Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh thông động tĩnh mạch não trên chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ THU PHƯƠNG

TÌM HIỂU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ
HÌNH ẢNH THƠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO
TRÊN CHỤP MẠCH SỐ HĨA XĨA NỀN (DSA)

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội – 2021


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Người thực hiện: NGUYỄN THỊ THU PHƯƠNG

TÌM HIỂU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ
HÌNH ẢNH THƠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO
TRÊN CHỤP MẠCH SỐ HÓA XÓA NỀN (DSA)
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH.2015.Y
Người hướng dẫn 1:
TS. BS TRẦN ANH TUẤN

Người hướng dẫn 2:
TS. BS DOÃN VĂN NGỌC

Hà Nội – 2021


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành đề tài khóa luận và kết thúc khóa học, với tình cảm chân
thành, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Trường Đại học Y Dược – Đại học
Quốc gia Hà Nội đã tạo điều kiện cho tơi có mơi trường học tập tốt trong suốt thời
gian tôi học tập, nghiên cứu tại trường.
Tôi xin chân thành cảm ơn TS. BS Trần Anh Tuấn, Phó giám đốc Trung
tâm Điện Quang - Bệnh viện Bạch Mai, giảng viên bộ môn Kỹ thuật Y học, Trường
Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, người thầy đã trực tiếp chỉ bảo, giúp
đỡ, hướng dẫn tận tình, cho tơi những kinh nghiệm q báu, ln động viên và tạo
mọi điều kiện cho tơi hồn thành tốt khóa luận này.
Tơi xin chân thành cảm ơn TS. BS Dỗn Văn Ngọc, Phó chủ nhiệm bộ mơn
Kỹ thuật Y học, Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà nội, bác sĩ khoa
Chẩn đốn hình ảnh – Bệnh viện E đã giúp tôi ngay từ khi định hướng nghiên cứu,
tận tâm hướng dẫn tơi hồn thành khóa luận này.
Tơi xin chân thành cảm ơn PGS. TS Vũ Đăng Lưu, Giám đốc Trung tâm
Điện Quang – Bệnh viện Bạch Mai cùng tồn thể các thầy cơ, anh chị làm việc tại
Trung tâm Điện Quang - bệnh viện Bạch Mai đã tận tình giúp đỡ và tạo mọi điều
kiện cho tơi thu thập số liệu hồn thành khóa luận này.
Tơi xin cảm ơn ban chủ nhiệm khoa, phịng quản lý đào tạo, phịng cơng
tác sinh viên Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội đã giúp đỡ tơi
trong q trình học tập và hồn thành khóa luận này.
Cuối cùng tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè, những
người đã luôn bên cạnh động viên tôi, giúp đỡ tơi trong q trình học tập, nghiên
cứu hồn thành khóa luận này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2021

Sinh viên
Nguyễn Thị Thu Phương


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan kết quả nghiên cứu ở trên đây của tôi là trung thực, kết quả
này chưa được cơng bố ở bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào, các tài liệu liên quan đến
đề tài, được trích dẫn trong đề tài đều đã được cơng bố. Nếu có gì sai trái với những
quy định tơi hồn tồn chịu trách nhiệm trước hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp.

Sinh viên
Nguyễn Thị Thu Phương


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AVM

: Ateriovenous Malformation

BN

: Bệnh nhân

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

DDTĐTMN

: Dị dạng thơng động - tĩnh mạch não

ĐM

: Động mạch

ĐMN

: Động mạch não

DSA

: Digital subtraction angiography
(Chụp mạch số hoá xoá nền)

TM

:Tĩnh mạch


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1
Chương 1 ................................................................................................................ 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................................... 3
1.1. Sơ lược giải phẫu – chức năng hệ thống mạch máu não ........................... 3
1.1.1. Hệ động mạch cảnh trong ................................................................... 3

1.1.2. Hệ động mạch đốt sống - thân nền .................................................... 3
1.1.3. Đa giác Willis ...................................................................................... 4
1.1.4. Hệ tĩnh mạch ....................................................................................... 5
1.2. Bệnh học dị dạng thông động tĩnh mạch não ............................................ 7
1.2.1. Định nghĩa ........................................................................................... 7
1.2.2. Giải phẫu bệnh .................................................................................... 7
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh và diễn tiến tự nhiên của DDTĐTMN .................... 9
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng .......................................................................... 10
1.3.1. Chụp cắt lớp vi tính ........................................................................... 12
1.3.2. Chụp cộng hưởng từ .......................................................................... 12
1.3.3. Chụp mạch số hóa xóa nền (digital subtractional angiography DSA)…… ........................................................................................................ 13
1.3.4. Phân độ tổn thương theo chẩn đốn hình ảnh DDTĐTMN.............. 16
1.4. Điều trị dị dạng thông động tĩnh mạch não ............................................. 17
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................... 18
2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 18
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .......................................................................... 18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................ 18
2.2. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 18
2.2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu..................................................... 18
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 18
2.2.3. Mẫu nghiên cứu ................................................................................. 18


2.2.4. Các biến số nghiên cứu ..................................................................... 18
2.2.5. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin ............................................. 20
2.2.6. Quản lý và phân tích số liệu .............................................................. 21
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................ 21
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................................. 22
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................... 22
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ............................................................... 22

3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ............................................................... 22
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh........................................................ 23
3.1.4. Các triệu chứng thần kinh thường gặp ................................................ 24
3.2. Đặc điểm của DDTĐTMN trên chụp mạch số hóa xóa nền ...................... 26
3.2.1. Vị trí DDTĐTMN theo giải phẫu ......................................................... 26
3.2.2. Vị trí DDTĐTMN theo vùng chức năng trên DSA............................... 27
3.2.3. Kích thước ổ DDTĐTMN trên DSA..................................................... 28
3.2.4. Đặc điểm động mạch nuôi của ổ DDTĐTMN trên DSA ..................... 28
3.2.5. Đặc điểm tĩnh mạch dẫn lưu của DDTĐTMN trên DSA ..................... 30
3.2.6. Phân bố vị trí chảy máu của DDTĐTMN trên DSA ............................ 32
3.2.7. Phân độ tổn thương theo Spetzler-Martin trên DSA ........................... 34
Chương 4 .............................................................................................................. 35
BÀN LUẬN ......................................................................................................... 35
4.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................... 35
4.1.1. Tần suất tuổi ........................................................................................ 35
4.1.2. Tần suất giới ........................................................................................ 36
4.1.3. Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh........................................................ 36
4.1.4. Các triệu chứng thần kinh ................................................................... 37
4.2. Đặc điểm của DDTĐTMN trên chụp mạch số hóa xóa nền ...................... 38
4.2.1. Vị trí DDTĐTMN theo giải phẫu ......................................................... 38
4.2.2. Vị trí DDTĐTMN theo vùng chức năng .............................................. 38


4.2.3. Kích thước ổ DDTĐTMN trên DSA..................................................... 39
4.2.4. Đặc điểm động mạch nuôi của ổ DDTĐTMN trên DSA ..................... 39
4.2.5. Đặc điểm của tĩnh mạch dẫn lưu của DDTĐTMN trên DSA .............. 41
4.2.6. Phân bố vị trí chảy máu của DDTĐTMN trên DSA ............................ 43
4.2.7. Phân độ tổn thương theo Spetzler- Martin trên DSA .......................... 43
KẾT LUẬN .......................................................................................................... 45
1. Đặc điểm lâm sàng của DDTĐTMN ............................................................. 45

2. Đặc điểm hình ảnh của DDTĐTMN trên DSA ............................................. 45
Tài liệu tham khảo .................................................................................................. 1


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH ẢNH
BẢNG
Bảng 3. 1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi............................................................... 22
Bảng 3. 2. Các triệu chứng thần kinh thường gặp của thể DDTĐTMN đã vỡ
(n=23). .................................................................................................................. 24
Bảng 3. 3. Các triệu chứng thần kinh thường gặp của thể DDTĐTMN chưa vỡ
(n=22). .................................................................................................................. 25
Bảng 3. 4. Tiền sử xuất hiện bệnh........................................................................ 25
Bảng 3. 5. Vị trí DDTĐTMN theo giải phẫu. ...................................................... 26
Bảng 3. 6. Vị trí DDTĐTMN theo vùng chức năng. ........................................... 27
Bảng 3. 7. Kích thước ổ DDTĐTMN .................................................................. 28
Bảng 3. 8. Số lượng cuống động mạch nuôi. ....................................................... 28
Bảng 3. 9. Nguồn động mạch cấp máu cho ổ dị dạng. ........................................ 29
Bảng 3. 10. Đặc điểm phình mạch liên quan của DDTĐTMN. .......................... 30
Bảng 3. 11. Số lượng tĩnh mạch dẫn lưu.............................................................. 31
Bảng 3. 12. Vị trí tĩnh mạch dẫn lưu. ................................................................... 31
Bảng 3. 13. Đặc điểm dị dạng của tĩnh mạch dẫn lưu. ........................................ 32
Bảng 3. 14. Vị trí chảy máu của DDTĐTMN (n=23).......................................... 32
Bảng 3. 15. Phân độ tổn thương theo Spetzler-Martin. ....................................... 34

BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1. Phân bố bệnh nhân theo giới. ......................................................... 23
Biểu đồ 3. 2. Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh. .................................................. 23

HÌNH ẢNH

Hình 1. 1. Các động mạch cấp máu cho não [8]. ................................................... 4
Hình 1. 2. Vịng tuần hồn của động mạch não (Willis) [9]. ................................. 5
Hình 1. 3. Các xoang tĩnh mạch màng não cứng [11]. .......................................... 6
Hình 1. 4. Hình ảnh minh họa khối dị dạng thơng động tĩnh mạch não với các
thành phần động mạch nuôi, ổ dị dạng và tĩnh mạch dẫn lưu [14]. ....................... 7
Hình 1. 5. Hình ảnh minh họa mao mạch bình thường [14] ................................ 7
Hình 1. 6. Hình chụp trong mổ với hình ảnh khối DDTĐTMN nằm nông, giàu
mạch máu, tĩnh mạch dẫn lưu giãn lớn (mũi tên) [7]. ........................................... 8
Hình 1. 7. Tiêu bản nhuộm HE của dị dạng thông động tĩnh mạch não [15]. ....... 9
Hình 1. 8. Hình ảnh nidus hình cầu ở vị trí vỏ não, được cấp máu chủ yếu bởi
nhánh góc và nhánh đính sau của động mạch não giữa trái, với dẫn lưu sớm vào
tĩnh mạch vỏ đính trái [35]. .................................................................................. 14
Hình 1. 9. Ổ dị dạng vùng đồi thị, được cấp máu bởi động mạch xuyên đồi thị và
các nhánh động mạch mạc sau trái, dẫn lưu chủ yếu vào tĩnh mạch Galen và dẫn
lưu ít vào tĩnh mạch nền của Rosenthal bên trái (mũi tên). Kèm theo các túi tĩnh
mạch nhỏ (đầu mũi tên), gợi ý nguy cơ xuất huyết cao [35]. .............................. 15

Hình 3. 1. Hình ảnh ổ DDTĐTMN vỡ ở hố sau trái của bệnh nhân L. C. K 41
tuổi (Mã bệnh án: 200308520). ............................................................................ 27
Hình 3. 2. Hình ảnh ổ DDTĐTMN thùy chẩm phải của bệnh nhân N. T. S 23
tuổi (Mã bệnh án 200005607). ............................................................................. 27
Hình 3. 3. Hình ảnh ổ DDTĐTMN thái dương – đỉnh trái (vùng nhiều chức
năng) của bệnh nhân B. V. N 30 tuổi (Mã bệnh án 200012980). ........................ 28
Hình 3. 4. Hình ảnh ổ DDTĐTMN vỡ vùng thái dương đỉnh sau gây chảy máu
nhu mô đơn thuần ở bệnh nhân L. M. D 33 tuổi (Mã bệnh án 200017769). ....... 33


Hình 3. 5. Hình ảnh ổ DDTĐTMN vỡ gây chảy máu não – não thất ở bệnh nhân
L. V. A 18 tuổi (Mã bệnh án 200903652)............................................................ 33

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị dạng thông động tĩnh mạch não (DDTĐTMN) là một bệnh lý bẩm
sinh hiếm gặp của hệ thần kinh, được đặc trưng bởi bất thường hệ thống mạch
máu não, trong đó động mạch nối thơng trực tiếp với tĩnh mạch mà không qua
mạng lưới mao mạch. DDTĐTMN bao gồm các thành phần là các động mạch
nuôi, ổ dị dạng và tĩnh mạch dẫn lưu [1]. Do đó, tổn thương này có thể gây
chảy máu não do lưu lượng dòng chảy lớn trong ổ dị dạng, thường tăng lên
nhanh và biểu hiện triệu chứng sau mang thai, chấn thương…đe dọa đến tính
mạng người bệnh [2], [3], [4], [5].
Các nghiên cứu trên thế giới gần đây ghi nhận tỷ lệ mới mắc DDTĐTMN
vào khoảng 1.34 trên 100,000 người mỗi năm, trong đó có đến 41- 79% bệnh
nhân thơng động tĩnh mạch não được phát hiện có tình trạng chảy máu não.
DDTĐTMN cũng là nguyên nhân phổ biến thứ hai sau chứng phình động mạch
não gây ra chảy máu nội sọ; chiếm 10% tổng số các trường hợp xuất huyết dưới
nhện và tỷ lệ tử vong do xuất huyết chiếm khoảng 10- 15% bệnh nhân [2], [6].
Mặc dù vậy, chỉ khoảng 12- 15% bệnh nhân thơng động tĩnh mạch não có biểu
hiện triệu chứng lâm sàng như đau đầu, co giật, động kinh…nên việc chẩn đốn
là khó khăn, dễ bỏ sót các trường hợp không triệu chứng [2], [6], [7].
Với những hậu quả nguy hiểm nêu trên, DDTĐTMN đang ngày càng
được nghiên cứu sâu rộng, đặc biệt đi đầu là các kĩ thuật chẩn đốn hình ảnh
DDTĐTMN nhằm chẩn đốn chính xác cấu trúc mạch dị dạng để tiên lượng
tổn thương cũng như có kế hoạch điều trị tốt nhất. Các phương tiện chẩn đốn
hình ảnh có thể là chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng tử (CHT) hay
chụp mạch não số hóa xóa nền (DSA).
Riêng kĩ thuật DSA là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán một bệnh nhân
DDTĐTMN. Nó cho phép phân tích và đánh giá những đặc điểm hình thái của
tổn thương DDTĐTMN từ cuống động mạch nuôi, ổ dị dạng, tĩnh mạch dẫn
lưu…đến huyết động học một cách khách quan mà những thành phần trên có

thể khó quan sát hoặc khơng thấy hết bằng các kĩ thuật chẩn đốn hình ảnh
khơng xâm lấn khác [4].

1


Với những ưu điểm trên, DSA thực sự hiệu quả trong đánh giá tổng thể
ổ dị dạng để phục vụ chẩn đốn và định hướng điều trị. Và tìm hiểu những đặc
điểm liên quan DSA và tổn thương DDTĐTMN là thực sự cần thiết.
Do đó, chúng tơi thực hiện đề tài “Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và hình
ảnh thơng động tĩnh mạch não trên chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)” với
hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng thông động tĩnh mạch não.
2. Mô tả đặc điểm hình ảnh thơng động tĩnh mạch não trên chụp mạch
số hóa xóa nền.

2


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Sơ lược giải phẫu – chức năng hệ thống mạch máu não

Hệ thống mạch máu cấp máu cho não bao gồm hệ động mạch (ĐM) cảnh
trong và hệ ĐM đốt sống - thân nền. Hai hệ này nối với nhau bới các nhánh ở
vùng nền sọ tạo nên đa giác Willis. Máu tĩnh mạch (TM) từ não được dẫn về
các xoang TM trong màng não cứng, đưa máu về tim qua hai TM cảnh trong.
1.1.1. Hệ động mạch cảnh trong

Động mạch não trước
Động mạch não trước chạy ra trước và vào trong tới khe liên bán cầu
(đoạn A1), phía trên dây thị giác, rồi cong lên trên (đoạn A2) và ra sau quanh
thể chai. Hai ĐM não trước nối với nhau qua nhánh thông trước tạo nên các
thành trước của đa giác Willis. ĐM não trước cấp máu cho thùy trán phía mặt
trong sát cạnh liềm đại não.
Động mạch não giữa
Động mạch não giữa cấp máu cho phần lớn thùy thái dương, nhân xám,
một phần phía ngoài thùy trán và thùy đỉnh. ĐM não giữa gồm bốn đoạn lần
lượt là đoạn bướm (đoạn M1), đoạn đảo (đoạn M2), đoạn nắp (đoạn M3), đoạn
vỏ (đoạn M4).
1.1.2. Hệ động mạch đốt sống - thân nền
Động mạch đốt sống
Động mạch đốt sống đi ở phía sau, khi vào trong sọ hợp nhất hai bên tạo
thành ĐM thân nền, rồi từ đó chia ra làm các nhánh chủ yếu cấp máu cho phần
trên tủy sống, thân não, tiểu não, thùy chẩm và mặt dưới thùy thái dương của
đại não.
Động mạch thân nền
Động mạch thân nền được hình thành từ sự hợp lại của các ĐM đốt sống
trong khoảng từ mức giữa hành tủy tới chỗ tiếp nối hành tủy – cầu não, chạy
dọc phía trước thân não rồi tận hết bởi hai nhánh là ĐM não sau.
3


Động mạch não sau
Động mạch não sau chạy vòng qua cuống đại não rồi tận hết ở vùng
chẩm, nối với ĐM cảnh trong qua nhánh ĐM thông sau. ĐM não sau cấp máu
cho đồi thị, thể gối, dưới đồi, mặt trong thùy chẩm, một phần thể chai, thể gối
ngoài và hồi thái dương.

Hình 1. 1. Các động mạch cấp máu cho não [8].

1.1.3. Đa giác Willis
Đa giác Willis được tạo bới các nhánh nối thông ở nền sọ của hệ ĐM
cảnh trong và hệ ĐM đốt sống - thân nền. Nó nằm ở khoang dưới nhện, trong
bể gian cuống và bao quanh giao thoa thị giác, phễu và các cấu trúc khác của
hố gian cuống. Ở phía trước, các ĐM não trước của ĐM cảnh trong được nối
với nhau bởi ĐM thơng trước, ở phía sau, mỗi ĐM não sau nối với ĐM cảnh
trong cùng bên qua ĐM thông sau.

4


Hình 1. 2. Vịng tuần hồn của động mạch não (Willis) [9].

1.1.4. Hệ tĩnh mạch
Hệ thống TM trong sọ bao gồm các xoang TM và những TM dẫn lưu
ngoài sọ trong đó nhóm các TM vỏ và nhóm các TM sâu ở tầng trên lều cịn ba
nhóm TM trước, sau và trên thuộc tầng dưới lều.
Các xoang TM màng cứng
Các xoang TM nằm giữa hai lớp của màng cứng, bao gồm xoang TM
dọc trên, xoang TM dọc dưới, xoang thẳng, xoang chẩm sau, đổ vào hai nơi là
xoang hang ở nền sọ và hội lưu Herophile ở vòm sọ.
Các TM sâu tầng trên lều
Các TM này được tạo bởi các TM não trong và các nhánh bên chính của
chúng, TM nền của Rosenthal và TM Galen; nhiệm vuh dẫn lưu máu về xoang
thẳng.
Các TM nông trên lều
Các TM này đi qua khoang dưới nhện vào khoang trong màng cứng từ
màng nhện đến bờ trong của màng cứng để đổ vào các xoang màng cứng.

5


Các TM dưới lều
Gồm ba nhóm chính sau:
- Nhóm trên: dẫn lưu máu về TM Galen, gồm TM thùy nhộng trước
trung tâm, TM thùy nhộng trên, TM trung não sau.
- Nhóm trước: dẫn lưu máu về các xoang đá, gồm TM đá, TM cầu –
trung não trước.
- Nhóm sau: dẫn lưu máu về hội lưu Herophile, về xoang thẳng hoặc
về các xoang bên [10].

Hình 1. 3. Các xoang tĩnh mạch màng não cứng [11].

6


1.2.

Bệnh học dị dạng thông động tĩnh mạch não

1.2.1. Định nghĩa
Dị dạng thông động tĩnh mạch não là những bất thường bẩm sinh của hệ
thống mạch máu não với tổn thương có luồng thơng trực tiếp giữa động mạch
và tĩnh mạch trong não mà khơng có mạng lưới mao mạch trung gian, vùng
trung tâm được gọi là ổ dị dạng (nidus). Lưu lượng dòng chảy thường cao tại ổ
dị dạng và có thể xen kẽ là tổ chức não teo [12], [13]
1.2.2. Giải phẫu bệnh
1.2.2.1.

Đại thể

Như đã trình bày ở trên, thành phần của DDTĐTMN gồm động mạch
nuôi, ổ dị dạng và tĩnh mạch dẫn lưu:

A

B

Hình 1. 4. Hình ảnh minh họa khối
dị dạng thông động tĩnh mạch não
với các thành phần động mạch nuôi,
ổ dị dạng và tĩnh mạch dẫn lưu [14].

Hình 1. 5. Hình ảnh minh họa
mao mạch bình thường [14]

- Động mạch ni: thường gồm hai hình thái chính gồm một động mạch
tận với các nhánh bên cho nhu mô não lành, các nhánh tận đi vào ổ dị dạng
7


hoặc gồm nhiều nhánh bên vào ổ dị dạng, trong khi nhánh tận tiếp tục cho
nhánh vào nhu mô não bình thường. Có thể có các tổn thương kết hợp như loạn
sản động mạch, phình mạch.
- Ổ dị dạng (nidus): là tổ chức thông thương bất thường giữa các động
mạch đến và các tĩnh mạch đi, có thể xen kẽ thêm nhu mơ não bình thường.
Hình thái nidus cũng rất đa dạng, có thể có một động mạch ni và một tĩnh
mạch dẫn lưu hoặc nhiều động mạch nuôi đi vào một tĩnh mạch dẫn lưu hoặc
nhiều động mạch nuôi đi vào nhiều tĩnh mạch dẫn lưu.

- Tĩnh mạch dẫn lưu: gồm hai hệ thống nơng và sâu, có thể có một hoặc
nhiều tĩnh mạch dẫn lưu [12].

Hình 1. 6. Hình chụp trong mổ với hình ảnh khối DDTĐTMN nằm nông,
giàu mạch máu, tĩnh mạch dẫn lưu giãn lớn (mũi tên) [7].

1.2.2.2. Vi thể
Xung quanh ổ dị dạng là hiện tượng viêm khu trú với các tế bào lympho
xuất hiện mật độ dày quanh mạch máu và ở cả thành mạch (H.1.3C). Các tĩnh
mạch nông thường giãn (H.1.3A). Nhiều mạch máu tăng sinh cùng với sự dày
thành của tĩnh mạch dẫn lưu (H.1.3D) [15].

8


Hình 1. 7. Tiêu bản nhuộm HE của dị dạng
thơng động tĩnh mạch não [15].

1.2.3. Cơ chế bệnh sinh và diễn tiến tự nhiên của DDTĐTMN
1.2.3.1.

Cơ chế bệnh sinh

Căn nguyên của DDTĐTMN đến nay cịn chưa rõ, tuy nhiên có thể
không dừng ở những yếu tố đơn lẻ mà là sự phối hợp nhiều nguyên nhân phức
tạp. Quá trình tăng sinh mạch và đột biến gen có thể đóng vai trị quan trọng
trong hình thành khối DDTĐTMN. Có giả thuyết cho rằng bất thường này có
thể được hình thành từ trong bào thai, liên quan đến việc sửa chữa những sai
lệch của mạng mạch bào thai nguyên thủy. Cũng có giả thuyết khác là
DDTĐTMN được khởi phát từ những sang chấn như thiếu máu não, cơn tai

biến mạch máu não thoáng qua [6], [16], [17].
DDTĐTMN gây rối loạn chức năng thần kinh thông qua các cơ chế sau
đây. Thứ nhất, các mạch máu bất thường có xu hướng chảy máu dẫn đến xuất
huyết xảy ra trong khoang dưới nhện, khoang não thất hay phổ biến hơn là trong
nhu mô não. Thứ hai, trong trường hợp không xuất huyết, co giật có thể xảy ra
do hiệu ứng chèn ép, chốn chỗ của khối dị dạng hoặc tăng áp lực tĩnh mạch
dẫn lưu. Nguyên nhân thứ ba có thể gây ra các thiếu hụt thần kinh tiến triển
chậm được cho là do hiện tượng “ăn cắp máu” khiến nhu mơ não bình thường

9


bị thiếu chất dinh dưỡng và oxy, dòng máu phải di chuyển từ giường mao mạch
bình thường để đến các kênh động mạch dị dạng [6].
1.2.3.2.

Diễn tiến tự nhiên của DDTĐTMN

Theo Krapf và cộng sự, về mặt giải phẫu, khối DDTĐTMN thường có
diễn tiến tự nhiên bao gồm: tăng, giảm hoặc thoái triển. Ở những bệnh nhân trẻ
tuổi (dưới 30 tuổi), bất thường này thường có xu hướng gia tăng kích thước,
đặc biệt ở đối tượng trẻ em [18]. Theo các tác giả Chen, Cognard, DDTĐTMN
thường hiếm khi bị tắc tự nhiên, tuy nhiên khối dị dạng này cũng có thể bị thối
triển do huyết khối khi có khối máu tụ chèn ép ổ dị dạng vỡ hoặc tổn thương bị
loại bỏ do phẫu thuật hoặc do chính đặc điểm giải phẫu của DDTĐTMN, cụ
thể:
- Khối máu tụ ổ dị dạng được hình thành khi có xuất huyết não, tạo ra
hiệu ứng khối tại ổ máu tụ do biến đổi động học gây giảm tốc độ dòng máu
hoặc do chèn ép tĩnh mạch dẫn lưu là nguyên nhân thường gặp gây thoái triển
DDTĐTMN.

- Phẫu thuật giúp loại bỏ khối máu tụ, dịch chuyển một luồng thông dị
dạng, phù nề chèn ép các tĩnh mạch dẫn lưu cũng có thể làm thoái triển
DDTĐTMN.
- Trường hợp DDTĐTMN tắc tự nhiên do cấu trúc của nó thì một động
mạch ni chiếm 30%, một tĩnh mạch dẫn lưu chiếm 84%, ổ dị dạng kích thước
dưới 30mm chiếm trong 50% [18].
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng
Đa số các trường hợp mắc DDTĐTMN đều không biểu hiện triệu chứng
trên lâm sàng, một số nghiên cứu chỉ ra khoảng 12- 15% bệnh nhân có biểu
hiện triệu chứng trong đời [2], [6], [7]. Triệu chứng gặp nhiều nhất là xuất huyết
não, trong đó xuất huyết trong nhu mơ não đứng hàng đầu, sau đó đến xuất
huyết não thất và dưới nhện. Đặc biệt lứa tuổi dưới 40, DDTĐTMN là nguyên
nhân hàng đầu gây xuất huyết não, chiếm đến 33% [19].
Bên cạnh đó, tùy thuộc vào vị trí của khối dị dạng mà có thể có những
biểu hiện thần kinh khu trú khác nhau, kèm theo các triệu chứng như đau đầu,

10


động kinh…Với triệu chứng động kinh có thể gặp ở 27% các trường hợp
DDTĐTMN. Triệu chứng đau đầu mạn tính thường ở nửa đầu và ở vị trí ổ dị
dạng do tăng áp lực tĩnh mạch dẫn lưu, chiếm từ 6- 14% [2], [20].
1.2.4.1. Xuất huyết
Trong tất cả các trường hợp xuất huyết nội sọ nói chung, DDTĐTMN vỡ
gây xuất huyết chỉ chiếm khoảng 2% [21]. Tuy nhiên, xuất huyết lại là lý do
chủ yếu để xác định tính cần thiết và lựa chọn điều trị của vỡ DDTĐTMN. Vì
trong DDTĐTMN, xuất huyết gây hậu quả nặng nề nhất và là biểu hiện lâm
sàng với tần suất thường gặp từ 41-79% [2], [6], [22].
Về mặt triệu chứng, xuất huyết không đặc trưng để phân biệt với xuất
huyết do các nguyên nhân khác. Trước đó, người bệnh có thể có những dấu

hiệu gợi ý là biểu hiện các giai đoạn đau đầu cấp [22], [23].
Một số đặc điểm của ổ DDTĐTMN làm tăng nguy cơ xuất huyết có thể
bao gồm phình động mạch ni, kích thước ổ dị dạng nhỏ, tĩnh mạch dẫn lưu
sâu, duy nhất và có giả phình động mạch hoặc tĩnh mạch trong ổ dị dạng [22],
[24], [25].
1.2.4.2. Đau đầu
Đau đầu kéo dài khơng có xuất huyết là triệu chứng gặp trong 6-14%
bệnh nhân DDTĐTMN, thường đau nửa đầu và cùng bên với tổn thương [2].
Đau đầu mạn tính khác với đau đầu do tăng áp lực nội sọ hoặc do xuất huyết.
Ở những bệnh nhân DDTĐTMN có biểu hiện đau đầu thường có đặc điểm:
- DDTĐTMN nằm ở phía sau của não
- Giãn tĩnh mạch cạnh màng cứng
- Mạch đến là các động mạch màng não [22].
1.2.4.3. Động kinh
Triệu chứng động kinh cũng là một biểu hiện thường gặp, chiếm đến
27% ở người bệnh DDTĐTMN [20]. Động kinh có thể biểu hiện là những cơn
động kinh tồn thể cũng như khu trú. Triệu chứng này phụ thuộc vào vị trí của
DDTĐTMN, phần lớn nằm vùng vỏ trên lều và vùng ranh giới cấp máu động

11


mạch [26]. Kích thước khối dị dạng càng lớn thì tần suất gặp biểu hiện động
kinh càng nhiều hơn là biểu hiện xuất huyết [27].
1.2.4.4. Các triệu chứng khác
Triệu chứng thần kinh khu trú thường hiếm gặp trong DDTĐTMN. Biểu
hiện lâm sàng có thể đột ngột hoặc từ từ và có thể thống qua hoặc tồn tại lâu
dài. Can và cộng sự cho rằng nguyên nhân là bởi hiện tượng “ăn cắp máu” của
ổ dị dạng, gây ra thiếu máu nhu mô não và dẫn đến nhồi máu não [2]. Ngồi ra,
người bệnh DDTĐTMN có thể gặp biểu hiện của tăng áp lực nội sọ, giãn não

thất, tiếng thổi trong sọ… [22], [28].
1.3.

Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh

Hiện nay, trong chẩn đoán DDTĐTMN thường sử dụng các phương pháp
là CLVT, CHT và chụp mạch. Trong khi hai phương pháp CLVT và CHT được
coi là ít xâm lấn và thường được dùng đầu tiên thì chụp mạch số hóa xóa nền
được coi là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán xác định ổ dị dạng, phục vụ tiên
lượng và lập kế hoạch điều trị. Và trong đề tài nghiên cứu này, chúng tơi tập
trung vào phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền.
1.3.1. Chụp cắt lớp vi tính
Cắt lớp vi tính thường là phương tiện đầu tiên được sử dụng để khảo sát
nội sọ khi bệnh nhân đột quỵ não vào viện, giúp phân phân biệt nhanh nguyên
nhân đột quỵ não là nhồi máu hay chảy máu và định hướng nguyên nhân chảy
máu. DDĐTMN vỡ thường là chảy máu trong nhu mơ não với > 70% tụ máu ở
thuỳ não, ngồi ra có chảy máu vào não thất, khoang dưới nhện tuỳ vào vị trí
của ổ dị dạng. Tuy nhiên độ chính xác của CLVT khơng tiêm trong định hướng
ngun nhân bất thường mạch máu không cao.
Chụp CLVT động mạch não có độ chính xác cao hơn hơn CLVT thường.
Phim chụp CLVT động mạch ở thời điểm hợp lý sẽ giúp bộc lộ được các động
mạch nuôi, nidus và tĩnh mạch dẫn lưu. CLVT động mạch cũng là một phương
pháp chẩn đốn hữu ích cho DDĐTMN, đặc biệt là CLVT đa dãy [28], [29],
[30].
1.3.2. Chụp cộng hưởng từ

12


Những bệnh nhân có biểu hiện DDTĐTMN vỡ thường được thăm khám

bằng CLVT trong giai đoạn cấp tính. Trong khi đó, CHT thường được chỉ định
trong các trường hợp DDTĐTMN chưa vỡ hoặc tìm kiếm các tổn thương nhỏ
hơn trong trường hợp khối máu tụ nhu mô sau chảy máu vài ngày hoặc vài tuần.
Tùy thuộc vào xung sử dụng mà CHT sẽ đánh giá DDTĐTMN trên những
phương diện khác nhau. Chụp CHT mạch tiêm đối quang từ bộc lộ ổ dị dạng
tốt hơn xung TOF; chụp CHT mạch động học khắc phục vấn đề phân giải thời
gian của CHT mạch đối quang từ một pha. Tuy nhiên, trong cấp cứu, CHT
không phải là kỹ thuật ưu tiên được lựa chọn [22], [31].
1.3.3. Chụp mạch số hóa xóa nền (digital subtractional angiography DSA)
1.3.3.1.

Nguyên lý của kĩ thuật DSA

Phương pháp này chủ yếu dựa trên việc thu nhận hình ảnh chụp mạch
trước và sau khi tiêm thuốc cản quang và kết hợp thuật tốn xóa nền của máy
tính để làm rõ hệ thống mạch máu.
Cụ thể, khi tia X được chiếu xuyên qua cơ thể người bệnh sẽ được bộ
tăng cường hình ảnh thu nhận và khuyếch đại, được camera ghi lại và chuyển
thành tín hiệu điện để truyền tới bộ xử lý ảnh theo dạng analog. Giữa bộ tăng
cường hình ảnh và camera có một ống kính sẽ điều chỉnh lượng ánh sáng truyền
đến camera.
Ban đầu, máy sẽ chụp hình ảnh khi chưa tiêm thuốc cản quang. Sau đó,
chất cản quang sẽ được tiêm vào mạch máu cần chụp qua ống thông luồn vào
động mạch đùi qua da. Tiếp theo là quá trình thu nhận ảnh động khi chất cản
quang đi vào cơ thể trong một đơn vị thời gian được cài đặt sẵn. Bộ phận xử lý
hình ảnh sẽ lấy ảnh thu nhận được khi chưa có chất cản quang làm ảnh nền và
tiến hành loại trừ ảnh nền với ảnh thu được khi có chất cản quang, đó là những
cấu trúc giải phẫu tĩnh giống nhau giữa hai ảnh [32].
1.3.3.2.

Các kĩ thuật chụp DSA hiện nay

Chụp DSA 2D: là kĩ thuật chụp cơ bản thực hiện trong chẩn đoán và điều
trị can thiệp.

13