Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí chửa đoạn bóng vòi tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện phụ sản trung ương

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BTC

Buồng tử cung

BVPS

Bệnh viện Phụ sản

CNTC

Chửa ngoài tử cung

hCG

human chorionic gonadotropin

MTX

Methotrexat

PTNS

Phẫu thuật nội soi

VTC

Vòi tử cung

βhCG

β human chorionic gonadotropin


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
TỔNG QUAN ............................................................................................................ 3
1.1. Định nghĩa.........................................................................................................3
1.2. Đặc điểm giải phẫu, cấu tạo và chức năng của vòi tử cung..............................3
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu và cấu tạo của vòi tử cung ..........................................3
1.2.2. Chức năng của vòi tử cung .........................................................................5
1.3. Những yếu tố nguy cơ của chửa ngoài tử cung ................................................5
1.3.1. Yếu tố cơ học..............................................................................................5
1.3.2. Yếu tố cơ năng............................................................................................5
1.3.3. Yếu tố khác .................................................................................................6
1.4. Chẩn đoán .........................................................................................................6
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng .................................................................................6
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng ..........................................................................8
1.5. Phân loại chửa vòi tử cung .............................................................................11
1.5.1. Phân loại theo lâm sàng ............................................................................11
1.5.2. Phân loại theo vị trí khối chửa..................................................................11
1.6. Điều trị chửa vòi tử cung ................................................................................12
1.6.1. Điều trị ngoại khoa ...................................................................................12
1.6.2. Điề u tri ̣chửa ngoài tử cung bằng Methotrexate .......................................15
1.6.3. Theo dõi không can thiệp với CNTC tự thoái triển .................................15
1.7. Một số nghiên cứu về phẫu thuật nội soi CNTC và chửa vòi tử cung ...........16
1.7.1. Trên Thế giới ............................................................................................16
1.7.2. Tại Việt Nam ............................................................................................16
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................................... 18

2.1. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................18
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................................18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................18
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................18
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu ................................................................................18


2.2.3. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................19
2.3. Phương pháp thu thập số liệu .........................................................................19
2.4. Thời gian nghiên cứu ......................................................................................19
2.5. Biến số nghiên cứu và các tiêu chuẩn .............................................................19
2.6. Cách tiến hành và phương pháp thu thập số liệu ............................................22
2.7. Xử lý số liệu ....................................................................................................23
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................23
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 24
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân chửa đoạn bóng vòi tử
cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương .........................................................24
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ...................................................................................24
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng .............................................................................28
3.2. Kết quả xử trí chửa đoạn bóng VTC bằng PTNS ...........................................31
BÀN LUẬN .............................................................................................................. 37
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân chửa đoạn bóng vịi tử
cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương .........................................................37
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ...................................................................................37
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng .............................................................................42
4.2. Nhận xét kết quả xử trí chửa đoạn bóng vịi tử cung bằng PTNS tại Bệnh viện
Phụ sản Trung Ương. .......................................................................................44
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .................................................................................... 47
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..........................................................................................

PHỤ LỤC .....................................................................................................................


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi ........................................................................ 23
Biểu đồ 3.2. Phương pháp có thai lần này ................................................................ 25
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ hút buồng tử cung chẩn đốn trước phẫu thuật ........................... 30

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1. Phân đoạn của vịi tử cung .......................................................................... 4
Hình 1.2. Thai ngồi tử cung ở đoạn bóng VTC ........................................................ 7
Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm chửa ngồi tử cung ......................................................... 8
Hình 1.4. Hình ảnh chửa VTC qua nội soi ổ bụng.................................................... 10
Hình 1.5. Hình ảnh vị trí chửa ngồi tử cung............................................................ 11


DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Một số biến số nghiên cứu ........................................................................ 18
Bảng 3. 1. Tiền sử sản khoa ..................................................................................... 24
Bảng 3. 2. Tiền sử chửa ngoài tử cung và phẫu thuật tiểu khung ............................ 25
Bảng 3. 3. Triệu chứng cơ năng ............................................................................... 26
Bảng 3. 4. Triệu chứng thực thể ............................................................................... 27
Bảng 3. 5. Số lần định lượng βhCG huyết thanh ..................................................... 27
Bảng 3. 6. Định lượng βhCG huyết thanh lần thứ nhất ........................................... 28
Bảng 3. 7. Sự thay đổi βhCG giữa 2 lần định lượng cách nhau 48h ........................ 28
Bảng 3. 8. Kết quả siêu âm ...................................................................................... 29
Bảng 3.9. Mức độ thiếu máu trước phẫu thuật nội soi ............................................. 30

Bảng 3.10. Kích thước khối chửa khi phẫu thuật ..................................................... 31
Bảng 3.11. Hình thái khối chửa trước khi phẫu thuật .............................................. 31
Bảng 3.12. Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật ............................................... 32
Bảng 3. 13. Cách thức xử trí trong PTNS ................................................................ 32
Bảng 3.14. Liên quan giữa tiền sử CNTC và cách thức xử trí trong PTNS ............. 33
Bảng 3.15. Liên quan số con sống và cách thức xử trí trong PTNS ......................... 33
Bảng 3. 16.Liên quan giữa kích thước khối chửa, định lượng βhCG và cách thức xử
trí trong PTNS ........................................................................................................... 34
Bảng 3. 17. Tổng thời gian điều trị sau phẫu thuật nội soi ...................................... 35
Bảng 4.2. Triệu chứng thực thể ................................................................................. 40
Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ bảo tồn vịi tử cung của người bệnh chửa đoạn bóng vịi tử
cung với một số tác giả ............................................................................................. 44


ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một thách thức đối với cơng tác chăm sóc sức
khỏe sinh sản cộng đồng, không chỉ riêng ở nước nghèo mà ngay cả với những nước
có nền Y học phát triển vì ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, tính mạng và khả năng
sinh sản của người phụ nữ.
Tỷ lệ chửa ngoài tử cung dường như tăng lên trong những năm gần đây. Thống
kê của Mỹ năm 1978 tỷ lệ chửa ngoài tử cung chiếm khoảng 0,42% đến năm 2012 tỷ
lệ tăng lên 1,1% [41]. Theo thống kê của Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2003
có 1006 trường hợp được điều trị tại Bệnh viện thì năm 2013 có tới 2619 trường hợp
đến và điều trị, tăng 2,6 lần.
Sự gia tăng tần suất bệnh được nhiều tác giả cho rằng có liên quan đến nhiều
yếu tố như tiền sử nạo, hút thai, sử du ̣ng các biện pháp tránh thai (dụng cụ tử cung,
thuốc tránh thai), viêm nhiễm tiểu khung, phẫu thuật vùng tiểu khung, các phương
pháp hỗ trợ sinh sản đều góp phần vào việc làm tăng tần suất CNTC.
Những năm gần đây nhờ áp dụng siêu âm đầu dò âm đạo, định lượng βhCG

huyết thanh, nội soi chẩn đoán nên CNTC ngày càng được chẩn đoán sớm giúp điều
trị hiệu quả, thời gian nằm viện ngắn hơn và đặc biệt có thể lựa chọn nhiều phương
pháp hơn như là điều trị nội khoa, phẫu thuật nội soi bảo tồn vịi tử cung, góp phần
bảo vệ khả năng sinh sản của người phụ nữ.
Hiện nay có 2 phương pháp điều trị CNTC là điều trị bằng phẫu thuật xâm lấn
tối thiểu hoặc điều trị nội khoa bằng Methotrexat. Phẫu thuật trong CNTC là phương
pháp điều trị kinh điển. Trong đó phẫu thuật nội soi đã giúp ngành sản phụ khoa phát
hiện và xử trí sớm CNTC ngay từ những tuần đầu tiên của thai kì, ngăn chặn được
nguy cơ vỡ vòi tử cung, giảm tỉ lệ mất máu, truyền máu, cho phép lựa chọn các
phương pháp can thiệp tối thiểu như bảo tồn vòi tử cung (VTC) đến triệt để như cắt
bỏ khối chửa vịi tử cung. Có nhiều nghiên cứu về tình hình phẫu thuật nội soi chửa
vịi tử cung nhất là chửa đoạn bóng VTC tại Bệnh viện Phụ sản (BVPS) Trung Ương
và các bệnh viện khác trên cả nước. Nhưng những năm gần đây, nhờ khoa học kỹ
thuật, các phương tiện chẩn đoán ngày càng hiện đại cùng với truyền thông giáo dục
sức khỏe sinh sản tốt hơn đòi hỏi những nghiên cứu mới để đánh giá được tình hình
hiện tại.

1


Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và kết quả xử trí chửa đoạn bóng vịi tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại
Bệnh viện Phụ sản Trung Ương” với 02 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân chửa đoạn bóng
vịi tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương.
2. Nhận xét kết quả xử trí chửa đoạn bóng vịi tử cung bằng phẫu thuật nội soi
tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương.

2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Định nghĩa
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là trường hợp nỗn được thụ tinh và làm tổ ở
ngồi buồng tử cung. Nỗn được thụ tinh ở 1/3 ngồi vòi tử cung, rồi di chuyển về
buồng tử cung. Nếu phôi không di chuyển hoặc dừng lại ở giữa đường sẽ gây nên
CNTC. Cụ thể phôi sau khi thụ tinh khơng di chuyển thì nó sẽ làm tổ ngay tại vị trí
đoạn bóng VTC.
1.2. Đặc điểm giải phẫu, cấu tạo và chức năng của vòi tử cung
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu và cấu tạo của vòi tử cung
Vòi tử cung (VTC) là một ống dẫn, bắt đầu từ mỗi bên sừng tử cung kéo dài
tới sát thành chậu hông và mở thông vào ổ bụng ở sát bề mặt buồng trứng, có nhiệm
vụ đưa nỗn sau khi thu tinh tới buồ ng tử cung.
Ở phụ nữ trưởng thành, VTC dài khoảng 10-12cm, đầu nhỏ ở sát sừng tử cung
rồi to dần về phía tận cùng, thơng với buồng tử cung bởi lỗ tử cung vịi và thơng với
ổ phúc mạc bởi lỗ bụng vòi tử cung. Vòi tử cung được chia thành 4 đoạn: đoạn kẽ,
đoạn eo, đoạn bóng, đoạn loa [22].
- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chếch lên trên và ra ngoài, dài khoảng
1cm, đây là đoạn có lịng ống hẹp nhất, đường kính 1mm.
- Đoạn eo: tiếp theo của đoạn kẽ, dài khoảng 2-4cm, đây là phần cao nhất của
vòi tử cung, lòng ống hẹp, đường kính 4mm, lớp cơ dày.
- Đoạn bóng: chạy dọc bờ trước của buồng trứng nối đoạn eo và đoạn loa, dài
khoảng 5-7cm, phình to, lịng ống rộng, đường kính 0,8-1,2cm. Niêm mạc dày, đội
biểu mô lên tạo thành những nếp gấp lồi lõm.Đoạn bóng là nơi nỗn và tinh trùng
gặp nhau, tạo nên hiện tượng thụ tinh.
- Đoạn loa: tiếp nối với đoạn bóng, là đoạn tận cùng của VTC dài khoảng 2
cm, toả hình phễu có từ 10-12 tua, các tua có nhiệm vụ hứng nỗn [22].

3


Bóng
Thân tử
cung

Eo

Kẽ

Loa

Tua vịi
Buồng
trứng

Cổ tử cung

Hình 1.1: Phân đoạn của vịi tử cung [32]
Về mặt cấu tạo, thành VTC có 4 lớp: thanh mạc, mơ liên kết, cơ, niêm mạc.
Ở ngồi cùng là lớp thanh mạc tạo bởi lá phúc mạc.
Dưới lớp thanh mạc là lớp mô liên kết giàu mạch máu, bạch huyết và thần
kinh.
Lớp cơ gồm có 2 lớp: ở ngoài các sợi xếp theo thớ dọc, lớp trong các sợi
sắp xếp theo thớ tròn làm cho vòi tử cung nhu động hướng về tử cung hoặc buồng
trứng tùy từng thời điểm như vận chuyển nỗn, phơi, tinh trùng.
Lớp niêm mạc ở trong cùng có cấu tạo gồm có 3 loại tế bào: tế bào hình
trụ, tế bào chế tiết và lớp tế bào hình thoi.
+ Tế bào hình trụ: có những lơng dài 8-9μm cắm vào thể đáy và chuyển động

theo một hướng tích cực về phía tử cung.
+ Tế bào chế tiết: tiết dịch để nuôi dưỡng nỗn và góp phần vào dịng chảy vịi
tử cung trong chức năng vận chuyển noãn về buồng tử cung.
+ Lớp tế bào hình thoi: ở lớp đệm, có tiềm năng phát triển giống như các tế
bào lớp đệm của nội mạc tử cung nên có thể biệt hóa thành tế bào màng rụng trong
những trường hợp CNTC.
4


1.2.2. Chức năng của vòi tử cung
Sự hoạt động của VTC chịu tác động của estrogen và progesteron. Estrogen
làm tăng co bóp VTC, cịn progesteron làm tăng bài tiết dịch. Dưới tác động của hai
nội tiết tố này, vòi tử cung nhu động nhịp nhàng đẩy trứng về phía buồng tử cung [2].
Quá trình thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngồi vịi tử cung. Sau khi nỗn được thụ
tinh sẽ di chuyển ở trong lòng vòi tử cung từ 48 đến 72 giờ. Trên đường di chuyển trứng
phân bào thành phơi dâu có 16 tế bào. Nhưng vì một lý do nào đó, trứng khơng di chuyển
vào buồng tử cung, dẫn đến CNTC [10,34].
1.3. Những yếu tố nguy cơ của chửa ngoài tử cung
Cho đến nay, bệnh nguyên của CNTC vẫn chưa được xác định rõ ràng. Tuy
nhiên có một số yếu tố nguy cơ đã được xác định liên quan đến CNTC.
1.3.1. Yếu tố cơ học
- Viêm VTC, đặc biệt viêm niêm mạc vịi gây hiện tượng dính tạo thành túi
bịt, giảm số lượng lông mao của tế bào hình trụ, làm hẹp lịng, ứ dịch, hoặc tắc nghẽn
hồn tồn VTC [15].
- Viêm dính VTC là hậu quả của nhiễm khuẩn sau sảy, đẻ, lạc nội mạc tử
cung… làm cho VTC bị biến dạng, xoắn vặn, gấp khúc dẫn tới cản trở sự di chuyển
của trứng. Viêm nhiễm đường sinh dục lâu ngày làm thay đổi quá trình chuyển hóa
của các tế bào niêm mạc VTC, làm tổn thương bộ phận cảm thụ ở tử cung đối với
việc hút trứng làm tổ [15].
- Sự phát triển bất thường của VTC: có túi thừa, lỗ phụ, thiểu sản VTC.

- Tiến sử nạo hút thai nhiều lần.
- Khối u phụ khoa: khối lạc nội mạc tử cung ở VTC, khối u ngoài VTC như u
nang buồng trứng, u xơ tử cung… chèn ép làm hẹp lòng VTC và làm thay đổi vị trí
giải phẫu bình thường của VTC [15].
1.3.2. Yếu tố cơ năng
- Nỗn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng qua VTC bên kia
để vào buồng tử cung làm cho thời gian và quãng đường di chuyển dài ra, trứng chưa
kịp về làm tổ ở BTC đã làm tổ ở VTC.
- Sự gia tăng tính thụ cảm niêm mạc VTC đối với trứng đã thụ tinh hay mất sự
đề kháng của niêm mạc vòi đối với sự xâm nhập của tế bào nuôi vào tổ chức VTC
cũng được coi là nguyên nhân CNTC.
5


- Sự thay đổi nhu động của VTC dưới tác động của estrogen và progesterone:
do tác động của estrogen và progesterone làm thay đổi về lượng và chất của các thụ
cảm adrenergic ở sợi cơ trơn của VTC và tử cung làm cản trở di chuyển của trứng về
buồng tử cung [26].
1.3.3. Yếu tố khác
- Các phương pháp hỗ trợ sinh sản làm tăng tỷ lệ CNTC: thụ tinh ống nghiệm,
chuyển phơi qua loa VTC, sử dụng thuốc kích thích phóng nỗn.
- Sự phát triển bất thường của phơi: do bản chất phơi phát triển nhanh trong
q trình phân bào hoặc chửa đa thai nên kích thước khối thai lớn nhanh và to hơn
lịng VTC do đó bị giữ lại lịng VTC [43].
1.4. Chẩn đốn
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của CNTC rất đa dạng, tùy thuộc vào tình trạng vỡ
hay chưa vỡ khối chửa [32,37].
1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Chậm kinh là triệu chứng thường gặp, tuy nhiên khoảng 1/3 số bệnh nhân

khơng có hay khơng rõ dấu hiệu chậm kinh do kinh nguyệt không đều, không nhớ rõ
ngày kỳ kinh cuối hoặc rối loạn kinh nguyệt [18,39].
- Đau bụng là triệu chứng quan trọng trong q trình theo dõi CNTC. Mức
đau có thể rất khác nhau tùy thể lâm sàng, vị trí đau có thể là một hay hai bên, đau
bụng dưới hay toàn ổ bụng tùy thuộc vào vị trí, tình trạng vỡ hoặc chưa vỡ của khối
chửa [18]. Triệu chứng đau bụng có độ nhậy 90,2% nhưng giá trị chẩn đốn dương
tính thấp [15,33].
- Ra máu âm đạo: triệu chứng phổ biến đưa bệnh nhân đến với thầy thuốc,
thường sau khi chậm kinh ít ngày đã thấy ra máu, thường ra máu ít một kéo dài khơng
theo chu kỳ, máu đen lỗng khơng như máu hành kinh [12,15]. Theo Vương Tiến
Hoà, 92% bệnh nhân chửa ngồi tử cung chẩn đốn sớm có ra máu âm đạo (độ nhạy
76,6% và giá trị chẩn đoán dương tính là 92%) [33].
1.4.1.2. Triệu chứng tồn thân
- CNTC khi được chẩn đốn ở giai đoạn sớm thì tồn thân ít có gì thay đổi.
Khi CNTC đã vỡ hồn tồn gây ngập máu ổ bụng thì có biểu hiện sốc mất máu, mạch
6


nhanh huyết áp tụt, đau khắp bụng, bệnh nhân có thể bị ngất do đau hoặc choáng mất
máu [11,18].
- CNTC ở đoạn bóng VTC thường xảy ra biến chứng sẩy qua loa vào ổ bụng
và biến chứng vỡ VTC khiến tồn trạng bệnh nhân thay đổi.

Hình 1.2. Thai ngồi tử cung ở đoạn bóng VTC [19]
1.4.1.3. Triệu chứng thực thể
- Thăm âm đạo tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứng với tuổi
thai, mật độ mềm do ảnh hưởng của nội tiết thai nghén. Sờ nắn thấy khối cạnh tử
cung mềm, ranh giới không rõ tùy thuộc vào kinh nghiệm lâm sàng của thầy thuốc,
vị trí và kích thước khối chửa, khám phần phụ nề ấn đau rất có giá trị chẩn đốn [33].
- Túi cùng Douglas thời kỳ đầu cịn mềm mại nhưng nếu khi có dấu hiệu khối chửa

đã vỡ chảy máu trong túi cùng Douglas thì khi khám bệnh nhân sẽ đau.
- Tuy nhiên khoảng 10% CNTC khám lâm sàng không phát hiện dấu hiệu gì
bất thường [32].
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.4.2.1. Siêu âm
- Dấu hiệu trực tiếp:

7


+ Hình ảnh khối thai điển hình: khối thai có hình nhẫn, bờ viền dày tăng âm
do có 2 lớp màng ni phát triển tạo thành, bên trong có chứa túi thai và các thành
phần của túi thai như túi nỗn hồng, phơi, có thể có hoạt động của tim thai [25].
+ Hình ảnh khối thai khơng điển hình: là hình ảnh khối khác biệt với buồng
trứng. Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, nhiều hình thái như: khối dạng hình
nhẫn, khối dạng nang và khối hỗn hợp âm [25].
- Dấu hiệu gián tiếp:
+ Dịch ổ bụng: hay gặp ở các vị trí cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng, dấu
hiệu dịch cùng đồ đơn thuần chiếm khoảng 20%. Dịch ổ bụng phản ánh tình trạng
khối chửa rỉ máu, sẩy qua loa vòi hay đã vỡ [25,27].
+ Dấu hiệu buồng tử cung rỗng, niêm mạc tử cung thường dày > 8mm và giảm
âm, đơi khi có hình ảnh túi thai giả dễ nhầm với thai lưu buồng tử cung. Một số trường
hợp niêm mạc mỏng cũng không loại trừ CNTC [25].

Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm chửa ngồi tử cung [37]
Siêu âm kết hợp với định lượng βhCG rất có giá trị chẩn đốn CNTC. Khi
nồng độ βhCG trên 700mUI/ml, tăng dưới 66% sau 48h và siêu âm đầu dị âm đạo
mà khơng thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên nghĩ đến CNTC [15].
Siêu âm là phương pháp có giá trị cao để loại trừ CNTC khi có hình ảnh túi
thai thực sự trong buồng tử cung, tuy nhiên cần hết sức lưu ý vẫn có một tỷ lệ rất nhỏ

vừa có thai trong buồng tử cung đồng thời CNTC đặc biệt những trường hợp làm thụ
tinh trong ống nghiệm.
1.4.2.2. Định lượng βhCG huyết thanh
8


Định lượng βhCG rất có giá trị trong chẩn đốn, theo dõi chửa ngồi tử cung,
chính xác hơn rất nhiều so với định lượng hCG toàn phần. Phần lớn hCG được đào
thải chủ yếu qua thận.. Trong thai nghén bình thường, thời gian tăng gấp đôi của
βhCG từ 36-48h. Tỷ lệ tăng ít nhất là 66%. Nếu tăng quá cao hay q thấp là biểu
hiện của thai nghén khơng bình thường. Trong chửa ngoài tử cung nồng độ βhCG
huyết thanh tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình ngun, thời gian tăng gấp đôi kéo
dài >7 ngày. Theo Vương Tiến Hoà nồng độ βhCG trong huyết thanh rất thay đổi,
phân bố phân tán không theo quy luật chuẩn. Không mối liên quan giữa nồng độ
βhCG và kích thước khối thai, nếu nồng độ βhCG ≥700 mIU/ml kết hợp với siêu âm
mà khơng thấy túi thai trong buồng tử cung thì phải nghi ngờ CNTC với độ đặc hiệu
75%, giá trị chẩn đốn dương tính 91,3% [33].
1.4.2.3. Định lượng progesteron trong huyết thanh
Theo L. Bonin thì nồng độ progesteron < 15ng/ml có hơn 80% là CNTC. Khi
nồng độ này nằm trong khoảng 15 – 25ng/ml thì cần phải theo dõi và làm thêm các
xét nghiệm khác [38].
Theo nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Hiền năm 2007 tại BVPS Trung Ương:
khi khám lâm sàng, siêu âm, định lượng hCG huyết thanh chưa xác định chính xác
được chửa ngồi tử cung thì làm thêm xét nghiệm định lượng progesteron huyết thanh
[24].
Bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ CNTC, định lượng hCG huyết thanh <
1500 mIU/ml, định lượng progesteron huyết thanh < 15 ng/ml, siêu âm đầu dị âm
đạo: khơng thấy túi thai trong buồng tử cung hoặc kèm theo 1 dấu hiệu nghi ngờ phải
nghĩ đến CNTC.
1.4.2.4. Hút buồng tử cung

Hút buồng tử cung chỉ đặt ra khi: bệnh nhân bị chảy máu nhiều, kết quả siêu
âm không phù hợp và βhCG không tăng sau 48h. Bệnh phẩm làm xét nghiệm vi thể
có phản ứng ngoại sản mạc và khơng có gai rau, hoặc các trường hợp lâm sàng không
rõ ràng hút buồng tử cung sau đó định lượng βhCG có giá trị tiên đốn cao [15,18].
1.4.2.5. Chọc dị túi cùng đồ sau
Thủ thuật này ngày càng ít thực hiện hơn do hiệu quả của các phương pháp
cận lâm sàng.
1.4.2.6. Nội soi ổ bụng
9


Nội soi ổ bụng là phương pháp chẩn đoán xác định CNTC tốt nhất hiện nay,
đồng thời còn là phương pháp điều trị.
Là phương pháp tối ưu để chẩn đoán xác định CNTC khi còn rất sớm, nhưng
đây một phương pháp tốn kém và không thể áp dụng rộng rãi trong giai đoạn hiện
nay. Lợi ích của phương pháp soi ổ bụng là tránh được phẫu thuật mở bụng lớn để
thăm dị khi có nghi ngờ CNTC. Mặt khác qua nội soi có thể tiến hành phẫu thuật
được ngay, bệnh nhân không phải chờ đợi, theo dõi, tránh được mất máu.
Theo Vương Tiến Hòa (2002), khi nồng độ βhCG trên 700mUI/ml và siêu âm
đầu dị âm đạo khơng thấy túi thai trong buồng tử cung, thì nên soi ổ bụng chẩn đốn
[33]

Hình 1.4. Hình ảnh chửa VTC qua nội soi ổ bụng [9]
1.4.2.7. Giải phẫu bệnh chửa vòi tử cung
Về đại thể: nếu được chẩn đoán khi chưa vỡ, khối chửa tại vịi tử cung màu
tím, kèm theo xung huyết tồn bộ vịi tử cung, mặt cắt theo chiều dọc có thể thấy túi
ối, bào thai, rau lẫn máu cục.
Vi thể: chỉ chẩn đoán xác định là CNTC khi thấy gai rau và tế bào nuôi ở tiêu
bản bệnh phẩm [26].
1.5. Phân loại chửa vòi tử cung

1.5.1. Phân loại theo lâm sàng
1.5.1.1. Chửa vòi tử cung chưa vỡ
- Lâm sàng: triệu chứng nổi bật nhất là đau vùng hạ vị âm ỉ, đơi khi khơng đau,
tồn trạng tốt, mạch, huyết áp ổn định [18].
10


- Thăm âm đạo: cổ tử cung tím, mềm, di động khơng đau, hai phần phụ khơng
đau, và rất ít khi sờ thấy khối chửa.
- Siêu âm: khơng có thai trong buồng tử cung, cạnh tử cung có khối âm vang
khơng đồng nhất, cùng đồ khơng có dịch, kết quả thử thai dương tính [18].
1.5.1.2. Chửa vịi tử cung thể ngập máu trong ổ bụng
Bệnh cảnh nổi bật là choáng nặng do chảy máu trong, bệnh xuất hiện đột ngột,
nhanh chóng, bụng chướng, đau khắp ổ bụng, khám thấy tử cung bập bềnh trong dịch,
túi cùng sau đau chói khi thăm âm đạo (tiếng kêu Douglas) [1,12], những trường hợp
này sẽ chủ yếu không PTNS mà phải tiến hành mổ mở.
1.5.1.3. Chửa vòi tử cung thể giả sẩy
Dễ nhầm lẫn với sẩy thai, bệnh nhân có đau vùng hạ vị từng cơn, hết đau khi
mảnh tổ chức bị tống ra. Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức sẩy hoặc nạo thấy hình
ảnh màng rụng, khơng thấy gai rau [18].
1.5.1.4. Thể huyết tụ thành nang:
Biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéo dài, tồn thân có tình trạng thiếu máu,
cạnh tử cung có khối, bờ khơng rõ, ấn rất đau, đơi khi có dấu hiệu rối loạn tiêu hóa
do kích thích của khối huyết tụ. Siêu âm cạnh tử cung có khối âm vang khơng đồng
nhất, ranh giới khơng rõ, kích thước phụ thuộc vào khối máu tụ to hay nhỏ [25,26].
1.5.2. Phân loại theo vị trí khối chửa
CNTC ở vịi tử cung chiếm khoảng 95% các trường hợp CNTC, trong đó khối
chửa ở đoạn bóng – loa là 93%, đoạn eo là 4% và đoạn kẽ: 2 – 4% [1,15]

Hình 1.5. Hình ảnh vị trí chửa ngồi tử cung [22]

11


1.6. Điều trị chửa vòi tử cung
Điều trị CNTC bao gồm điều trị ngoại khoa, nội khoa và theo dõi sự thoái triển
của khối chửa.
Về nguyên tắc chung, điều trị CNTC đảm bảo bốn yêu cầu sau:
- Giải quyết khối thai nằm ngoài tử cung.
- Giảm tối đa tỷ lệ tử vong.
- Ngừa tái phát CNTC.
- Duy trì khả năng sinh sản cho người bệnh khi có nguyện vọng .
1.6.1. Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật là phương pháp điều trị kinh điển. Tùy theo từng bệnh nhân cụ thể
đã đủ con hay còn muốn sinh con, mà phẫu thuật bảo tồn vịi tử cung hay cắt khối
chửa. Hiện nay có hai phương pháp phẫu thuật:
1.6.1.1. Phẫu thuật nội soi
Năm 1974 PTNS được Bruhat M.A thực hiện lần đầu tiên tại Pháp, đến 1977
ông đã công bố 26 trường hợp cắt bỏ khối CNTC qua nội soi. Năm 1997 chính ơng
là người đầu tiên thực hiện bảo tồn vòi tử cung qua nội soi. Hiện nay phẫu thuật nội
soi đã trở thành phương pháp điều trị chủ yếu trong điều trị CNTC. Phẫu thuật nội
soi khơng cịn giới hạn ở các nước phát triển mà đã trở thành phổ biển ở nhiều nước
trên thế giới, đặc biệt là ở khu vực Châu Á Thái Bình Dương [36].
Ở Việt Nam điều trị CNTC bằng PTNS được áp dụng lần đầu tiên tại Bệnh
viện Từ Dũ năm 1993 và đến năm 1998 phương pháp điều trị này được áp dụng tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương, đây là phương pháp chính trong phẫu thuật CNTC,
mổ mở chỉ đặt ra với những bệnh nhân CNTC có chống chỉ định PTNS. Bên cạnh
điều trị, nội soi cịn có vai trị chẩn đốn xác định trong những trường hợp khó chẩn
đốn.
So với phẫu thuật mở bụng, PTNS có nhiều ưu điểm như:
- Hậu phẫu ngắn, hồi phục nhanh.

- Ít sang chấn nên ít dính.
- Sẹo nhỏ, tính thẩm mỹ cao.
- Tỷ lệ biến chứng thấp, ít đau.
12


* Điều trị bảo tồn:
- Chỉ định:
+ Những bệnh nhân cịn muốn có con trong tương lai.
+ Có đủ điều kiện cần thiết cho phép tiến hành nội soi bảo tồn VTC.
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Chống chỉ định của gây mê – hồi sức.
+ Tình trạng sốc.
+ Kích thước khối chửa > 6cm.
+ Nồng độ βhCG ban đầu > 20.000 mIU/ml
+ Huyết tụ thành nang.
- Chống chỉ định tương đối:
+ Dấu hiệu mất máu cấp.
+ Dính nhiều vùng tiểu khung.
+ Kích thước khối chửa > 4cm.
+ Chửa kẽ VTC.
* Điều trị triệt để:
- Chỉ định:
+ Bệnh nhân đã đủ con.
+ Huyết động ổn định.
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Chống chỉ định chung của gây mê – hồi sức.
+ Tình trạng sốc.
- Chống chỉ định tương đối:
+ Chửa đoạn kẽ vịi tử cung.

+ Dính nhiều ở tiểu khung.
+ Huyết tụ thành nang.
* Biến chứng trong và sau phẫu thuật nội soi:
13


+ Chảy máu
+ Nhiễm trùng vết mổ
+ Tràn khí dưới da
+ Thủng tạng
* Chửa ngoài tử cung tồn tại sau mổ bảo tồn VTC:
CNTC tồn tại hay còn gọi là tồn tại nguyên bào nuôi là hiện tượng không lấy
hết các mô của rau thai sau lần điều trị CNTC đầu tiên và cần phải điều trị thêm. Đối
với những bệnh nhân áp dụng phương pháp phẫu thuật bảo tồn, sót rau là vấn đề chính
được quan tâm.
Theo Sawin SW và cộng sự: nếu sau mổ 1 ngày nồng độ βhCG giảm < 50%
có thể tiên đốn CNTC cịn tồn tại; nếu sau mổ 1 ngày, nồng độ βhCG giảm > 50%
thì 85% khả năng sẽ khơng xảy ra CNTC tồn tại. Có thể điều trị CNTC tồn tại bằng
2 cách là mổ lại hoặc điều trị nội khoa. Có thể chờ đợi thêm mà không cần điều trị
khi bệnh nhân khơng có triệu chứng lâm sàng và βhCG khơng tăng nhanh [42].
1.6.1.2. Phẫu thuật mở bụng
Cắt bỏ VTC có khối chửa là phương pháp cổ điển trong điều trị CNTC đã vỡ
và chưa vỡ.
Ngày nay, ở những nơi có điều kiện phẫu thuật nội soi, chỉ định mổ mở CNTC
ngày càng được thu hẹp. Chủ yếu mở bụng được chỉ định trong những trường hợp có
chống chỉ định trong phẫu thuật nội soi như sốc mất máu, chống chỉ định với gây mê.
1.6.2. Điều tri ̣chửa ngoài tử cung bằng Methotrexate
Chỉ định:
- Khối thai ngoài tử cung chưa vỡ.
- Lượng dịch trong ổ bụng dưới 100 ml.

- Đường kính khối thai dưới 3,5 cm.
- Chưa thấy tim thai trên siêu âm.
- Nồng độ βhCG không vượt quá 5000 mIU/ml.
- Bệnh nhân khơng có chống chỉ định với Methotrexate.

14


Thuốc sử dụng: methotrexate (MTX) là một loại hóa chất chống tăng sinh tế
bào của nhóm antifolic thường được sử dụng nhất. Những loại thuốc khác đã được
nghiên cứu sử dụng nhưng ít hiệu quả hơn rất nhiều.
Liều dùng: MTX 50mg/m2 da cơ thể tiêm bắp và có thể lặp lại liều.
Có 2 phác đồ điều trị là đơn liều và đa liều.
1.6.3. Theo dõi không can thiệp với CNTC tự thối triển
CNTC có thể chết lưu sau đó tự tiêu dần đi. Có một tỷ lệ nhỏ CNTC có thể tự
thối triển mà khơng can thiệp gì. Theo Stucki (2008) đưa ra tiêu chuẩn chờ đợi cho
những trường hợp CNTC thoái triển như sau [44]:
- Lượng βhCG giảm đần
- Túi thai khư trú ở VTC và nhỏ dần.
- Kích thước túi thai nhỏ hơn 3,5cm
- Khơng có biểu hiện vỡ túi thai.
Theo Phan Trường Duyệt, khi bệnh nhân có toàn trạng ổn định, lượng βhCG
nhỏ hơn 1000 mIU/ml và định lượng βhCG giảm nhanh ở các lần tiếp theo thì CNTC
tự thối triển mà khơng phải can thiệp gì, chỉ nếu khi bệnh nhân có đau bụng tăng lên
hoặc βhCG tăng hoặc có dịch túi cùng sau và có kích thước khối chửa qua siêu âm
tăng lên thì phải nội soi ổ bụng [26].
1.7. Một số nghiên cứu về phẫu thuật nội soi CNTC và chửa vòi tử cung
1.7.1. Trên Thế giới
Một nghiên cứu phân tích gộp (Meta-Analysis) của Micheal J. Heard và John
E.Buster tập hợp 32 cơng trình nghiên cứu từ 1980-1997 với tổng số 1614 bệnh nhân

chửa VTC chưa vỡ, được mổ NS bảo tồn VTC, tỷ lệ thành cơng là 93,4% (khơng tính
những trường hợp có điều trị kết hợp sau mổ, thông VTC qua chụp tử cung –VTC và
qua nội soi là 77,8%; thai trong tử cung là 56,6% và CNTC nhắc lại là 13,4% [40].
Theo một nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng về CNTC của Anufrienko,
Kokhreidze và cộng sự; năm 2015 thấy có 39 bệnh nhân trên tổng số 1300 thai phụ
nhập viện chiếm 3%. Trong đó 97,4% là chửa tại VTC, bệnh nhân vào viện với các
dấu hiệu CNTC vỡ chiếm 92,3% [35]
1.7.2. Tại Việt Nam
15


Năm 2011, Vũ Văn Du nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu điều trị bảo tồn vòi tử
cung trong CNTC chưa vỡ bằng PTNS”. Kết quả nghiên cứu cho thấy: Trong 120
bệnh nhân chửa vòi tử cung chưa vỡ được mổ nội soi bảo tồn VTC thì tỷ lệ khỏi bệnh
sau mổ nội soi là 90,8%, tỷ lệ thông cơ học sau bảo tồn vịi là 64,9%, tỷ lệ có thai tự
nhiên trong buồng tử cung là 40,8%, tỷ lệ CNTC nhắc lại là 7,5% trong đó nhắc lại
cùng bên chửa đã bảo tồn là 77,8% [30].
Năm 2016, Nguyễn Thị Nga nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu chẩn đốn và xử
trí chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa”. Trong đó
tỷ lệ CNTC được điều trị bằng phẫu thuật là 86,12%, tỷ lệ PTNS là 89,1%; mổ mở là
10,9%, tỷ lệ bảo tồn VTC là 1,2%, tỷ lệ PTNS chuyển mổ mở 0,7% [20].
Năm 2018, tác giả Vũ Văn Sơn thực hiện nghiên cứu “Nghiên cứu chẩn đoán và
điều trị CNTC tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai năm 2016 - 2017” đã cho thấy: trong
điề u tri ngoa
̣
̣i khoa, tỷ lê ̣PTNS chiế m 63,6%; tỉ lê ̣điều tri phẫ
̣ u thuâ ̣t bảo tồ n là 2%. Thời
gian điề u tri ̣ sau phẫu thuâ ̣t 6,9 ± 0,8 ngày. Còn phải truyề n máu hoàn hồ i và tỷ lệ tai
biế n là 1,4% [31].
Năm 2018, Đinh Thu Hương nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu kết quả điều trị

chửa vòi tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phịng”. Trong 350 bệnh
nhân có 90,9% bệnh nhân phẫu thuật nội soi và có 8,9% bệnh nhân phẫu thuật nội soi
bảo tồn, có 6% bệnh nhân phải truyền máu [7].
Năm 2019, Cao Thị Lý nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung
ương”. Trong 243 bệnh nhân có 76,3% bệnh nhân phẫu thuật nội soi [4].

16


CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân đã được chẩn đoán chửa đoạn bóng vịi tử cung và được can
thiệp phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 01/11/2020 đến
31/12/2020
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Những bệnh nhân được chẩn đốn là chửa đoạn bóng vịi tử cung và được chỉ
định phẫu thuật nội soi.
- Kết quả mô bệnh học là có gai rau và tế bào ni.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Chửa đoạn bóng VTC thể huyết tụ thành nang.
- Bệnh án không ghi chép đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu đươ ̣c tiế n hành theo phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
Dùng cơng thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mơ tả:
𝑝.(1−𝑝)

n = Z2(1- а /2)

𝑑²

Trong đó:
n: cỡ mẫu nghiên cứu.
p: là tỷ lệ chửa đoạn bóng vịi tử cung được điều trị bằng PTNS (p = 0,71) [4].
Z1-α/2 = 1,96: hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% và α = 0,05.
D: là độ chính xác tuyệt đối mong muốn, ta lấy d= 0,07.
Vậy khi đó ta có cỡ mẫu nghiên cứu là: n = 162.

17


Để có cỡ mẫu phù hợp chúng tơi tiến hành thu thập 182 bệnh án đủ tiêu chuẩn
lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
Thực tế chúng tôi lấy từ 01/11/2020 đến 31/12/2020 được 186 bệnh nhân có
đủ tiêu chuẩn lựa chọn, có hồ sơ lưu trữ tại phịng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ
sản Trung ương vào nghiên cứu.
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu
Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.
2.3. Phương pháp thu thập số liệu
- Lấy thông tin từ bệnh án có sẵn.
- Các thơng tin từ bệnh án sẽ được ghi chép lại vào phiếu thu thập thông tin.
2.4. Thời gian nghiên cứu
- Từ ngày 01/11/2020 đến ngày 31/12/2020.
2.5. Biến số nghiên cứu và các tiêu chuẩn
Bảng 2.1. Một số biến số nghiên cứu
STT

Biến số

Giải thích

Phân loại

Mục tiêu 1 : Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân chửa
đoạn bóng vịi tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương
1

Tuổi bệnh nhân

2

Số lần có thai

3

Số lần đẻ

4

Số lần nạo hút thai

5

Số con sống

6

Tiền sử CNTC

Năm vào viện trừ năm sinh

Định lượng
Định lượng

Số lần sinh con đủ tháng

Định lượng
Định lượng

Số con đang sống hiện có

Định lượng

Phẫu thuật
Điều trị nội khoa
Khơng

Định tính

18


Biến số

STT
7

8

9

Giải thích

Tiền sử mổ lấy thai

Có
Khơng

Tiền sử phẫu thuật tiểu

Có

khung khác

Khơng

Phương pháp có thai lần
này

Phân loại
Định tính

Định tính

Thai tự nhiên
IVF

Định tính

IUI
Có

10

Chậm kinh

11

Đau bụng

12

Ra máu âm đạo

13

Dấu hiệu cạnh tử cung

Có
Khơng

Định tính

14

Khám thấy khối cạnh tử

cung

Có
Khơng

Định tính

15

Phản ứng thành bụng

Có
Khơng

Định tính

16

Thăm khám túi cùng
Douglas

Đau
Khơng đau

Định tính

17

Số lần định lượng βhCG
huyết thanh chẩn đốn

Khơng
Có
Khơng
Có
Khơng

Tổng số lần định lượng βhCG
huyết thanh trước khi phẫu
thuật

19

Định tính

Định tính

Định tính

Định lượng


STT

18

19

Biến số

Giải thích

Phân loại

Định lượng βhCG huyết

Lượng βhCG huyết thanh trong
lần xét nghiệm đầu tiên trước

Định lượng

thanh lần thứ nhất

phẫu thuật

So sánh nồng độ βhCG
huyết thanh giữa 2 lần

Tăng ≥66%
Tăng < 66%

cách nhau 48h

Giảm

Định tính

Có khối cạnh tử cung điển

20

21

22

hình, có tim thai
Có khối cạnh tử cung điển
Hình ảnh siêu âm qua
hình, chưa có tim thai
đầu dị âm đạo
Có khối cạnh tử cung khơng
điển hình
Khơng có khối cạnh tử cung

Định tính

Hút buồng tử cung trước
phẫu thuật

Có
Khơng

Định tính

Lượng
Hemoglobin
trước phẫu thuật

Hb ≤ 80 g/l
80 g/l < Hb ≤ 100 g/l

100 g/l < Hb ≤ 120 g/l
Hb > 120 g/l

Định tính

Mục tiêu 2: Nhận xét kết quả xử trí chửa đoạn bóng vịi tử cung bằng phẫu
thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương.

23

Tình trạng khối chửa

Chưa vỡ
Rỉ máu
Đã vỡ
Sẩy qua loa

20

Định tính