ml/Kg trong 4 giờ.

Sau 4 giờ, đánh giá lại các dấu hiệu mất nước để lựa chọn
phác đồ thích hợp tiếp theo.
-

-

-

-

C) Không mất nước:
Cho uống nhiều nước hơn bình thường: nước chín, nước trái cây,
dung dịch Oresol giảm áp lực thẩm thấu.
Tránh không dùng các loại nước uống như nước đường, nước
ngọt công nghiệp.
Nếu dùng dung dịch ORS giảm áp lực thẩm thấu, sử dụng liều
như sau:

Tuổi

Lượng ORS uống
sau mỗi lần đi
tiêu lỏng (ml)
< 24 tháng 50 - 100

Lượng ORS tối
đa trong ngày
(ml )
500

2 – 10 tuổi

100 - 200

1000

> 10 tuổi

Theo nhu caàu

2000


3/. Điều trị biến chứng:
-

Xử trí sốc, co giật, RL điện giải, suy than

-

Xử trí hạ đường huyết
+ Cho uống nước đường 50 ml ( 1 mcf đường pha 50 ml nước chín)
+ Hoặc truyền TM Glucose 10% 5ml/kg/15 phút
+ Xử trí toan chuyển hóa; cho bicarbonat

4/.Thuốc:

bổ sung kẽm

* Kẽm:

- Trẻ < 6 tháng: 10 mg/ngày trong 10 – 14 ngày
- Tre û > 6 tháng: 20 mgngày trong 10 – 14 ngày

5/. Kháng sinh;


Chỉ định:
+ Phân có máu
+ Tả
+ Tiêu chảy kết hợp với nhiễm trùng khác: VP, nhiễm trùng
tiểu, ..
+ Nghi ngờ viêm dạ dày ruột do Salmonella ở trẻ < 3 tháng, suy
giảm miễn dịch
+ Nguyên nhân KST



Thuốc
+ Lỵ trực trùng: Azithromycin 10mg/kg/ngày; Ciprofloxacin 15mg/kg x
2 lần/ngày;
Trường hợp nặng, có biến chứng :
Ceftriaxon 50 – 100mg/kg/ngày IV
Ciprofloxacin 20 – 30mg/kg/ngày chia 2 lấn PIV trẻ
≥ 2 tháng – 5 tuổi
Thời gian ĐT: 5 ngày
+ Tả: Azithromycin 20 mg/kg/ngày liều duy nhất; Ciprofloxacin,
Norfloxacin
+ Salmonella: Amoxicillin 40 – 50mg/kg/ngày chia 3 lần; Ciprofloxacin
5 – 10 mg 2lần (u),

hoặc 4 – 7 mg/kg 2 lần/ngày IV; Ceftriaxon
+ Amibe: Metronidazol: 10mg/kg 3 lần/ngày x 5 ngày


+ Giardia: Metronidazol: 5 mg/kg 3 lần/ngày x 5 ngày
+ Campylobacter: Azithromycin 30 mg/kg liều duy nhất, dùng sớm
6/.Dinh dưỡng: Tiếp tục cho trẻ ăn
-

Tiếp tục bú mẹ, sữa công thức nếu trẻ không bú mẹ, không
can pha loãng sữa.
Trong 4 giờ đầu tiên bù nước, không cho trẻ ăn gì ngoài sữa
mẹ
Trẻ điều trị theo phác đồ có mất nước nên cho ăn sau 4 giờ
điều trị
Cho trẻ ăn thức ăn nhuyễn, dễ tiêu, ăn nhiều bữa trong ngày
Sau khi ngưng tiêu chảy, trẻ thèm ăn lại: cho trẻ ăn thêm 1
bữa mỗi ngày trong 2 tuần .
Không cần thiết sử dụng thường qui sữa không có Lactose, sữa
đậu nành, hoặc sữa thủy phân

7/. Điều trị hỗ trợ
1) Thuốc chống nhu động ruột ( Loperamide ): không sử dụng cho
trẻ em
2) Thuốc hấp phu ( Kaolin-pectin)ù: Diosmectite, phải đi kèm với bù
nước
3) Thuốc chống tiết : Racecadotril (acetorphan, tiorfan)
-

Ức chế men enkephalinase

Liều: 1.5 mg/kg/8 giờ, tối đa 5 ngày

4) Thuốc chống ói: Ondansteron 8 mg sử dụng khi trẻ ói nhiều ảnh
hưởng đến điều trị ORT
Liều; 1.6 – 4 mg/kg/ ngày (u)
5) Probiotics: dùng phòng ngừa tiêu chảy, tiêu chảy do KS, tiêu
chảy do ĐT tia xạ
Sử dụng Lactobacillus GG, Lactobacillus acidophilus,
Lactobacillus reuteri,
Saccharomyces boulardii
IV/ THEODÕI – TÁI KHÁM
Tái khám ngay khi có 1 trong các dấu hiệu sau:





n uống kém
Sốt cao
Nôn ói nhiều
Tiêu chảy xối xả


 Có máu trong phân
 Khát nước nhiều
 Trẻ không khá lên trong 3 ngày
 Lâm sàng không cải thiện trong 48 giờ: tình trạng
xấu đi, tiêu chảy tăng lên, có biến chứng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện Nhi đồng 1: Phác đồ điều trị nhi khoa, 2013
2. World Gastroenterology Organisation, Feb 2012
3. AAP: Cochrane for clinician: Antiemetics for Acute GastroenteritisRelated Vomitting in children and Adolescents 1, june 2012
4. AAP; Gastroenteritis in children, 2012
5. Who: Guidelines on treatment of diarrhea, 2006
6. CDC: Guidelines for the Management of Acute Diarrhoea, sept. 2008