Tầm quan trọng của đánh giá dinh dưỡng trong tiên lượng bệnh và nhu cầu dinh dưỡng của nhóm trẻ bệnh nặng trong hscc

LỜI CẢM ƠN
Trong q trình tìm hiểu và hồn thành chuyên đề, ngoài sự nỗ lực cố gắng
của bản thân, em cịn nhận được sự tận tình giúp đỡ của các bác sĩ, điều dưỡng
khoa Điều trị tích cực, bệnh viện Nhi Trung Ương.
Trước hết, em xin gửi lời cảm ơn tới Ban lãnh đạo và các bác sĩ cùng toàn
thể nhân viên khoa Điều trị tich cựcđã tạo điều kiện học tập thuận lợi trong thời
gian vừa qua.
Đặc biệt, em xin chân thành cảm ơn tới Ths. Bs. Nguyễn Văn Thắng, người
đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, tạo điều kiện tốt nhất cho em trong suốt
thời gian hoàn thành chuyên đề, cũng như trong suốt quá trình học tập tại khoa.
Ngồi ra, em xin gửi lời cảm ơn đến Viện Nghiên cứu sức khỏe trẻ em,
Phòng Đào tạo đã giúp đỡ em trong quá trình học tập tại bệnh viện.
Em xin chân thành cảm ơn.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2018

Người làm chuyên đề


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DD: Dinh dưỡng
SDD: Suy dinh dưỡng
EN: Enteral nutrition(nuôi dưỡng đường ruột)
PN : Parenal nutrition(nuôi dưỡng tĩnh mạch)
CC : Chiều cao
CN : Cân nặng
RCT: Thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (Randomized controlled clinical
trials)

CRRT: (Continous renal replacement Therapy) Liệu pháp thay thế thận liên tục
 RDA (Recommended Dietary Allowance): Khẩu phần ăn (liều dùng) khuyến
nghị  


ĐẶT VẤN ĐỀ
Dinh dưỡng (DD) đóng vai trị rất quan trọng trong sự phát triển toàn
diện của con người giúp con người phát triển về thể chất vá trí tuệ. Một bệnh
nhân sẽ rất cần một chế độ nuôi dưỡng đặc biệt để giúp cơ thể vượt qua bệnh
lý mắc phải. Đối với trẻ em bị bệnh nặng có tình trạng bệnh lý đe dọa tính
mạng[1] thì dinh dưỡng lại càng có vai trị đặc biệt quan trọng. Sử dụng liệu pháp
dinh dưỡng là một nghệ thuật để tránh thiếu hụt và ngăn ngừa quá tải ở nhóm bệnh
nhân này.
Trẻ em ở các trung tâm điều trị tích cực có nguy cơ bị suy dinh dưỡng vì
có sự thay đổi chuyển hoá do stress một cách đột ngột với đặc trưng là tăng
chuyển hóa cơ bản và dị hố protein mạnh[6] , [7], [8]. Hulst và cộng sự quan
sát thấy mối tương quan giữa thiếu hụt năng lượng và suy giảm các thơng số
nhân trắc học như chu vi vịng cánh tay và trọng lượng trẻ em bị bệnh
nặng[6].
Tại Việt Nam đã có rất nhiều các nghiên cứu về dinh dưỡng nhưng các
nghiên cứu về dinh dưỡng lâm sàng còn ít. Đặc biệt chỉ có số lượng rất nhỏ
nghiên cứu dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng.
Nhu cầu dinh dưỡng ở các bệnh nhân nặng chưa được hiểu rõ và thay đổi theo
từng giai đoạn bệnh. Mă ̣c dù kết quả vẫn chưa được đánh giá mô ̣t cách đầy đủ
trong các nghiên cứu ngẫu nhiên, hỗ trợ dinh dưỡng vẫn có mục tiêu chính là cải


thiê ̣n tiến trình và kết quả điều trị các bệnh nă ̣ng. Vì vậy em làm chuyên đề này với
mục đích.:
1. Tầm quan trọng của đánh giá dinh dưỡng trong tiên lượng bệnh và nhu

cầu dinh dưỡng của nhóm trẻ bệnh nặng trong hscc
2. Vai trò của cho ăn đường ruột (EN) sớm ở nhóm trẻ bệnh nặng trong
HSCC


TỔNG QUAN
Nuôi dưỡng bệnh nhân nặng là một nghệ thuật cung cấp một năng lượng tối ưu
với các thành phần hợp lý bằng các con đường khác nhau để tránh SDD hoặc làm
nặng thêm SDD đồng thời tránh cung cấp thừa ảnh hưởng đến điều trị. Liệu pháp
dinh dưỡng có chiều hướng dựa trên sự hiểu biết nhanh về nhu cầu dinh dưỡng đặc
biệt cho từng đặc điểm chuyển hóa và sinh lý khác nhau của từng bệnh nhân. Trẻ em
bị bệnh nặng thường có sự xáo trộn về chuyển hóa protein và năng lượng, thể hiện
bằng tăng dị hóa protein không bù được bằng nguồn protein và năng lượng được cung
cấp, ưu tiên tổng hợp các protein pha cấp, giảm tổng hợp protein cấu trúc. Thêm vào
đó glucose và lipid cũng được dung nạp [1], [2]. Hỗ trợ dinh dưỡng một cách hợp lý
cho nhóm bệnh nhân bị bệnh nặng khơng phải việc làm dễ dàng,nó bao gồm một
cơng thức đúng đắn về số lượng calo với các thành phần carbohydrates, proteins,
lipids và các yếu tố vi lượng. NDNT thực hiện qua đường nào cũng cần phải suy nghĩ
để làm sao sử dụng EN là tốt nhất [ 3]. Ngoài ra cũng cần hiểu biết thêm về chức năng
khác như chức năng miễn dịch của các yếu tố vi lượng trong nhóm bệnh nhi nặng
này.
1. Bệnh học
Trẻ em bị bệnh nặng là nhóm trẻ bị stress nên thường kèm theo tăng hoạt động
của thần kinh giao cảm. Biểu hiện rõ nét nhất là trẻ hay bị tổn thương ở dạ dày và ruột
non. Sự hấp thu các chất dinh dưỡng và thuốc có thể làm nặng thêm các tổn thương
này. Cả 2 điều này làm cho dạ dày, ruột bị hoại tử hoặc thiếu máu. Thêm vào đó số
lượng vi khuẩn tăng kèm theo các độc tính của nó cũng di chuyển trong lòng ruột làm
ức chế khả năng miễn dịch cơ học bình thường và đẩy mạnh hoạt động của hệ thống
cytokine tại gan. Rối loạn nhiều tạng trong cơ thể đặc biệt là gan và thận không chỉ
ảnh hưởng tới dinh dưỡng của bệnh nhân mà còn ảnh hưởng tới chuyển hóa của các

thuốc điều trị.


Ở mức độ tế bào, đại thực bào và các bạch cầu đa nhân tiết các peptide như các
cytokine, interleukin 1 và yếu tố hoại tử u [4], [5]. Các đáp ứng với stress này làm
tăng catecholamines, aldosterone, antidiuretic hormone, glucocorticoids, insulin và
glucagon [6]. Mặc dù insulin tăng nhưng lượng đường máu thường tăng do sự tham
gia của các hormon điều hòa đường huyết khác gồm alanine, glutamine và các
aminoacid được huy động từ cơ, mặt khác glucose và các protein pha cấp được tổng
hợp từ gan làm dung nạp đường thường xuyên. Lipid cũng được phân hủy và làm
tăng ceton. Hầu hết trẻ bị bệnh nặng có cân bằng ni tơ âm do dị hóa protein nhiều hơn
tổng hợp. Hậu quả là làm giảm nhanh các khối cơ trong cơ thể. Đặc biệt với trẻ sơ
sinh và trẻ nhỏ thì điều này lại càng dễ dàng xảy ra. Một chế độ ăn nhiều protein
không thể hạn chế được các vấn đề này nhưng có thể làm tăng đồng hóa và làm cho
bệnh ngày càng nặng lên [7].
Nhu cầu năng lượng của trẻ em bị bệnh nặng phụ thuộc vào các loại stress. Vì
vậy để cung cấp một năng lượng tối ưu cho nhóm trẻ này nên kết hợp với các hệ số
của từng loại stress. Mơ hình về nhu cầu năng lượng sẽ được tính theo từng loại bệnh
và tùy từng cơ thể bệnh mà có các chế độ ăn riêng nhưng cũng được điều chỉnh tùy
theo thời gian.
2. Nguyên lý chung
Những năm gần đây trẻ bị bệnh nặng nhận dinh dưỡng từ năng lượng tiêu hao
ước tính (PEE) ngoại suy. Mục đích là tính được số calo lớn nhất để phục vụ cho tăng
chuyển hóa và trạng thái stress giúp trẻ vượt qua được giai đoạn bệnh này. Trong các
nghiên cứu nhu cầu năng lượng thực được đo bằng nhiệt lượng gián tiếp (IC) cho thấy
PEE tính được vượt quá lượng calo cần thiết. Vì vậy hiện nay người ta có xu hướng
cung cấp năng lượng thấp cho pha cấp bằng chế độ ăn tối ưu và chế độ ăn giàu calo
phụ thuộc vào các yếu tố stress trong suốt pha hồi phục chậm [8], [9]. Hướng dẫn
chung là 20 – 30 calo/kg/ ngày trong suốt pha cấp và sau đó 50 – 100 calo/kg/ngày
trong suốt pha hồi phục.

3. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng
3.1. Vai trị của đánh giá dinh dưỡng trong tiên lượng bệnh
Dựa vào các nghiên cứu quan sát cho thấy suy dinh dưỡng, bao gồm cả những
trẻ béo phì có liên quan kết quả điều trị lâm sàng, bao gồm kéo dài thời gian thở
máy , nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện cao, kéo dài thời gian trong PICU, thời gian
nằm viện, và tăng tỉ lệ tử vong. Kiến nghị đồi với bệnh nhân PICU, sau khi vào
viện 48h cần được đánh giá dinh dưỡng chi tiết. Bên cạnh đó, do tình trạng dinh
dưỡng của bệnh nhân trở lên xấu đi trong thời gian nằm viện có thể ảnh hưởng
khơng tốt đến tiên lượng bệnh, đề nghị trong cả q trình nằm viện, ít nhất mỗi
tuần cần phải đánh giá lại tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân.
Đánh giá dinh dưỡng là đánh giá một cách tổng thể trẻ bị bệnh nặng,cụ thể là
đánh giá xem trẻ có suy dinh dưỡng hay khơng và các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới
sự phát triển của trẻ. Suy dinh dưỡng ảnh hưởng tới sự phục hồi vết thương, tỷ lệ
nhiễm trùng, tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong, điều này cần được nhận ra sớm ở các trẻ
có nguy cơ [10]. Một chế độ nuôi dưỡng cho trẻ bị bệnh nặng cần dựa trên sự hiểu
biết về năng lượng cần thiết cho mỗi bệnh nhân cụ thể. Nhiều bệnh lý tiến triển dẫn
đến tăng nhu cầu calo, ngược lại một số tình trạng lâm sàng làm giảm phản ứng
chuyển hóa [11], [12].
Phương pháp nào là tốt nhất để sàng lọc và nhận biết những bệnh nhân suy
dinh dưỡng hay những trẻ có nguy cơ suy dinh dưỡng. Đánh giá dinh dưỡng bao
gồm khai thác tiền sử chi tiết và thăm khám lâm sàng, có sự kết hợp đo các chỉ số
nhân trắc và làm một số xét nghiệm được chỉ ra trong bảng dưới đây.Dựa vào các
quan sát nghiên cứu và sự đồng thuận của các chuyên gia, chúng tôi đề nghị, khi
vào PICU, cần được đo cân nặng và chiều cao/chiều dài cơ thể, và sở dụng thang
điểm z về các chỉ số thể chất theo tuổi( cân nặng theo chiều cao<2t) hoặc cân nặng
theo tuổi( khi không đo được chiều cao chính xác) để sàng lọc những bệnh nhân

có những chỉ số giá trị cực đoan. Ở trẻ <36 tháng tuổi, cần phải đo vòng đầu. Xác
thực các phương pháp sàng lọc cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng
Các chỉ số nhân trắc bao gồm
- Cân nặng: theo dõi thường xuyên cân nặng là một chỉ số có giá trị về tình
trạng dinh dưỡng của trẻ em bị bệnh nặng. Tuy nhiên cũng cần hiểu rằng trọng lượng
cũng như các chỉ số nhân trắc khác bị ảnh hưởng của quá tải dịch hoặc mất dịch do lợi
tiểu.
- Chiều cao: thường được sử dụng kết hợp với cân nặng để đánh giá chỉ số cân
nặng/ chiều cao
- Chu vi vòng cánh tay: đánh giá protein của cơ thể
- Nếp gấp da cơ tam đầu: đánh giá mơ mỡ của cơ thể
- Đánh giá chủ quan tồn cầu (SGA): đây là cấu trúc bộ câu hỏi được xây dựng
trên phần lớn dân số dựa trên các triệu chứng lâm sàng và hỏi bệnh. SGA là một chỉ
số tin cậy về SDD và dự đoán SDD trong ICU.
Một số xét nghiệm được chỉ ra là có vai trị trong đánh giá dinh dưỡng:
- Protein huyết tương phản ánh khá trung thực lượng protein của toàn cơ
thể,lượng protein toàn phần dao động trong khoảng 73,1 ± 6,06 g/L [13]. Lượng
protein toàn phần trong huyết tương bị ảnh hưởng bởi tình trạng dinh dưỡng, chức
năng gan, thận, rối loạn chuyển hóa và 1 số tình trạng bệnh lý.
- Albumin chiếm khoảng hơn 60% lượng protein tồn phần và có tác dụng
phần lớn tạo nên áp lực keo cho máu (~80%). Tuy vậy, albumin bình thường do gan
tổng hợp, giảm trong rất nhiều tình trạng bệnh lý như suy gan nặng, xơ gan, nhiễm
trùng nặng, chấn thương, tăng tính thấm nội mạc do các quá trình bệnh lý khác nhau.
Như vậy, nồng độ albumin huyết tương còn chịu ảnh hưởng của các yếu tố khác
ngoài dinh dưỡng. Mặc khác, thời gian bán hủy của albumin khoảng 21 ngày nên
khó dùng nó để theo dõi đánh giá hiệu quả của các can thiệp dinh dưỡng. Bình
thường albumin huyết tương: 35 – 50 g/l [14].


- Transferrin máu là một protein vận chuyển trong cơ thể, có vai trị vận

chuyển sắt. Nồng độ của nó bị ảnh hưởng bởi protein thức ăn. Transferrin là chỉ số
nhậy để đánh giá tình trạng dinh dưỡng protein của cơ thể. Nồng độ trong huyết
thanh < 200mg/dL được coi là dinh dưỡng kém. Tuy nhiên nồng độ của nó bị ảnh
hưởng bởi lượng sắt của cơ thể. Khi sử dụng erythropoietin điều trị thiếu máu,
lượng sắt lưu hành có thể giảm ở những bệnh nhân này, làm cho transferrin giảm
làm kết quả transferrin được đánh giá sẽ khơng chính xác với tình trạng dinh
dưỡng của bệnh nhân.
- Prealbumin huyết thanh là một protein vận chuyển, có thời gian bán hủy 1-2
ngày, là chỉ số có giá trị trong đánh giá hiệu quả của can thiệp dinh dưỡng, liên
quan chặt chẽ với lượng protein khẩu phần, là chỉ số tiên lượng có giá trị trên bệnh
nhân. Khi nồng độ dưới 20mg/dL được coi là dấu hiệu thiếu dinh dưỡng [13].
- Tế bào lympho và các tế bào miễn dịch: tế bào lympho giảm (<1500) và các
tế bào miễn dịch trung gian (CD3/CD4 <50) chỉ ra là kết hợp với suy dinh dưỡng.
Tuy nhiên các loại tế bào này có thể bị tác động bởi tình trạng nhiễm trùng và do
một số thuốc. Chỉ số này có thể được sử dụng để đánh giá tính trạng dinh dưỡng
bệnh nhân lúc nhập viện.
Phân loại suy dinh dưỡng:
Có rất nhiều cách phân loại suy dinh dưỡng. Dưới đây là bảng phân loại suy
dinh dưỡng theo WHO [15]:
Bảng 1.1. Phân loại suy dinh dưỡng
Phân loại
theo
Cân nặng
theo tuổi

Định
nghĩa
Cân nặng
của trẻ so
với cân

nặng
trung
bình theo

Chỉ số
Zcore
<-3SD
<-2SD
-2≤Z
core≤2

Phân độ SDD
SDD nhẹ cân
nặng
SDD nhẹ cân
vừa
Bình thường


Chiều
cao theo
tuổi

Cân
nặng/
Chiều
cao theo
tuổi

tuổi

Chiều
cao của
trẻ so
sánh với
chiều
cao
trung
bình
theo tuổi
So sánh
cân nặng
theo
chiều
cao trung
bình
theo tuổi
So sánh
BMI
theo tuổi

BMI theo
tuổi

>2SD
>3SD
<-3SD
<-2SD
-2≤Z
core≤2
>2SD

Thừa cân
Béo phì
SDD thấp cịi
nặng
SDD thấp cịi
vừa
Bình thường

>3SD
<-3SD
<-2SD
-2≤Z
core≤2
>2SD
>3SD
<-3SD
<-2SD
-2≤Z
core≤2
>2SD
>3SD

SDD gầy cịm
nặng
SDD gầy cịm
vừa
Bình thường
Thừa cân
Béo phì

SDD gầy cịm
nặng
SDD gầy cịm
vừa
Bình thường
Thừa cân
Béo phì

Đối với trẻ nhỏ hơn 5 tuổi sử dụng phân loại suy dinh dưỡng cho cả cân
nặng, chiều cao, chiều cao/ cân nặng và BMI. Đối với trẻ từ 5 đến 9 tuổi, không sử
dụng phân loại chiều cao/ tuổi, và đối với trẻ từ 10 đến 19 tuổi không sử dụng phân
loại cân nặng và cân nặng/ chiều cao theo tuổi.


Suy dinh dưỡng cấp: Chỉ số chiều cao theo tuổi bình thường, nhưng cân
nặng/chiều cao <-2SD,  biểu thị suy dinh dưỡng mới diễn ra, và chế độ ăn
hiện tại chưa phù hợp với nhu cầu.




Suy dinh dưỡng mãn đã phục hồi: Chiều cao theo tuổi <-2SD nhưng cân
nặng theo chiều cao bình thường. Phản ảnh sự thiếu dinh dưỡng đã xảy ra
trong một thời gian dài, nặng và sớm vì đã gây ảnh hưởng trên sự phát triển
tầm vóc của trẻ. Nhưng tình trạng dinh dưỡng hiện đã phục hồi, ở những đối
tượng này cần thận trọng với nguy cơ béo phì vì chiều cao thấp.  



Suy dinh dưỡng mãn tiến triển: Chiều cao theo tuổi < -2SD và cân nặng

theo chiều cao cũng <-2SD chứng tỏ tình trạng thiếu dinh dưỡng đã xảy ra
trong quá khứ và tiếp tục tiến triển đến hiện nay.  



Suy dinh dưỡng bào thai: Đánh giá dựa vào cân nặng <2500g, chiều dài <
48cm và vòng đầu <35cm sau khi trẻ chào đời. 

4. Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân nhi nặng
       Calculation of maintenance fluids based on wt in kg.
        a) Over 24 hours:
                    i)  100 ml/kg for first 10 kg
ii) 50 ml/kg for next 10 kg
                    iii) 20 ml/kg for every kg above 20 kg.
                    iv) Divide by 24 for ml/hr or use 4 ml/kg for first 10 kg, 2 ml/kg for next 10
kg, and then 1 ml/kg for every kg above 20 kg.
1.  

            * If mechanically ventilated, the patient has minimal respiratory insensible
losses due to the heated/humidified circuit. Thus, maintenance fluid requirements
are generally ~80% of that calculated above.
2.          Fluids should be adjusted to take into account extra losses, fever,
dehydration,additional volume from drips and other medications, fluid restriction, etc.
Also paralyzed, 
            sedated, intubated patients have decreased insensible losses and thus
decreased maintenance fluid requirements.

3.          Basic Nutrition Goals: for the critically ill intensive care patients:

a)  Energy Needs (Maintenance + Growth) 

                                                  Term Infant                                90‐120 kcal/kg/day
1‐3 yrs                                       75‐90  kcal/kg/day


4‐6 yrs                                       65‐75  kcal/kg/day
7‐10 yrs                                     55‐75  kcal/kg/day
11‐18 yrs                                   40‐45  kcal/kg/day
>18 yrs                                      20‐35  kcal/kg/day
b)          Protein Needs (Maintenance + Growth)
                                                            <1 yr                                         2‐4 gm/kg/day
1‐10 yrs                                     1‐1.2 gm/kg/day
Adolescent                               0.8‐0.9 gm/kg/day
> 1 yr Critically ill               1.5 times normal

Nhu cầu dinh dưỡng có thể được đánh giá bằng cách dựa vào các công thức đo
dựa trên sử dụng các hướng dẫn về quản lý năng lượng ở trẻ bị ốm nặng. Một số cơng
thức tính như sau:
(a) Năng lượng chuyển hóa cơ bản(BMR):
Có sự khác nhau cơ bản ở người lớn và trẻ em về năng lượng chuyển hóa cơ bản.
Ở trẻ em dự trữ dinh dưỡng ít hơn, sự chuyển hóa lớn hơn người lớn.
Có nhiều phương trình ước tính năng lượng cho bệnh nhân bị bệnh nặng như
sau:
Bảng 1.2. Ước tính năng lượng nghỉ (REE) và nhu cầu chuyển hóa cơ bản
(BMR) (kcal/ngày) cho trẻ nhỏ hơn 3 tuổi
Nguồn
WHO
Schofield (W)
Schofield (WH)
Harris-Benedict

Giới
Nam
Nữ
Nam
Nữ
Nam
Nữ
Nam
Nữ

Phương trình
REE = 60.9×w - 54
REE = 61 × w - 51
BMR = 59.48 ×w – 30.33
BMR = 58.29×w – 31.05
BMR = 0.167×w +1517.4 ×h – 617.6
BMR = 16.25×w+1023.2×h – 413.5
REE=66.47+13.75×w+5×h – 6.76×tuổi
REE =655.1+9.56×w+1.85×h – 4.68×tuổi

Trong đó: w: trọng lượng (kg); h: chiều cao(m); tuổi tính bằng năm
Bảng 1.3.Ước tính năng lượng nghỉ (REE)và nhu cầu chuyển hóa cơ bản (BMR)
(kcal/ngày) cho trẻ từ 3 đến 10 tuổi


Nguồn
WHO
Schofield (W)
Schofield (WH)
Harris-Benedict

Giới
Nam
Nữ
Nam
Nữ
Nam
Nữ
Nam
Nữ

Phương trình
REE = 22.7×w +495
REE = 22.4 × w +499
BMR = 22.7 ×w+505
BMR = 20.3×w+486
BMR = 19.6×w +130.3 ×h+414.9
BMR = 16.97×w+161.8×h+371.2
REE=66.47+13.75×w+5×h – 6.76×tuổi
REE =655.1+9.56×w+1.85×h – 4.68×tuổi

Bảng 1.4. Ước tính năng lượng nghỉ (REE) và nhu cầu chuyển hóa cơ bản(BMR)
(kcal/ngày) cho trẻ từ 10 đến 18 tuổi
Nguồn
WHO
Schofield (W)
Schofield (WH)
Harris-Benedict

Giới

Nam
Nữ
Nam
Nữ
Nam
Nữ
Nam
Nữ

Phương trình
REE = 12.2×w +746
REE = 17.5× w +651
BMR = 13.4×w+693
BMR = 17.7×w+659
BMR = 16.25×w +137.2 ×h+515.5
BMR = 8.365×w+465×h+200
REE=66.47+13.75×w+5×h – 6.76×tuổi
REE =655.1+9.56×w+1.85×h – 4.68×tuổi

Các phương trình ước tính trên để tính nhu cầu năng lượng cho bệnh nhân được
cho là khơng chính xác vì mỗi mặt bệnh thường đi kèm các hệ số stress khác nhau.
Mặt khác bệnh nhân nằm tại các đơn vị hồi sức cấp cứu thường xuyên sử dụng an
thần, giảm đau để thở máy hiệu quả, điều này làm giảm đáng kể năng lượng tiêu hao
vốn có [16].
(b) Nhiệt lượng gián tiếp (IC): Biểu thị kết quả chuyển hóa là phương pháp phổ
biến nhất để tính nhu cầu calo cho bệnh nhi trong các đơn vị điều trị tích cực. Nó
được tính từ lượng oxi tiêu thụ và lượng CO 2 sản xuất ra của cơ thể. Năng lượng này
đủ cho cơ thể dùng để chuyển hóa.
Năng lượng tiêu hao (EE) = 3.586VO2 + 1.443 VCO2 – 21.5
VO2 = Oxygen tiêu thụ, VCO2 = Carbon dioxide sản sinh

Sự thâm hụt chính ở trẻ bị bệnh nặng, sự chuyển hóa khác nhau phải được xem
xét thường xuyên.
IC là phương pháp đo năng lượng tiêu hao chính xác hơn là các phương trình
ước tính trên. Tuy nhiên nó khơng phải lúc nào cũng sẵn có tại các trung tâm điều trị
tích cực.
(c) Thương số hơ hấp (RQ): VCO2 / VO2< 0.7 gợi ý rằng nhiên liệu chính cung
cấp năng lượng chính là chất béo và khi > 1.0 là có sự tổng hợp lipid. Thương số này
cũng như các phương trình ước tính trên được cho là khơng chính xác như IC.
(d) Yếu tố stress là phương pháp đơn giản để đánh giá nhu cầu năng lượng ở bệnh
nhân nội trú được mô tả bởi Souba và Wilmore [17]. Năng lượng tiêu hao được tính
bằng cách nhân với 1.35 và yếu tố stress đặc trưng cho từng bệnh. Yếu tố stress khác
nhau tùy theo bệnh được Souba và Wilmore mô tả trong bảng sau:
Bảng 1.5: Yếu tố stress
Bệnh lý
Thiếu ăn nhẹ
Sau phẫu thuật
Ung thư
Viêm phúc mạc và nhiễm khuẩn
Đa chấn thương, bỏng

Hệ số
0.85 - 1.00
1.00 - 1.05
1.10 - 1.45
1.05 - 1.25
1.20 - 1.55

5. Thành phần các chất dinh dưỡng

5.1 protein
Ở trẻ em bị bệnh nặng vừa tăng quá trình dị hóa vừa tăng q trình tổng hợp
Protein. Cụ thể Protein ở cơ vân bị phân hủy để tạo ra các acid amin và sau đó sẽ đi
vào gan để tổng hợp lại các protein khác cần thiết cho từng loại bệnh, các protein
này sẽ đi đến các mô tham gia vào quá trình viêm và làm lành vết thương. Điều
này cho phép khả năng thích ứng sinh lý tối đa tại thời điểm trẻ bị bệnh nặng.
Nhưng nó cũng dẫn đến trẻ bị teo cơ, giảm cân và có thể có rối loạn cả chức năng


miễn dịch. Đối với trẻ em và trẻ sơ sinh nguồn protein từ cơ vân không nhiều nên
chúng rất dễ bị cạn kiệt.
Việc cung cấp đủ protein để tối ưu hóa tổng hợp protein tạo điều kiện để làm
lành vết thương và phản ứng viêm xảy ra hiệu quả, bảo tồn protein khối cơ xương là
can thiệp quan trọng nhất ở trẻ em bị bệnh nặng. Chưa có nhiều dữ liệu khuyến cáo
lượng protein cho trẻ em và trẻ sơ sinh bị bệnh nặng. Một số trẻ bị bệnh nặng như bị
bỏng, lượng protein có thể được bổ xung cao hơn để đáp ứng nhu cầu trao đổi chất.
Tuy nhiên đối với trẻ em suy gan, thận thì lượng protein cần thấp hơn. Một nghiên
cứu chỉ ra rằng sử dụng lượng protein cao từ 4 đến 6 g/kg/ngày làm tăng ni tơ máu,
nhiễm toan chuyển hóa và xuất hiện các triệu chứng thần kinh bất thường [18]. Nhu
cầu protein cho các nhóm tuổi khác nhau 0-2 tuổi, 2-3 g/kg/ngày; 2-13 tuổi, 1,52g/kg/ngày; và 13-18 tuổi 1,5g/kg/ngày.
Dựa vào bằng chứng của RCTs và sự hỗ của các nghiên cứu, khuyến cáo lượng
protein tối thiểu đưa vào là 1.5g/kg/d. Lượng protein cao hơn ngưỡng này được
chứng minh ngăn chặn tình trạng cân bằng protein âm.Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ bị
bệnh nặng, lượng protein tối ưu cần thiết để đạt được sự cân bằng protein dương có
thể cao hơn nhiều so với ngưỡng tối thiểu này.Cân bằng Protein âm có thể gây ra
mất khối lượng cơ bắp, điều này sẽ làm tiên lượng xấu hơn ở trẻ bệnh nặng. Dựa
trên một nghiên cứu quan sát lớn, lượng protein cao hơn có thể liên quan đến tỷ lệ
tử vong thấp ở trẻthở máy dưới 60 ngày.
Q3B: Chiến lược phân phối protein tối ưu trong PICU là gì?
R3B: Trên cơ sở kết quả thử nghiệm ngẫu nhiên, chúng tôi đề xuất cung cấp

protein sớm trong giai đoạn bệnh nặng để đạt được mục tiêu phân phối protein và
thúc đẩy cân bằng nitơ dương. Việc phân phối tỷ lệ protein cao hơn mục tiêu có
liên quan đến kết quả lâm sàng tích cực trong các nghiên cứu quan sát.
Q3C:Xác định các mục tiêu phân phối protein ở trẻ em bị bệnh nặng như thế nào?
R3C: Liều lượng protein tối ưu liên quan tiên lượng bệnh được cải thiện chưa được
biết đến. Chúng tôi không khuyến nghị sử dụng các giá trị RDA để hướng dẫn việc
kê toa protein ở trẻ em bị bệnh nặng. Những giá trị này được phát triển cho trẻ em
khỏe mạnh và thường đánh giá thấp nhu cầu protein trong giai đoạn bệnh nặng.
Bảng 5. Yêu cầu về protein được đề xuất cho trẻ em bị bệnh nặng.
TLTK

Mục đích nghiên cứu

Nhóm bệnh nhân,
Đủ điều kiện

Kết quả/Tiên lượng

Nhận xét


Carbohydrates:
Mục đích sử dụng carbohydrate là để cung cấp năng lượng và hạn chế tối đa việc
dị hóa các khối cơ trong cơ thể. Số calo từ carbohydrate chiếm 50 – 60% tổng lượng
calo cung cấp cho bệnh nhân. Qua EN (ni dưỡng đường tiêu hóa) có thể cung cấp
carbohydrate dưới dạng phức hợp hoặc oligosaccharides với chế độ ăn khơng có
đường lactose cho bệnh nhân kém dung nạp. Đối với PN glucose là loại đường được
lựa chọn vì nó có giá thành rẻ và là chất nền tự nhiên. Nhu cầu hàng ngày là 5 –
25g/kg. Trong suốt giai đoạn đầu của bệnh nặng glucose nên truyền không quá 4 – 6
mg/kg/phút và nên thường xuyên theo dõi glucose máu. Trẻ bị bệnh nặng có thể

khơng dung nạp glucose nên việc theo dõi thường xuyên glucose máu, cân nặng và
cân bằng ni tơ là rất cần thiết để điều chỉnh liều tối ưu. Sử dụng quá liều glucose cho
phép sẽ dẫn đến tăng thân nhiệt, tăng sản xuất CO2 và làm gan nhiễm mỡ. Vì vậy nên
điều trị tăng đường máu bằng cách giảm dịch dextrose truyền vào cho bệnh nhân khi
nồng độ glucose máu trên 200mg% và truyền insulin 0.05IU/kg/h khi nồng độ
glucose máu vượt quá 250mg%.
Lipids: Nên cung cấp 15-30% số calo từ lipid để hạn chế dị hóa cơ. Chúng ta
có thể cung cấp triglycerid chuỗi trung bình theo đường uống. Các chất béo từ thực
vật dung nạp tốt hơn ở bệnh nhân ốm nặng. Một số lượng nhỏ dầu từ cây hoa rum hay
dầu đậu nành hoặc dầu dừa (0.5 g/kg/ngày) không đủ cung cấp năng lượng nhưng lại
cung cấp các triglycerid chuỗi trung bình dễ hấp thu. Acid béo có chứa Omega 3
trong dầu cá khơng chỉ cung cấp năng lượng mà cịn có giá trị miễn dịch cho cơ thể.
Một số ít thể tích chất béo có thể cung cấp một nguồn năng lượng cao và tỷ lệ
R/Q (thương số hô hấp) phù hợp với bệnh nhân nặng vì đây là nhóm bệnh nhân
thường suy hô hấp. Các lipid cung cấp qua đường tĩnh mạch là cung cấp các


triglycerid kết hợp với phospholipid. Tuy nhiên hầu hết các dung dịch lipid này chứa
nhiều phospholipid hơn triglycerid, các phospholipid quá giới hạn này sẽ trở thành các
hạt mỡ. Dung dịch lipid 10% cung cấp nhiều gấp 2 đến 4 lần số hạt mỡ so với dung
dịch 20%. Các hạt mỡ dư thừa này sẽ được phân nhỏ tại các vị trí mang lipase. Từ đây
các dịch giàu hạt mỡ này được dung nạp và làm tăng triglycerid và phospholipid máu.
Dung dịch lipid 20% với số lượng ít các phospholipid dung nạp tốt hơn so với dung
dịch lipid 10%. Trong một số năm gần đây dung dịch lipid 10% cũng đã được làm
giảm phospholipid để dung nạp tốt hơn.
Lipid nên được truyền với liều khởi đầu là 0.5 g/kg/ngày và tăng dần liều 0.5
g/kg/ngày tối đa là 4g/kg/ngày. Theo dõi sự dung nạp và tác dụng phụ của lipid. Các
tác dụng phụ của lipid gồm nhồi máu phổi, tắc mạch và giảm chức năng bạch cầu.
Các hiểu biết gần đây về triglycerid chuỗi dài hỗ trợ về miễn dịch, thêm vào đó
triglycerid chuỗi trung bình và acid béo omega 3 cũng được sử dụng ngày càng nhiều

hơn [19].
Điện giải và muối khống:
Trẻ em bị bệnh nặng khơng chỉ được cung cấp điện giải theo nhu cầu mà còn
phải bổ sung thêm lượng điện giải đã mất đi. Phospho và calci cần cho sự hấp thu vào
xương trong quá trình đồng hóa là 1.3 mmol/kg/ngày cho mỗi 400mg nitrogen/kg và
0.8 mmol calci/kg, magie là 0.4 mmol/kg/ngày [20].
Vitamin:
Cần cung cấp đủ số lượng vitamin theo nhu cầu và số lượng đã mất do stress.
Khi cung cấp vitamin theo đường tĩnh mạch một số loại như vitamin A,C, riboflavin
và pyridoxine có thể bị mất đi do sự bám dính vào bề mặt dây truyền và có thể bị
giáng hóa do ánh sáng. Vì vậy nên cung cấp vitamin trong các dịch nuôi tĩnh mạch
một cách nhanh chóng trước khi truyền cho bệnh nhân và bảo vệ tránh ánh sáng [20].
Nutraceuticals / Immunonutrients:


Trong một vài năm gần đây các chất dinh dưỡng được nghiên cứu về vai trò
khác với vai trò dinh dưỡng sẵn có. Đó là glutamin, khi cung cấp chất này cho trẻ bị
bệnh nặng các nhà nghiên cứu hi vọng rằng cải thiện cân bằng ni tơ và giảm tỷ lệ
nhiễm trùng [21]. Ornithin là chất sản sinh ra glutamin trong thực nghiệm, chất này
làm tăng hoạt động của các hormon và làm giảm tỷ lệ mắc toan chuyển hóa. Arginine,
chất xơ và omega 3, các vitamin A, C, E và các yếu tố vi lượng như selen, đồng, kẽm
được cho là cải thiện chức năng miễn dịch. Omega 3, các peptid và acid nucleic giúp
cho quá trình chuyển hóa acid béo ở bệnh nhân nặng. Chúng được cho là có vai trị
tăng cường miễn dịch là giúp làm lành vết thương. Các thử nghiệm về chất dinh
dưỡng miễn dịch đã chỉ ra có cải thiện hiệu quả [22].
6. Đường ni dưỡng
6.1. Đường tiêu hóa (EN)
Bệnh nhân nặng được ni ăn đường miệng sớm có thể phịng tránh biến chứng
loét, bảo vệ ruột non, phòng ngừa teo niêm mạc ruột, duy trì hệ enzyme gan ruột và
giảm tỷ lệ biến chứng và vàng da tắc mật [23]. Thức ăn cung cấp cho bệnh nhân có

thể qua đường miệng, đặt sonde trực tiếp vào dạ dày hoặc sau môn vị. Có thể cho ăn
ngắt quãng, bolus hoặc nhỏ giọt tùy thuộc vào sự dung nạp của từng bệnh nhân. Có
thể sử dụng thêm một số thuốc như: metchlorpromide, cisapride và erythromycin
trong trường hợp giảm nhu động ruột và trường hợp đặt ống sonde ăn vào sau môn vị
[35]. Nếu sử dụng thuốc cisapride nên theo dõi điện tâm đồ xem thời gian QT có bị
phân đoạn bất thường khơng và sự tương tác thuốc đặc biệt với azoles, macrolides và
ức chế protease cần được lưu ý. Thức ăn gồm các yếu tố có trọng lượng phân tử thấp,
các chất trùng hợp hoặc các sản phẩm được chế biến từ các phân tử. Các tác dụng phụ
của các sản phẩm này thường ít gồm có: ứ dịch, tiêu chảy, đau bụng và các biến
chứng liên quan khi đặt sonde [24].
6.1.1Enteral Nutrition: 


    
    First choice whenever possible as it is associated with better patient tolerance 
    and outcomes. Significantly reduced risks.

1.  Feeding tubes may be placed in the stomach when the risk of aspiration or reflux is 
             relatively low
        a)Transpyloric feeding tubes can be if there is altered G.I. function with delayed 
                     gastric emptying, (duodenal trophic feeding can be initiated even in the
absence of bowel sounds).
        b)          Continuous delivery tube feedings are usually tolerated better that bolus
feeding in 
                     the intensive care patients as this allows for slower delivery and minimal
gastric distention.
        c)          When initiating tube feeds in the PICU please use the Gastric feeding
protocol unless 
                     special circumstances (i.e. only giving trophic feeds, patients with known
feeding issues)

2.          Formula Selection:
        a)          Most standard formulas are isotonic and appropriate for the majority of
patients. 
                     Specialized formulas are indicated for problems of intolerance or special
patient needs.
        b)          Hyperosmotic solutions can be used to reduce volume loads, yet some
patients may 
                     occasionally develop diarrhea or delayed gastric emptying with these
formulas, so individualized 
                     feeding rates may be necessary in these circumstances

3.          Infant formulas: are usually 20 kcal/oz (0.67 kcal/cc) in isotonic, starting
solutions.
        a)           Breast milk is by far the best tolerated formula and should be utilized
when ever 
                      possible. Powdered formula or fortifiers may be combined with pumped
breast milk to increase the 
                 nutrient delivery in smaller volumes.
     b)          Cow milk based formulas such as: Enfamil & Similac are similar in
composition to breast 
                 milk and are usually well tolerated.
     c)          Soy based formulas such as: Isomil & Prosobee are used for lactose
intolerance or milk 
                     protein allergies (both are rare in infants).
        d)         Hypoallergenic formulas such as: Pregestimil, Nutramagen & Alimentum
contain protein 


                     hydrolysates. Formulas such as Neocate and EleCare contain free amino
acids and are indicated for 

                 infants sensitive to intact proteins, malabsorption and/or allergies.
        e)          Fat malabsorption due to damage to the lymphatic system or thoracic duct
may require 
                     use of medium chain triglyceride containing formulas, such as: Portagen.

4.          Pediatric Formulas for 1‐10 years of age: are usually 1 kcal/ml (30 kcal/oz) in 
         isotonic, starting solutions
        a)          Pediasure & Nutren Jr. with fiber are lactose free and nutritionally
complete in 1000 
                 ml for kids 1‐10 years of age.
       b)          Specialized Pediatric Formulas: Peptamen Jr., EleCare may be indicated
for 
                     malabsorption, short bowel syndrome, and allergies.

5.           Adult Formulas (>10 yrs): are usually 1 kcal/ml & isotonic in the starting
solutions.
        a)          Standard: Osmolite, Jevity contain fiber
        b)          Specialized formulas: i.e. high protein, low protein, high calorie may be
used in 
                 special circumstances.
6.1.2.Benefits of EN

 Prevention of mucosal atrophy
 Preservation of balanced gut flora
 Reduced risk of infection
 Ameliorate oxidative stress --> reduced gut permeability --> reduced bacterial
translocation
 Increases GI blood flow (postprandial hyperemic response)
 Reduced mortality, hospital LOS, and cost associated w/ nutrition therapy
So we now know why it's important to start EN as soon as possible. But...

6.1.2.Gastric vs. Postpyloric Feeds
Theoretical benefit of reduced risk of aspiration with postpyloric feeds


 HOWEVER: No clear evidence showing this is the case. In a randomized
trial, Kamat et al (PCCM 2008) added methylene blue to feeds and then
examined tracheal aspirates with spectrophotometry for evidence of aspiration.
There was no difference in the rates of aspiration between postpyloric and NG
groups. Furthermore, the PP group had a longer time to initiation of feeds and
required more x-rays for confirmation of tube placement. 

 Meert et al (Chest 2004 did a randomized trial comparing postpyloric to gastric
feeds in 74 critically ill children who were mechanically ventilated. They used the
presence of gastric pepsin via immunoassay in trachea aspirates to detect
evidence of aspiration. They found no difference in rates of aspiration. However,
the postpyloric feeding group did have less interruptions in delivery of nutrition
and thus more of their daily caloric goal delivered than did patients fed
gastrically. No differences were found in rates of feeding tube displacement,
abdominal distension, vomiting, or diarrhea between groups
6.1.4 Vasoactives and Enteral Nutrition
 
Complications with EN While on Vasopressor/Inotropic Agents

 "Steal" phenomenon
 Increase in splanchnic blood flow from feeding without increase in overall cardiac
output --> less blood to vital organs (clinical impact unclear)
 Gut ischemia (without progression to necrosis)
 Due to increased gut O2 demand vs. reperfusion injury
 Incidence <1%
 Evidence behind ischemia from animal studies only (unclear of clinical relevance

in humans)
 Small bowel necrosis
 Most reported cases occurred with tube feeds (TF) through surgically placed
jejunostomy tubes in surgery/trauma/burn pts
 No reported cases in medical ICU pts without history of GI surgery


 Very little documentation regarding an association with concomitant vasopressor
use
 Feeding intolerance
 Most common complication
 Defined as increased gastric aspirate volume vs. vomiting
 Usually occurred within the first 48hrs of starting EN
 Associated w/ aspiration PNA, longer LOS in the ICU, greater risk of mortality in
1 study
Overall, literature evaluating complications with EN + hemodynamic instability lacking
and basically non-existent in the pediatric population. What are our current
recommendations from the experts?
 
2009 Adult Guideline for Nutrition in the ICU

 EN should be started within 24-48hrs following admission
 EN should be withheld if:
 Hypotensive
 Initiating use of vasopressors (DA, NE, epi, phenyl)
 Escalating dose of such agents
 EN may be provided with caution if on stable or "low dose" of pressors (no
explanation of "low dose")
 Any sign of intolerance should be viewed as early signs of gut ischemia
2009 Pediatric Guideline for Nutrition in the PICU

 No statement on whether EN can be initiated with vasopressor/inotropic agents
They're not very clear on whether EN should be started while on vasopressor/inotropic
agents. What are the evidence behind starting vs. withholding EN in hemodynamically
unstable pts?
 
2000 - EN in Adult Post-Cardiac Surgery Pts


 Hemodynamically stable vs. unstable pts (requiring vasopressors) receiving EN
 Unstable pts tolerated EN as well as the stable pts
2001 - Splanchnic Response to EN in Adult Post-Cardiac Surgery Pts on Pressors

 EN not associated with decrease in gastric mucosal pH, suggesting lack of
splanchnic ischemia
 Actually showed increase in splanchnic blood flow
2004 - Enteral Nutrition and CV Meds in the PICU (JPEN), attached

 Method
 Retrospective analysis
 52 pts from single center receiving both EN (via NG, NJ, or oral) and cardiac
meds (DA, dobut, epi, NE, phenyl) within the same 24hr period
 Results
 Most common pressors used = high dose DA; DA + NE (>70% of pts)
 Only 29% of pts had feedings held for some time for perceived intolerance
 22% of pts had vomiting
 Adverse events
 2 pts had clinically insignificant heme-positive stools
 2 pts had more extensive GIB but were also coagulopathic from liver failure/DIC
 Bottom line

 PICU pts tolerated EN well while on pressors without much adverse events
2010 - Early EN in Adult Pts with Pressors and Mechanical Ventilation (AJCC), attached

 Methods
 Retrospective analysis


 1174 medical ICU pts on DA, epi, NE, and/or phenyl during the first 2 days of
ventilatory support divided into:
 Early EN group (EN started within the first 2 days while on pressors)
 Late EN group (after 2 days; may or may not be on pressors)
 Results
 Early EN group associated w/ lower risk of hospital mortality (35% decreased risk
of death)
 Survival difference evident within the first week of ventilation
 Benefit of early EN more evident in the sickest pts who:
 Received multiple pressors
 Required pressors for >2 days
 Results remained true at 28 days
 Bottom line
 EN within the first 2 days of mechanical ventilation was associated with reduction
in hospital mortality in hemodynamically unstable pts
Bottom Line

 Many benefits of early EN in kids and adults
 Inotropes (Dobut, mil; increases CO --> increases splanchnic blood flow) should
not dissuade us from initiating EN
 Vasopressors (DA, Epi, NE, vaso, phenyl) should not entirely preclude clinicians
from using EN, but risks may exist especially with NJ feeds
 If pressor doses stable or low (very subjective), consider early EN feed

 Worsening hemodynamic instability should warrant discontinuation of EN
 Randomized controlled trials needed as evidence above are from retrospective
analyses
 Bảng 6. Tính khả thi và lợi ích của dinh dưỡng ruột.


TLTK

Mục đích nghiên cứu

Nhóm bệnh nhân,
Đủ điều kiện

Kết quả/Tiên lượng



6.2. Nuôi dưỡng tĩnh mạch
Ở bệnh nhân sơ sinh bị bệnh nặng nuôi dưỡng tĩnh mạch, việc cho ăn thêm 4 –
20 kcal/kg/ngày được chứng minh là có hiệu quả. Khi sử dụng liệu pháp dinh dưỡng
này làm trẻ tăng cân tốt hơn, bilirubin giảm nhanh hơn, ít ứ mật, trưởng thành ruột
nhanh hơn tăng dung nạp thức ăn và cải thiện nhanh hơn.
Timing: Fivez et al, NEJM 2016, found in a RCT of 1440 PICU patients, improved
clinical outcomes (shorter ICU stay (6.5 vs 9.2 days), less new infections (10.7 vs
18.5%), shorter hospital stay, less renal replacement therapy, and shorter duration of
mechanical ventilation in patients started "late" (day 8 of ICU stay) vs early (within 24
hours of PICU admission). Basically, in general, starting TPN later is preferable
based on the available evidence.

Reserved to patients in which enteral nutrition is contraindicated.

    1. Total needs and blood chemistry levels largely determine tolerance to parenteral 
    nutrition solutions. (Refer to TPN sheets for monitoring)

    a) Renal panel, Magnesium and Triglyceride should be checked daily until the patient
is on 
        stable TPN.

    b) Blood sugars should be followed closely when on high GIR’s especially when
weaning off 
        TPN in infants.

Nhận xét