Tài liệu Y khoa_ Đề cương B7 pdf

1

CNG B7

Cõu 1:
Triu chng lõm sng, cn lõm sng si thn?
I. Triu chng lõm sng:
1. C nng:
1.1 au: Chia lm 2 hỡnh thc:
-
au cp tớnh: in hỡnh l cn au qun thn.
+ V trớ au xut phỏt vựng tht lng.
+ Cn au xut hiờn t ngt sau lao ng v vn ng;
+ Tớnh cht au l au d di tng cn, au lan xung vựng bn sinh dc, khụng cú t th
gim au.
+ Khi ngh ngi hay dựng thuc gim co tht au.
-
au mn tớnh: bnh nhõn luụn cú cm giỏc nng n, au tc, khú chu vựng tht lng (1 bờn
hoc 2 bờn), tớnh cht au tng khi vn ng. Loi au ny thng gp bnh nhõn cú si
thn m gõy bớt tc khụng hon ton
1.2 ỏi ra mỏu ton bói:
+ Sau lao ng xut hin au v ỏi ra mỏu ton bói.
+ Quan sỏt nuc tiu cú th thy mu nc vi hoc nh mu nc ra tht.
+ Trờn xột nghim nc tiu thy cú c hng cu, bch cu trong nc tiu.
1.3 ỏi ra m: Thng xut hin nhng BN thn niu kốm theo theo viờm nhin:
+ St cao, rột run.
+ au d di vựng thn.
+ BN ỏi c ton bói.
ặ triu chng xut hin tng t kiu chu k v mang tớnh cht: Khi bnh nhõn au nhiu st
cao ,rột run thỡ ỏi trong nhng khi ỏi c thỡ au v st gim gi l ỏi c kiu phong cm.

1.4 ỏi ra si v sn: õy l triu chng ớt gp nhng cú giỏ tr gi ý kh nng hin ti bnh
nhõn cú si tit niu.
1.5 Mt s triu chng kốm theo:
+ St: Gp khi bnh nhõn cú bin chng nhim khun; thng l st cao, rột run.
+ Nhc u, nụn v bun nụn.
+ Huyt ỏp tng cao.
2. Thc th:
- Du hiu rung thn (+).
( Ngời thầy thuốc ngồi phía sau BN,BN ngồi phí trớc quay lng về phía thầy
thuốc.Bn tay trái của thầy thuốc đặt lên hố thắt lng BN,tay phải đấm nhẹ lên
mu bn tay trái)
- Du hiu chm thn (+).
( Chạm thận phải: bn tay phải đặt vo hố thắt lng,tay trái đặt vo vùng mạng
sờn trái.tay phỉa ở hố thắt lng giũ yên,tay trái ở phía trên v dùng lực các ngón
tay trái ấn mạnh v dứt khoát ở thời kỳ thở vo .Nếu thận to sẽ chạm vo tay phải
ở phía dới).
- Bp bnh thn (+) khi thn gión to.
( Nh thao tác khám chạm thận,bn tay đặt ở hạ sờn phải giữ nguyên,tay đặt ở
hố thắt lng sẽ dùng lực đầu ngón tay hất mạnh vo hố thắt lng.Nếu thận to
thận sẽ chạm vo lòng bn tay đặt ở vùng hạ sờn)

2
- n cỏc im niu qun trờn v gia tng ng trờn thnh bng au.
( Điểm niệu quản trên: kẻ đờng ngang rốn vuông góc với đờng trắng giữa.Điểm
giao nhau giữa bờ ngoi cơ thẳng to v đờng ngang rốn.
Điểm niệu quản giữa: kẻ đờngnối 2 gai chậu truớc trên,điểm tiếp nối giữa 1/3
ngoi v 2/3 trong của đờng liên GCTT)

II. Triu chng cn lõm sng:
1. Xột nghim mỏu v nc tiu:

-
Xột nghim cụng thc mỏu: HC,HST gim khi cú ỏi mỏu kộo di hoc do suy thn. Vn tc
mỏu tng cao gp trong viờm b thn cp.
-
Xột nghim sinh húa: urờ, Creatinin tng trong suy thn.
-
Xột nghim nc tiu: HC, BC tng, cy khun niu: Vi khun (+) khi cú nhim khun tit
niu
2. X-quang:
-
Chp thn khụng chun b: cho thy c:
+ Búng thn 2 bờn.
+ Thy hỡnh cn quang nm 2 bờn ct sng t ngang t sng t D12 ặ L3,cỏch t sng t
2- 2,5 cm: s lng ,kớch thc,hỡnh dỏng ,mt cn quang ,hng i.
+Hỡnh nh tn thng kt hp:tt xg chu
+ Chn oỏn chc chn si thn khi cú cỏc hỡnh cn quang c bit nh hỡnh san hụ, hỡnh m
vt.
ặSi thn chia lm 1 s loi : si b thn.
Si i thn.
Si san hụ.
Si bỏn san hụ.
Si nhiu viờn.
-
Chp thn thuc tnh mch (UIV):
+ V trớ ca si k c si khụng cn quang.
+ Chc nng thn.
+ Hỡnh dng h tit niu v cỏc hỡnh d dng ng tit niu.
+ Hỡnh nh gión i b thn.
-
Chp b thn niu qun ngc dũng (URP ):c tin hnh khi UIV cha xỏc nh rừ v trớ

ca si cú th bm thuc cn quang hoc bm khớ, xỏc nh v trớ ca si cn c vo hỡnh
thuc hoc khớ dng li ch cú si.
3. Siờu õm:
- Tng kớch thc thn.
- Gión i b thn.
- Nhu mụ thn mng.
- T l gia vựng v v ty ca thn gim.
- Hỡnh tng õm cú bong cn i b thn.
ặTuy nhiờn siờu õm chn oỏn si cũn nhiu hn ch, ụi khi chn oỏn khụng chớnh xỏc
vỡ ln vi nhiu hỡnh nh cn õm khỏc khụng phi si.





3
Câu 2
. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng sỏi niệu quản?

I. Lâm sàng:
1 Cơ năng:
1.1 Đau: điển hình là cơn đau quặn thận.
+ Vị trí đau xuất phát ở vùng thắt lưng.
+ Cơn đau xuất hiên đột ngột sau lao động và vận động;
+ Tính chất đau là đau dữ dội từng cơn, đau lan xuống vùng bẹn sinh dục, không có
tư thế giảm đau.
+ Khi nghỉ ngơi hay dùng thuốc giảm co thắt đỡ đau.
1.2 Đái ra máu toàn bãi:
+ Sau lao động xuất hiện đau và đái ra máu toàn bãi.
+ Quan sát nuớc tiểu có thể thấy màu nước vối hoặc như màu nước rửa thịt.

+ Trên xét nghiệm nước tiểu thấy có cả hồng cầu, bạch cầu trong nước tiểu.
1.3 Đái ra mủ:
+ Sốt cao, rét run.
+ BN đái đục toàn bãi, thường xuất hiện ở những bệnh nhân thận ứ mủ (có thể đái
đục kiểu phong cầm: Khi bệnh nhân sốt cao đau dữ dội thì đái trong nhưng khi đái
đục thì đau và sốt giảm).
1.4 Đái ra sỏi và sạn: Đây là triệu chứng ít gặp nhưng có giá trị gợi ý khả năng hiện tại bệnh
nhân có sỏi tiết niệu.
1.5 Một số triệu chứng kèm theo:
+ Sốt: Gặp khi bệnh nhân có biến chứng nhiễm khuẩn; thường là sốt cao, rét run.
+ Nhức đầu, nôn và buồn nôn.
+ Huyết áp tăng cao.
2. Thực thể:
- Trong cơn đau sỏi niệu quản: đau co cứng cơ thắt lưng, cứng nửa bụng, bụng trướng.
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa tương ứng trên thành bụng đau.
- Khi sỏi gây tắc niệu quản gây ứ nước, ứ mủ thận: chạm thận (+), bập bềnh thận (+)
- D/H: rung thận (+)
II. Cận lâm sang :
1. Xq thận thường: hình ảnh cản quang:
+ Số lượng 1 đến nhiều viên .
+ Vị trí : nằm dọc 2 bên cột sống ,cách 1,5 – 2 cm,bắt đầu từ L3 đến tiểu khung.
+ Kích thước thay đổi từ vài mm đến vài cm .
+ Hình thuôn dài có trục dọc song song với cột sống hay gặp là hình bầu dục.
+ Hướng đi tùy thuộc vào hướng niệu quản chứa nó.
+ Cấu trúc và bờ: nhẵn hoặc gồ ghề.
+ Mật độ cản quang.
1.2 Chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV):
+
Với sỏi cản quang: đường niệu phía trên viên sỏi giãn to không tương ứng với kích thước
sỏi. Dưới hình ảnh cản quang thì niệu quản lại bình thường hoặc không thấy do tắc hoàn toàn.

+
Với sỏi không cản quang: nó tạo hình khuyết ngay trong lòng niệu quản do nó không ngấm
thuốc. Để chẩn đoán sỏi không cản quang phải dựa vào lâm sàng, hình ảnh ứ trệ trên UIV.
1.3 Chụp bể thận niệu quản ngược dòng (UPR): Để khẳng định chẩn đoán .

4
1.4 Siêu âm: - Tăng kích thước thận.
- Giãn đài bể thận.
- Nhu mô thận mỏng.
- Tỷ lệ giữa vùng vỏ và tủy của thận giảm.
- Siêu âm thận phát hiện được các hình sỏi cản âm trên thận, niệu quản mà đôi khi
không phát hiện đựơc trên X quang.
ÆTuy nhiên siêu âm chẩn đoán sỏi còn nhiều hạn chế, đôi khi chẩn đoán không chính xác vì
lẫn với nhiều hình ảnh cản âm khác không phải sỏi.
1.5 XN nước tiểu: HC, BC tăng, cấy khuẩn niệu (+) nếu có biến chứng nhiễm khuẩn.


5
Câu 3
. Chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt sỏi thận?

I. Chẩn đoán:
1. Chẩn đoán sỏi:
- Đau : vùng thắt lưng có thể:
+
Đau cấp tính: điển hình là cơn đau quặn thận.
+ Cơn đau xuất hiên đột ngột sau lao động và vận động.
+ Vị trí đau xuất phát ở vùng thắt lưng.
+ Tính chất đau là đau dữ dội từng cơn, đau lan xuống vùng bẹn sinh dục, không có
tư thế giảm đau.

+ Giảm đi khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc gi·n cơ trơn, xuất hiện lại khi có tác nhân
tương tự.
+
Đau mạn tính: bệnh nhân luôn có cảm giác nặng nề, đau tức, khó chịu vùng thắt lưng (1 bên
hoặc 2 bên), tính chất đau tăng khi vận động. Loại đau này thường gặp ở bệnh nhân có sỏi
thận mà gây bít tắc không hoàn toàn
- Đái ra máu toàn bãi, nếu có đái ra sỏi thì có ý nghĩa gợi ý chẩn đoán.
- XQ:
-
Chụp thận không chuẩn bị: cho thấy được:
+ Bóng thận 2 bên.
+ Thấy hình cản quang nằm 2 bên cột sống từ ngang đốt sống từ D12 Æ L3,cách
đốt sống từ 2- 2,5 cm: số lượng ,kích thước,hình dáng ,mật độ cản quang ,hướng đi.
+Hình ảnh tổn thương kết hợp:tt xg chậu…
+ Chẩn đoán chắc chắn sỏi thận khi có các hình cản quang đặc biệt như hình san hô,
hình mỏ vịt.
Æ Sỏi thận chia làm 1 số loại : sỏi bể thận.
Sỏi đài thận.
Sỏi san hô.
Sỏi bán san hô.
Sỏi nhiều viên.
-
Chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV):
+ Vị trí của sỏi kể cả sỏi không cản quang.
+ Chức năng thận.
+ Hình dạng hệ tiết niệu và các hình dị dạng đường tiết niệu.
+ Hình ảnh giãn đài bể thận.
-
Chụp bể thận niệu quản ngược dòng (URP ):được tiến hành khi UIV chưa xác định rõ vị trí
của sỏi có thể bơm thuốc cản quang hoặc bơm khí, xác định vị trí của sỏi căn cứ vào hình

thuốc hoặc khí dừng lại ở chỗ có sỏi.
-Siêu âm:
- Tăng kích thước thận.
- Giãn đài bể thận.
- Nhu mô thận mỏng.
- Tỷ lệ giữa vùng vỏ và tủy của thận giảm.
- Hình tăng âm có bóng cản ở đài bể thận
2. Chẩn đoán đặc điểm của sỏi: vị trí, kích thước:
- Vị trí: sỏi thận 1 bên hay 2 bên, sỏi bể thận đơn thuần, hoặc đài bể thận, hoặc sỏi san hô.

6
- Kích thước dựa vào XQ hoặc SÂ.
3. Chẩn đoán các biến chứng do sỏi:
- Nhiễm khuẩn tiết niệu, thận ứ niệu ứ mủ, apxe quanh thận, viêm thận bể thận.
- Giảm mất chức năng thận: Suy thận cấp, suy thận mãn.
- Teo xơ hóa.
- Tăng huyết áp.
II. Chẩn đoán phân biệt:
1.
Khi BN đến có cơn đau quặn thận: cần phân biệt với:
1.1 Cơn đau quặn gan: do sỏi ống mật chủ
- Đau HSP lan lên vai.
- Vàng da niêm mạc nước tiểu vàng.
- Khám túi mật to
- XN: BilirubinTP tăng,men gan tăng
-XQ:hình cản quang trên phim nghiêng nằm trước cột sống( sỏi thận nằm sau cột s ống)
- SA: hình sỏi OMC.
2.2 Viêm tụy cấp:
-
Đau vùng thận thường sau bữa ăn thịnh soạn

- Điểm Mayo-Robson đau.
-Amylase máu và nước tiểu tăng cao.
- SA: xác định NN viêm tuỵ cấp :do sỏi OMC ,sỏi ống tuỵ…
2.3 Thủng dạ dày:
- Có tiền sử bệnh dạ dày tá tràng.
- Đau dữ dội vùng thượng vị như dao đâm.
- Co cứng cơ thành bụng.
- Thăm trực tràng :túi cùng Dougla phồng căng đau.
- Chọc dò: có dịch dạ dày
- XQ: có liềm hơi dưới cơ hoành.
- SA: ổ bụng có dịch.
2.4 Tắc ruột:
- Đau bụng thành cơn ,nôn bí trung đại tiện,bụng trướng căng.,
- DH rắn bò (+).
- XQ: hình mức nước mức hơi.
2.5 Viêm ruột thừa cấp:
-HCNK.
- Đau bụng vùng HCP
- Có ohanr ứng cơ thành bụng vùng HCP.
- Điểm Mac-Burney ấn đau.
- SA:hình ảnh VRTC:hình bia bắn ,ngón tay đeo găng.
2.6 Chửa ngoài tử cung dọa vỡ:
- Có triệu chứng của thai nghén .
- Nếu vỡ: HC chảy máu trong.
Ra huyết âm đạo.
- Thăm âm đạo :có máu đen theo găng,thăm cùng đồ Dougla căng đau
2.7 U nang buồng trứng xoắn:
-Da niêm mạc nhớt ,vã mồ hôi.

7

- au bng d di,bun nụn,nụn,bớ trung i tin.
- n vo bờn phn ph cú u thỡ rt au.
- SA: UNBT.
2.8 Viêm cơ thắt lng chậu:
- au vựng tht lng,chõn luụn co.
- Ko cú biu hin RL thnh phn nc tiu.
- XQ:ko thy si ng tit niu.
2.9 HC thắt lng hông:
- au õm ct sng tht lng lan theo ng i ca dõy TK hụng to.
- n im chớnh sng ,im cnh sng,h thng im walleix : au.
- Hn ch ng tỏc cỳi ,nhiờng ,n.
- DH Schober: + 10/10,11/10..
- DH chuụng bm, Lasegue (+)
2.10 Viêm đại trng co thắt:
- au qun tng cn dc khung i trng,mút rn ,i ngoi phõn nhy mỏu.
- XN phõn: HC,TB m,trng KST,Amip.
XQ: hỡnh nh VT.
2.11 Nhồi máu mạc treo:
- au bng d di ,nụn ,trng bng.
- i ngoi phõn en.
-Thm trc trng :cú mỏu en theo gng.
- Chp M mc treo trng trờn.
2. Khi BN n cú khi cng g vựng tht lng, cn phõn bit thn to vi:
- U trong phỳc mc: Gan to, lỏch to, u i trng ,u manh tràng,u nang ty, u mc treo.
- U sau phỳc mc: u thn, u thng thn,u quỏi, hch lympho, cỏc nang nc ca thn.
3. XQ nu thy hỡnh nh cn quang tng ng vựng thn: cn phõn bit vi cỏc vụi húa
ca hch, u nang, si tỳi mt cn quang,vụi húa mc treo ,vụi húa bung trng.

8
Câu 4:
Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản?

Các căn cứ để lựa chọn phương pháp điều trị:
- Dựa vào vị trí, hình dáng, kích thước của sỏi.
- Tình trạng chức năng thận, hình dáng đài bể thận niệu quản trên UIV
- Tình trạng toàn thân của bệnh nhân.
- Trang thiết bị và phương pháp điều trị nơi bệnh nhân đến.
I. Điều trị nội khoa:
1. Tống sỏi tích cực:
- CĐ:
+ Sỏi kích thước <0, 7cm thon nhỏ.
+ Khi chức năng thận còn tốt (trên UIV), lưu thông niệu quản tốt.

+ Toàn trạng bệnh nhân không quá yếu, không có các bệnh mạn tính.
- Phương pháp điều trị:
+ Thuốc giãn cơ trơn : atropine, papaverin,nospa 0,04 x 4v/ngµy x 5 ngµy.
+ Kháng sinh chống viêm:Cephalexin 500mg x 4v/ngayf
+ Uống nhiều nước, lợi tiểu(rễ cỏ chanh, dâu ngô, bông mã đề).
+Vận động (chạy bộ, nhảy dây).
2. Điều trị triệu chứng:
- CĐ:
+ Đối với những trường hợp sỏi to.
+ Sỏi gây ảnh hưởng chức năng thận nhưng điều kiện trang thiết bị-phẫu thuật viên
không cho phép phẫu thuật hoặc tình trạng bệnh nhân quá yếu mắc những bệnh mạn
tính như: lao phổi, suy tim, ung thư giai đoạn cuối.
- Phương pháp điều trị:
+Kháng sinh.
+ Giãn cơ trơn
+ Giảm đau: . Ko g©y nghiÖn: NSAID
s
: Paracetamol,diclofenac…
có Morphin : Efferalgan Codein…
. G©y nghiÖn : Morphin,…
III. Điều trị ngoại khoa:
1.Chỉ định:
+ Sỏi kích thước > 0,7 cm.
+ Sỏi niệu quản đã gâybiến chứng : giảm chức năng thận, ứ trệ nước tiểu.
+ Sỏi niệu quản trên niệu quản bất thường (niệu quản đôi, phình to niệu quản).
+ Sỏi nhỏ đã điều trị tích cực tống sỏi sau 3 tháng không có kết quả.
+ Sỏi ko có CĐ bằng phương pháp điều trị ít sang chấn hoặc điều trị bằng các
phương pháp ít sang chấn nhưng thất bại.
+ Toàn trạng bệnh nhân tốt,điều kiện trang thiết bị và trình độ PTV có thể PTÆKhi
sỏi 2 bên mà đều có chỉ định phẫu thuật thì căn cứ vào nguyên tắc dễ trước, khó sau,

tốt trước, xấu sau (ưu tiên nguyên tắc dễ trước, khó sau).
2.Phương pháp phẫu thuật:
- Các phương pháp :
+ DLtối thiểu: Toàn trạng bệnh nhân ko cho phép ,điều kiện trang thiết bị và trình độ PTV ko
thể PT.