Tiểu luận ngạch chuyên viên quản lý nhà nước

TRƯỜNG CÁN BỘ QUẢN LÝ VĂN HÓA, THỂ THAO VÀ DU LỊCH

LỚP BỒI DƯỠNG KIẾN THỨC QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC
NGẠCH CHUYÊN VIÊN NĂM 2021
TẠI TRƯỜNG CAO ĐẲNG CỘNG ĐỒNG TỈNH BÌNH THUẬN

TIỂU LUẬN CUỐI KHĨA
MỘT LẦN XIN NỢ VIỆN PHÍ

Người thực hiện: Bùi Hồng Nam
Chức vụ: Phó trưởng khoa
Đơn vị công tác: Bệnh viện đa khoa khu vực La Gi

La Gi, tháng 07 năm 2021


TRƯỜNG CÁN BỘ QUẢN LÝ VĂN HÓA, THỂ THAO VÀ DU LỊCH

LỚP BỒI DƯỠNG KIẾN THỨC QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC
NGẠCH CHUYÊN VIÊN NĂM 2021
TẠI TRƯỜNG CAO ĐẲNG CỘNG ĐỒNG TỈNH BÌNH THUẬN

TIỂU LUẬN CUỐI KHĨA
MỘT LẦN XIN NỢ VIỆN PHÍ

Người thực hiện: Bùi Hồng Nam
Chức vụ: Phó trưởng khoa
Đơn vị công tác: Bệnh viện đa khoa khu vực La Gi

La Gi, tháng 07 năm 2021

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT
STT
1
2

Nội dung
Bảo hiểm y tế
Bảo hiểm xã hội

Chữ viết tắt
BHYT
BHXH

Mục lục
STT

Nội dung

Trang


1
2
3
4
5

Lời mở đầu
Mơ tả tình huống

Phân tích và giải quyết tình huống
Phân tích ngun nhân và hậu quả
Phương án giải quyết
Kết luận và kiến nghị

1
3
6
10
13
15


LỜI MỞ ĐẦU
Bảo hiểm y tế toàn dân đang là mục tiêu của nhà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa
Việt Nam cần đạt được nhằm mục đích huy động sự đóng góp từ cộng đồng để chia sẻ
rủi ro bệnh tật và giảm bớt tài chính của bệnh nhân khi ốm đau bệnh tật. Đây là sản phẩm
thể hiện truyền thống tinh thần tương thân tương ái lá lành đùm lá rách của các anh em
dân tộc Việt Nam.
Khi bệnh nhân mắc bệnh và xảy ra sự cố liên quan đến sức khỏe, Việc bệnh nhân có bảo
hiểm y tế và được hưởng quyền lợi của nó có thể giúp giảm gánh nặng về kinh tế cho gia
đình bệnh nhân.
Tôi công tác trong một cơ quan y tế nên tầm quan trọng của bảo hiểm y tế quan trọng như
thế nào đối với các bệnh nhân điều trị mãn tính. Nhất là các gia đình có hồn cảnh khó
khăn thuộc các đối tượng nghèo và cận nghèo.
Bệnh thận mạn tính chủ yếu do biến chứng của các bệnh nhân mắc Đái tháo
đường, tăng huyết áp… đây là các bệnh lý mãn tính có xu thế gia tăng trong cộng đồng
gây tổn hại đến sức khỏe và kinh tế cho xã hội và gia đình bệnh nhân, thời gian chạy thận
càng lâu thì số tiền bệnh nhân cùng ch trả ngày càng cao. Tại Việt Nam, chi phí chăm sóc
sức khỏe hàng năm của các bệnh nhân chay thận nhân tạo nằm ở mức 9,4 ±1,6 triệu

đồng, càng tăng theo thời gian chạy thận nhân tạo, đây là một số tiền rất lớn so với thu
nhập bình quân trên đầu người là 53,7 triệu/người/năm.[7][1].
Trong một điều kiện của bào hiểm y tế Việt Nam quy định thì các bệnh nhân có
mức chi phí khám chữa bệnh cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở và có
thời gian tham gia bào hiểm trên 5 năm sẽ được bảo hiểm chi trả 100% chi phí khám
chữa bệnh, đây là một điều quan trọng để giảm gánh nặng kinh tế cho ngưới bệnh phải
chạy thận nhân tạo định kỳ, tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình hay cận nghèo.[3]
Việc các nhân viên y tế cần phải nắm rõ quy định này sẽ giúp đỡ rất nhiều cho
việc hướng dẫn các đối tượng này được hưởng đúng chế độ nhằm giúp đỡ tối đa đối với
các gia đình bệnh nhân đặc biệt là bệnh nhân chạy thận nhân tạo.hay điều trj các bệnh lý
mạn tính.
Tình huống “ MỘT LẦN XIN NỢ VIỆN PHÍ” là một tình huống có thật xảy ra tại cơ
quan tơi đang làm việc trên một gia đình có bệnh nhân chạy thận nhân tạo, do một lần
khơng đủ tiền viện phí để đóng cho bệnh viện, đến khi giải quyết theo hướng dẫn quy
1


định của Phòng kế hoạch tổng hợp được nâng mức hượng bảo hiểm từ 80% ở đối tượng
BHYT hộ gia đình lên 100%. Ngồi ra cịn xin cấp chứng nhân xét duyệt hộ cận nghèo
để được hưởng chính sách theo quy định của nhà nước. Qua tình huống này tơi xin đặt ra
2 mục tiêu chính nhứ sau:
1. Ở các đối tượng bệnh lý mạn tính cần xem xét, đề nghị tăng mức
hưởng hợp lý, đúng lúc để giảm thiểu gánh nặng và chia sẻ rui ro bệnh tật.
2. Xem xét xiết chặt việc xét duyệt các hộ nghèo và cận nghèo tại các cơ
sở địa phương, để tranh việc xét sai đối tượng, sót hộ nghèo và cận nghèo.

2


Phần I

MƠ TẢ TÌNH HUỐNG
Hồn cảnh tình huống, hồn cảnh gia đình
Bệnh viện thị xã La Gi đã thực hiện chay thận nhân tạo từ năm 2015, tuy nhiên
trong địa bàn tỉnh có nhiều bệnh viện chưa thực hiện được kỹ thuật này. Sự việc xảy ra
trên một giai đình chỉ có 2 mẹ con sinh sống tại Tuy Phong – Bình Thuận cách bệnh viện
chúng tơi khoang 200km. địa phương đó khơng có chạy thận nhân tạo tại bệnh viện nên
chuyển về chúng tôi chạy thận định kỳ 5 năm nay, tuần 3 lần.
Mẹ thì bán vé số hàng ngày kiếm được khoảng 2,5 triệu/tháng để chi trả cho chi
phí điều trị cho con mình và nhu cầu sống cơ bản, hai mẹ con phải ở trọ gần bệnh viện
cho tiện việc chạy thận để duy trì sự sống cho con mình. Sau khi chạy thận định kỳ, một
ngày trong năm 2020 thì người mẹ khơng đủ trả tiền viện phí cho con mình nên vào khoa
xin khất viện phí khi nào có sẽ trả ngay.
Tình huống xảy ra
Vào luc 9h sáng một ngày cuối năm 2019. Tại phòng hành chính khoa mẹ Huy rụt rè xin
gặp cơ điều dưỡng trưởng.
- Cơ Thúy ơi cho tơi nói cái này với. Hiện tại tơi chỉ có 350 ngàn mà phải đóng
tiền cho con tơi gần 1 triệu rưỡi, tơi đi vay mượn hết rồi mà không ai cho mượn , cơ có
thể cho tơi xin khất được khơng ? . Khi nào có tơi sẽ trả cho cơ.
Lúc này thì các nhân viên đang trong phịng hành chính ngước đầu lên kinh ngạc. nói
- Điều dưỡng 1: Khơng được đâu cơ, cơ khơng đóng đủ viện phí thì bọn con phải
đóng thế đó cơ
- Điều dưỡng 2: Cơ cố chạy về mượn ai lên đóng giúp con được khơng cơ.
Mẹ Huy hoảng hốt, vè mặt ái ngại, cúi mặt xuống đất. Đôi tay vân về cái mũ vành hàng
ngày đội đi bán vé số, giọng nói nghẹn ngào trả lơi:
- Tôi cố gắng chạy vay hết người thân quen luôn rồi, mà khơng ai cho mượn cả,
chỉ cịn 350 nghìn cho tơi xin đóng tạm, Số cịn lại cho tơi xin khất lại, khi nào có tơi trả
sau được khơng cơ ?. Tơi xin đó.
Điều dưỡng trưởng Thúy suy nghĩ một lát rồi trả lời:

3

- Để con hỏi ý kiến bác sĩ trưởng khoa xem có cách nào giải quyết cho cơ
khơng ?. Thơi cơ ra ngồi một tí để con đi gặp trưởng khoa rồi trả lời cho cô sau ạ.
Điều dưỡng trưởng Thúy gõ cửa và đi vào phòng gặp trưởng khoa.
- Thưa anh, có trường hợp của bệnh nhân Huy đang chạy thận tại khoa mình giờ
cho ra viện mà viện phí gần 1 triệu rưỡi mà mẹ của Huy chỉ có 350 ngàn thơi, giờ tính
sao hả anh?
Bác sĩ trưởng khoa ngưng tay đang viết trên hồ sơ ngước mặt lên nhìn vào điều dưỡng
trưởng, lên tiếng hỏi:
Ủa sao khơng nói cơ ấy mượn người thân để đóng, mà bệnh nhân có bảo hiểm y tế
khơng?
Điều dưỡng Thúy:
- Bệnh nhân có bảo hiểm gia đình anh ạ. Mà cơ ấy mượn hết rồi, mà không ai cho
cả ?
Sau một thời gian suy nghĩ Bác sĩ trưởng khoa nói:
- Vậy thì hỏi đội cơng tác xã hội xem có thể xin tiền viện phí cho bệnh nhân này
được khơng? Cịn mẹ con Huy thì cứ cho về trước đi đã hẹn 10h sáng mai quay lại.
Thúy: Vâng!
Thúy ra ngoài trả lời và hẹn mẹ Huy sáng mai 10h quay lại.
Chiều hôm đó:
Cơ thúy lên gặp phịng cơng tác xã hội của bệnh viện để xin trình bày sự việc xin viện phí
từ các nhà hảo tâm cho mẹ con Huy. Sau khi nghe và đọc hết hồ sơ của bệnh nhân thì bác
sĩ Hưng gợi ý:
- Bệnh nhân đang phải cùng chi trả 20%, em thử về thống kê in chi phí thơng kê
khám chữa bệnh của bệnh nhân trong năm 2019 xem có qua 8,94 triệu hay khơng thì
hướng dẫn bệnh nhân qua bào hiểm xã hội xin mức hưởng là 100% thay vì là 80% hiện
tại.
Thúy: có điều này nữa hả anh?
Cô Thúy ngớ người ra khi nghe điều này và hỏi lại

Bác sĩ Hưng: có chứ em về xem lại và hướng dẫn bệnh nhân làm thủ tục xin đi.
Cịn tiền viện phí cịn lại trong tháng này anh sẽ xin cho.
Sau khi về thống kê lại viện phí mà bệnh nhân cùng chi trả năm 2019 đã vượt quá 12
triệu và đã có thời gian tham gia bảo hiểm 10 năm liên tiếp.
4


10h sáng hơm sau: Tại phịng hành chính khoa:
Điều dưỡng Thúy mời mẹ Huy ngồi vào ghế đối diện và rót cho bà một ly nước mời uống
và bắt đầu nói:
- Thúy: Tiền viện phí đợt này phịng cơng tác xã hội đã xin được cho cô và cô
không phải đóng nữa.
Mẹ Huy mừng rỡ và cuống quýt cảm ơn Thúy.
- Thúy: À mà còn chuyện này nữa, sau khi con kiểm tra thì thấy 12 tháng qua tổng
số tiền mà cô phải trả hơn 12 triệu, theo quy định thì Huy sẽ được BHYT chi trả 100%
thay vì 80% hiện tại:
- Cô cầm lấy các bản kê khai chi phí khám bệnh của Huy năm ngối con làm sẵn
này, và bảo hiểm y tế của Huy qua bên bảo hiểm xã hội của địa phương cô xin chuyển
lên mức hưởng 100%.
- Cô về địa phương xin cấp hộ nghèo để được hỗ trợ thử xem, coi có được hay
khơng.
Sau khi nghe xong lời của Thúy, mẹ của Huy đứng dậy, cúi đầu cảm ơn rối rít và cầm
theo cái tập tài liệu mà Thúy đưa cho
Người mẹ nghe theo và qua bên bào hiểm xã hội và được chuyển đổi mức huưởng từ
80% sang 100% . điều đó có nghĩa là từ nay về sau khi đi khám và chạy thận cho con
mình sẽ khơng phải chạy vạy tiền bạc để chi trả số tiền chạy thận hàng tháng cho con
mình nữa, giảm đi một phần gánh nặng kinh tế của 2 mẹ con.
Khoảng 2 tháng sau, gia đình Huy được xét cấp hộ cận nghèo theo tiêu chuẩn của nhà
nước.

5


Phần II
PHÂN TÍCH VÀ GIẢI QUYẾT TÌNH HUỐNG
Từ câu chuyện cho thấy, việc nhân viên cán bộ y tế hiểu rõ các chính sách của các
đối tượng được hưởng bảo hiểm y tế rất quan trọng, Khi hiểu rõ chính sách có thể thực
hiện đúng đối tượng cần được hỗ trợ và phát huy tối đa chính sách chia sẻ rui ro khi bị
bệnh đúng đối tượng.
Trong tình huống này, việc xin hỗ trợ viện phí cho bệnh nhân là hợp lý, thể hiện
được sự yêu thương đùm bọc lẫn nhau. Ngoài ra, việc hướng dẫn mẹ con Huy làm các
thủ tục xin tăng mức hưởng BHYT có thể giúp mẹ con Huy sau này, giảm thiểu gánh
nặng kinh tế đè nặng lên gia đình Huy.
2.1. Cơ sở lý luận và thực tiễn:
2.1.1. Đối tượng được tham gia BHYT
Căn

cứ

Nghị

định 70/2015/NĐ-CP,

Nghị

định 146/2018/NĐ-CP và

Nghị

định 79/2020/NĐ-CP, những đối tượng sau sẽ được tham gia BHYT miễn phí:

Nhóm đối tượng tham gia BHYT do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng
 Người hưởng lương hưu
 Trợ cấp mất sức lao động hằng tháng
 Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động,
 Bệnh nghề nghiệp;
 Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng,…
Nhóm đối tượng do ngân sách nhà nước đóng
 Qn nhân,
 Cơng an nhân dân,
 Người làm công tác cơ yếu; cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng
trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
 Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng…
Nhóm đối tượng do người sử dụng lao động đóng
6


 Thân nhân của cơng nhân, viên chức quốc phịng đang phục vụ trong Quân đội,
 Thân nhân của công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân, bao gồm
đối tượng theo quy định tại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định 146,…
Người thuộc hộ gia đình cận nghèo đang sinh sống tại các huyện nghèo theo Nghị quyết
số 30a/2008/NQ-CP và các huyện được áp dụng cơ chế, chính sách theo Nghị quyết này.
Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 03 tháng trở lên chưa tham gia bảo hiểm xã hội, bảo
hiểm y tế, trong thời gian đào tạo được cơ sở đào tạo đóng BHYT.
Chính vì vậy, mẹ con Huy không thuốc đối tượng được tham gia bảo hiểm miễn
phí. Mà gia đình phải mua bảo hiểm y tế hàng năm với mức hưởng là 80%
2.1.2. Quy định mức hưởng BHYT
Tuy nhiên theo khoản 15 Điều 1 Luật sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế quy định như sau:
Mức hưởng 100%.
 Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; học
viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong cơng an






nhân dân…
Người có cơng với cách mạng, cựu chiến binh;
Trẻ em dưới 06 tuổi;
Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có

điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn;
 Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
 Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có cơng ni dưỡng liệt sỹ;
 Người có chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn mức quy định và khám
bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
 Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền
cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (hiện nay là 8,94 triệu đồng)
trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
Mức hưởng 95%
 Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
 Thân nhân của người có cơng với cách mạng, trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng,
con của liệt sỹ; người có cơng ni dưỡng liệt sỹ;
 Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
Mức hưởng 80%
 Các đối tượng khác
7


Trong trường hợp này thì số tiền cùng chi trả chi phí điều trị hàng năm của Huy đã lớn

hơn 06 tháng lương cơ sỏ và thời gian tham gia bảo hiểm là 10 năm nên mức hưởng bào
hiểm y tế của Huy là 100%
2.2. Tiêu chí đo lường nghèo và cận nghèo.
Theo quyết định 59/2015/QĐ-TTg ban hành ngày 19/11/2015, xác định các tiêu chí tiếp
cận đo lường ngh và cận nghèo trong giai đoạn 2016 – 2020.
Điều 1: Các tiêu chí tiếp cận đo lường nghèo đa chiều áp dụng cho giai đoạn 20162020
1. Các tiêu chí về thu nhập
a).

Chuẩn

nghèo:

700.000

đồng/người/tháng

ở

khu

vực

nông

thôn

và

900.000 đồng/người/tháng ở khu vực thành thị.

b). Chuẩn cận nghèo: 1.000.000 đồng/người/tháng ở khu vực nông thôn và 1.300.000
đồng/người/tháng ở khu vực thành thị.
2. Tiêu chí mức độ thiếu hụt tiếp cận dịch vụ xã hội cơ bản
a) Các dịch vụ xã hội cơ bản (05 dịch vụ): y tế; giáo dục; nhà ở; nước sạch và vệ sinh;
thông tin;
b) Các chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt các dịch vụ xã hội cơ bản (10 chỉ số): tiếp cận
các dịch vụ y tế; bảo hiểm y tế; trình độ giáo dục của người lớn; tình trạng đi học của trẻ
em; chất lượng nhà ở; diện tích nhà ở bình qn đầu người; nguồn nước sinh hoạt; hố
xí/nhà tiêu hợp vệ sinh; sử dụng dịch vụ viễn thông; tài sản phục vụ tiếp cận thông tin.
Điều 2. Chuẩn hộ nghèo, hộ cận nghèo, hộ có mức sống trung bình áp dụng cho giai
đoạn 2016-2020
1. Hộ nghèo
a) Khu vực nông thơn: là hộ đáp ứng một trong hai tiêu chí sau:
- Có thu nhập bình qn đầu người/tháng từ đủ 700.000 đồng trở xuống;
- Có thu nhập bình qn đầu người/tháng trên 700.000 đồng đến 1.000.000 đồng và thiếu
hụt từ 03 chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt tiếp cận các dịch vụ xã hội cơ bản trở lên.
b) Khu vực thành thị: là hộ đáp ứng một trong hai tiêu chí sau:
- Có thu nhập bình qn đầu người/tháng từ đủ 900.000 đồng trở xuống;
8


- Có thu nhập bình qn đầu người/tháng trên 900.000 đồng đến 1.300.000 đồng và thiếu
hụt từ 03 chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt tiếp cận các dịch vụ xã hội cơ bản trở lên.
2. Hộ cận nghèo
a) Khu vực nơng thơn: là hộ có thu nhập bình quân đầu người/tháng trên 700.000 đồng
đến 1.000.000 đồng và thiếu hụt dưới 03 chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt tiếp cận các
dịch vụ xã hội cơ bản.
b) Khu vực thành thị: là hộ có thu nhập bình qn đầu người/tháng trên 900.000 đồng
đến 1.300.000 đồng và thiếu hụt dưới 03 chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt tiếp cận các
dịch vụ xã hội cơ bản.

3. Hộ có mức sống trung bình
a) Khu vực nơng thơn: là hộ có thu nhập bình qn đầu người/tháng trên 1.000.000 đồng
đến 1.500.000 đồng.
b) Khu vực thành thị: là hộ có thu nhập bình quân đầu người/tháng trên 1.300.000 đồng
đến 1.950.000 đồng.

9


Phần III.
PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN VÀ HẬU QUẢ
3.1. Nguyên nhân:
Nguyên nhân của sự việc chủ yếu có 3 vấn đề chính, gồm:
- Nguyên nhân về thiếu chi phí khám chữa bệnh
- Nguyên nhân về việc không được hưởng đúng mức hưởng của BHYT
- Nguyên nhân về việc thiếu sót trong ra soát đối tượng, xếp loại hộ nghèo
Nguyên nhân về thiếu chi phí khám, chữa bệnh.
Nguyên nhân dẫn đến việc thiếu chi phí khám chữa bệnh là một nguyên nhân
khách quan, do Huy là một bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo hàng tuần, chi phí khám
chữa bệnh lớn, mặc dù có bào hiểm y tế để giảm thiểu về chi phí khám chữa bệnh, nhưng
Mẹ thì bán vé số, cịn Huy thì mất sức lao động khơng thể kiếm thêm thu nhập.
Nguyên nhân về không được hưởng đúng mức hưởng của BHYT và xác định sai đối
tượng.
Nguyên nhân không được hưởng đúng đối tượng tham gia liên quan mật thiết với
việc xác định sai đối tượng. Trong trường hợp này, nếu gia đình Huy được xét duyệt hộ
gia đình cận nghèo thì thuộc về ngân sách nhà nước cri trả chi phí tham gia bảo hiểm y
tế, có nghĩa là gia đình Huy sẽ được cấp miễn phí BHYT với mức được hưởng là 95%.
Riêng Huy có chi phí khám chữa bệnh ở BHYT hộ gia đình có tổng số tiền phải trả > 6
tháng lương cơ sở nên được hưởng 100% BHXH chi trả.
Việc sai sót đối tượng trong việc gia đình Huy khơng được cấp hộ cận nghèo là do

cơ quan chính quyền của địa phương ra sốt danh sách khơng đầy đủ gấy thiếu sót danh
sách đối tượng xét duyệt, có thể cũng là do việc khơng tn thủ nghiêm ngặt các tiêu chí
tiếp cận do nhà nước đặt ra, hay các cá nhân xếp loại sai đối tượng do vấn đề chủ quan và
chủ nghĩa cá nhân hóa.
Việc khơng hiểu về các quy định và chính sách của các đối tượng tham gia BHYT
ở nhân viên y tế hay các nhân tham gia bảo hiểm y tế gây ra tình trạng thiếu sót về quyền
lợi và nghĩa vụ của người tham gia BHYT.
10


Việc chứng minh chi phí khám chữa bệnh > 6 tháng lương cơ sở khá khó khăn.
Khơng phải ngày một, ngày hai có thể thu thập mà thời gian kéo dài trên 12 tháng.
3.2. Hậu quả:
Hậu quả đối với Gia đình Huy
Hậu quả của sự việc là thiếu tiền viện phí chi trả cho đợt điều trị này mặc dù đã
vay mượn người thân.
Gia đình Huy phải mua bảo hiểm y tế hàng năm mặc dù đủ tiêu chuẩn của hộ cận
nghèo, đây là đối tượng được ngân sách chi trả tham gia BHYT.
Hàng tháng gia đình Huy vẫn phải trả 1,5 triệu/ tháng cho chi phí chữa trị cho
Huy, nếu đúng theo đối tượng thì khoản chi phí này được bảo hểm thanh tốn 100 thay vì
80% hiện tại.
Hậu quả chung:
Do không hiểu biết về các quy định về BHYT nên sẽ thực hiện thiếu sót các đối
tượng, mức hưởng, nghĩa vụ bệnh nhân tham gia BHYT. Sự hiểu biết này cần được trang
bị và hướng dẫn cho các nhân viên y tế trực tiếp tiếp xuc với bệnh nhân để giảm thiểu
thiếu sót này.
Việc tuân thủ các tiêu chí xét duyệt hộ ngheo và cận nghèo theo hướng dẫn một
cách nghiêm ngặt để cấp chứng nhận đúng đối tượng.

11

Phần IV
PHƯƠNG ÁN GIẢI QUYẾT
4.1. Phương án giải quyết về cấp hộ nghèo và cận nghè đúng đói tượng
Phương án 1:
Tổ chức tập huấn cho cán bộ phụ trách Lao động – Thương binh và Xã hội cấp xã,
phường, thị trấn và trưởng thôn thiết lập danh sách và cách tiếp cận tiêu chí đánh giá hộ
nghèo và cận nghèo.
Ưu điểm:
Đội ngũ cán bộ làm công tác Lao động – Thương binh và Xã hội cấp cơ sở được
tiếp cận những phương pháp làm việc khoa học, chính xác từ đó hạn chế những sai sót
khơng đáng có khi lập danh sách hộ nghèo
Hạn chế:
Phương án này chỉ giải quyết được một mặt ở cơ sở, mất nhiều thời gian công tác
quản lý, giám sát, kiểm tra không được đánh giá cao.
Phương án 2:
Tổ chức các đoàn kiểm tra, giám sát, trong việc đánh giá tổ chức tại các xã
phường.
Ưu điểm:
Giá sát chặt chẽ rã sốt đối tượng tránh tình trạng chủ nghĩa các nhân hóa trong
việc cấp chứng nhận hộ cận nghèo và hộ nghèo
Hạn chế:
Không phải địa phương nào cũng có thể thực hiện, cần quy trình đánh giá nghiêm
ngặt.
Phương án 3:
Phối hợp cả phương án 1 và 2:
Ưu điểm:
Xác định đối tượng chính xác, hạn chế các sai sót nhất
Hạn chế:

12


Cần phải sự phối hợp của nhiều tổ chức và thành phần chính quyền.
4.2. Phương án giải quyết về xác định mức hưởng BHYT đúng đối tượng.
Phương án 1.
Tập huấn cho các nhân viên về các quy định hiện hành của BHYT,
Ưu điểm:
Các nhân viên y tế nắm rõ các quy định và nghĩa vụ của đối tượng tham gia
BHYT.
Nhược điểm:
Mất nhiều thời gian
Phương án 2.
Rà soát các bệnh nhân chữa bệnh mãn tính, và thơng kê chi phí khám bệnh hàng
năm của bệnh nhân này để thay đỏi mức hưởng nhất là các bệnh nhân phải chạy thận
nhân tạo.
Ưu điểm:
Thống kê chính xác, có thể xác định đối tượng được hưởng 100% tránh thiếu sót ở
mức được hưởng.
Giảm thiểu được tình trạng lạm dụng BHYT trong việc khám chữa bệnh
Nhược điểm:
Cần một hệ thống lớn, kết nối nguồn dữ liệu, chi phí thực hiện lơn
Cần thực hiện đồng bộ tại các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm và BHXH
Phương án 3:
Thực hiện đồng thời cả 2 phương án 1 và 2.
Ưu điểm:
Xác định được mức hưởng đúng với các đối tượng
Kiểm sốt được lạm dụng BHYT
Nhược điểm:
Chi phí lớn, xây dựng hệ thống lưu trữ lớn

Mất nhiều thời gian
Đồng bộ hóa giữa cơ sở khám bệnh và BHXH
4.3. Lựa chọn phương án tối ưu
4.3.1. Cấp hộ cận nghèo và hộ nghèo đúng đối tượng

13


Việc cấp hộ cận nghèo và hộ nghèo đúng đối tượng cần phải thực hiện đồng thời
cả 2 phương pháp. Vì khi thiết lập danh sách các dối tượng một cách khoa học và xác
định tiêu chí đánh giá chính xác giúp giảm thiểu các sai sót tối thiểu của các cá nhân có
trách nhiệm phụ trách tuy nhiên cũng cần phải có sự giám sát và kiểm tra của các cơ
quan, tổ chức tránh tình trạng cá nhân hóa, lợi ích nhóm khi xét duyệt cấp cho các hộ gia
đình nghèo và cận nghèo. Tránh việc người nghèo khơng được cấp, mà các gia đình khá
giả và trung bình được cấp.
4.3.2. Xác định đúng mức hưởng của các đối tượng tham gia BHYT
Phương án tốt nhất là phương án 3.
Cần đồng bộ hóa về việc tham gia bảo hiểm y tế về thơng tin nhằm có sự giám sát
và kiểm tra từ cơ quan bảo hiểm và so sở khám bệnh, Ngoài ra, hiểu rõ các quy định và
nghĩa vụ của các đối tượng tham gia bào hiểm y tế giúp cho nhân viên y tế xác định đúng
mức hưởng. nhằm giảm thiểu các tổn thất bệnh nhân và gia đình bệnh nhân phát huy cao
nhất sự chia sẻ rủi ro của BHYT.
4,4, Kế hoạch thực hiện
STT

Nội dung

Đối tượng
Cấp hộ nghèo và cận nghèo
Mở các lớp tập huấn cho cán bộ

Thời gian thực hiện

công tác Lao động – Thương binh
1

và Xã hội ở các xã, phường, thị trấn Các địa phương và
và trưởng thôn về phương pháp lập đơn vị

Đầu kỳ

danh sách khoa học, chính xác và
tiêu chí đánh giá
Các cơ quan quản lý nhà nước cấp
2

trên có liên quan khi nhận danh Các cơ quan quản
sách cần kiểm tra và xác định thực lý nhà nước

Thường xuyên

tế
Xác định mức hưởng đúng của đối tượng tham gia BHYT
Mở các lớp tập huấn cho nhân viên
1

2

y tế tai sơ sở khám bệnh về các quy BHXH và cơ sở
định hiện hành của BHXH và khám bênh

BHYT
Thiết lập hệ thống dữ liệu thông tin BHXH và Bộ Y tế
14

Đầu kỳ

Thường xuyên


về bệnh nhân khám và chữa bệnh
bảo hiểm

Phần V
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
5.1. Kết luận :
Xác định đúng các đối tượng được cấp chứng nhận cận nghèo hay hộ nghèo đi đối
với quyền lợi nhứ các chính sách về y tế, giáo dục… điều này càng nâng cao giá trị
truyền thống tốt đẹp tương thân tương ái của dân tộc Việt Nam.
Qua sự việc của Gia đình Huy xảy ra và phát hiện nhiều sai sót thơng qua việc thiếu chi
phí khám chữa bệnh nhất là đối với một bệnh nhân chạy thận và khơng có việc làm ổn
định như vậy
Đối với Chính quyền Tuy Phong :
Xét duyệt khơng chính xác đối với gia đình Huy, làm cho các chính sách đáng nhẽ
được hưởng do nhà nước quy định lại khơng thể thực hiện được đối với gia đình cận
nghèo như gia đình Huy
Bào hiểm xã hội :
Khơng điều phát hiện và điều chỉnh kịp thời mức hưởng do thiêu thông tin thực tế.
nên cần phải xây dựng thông tin bệnh nhân và điều trị để kiểm soát việc lạm dụng hay hỗ
trợ kịp thời các trường hợp như gia đình Huy
Bệnh viện Thị xã La Gi

Do sự thiếu cập nhtj thông tin nên việc điều chỉnh mức hưởng cho bệnh nhân và
gia đình chưa kịp thời, thời gian Huy được tham gia BHYT đã gần 10 năm nếu phát hiện
sớm thì số tiền mà gia đình Huy có thể tiết kiệm được rất lớn. Hạn chế tổn thất kinh tế và
chia sẻ rủi ro bệnh tật với người khác.
5.2. Kiến nghị
Đối với cơ quan chính quyền các cấp
Thành lập các lớp tập huấn cho nhân viên xã, phường và thị trấn, trưởng thơn về 2
khía cạnh :

15


Tập huấn về phương pháp thiết lập danh sách và úng dụng khoa học về hoạch định
danh sách hộ nghèo và cận nghèo nhằm giảm thiểu tối đa các sai sót tối thiểu khi thiết lập
danh sách
Tập huấn hướng dẫn về tiêu chí đánh giá theo quyết định, hướng dẫn của Thủ
tướng chính phủ và Bộ Lao đơng – Thương binh và Xã hội thông nhất phương hướng
đánh giá và phương pháp xét duyệt hộ nghèo và cận nghèo,
Cần kiểm tra, thanh tra theo các cấp về danh sách xét duyệt hộ nghèo và hộ cận
nghèo, kểm tra chéo giữa các tổ chúc sau mỗi cấp xet duyệt hộ nghèo và cận nghèo. Sau
đó đưa ra danh sách cuối cùng nhằm bỏ sót và duyệt sai đối tượng.
Đối với BHXH :
Cần thiết lập hệ thống và đồng bộ thông tin trong các cơ sở khám chữa bệnh,
nhằm quản lý chặt việc thăm khám, điều trị của người tham gia bảo hiểm, tránh thất thoát
lạm dụng bảo hiểm tại các cơ sở đó.
Sàng lọc thiết lập danh sách đối tượng có chi phí điều trị cùng chi trả > 6 tháng
lương cơ sở, để hỗ trợ thông báo, thay đổi mức hưởng một cách hợp lý nhất.
Cử các chuyên gia tập huấn cho cơ sở y tế khám bệnh về các chính sách, quy định của
bảo hiểm y tế
Đối với cơ sở khám chữa bệnh

Thành lập các lớp tập huấn cho nhân viên bệnh viện hàng năm
Giám sát phổ biến công tác điều trị và giúp đỡ các trường hợp khó khăn
Tuyên truyền về quyền lợi và nghĩa vụ của các đối tượng tham gia BHYT cho
bệnh nhân

16


Tài liệu tham khảo
1. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị một số bệnh Thận – tiết niệu.
2. Nghị định 70/2015/NĐ-CP

3. Nghị định 146/2018/NĐ-CP
4. Nghị định 79/2020/NĐ-CP

5. Quyết định 59/2015/QĐ-TTg
6. Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP
7. Khanh Vuong Diem Doan,Hien Thi Minh Nguyen, Nhi Thi Hong Nguyen (2020).

Associations of Socio-Demographic, Clinical and Biochemical Parameters with
Healthcare Cost, Health- and Renal-Related Quality of Life in Hemodialysis
Patients: A Clinical Observational Study. nt J Environ Res Public Health. 17(18):
6552
8. Thông tư số 21/2012/TT-BLĐTBXH.

.

17