Nghiên cứu độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh tim thiếu máu cục bộ (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHAN CHÂU DU

NGHIÊN CỨU ĐỘ DÀY LỚP NỘI TRUNG MẠC
ĐỘNG MẠCH CẢNH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG TÍP 2
CĨ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

LUẬN ÁN CHUN KHOA CẤP II

CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA
Mã số: 62722040

Người hướng dẫn khoa học
GS. TS. NGUYỄN HẢI THỦY

HUẾ - 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADA

: American Diabetes Association (Hội Đái tháo đường Mỹ)

AHA

: American Heart Association (Hội Tim mạch Mỹ)

ASE

: American Society of Echocardiography (Hội Siêu âm tim Mỹ)

BMI

: Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

BMV

: Bệnh mạch vành

BSA

: Body surface area (Diện tích bề mặt cơ thể = Diện tích da)

BTTMCB

: Bệnh tim thiếu máu cục bộ

CĐTN

: Cơn đau thắt ngực

CS

: Cộng sự

DCCT

: Diabetes control and complication trial
(Thử nghiệm biến chứng và kiểm soát đái tháo đường)

DTE

: E wave deceleration time (Thời gian giảm tốc sóng E)

ĐLC

: Độ lệch chuẩn

ĐTĐ

: Đái tháo đường

eNOS

: Endothelial nitric oxide synthase (Nitric oxide synthase nội mạc)

E/A

: Ratio of the early (E) to late (A) ventricular filling velocities
(Tỷ lệ của vận tốc đổ đầy thất sớm và muộn)

ECG

: Electrocardiogram (Điện tâm đồ)

EF

: Ejection Fraction (Phân suất tống máu)

ESC-EASD : The European Society of Cardiology/The European Association
for the Study of Diabetes
(Hội Tim mạch Châu Âu - Hội nghiên cứu Đái tháo đường Châu
Âu)
ET

: Endothelin

HA

: Huyết áp

HbA1c

: Hemoglobin A1c


HDL – C

: High density lipoprotein cholesterol

HsCRP

: High-sensitivity C-Reactive Protein
(protein phản ứng C độ nhạy cao)
(Cholesterol của lipoprotein tỷ trọng cao)

IDF

: International Diabetes Federation
(Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế)

IMT

: Intima-media thickness (Độ dày lớp nội trung mạc)

IVRT

: Isovolumic relaxation time
(Thời gian thư giãn đồng thể tích)

LDL – C

: Low density lipoprotein cholesterol
(Cholesterol của lipoprotein tỷ trọng thấp)

LVMI

: Left ventricular mass index (Chỉ số khối cơ thất trái)

NADH

: Nicotinamide adenin dinucleotide

NM

: Nội mạc

NO

: Nitric oxide

OR

: Odd ratio (Tỷ suất chênh)

RLCNTT

: Rối loạn chức năng tâm thu

RLCNTTr : Rối loạn chức năng tâm trương
TB

: Trung bình

TC

: Total cholesterol (Cholesterol tồn phần)

TG

: Triglycerides

THA

: Tăng huyết áp

VB

: Vòng bụng

VLDL – C : Very low lipoprotein cholesterol
(Cholesterol của lipoprotein tỷ trọng rất thấp)
WHO

: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................3
1.1. Đái tháo đường và bệnh tim thiếu máu cục bộ.......................................3
1.2. Tổng quan về nội mạch mạch máu.......................................................16
1.3. Các nghiên cứu trong và ngồi nước có liên quan................................22
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............25
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................27
2.3. Phương pháp xử lý số liệu....................................................................40
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................41
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................42
3.1. Yếu tố nguy cơ tim mạch của đối tượng nghiên cứu..............................42
3.2. Kết quả siêu âm doppler động mạch cảnh............................................48
3.3. Liên quan giữa độ dày imt động mạch cảnh với một số yếu tố nguy cơ
tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có BTTMCB..........................................49
3.4. Liên quan giữa imt động mạch cảnh với hình thái và chức năng thất trái
trên siêu âm tim ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có BTTMCB...............................53
3.5. Tương quan giữa độ dày imt động mạch cảnh với các yếu tố nguy cơ

và hình thái, chức năng thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có BTTMCB.....55
3.6. Giá trị của độ dày IMT động mạch cảnh trong tiên lượng BTTMCB. .58
Chương 4. BÀN LUẬN.................................................................................60
4.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch của đối tượng nghiên cứu......................61
4.2. Độ dày IMT động mạch cảnh và sự liên quan với BTTMCB..............62
4.3. Mối tương quan, liên quan giữa độ dày imt động mạch cảnh với các
yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có BTTMCB.................65


4.4. Mối tương quan, liên quan giữa độ dày IMT động mạch cảnh với hình
thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có BTTMCB...............74
KẾT LUẬN....................................................................................................77
KIẾN NGHỊ...................................................................................................79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Phân độ béo phì áp dụng cho người châu Á...................................31
Bảng 2.2. Mức đánh giá có nguy cơ của các thành phần lipid theo khuyến cáo
của ADA 2016.................................................................................................33
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi của mẫu nghiên cứu.................................................42
Bảng 3.2. Đặc điểm giới tính của mẫu nghiên cứu.........................................43
Bảng 3.3. Đặc điểm thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ........................................43
Bảng 3.4. Tỷ lệ hút thuốc lá của mẫu nghiên cứu...........................................44
Bảng 3.5. Đặc điểm BMI của mẫu nghiên cứu...............................................44
Bảng 3.6. Đặc điểm vòng bụng của mẫu nghiên cứu......................................45
Bảng 3.7. Đặc điểm huyết áp của mẫu nghiên cứu.........................................46
Bảng 3.8. Đặc điểm glucose máu và HbA1c...................................................46
Bảng 3.9. Đặc điểm nồng độ bilan lipid máu..................................................47

Bảng 3.10. Tỷ lệ dày IMT động mạch cảnh....................................................48
Bảng 3.11. Đặc điểm IMT và tuổi của mẫu nghiên cứu..................................49
Bảng 3.12. Đặc điểm IMT và giới...................................................................49
Bảng 3.13. Đặc điểm IMT và thời gian phát hiện bệnh..................................49
Bảng 3.14. Đặc điểm IMT và hút thuốc lá......................................................50
Bảng 3.15. Đặc điểm IMT và chỉ số khối cơ thể (BMI).................................50
Bảng 3.16. Đặc điểm IMT và vòng bụng........................................................50
Bảng 3.17. Đặc điểm IMT và huyết áp động mạch.........................................51
Bảng 3.18. Đặc điểm IMT và cơn đau thắt ngực, thiếu máu cơ tim trên ECG...51
Bảng 3.19. Đặc điểm IMT và glucose máu, HbA1c.......................................52
Bảng 3.20. Đặc điểm IMT và nồng độ bilan lipid...........................................52
Bảng 3.21. Đặc điểm IMT và rối loạn vận động thành tâm thất trái...............53
Bảng 3.22. Đặc điểm IMT và chỉ số khối cơ thất trái (LVMI)........................53
Bảng 3.23. Đặc điểm IMT và phân suất tống máu (EF).................................54


Bảng 3.24. Đặc điểm IMT và chức năng tâm trương thất trái........................54
Bảng 3.25. Tương quan hồi quy đơn biến giữa IMT với các yếu tố nguy cơ
tim mạch và hình thái, chức năng thất trái......................................................55
Bảng 3.26. Tương quan hồi quy đa biến giữa IMT với thời gian phát hiện
bệnh, HATT, HATr và Cholesterol toàn phần.................................................58
Bảng 3.27. Điểm cắt của độ dày IMT động mạch cảnh trong tiên lượng
BTTMCB........................................................................................................58


DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ ĐỒ THỊ
Biểu đồ 3.1. Tương quan giữa IMT và thời gian phát hiện ĐTĐ....................56
Biểu đồ 3.2. Tương quan giữa IMT và huyết áp tâm thu................................56
Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa IMT và huyết áp tâm trương..........................57
Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa IMT và cholesterol toàn phần.........................57

Đồ thị 3.1. Đường cong ROC giữa IMT và BTTMCB...................................59


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ phân chia các vùng của thất trái..............................................9
Hình 1.2. Sơ đồ hệ thống động mạch vành nuôi dưỡng các vùng của thất trái
(theo Hội Siêu âm Mỹ)....................................................................................10
Hình 1.3. Các dạng vận động thành thất.........................................................10
Hình 1.4. Cấu tạo thành động mạch................................................................16
Hình 1.5. Mất cân bằng điều hịa của NM: tăng các đặc tính gây vữa xơ.......17
Hình 1.6. Độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh chung trên siêu âm....21
Hình 2.1. Vị trí đo IMT động mạch cảnh chung.............................................38
Hình 2.2. IMT bình thường (phải) và dày lên (trái)........................................38


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1. Vai trò của rối loạn chức năng NM trong VXĐM.............................20
Sơ đồ 2. Sơ đồ nghiên cứu...............................................................................39


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh nội tiết và chuyển hóa ngày càng
phổ biến ở Việt Nam cũng như trên thế giới và có tốc độ phát triển rất nhanh
theo đà nâng cao mức sống mà phần lớn là đái tháo đường típ 2 [42]. Liên
đồn Đái tháo đường quốc tế (IDF) ước tính năm 2017 trên tồn thế giới có
khoảng 451 triệu người từ 18-99 tuổi mắc bệnh đái tháo đường và dự đoán
đến năm 2045 số người mắc sẽ là 693 triệu người [42]. Biến chứng mạch máu
là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế ở người đái tháo đường, chủ

yếu là bệnh mạch vành hay bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) [37]. Đái
tháo đường làm tăng gấp đôi nguy cơ bệnh tim mạch ở nam và tăng gấp ba ở
nữ [50]. Ước tính có từ 40% đến 45% bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có
bệnh đái tháo đường kèm theo [78]. Tuy nhiên bệnh tim thiếu máu cục bộ ở
bệnh nhân đái tháo đường khơng phải ln ln có triệu chứng [45] và
thường có triệu chứng khơng điển hình [9] nên thường được phát hiện trễ, góp
phần làm xấu đi tiên lượng sống còn của nhiều bệnh nhân. Trong số bệnh
nhân đái tháo đường khơng có triệu chứng, tỷ lệ kiểm tra tim bất thường trên
SPECT scan chiếm tỷ lệ cao (dao động từ 10% đến 62%) [37]. Trong nghiên
cứu của Võ Thị Hà Hoa trên 106 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 năm 2008
bằng ECG gắng sức, tỷ lệ thiếu máu cục bộ cơ tim im lặng chiếm tỷ lệ 32,4
đến 37,8% [12]. Hơn thế nữa, những biến đổi bệnh lý của mạch máu xảy ra
rất sớm, ngay ở giai đoạn tiền đái tháo đường [25], nên một tỷ lệ khơng nhỏ
bệnh nhân đã có biến chứng mạch máu, trong đó có bệnh mạch vành ngay từ
khi phát hiện bệnh và rất dễ bỏ sót.
Vữa xơ động mạch là nguyên nhân chủ yếu của các biến chứng mạch
máu lớn ở người đái tháo đường [15], trong đó bệnh mạch vành dẫn đến bệnh
tim thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân đái tháo đường
típ 2. Ngồi ra cịn do phối hợp với bệnh lý vi mạch dẫn đến rối loạn chức
năng tâm thu (co bóp) và tâm trương (giãn). Việc phát hiện sớm rối loạn chức
năng thất trái qua siêu âm Doppler, kiểm soát tốt đường huyết, can thiệp đến
các yếu tố nguy cơ và sử dụng thuốc tim mạch hợp lý có thể hạn chế biến
chứng suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường.


2

Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch đã biết như tăng huyết áp
(THA), đái tháo đường, rối loạn lipid máu (RLLP), hút thuốc, béo phì,... Gần
đây, bề dày của lớp nội trung mạc (IMT) động mạch cảnh được sử dụng ngày

càng nhiều như là một dấu ấn cho tình trạng xơ vữa và là một yếu tố dự báo
các hậu quả tim mạch trong tương lai [65], trong đó có bệnh tim thiếu máu
cục bộ. Cho đến nay, đây là những thay đổi sớm nhất của tiến trình vữa xơ
động mạch có thể khảo sát được. Siêu âm động mạch cảnh được mô tả bởi
Pignoli là phương pháp khảo sát độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh
hiện nay, một kỹ thuật thăm dị khơng thâm nhập, dễ thực hiện, phương tiện
dễ có, khơng q đắt tiền, có độ tin cậy cao và có thể ứng dụng rộng rãi trên
lâm sàng [76]. Tăng độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh là dấu hiệu
thay đổi sớm về cấu trúc mạch máu do xơ vữa động mạch và rối loạn chức
năng nội mạc có liên quan nhiều với yếu tố nguy cơ tim mạch [61]. Xơ vữa
động mạch cảnh có liên quan chặt chẽ với xơ vữa mạch vành qua một số
nghiên cứu và việc phát hiện sớm xơ vữa mạch cảnh góp phần cảnh báo nguy
cơ xơ vữa mạch vành [11].
Nghiên cứu độ dày lớp nội trung mạc (IMT) động mạch cảnh đã được
thực hiện trên nhiều đối tượng khác nhau, nhưng cịn ít nghiên cứu trên những
bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh tim thiếu máu cục bộ và chưa đánh
giá được đầy đủ ảnh hưởng của đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ tim
mạch, hình thái, chức năng thất trái trên độ dày lớp nội trung mạc động mạch
cảnh và vai trò của siêu âm động mạch cảnh về khả năng dự báo các hậu quả
tim mạch. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu độ dày lớp nội
trung mạc động mạch cảnh ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh tim
thiếu máu cục bộ” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh bằng siêu âm
Doppler và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh
tim thiếu máu cục bộ.
2. Đánh giá mối liên quan giữa độ dày lớp nội trung mạc động mạch
cảnh với một số yếu tố nguy cơ và hình thái, chức năng (EF, LVMI, E/A) thất
trái ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh tim thiếu máu cục bộ.

3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ
1.1.1. Biến chứng tim mạch đái thái đường
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một nhóm bệnh chuyển hóa với đặc trưng
tăng glucose máu do thiếu hụt insulin và/hoặc do insulin kém tác dụng. Tăng
glucose máu mạn tính trong ĐTĐ gây tổn thương ở nhiều cơ quan như mắt,
thận, thần kinh, tim và mạch máu [6].
Ở người ĐTĐ, biến chứng tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tàn
phế và tử vong, tốn kém chi phí cho chăm sóc sức khỏe. So với quần thể
chung, người ĐTĐ có tỷ lệ mắc bệnh tim mạch cao hơn gấp 4 lần và nguy cơ
của các biến cố tim mạch cao từ 2 đến 4 lần [50],[51]. Nhiều nghiên cứu cho
thấy so với những người không ĐTĐ, nam giới bị ĐTĐ có nguy cơ tim mạch
cao gấp 2-3 lần và ở nữ là 3-4 lần [50]. Ở bệnh nhân ĐTĐ, vữa xơ động mạch
thường lan tỏa tất cả 3 nhánh, ở cả nhánh xa và nhánh gần của ĐMV với đặc
điểm nhiều nhánh, lan tỏa kéo dài hơn so với bình thường [17].
Nguy cơ nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân ĐTĐ khơng có tiền sử bệnh
mạch vành ngang với nguy cơ tái nhồi máu ở bệnh nhân không bị ĐTĐ có
bệnh mạch vành biết trước. Do đó, ĐTĐ được xem là yếu tố nguy cơ ngang
bằng với nhồi máu cơ tim có trước [17],[69]. Tỷ lệ bệnh tim mạch cao ở bệnh
nhân đái tháo đường là do tự bản thân ĐTĐ đã là một yếu tố nguy cơ tim
mạch [24]. Ngồi ra , người ĐTĐ có các yếu tố nguy cơ tim mạch nhiều hơn
so với người không ĐTĐ [86]. Điều này có lẽ liên quan đến đặc điểm rối loạn
chuyển hóa đa dạng đặc trưng ở người ĐTĐ, đặc biệt là ĐTĐ típ 2.
Trong nhiều thập kỷ qua đã có những nỗ lực nhằm hạn chế tỷ lệ mắc
mới cũng như các biến chứng tim mạch ở người ĐTĐ. Các yếu tố nguy cơ
gây bệnh như tiền sử gia đình, béo phì, lối sống tĩnh tại...đã được quan tâm

4

điều chỉnh nhằm dự phòng hoặc làm chậm khởi phát của bệnh [20]. Việc chẩn
đoán, điều trị, theo dõi và chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ cũng đã có nhiều tiến bộ
vượt bậc. Mức glucose máu lúc đói trong chẩn đốn đã được hạ thấp hơn (từ
140 mg/dl xuống còn 126 mg/dl), bệnh được khuyến cáo tầm soát ở giai đoạn
sớm hơn (tiền ĐTĐ). Các yếu tố nguy cơ tim mạch kèm như tăng huyết áp,
béo phì và rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, ...được khuyến cáo điều trị chặt
chẽ hơn đã giúp làm giảm tỷ lệ các biến chứng và tử vong sớm ở người ĐTĐ,
Tuy nhiên, tỷ lệ mắc mới của bệnh vẫn không giảm và việc hạn chế các biến
chứng tim mạch vẫn chưa đạt được hiệu quả như mong muốn. Điều này có lẽ
một phần do điều kiện kinh tế và xã hội của từng quốc gia, một phần do
chúng ta chưa thật sự hiểu biết đầy đủ các rối loạn bệnh sinh phức tạp cũng
như tác động đa chiều của nhiều yếu tố lên tiến triển của bệnh.
Các yếu tố nguy cơ tim mạch ở người ĐTĐ được quan tâm đặc biệt vì
việc xác định, kiểm soát các yếu tố nguy cơ đem lại nhiều lợi ích to lớn cho
người bệnh. Phát hiện càng sớm, can thiệp càng sớm các yếu tố nguy cơ sẽ
làm giảm các biến chứng tim mạch, giảm gánh nặng bệnh tật và tử vong cho
người ĐTĐ.
1.1.2. Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Bệnh chứng tim mạch luôn luôn là mối quan tâm hàng đầu của các nhà
nghiên cứu tim mạch và nội tiết bởi vì chỉ riêng bệnh ĐTĐ típ 2 đã được xem
như đối tượng có nguy cơ tử vong do tim mạch tương đương với bệnh nhân
có tiền sử bệnh mạch vành [17]. Theo các số liệu từ nhiều nghiên cứu khoảng
70% tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường do các biến chứng tim mạch, trong
đó bệnh mạch vành là chủ yếu [26].
1.1.2.1. Định nghĩa và nguyên nhân
Thiếu máu cục bộ cơ tim xảy ra khi máu chảy vào cơ tim giảm, là sự

tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn động mạch mang máu đến tim. Việc giảm
lưu lượng máu dẫn đến giảm cung cấp oxy cho tim. Thiếu máu cục bộ cơ tim,


5

cịn gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ có thể tổn thương cơ tim, làm giảm khả
năng bơm hiệu quả hoặc có thể gây nhịp tim bất thường nghiêm trọng. Bất
ngờ nặng tắc nghẽn động mạch vành có thể dẫn đến một cơn đau tim.
Nguyên nhân chủ yếu là do xơ vữa động mạch, ngồi ra cịn có thể do
bệnh cơ tim ĐTĐ hậu quả của việc tổn thương vi mạch, co thắt, tổn thương
động mạch vành do giang mai, và một số nguyên nhân ít gặp hơn như: dị
dạng động mạch vành, chấn thương, hoặc tắc mạch do cục máu đơng từ nơi
khác đến...BTTMCB là ngun nhân chính gây tử vong ở các nước công
nghiệp phát trển và trong những năm gần đây bệnh đang có xu hướng gia tăng
ở tất cả các nước đang phát triển.
Có nhiều thể lâm sàng khác nhau như: Cơn đau thắt ngực ổn định,
không ổn định, cơn đau thắt ngực thể Prinzmetal, thiếu máu cơ tim thể không
đau và nhồi máu cơ tim [1],[14]. Để chẩn đốn BTTMCB, ngồi phương pháp
khám lâm sàng, các cận lâm sàng như siêu âm, điện tim, phóng xạ và đặc biệt
là chụp động mạch vành ngày càng có vai trị quan trọng trong chẩn đốn,
theo dõi và đánh giá kết quả điều trị đối với những bệnh nhân này [1].
Bình thường lưu lượng tuần hồn vành vào khoảng 225-250ml, chiếm
khoảng 4,5-5% cung lượng tim, mặc dù khối lượng cơ tim chỉ chiếm 0,5% so
với khối lượng cơ thể. Hiệu suất sử dụng oxy của tuần hoàn vành cao nhất
trong cơ thể. Độ bão hòa oxy của tĩnh mạch vành chỉ còn 25-30%, so với độ
bão hòa oxy của tĩnh mạch chủ là 60-70%. Như vậy trong trường hợp nhu cầu
oxy của cơ tim tăng lên, tuần hồn vành khơng thể tăng thêm hiệu số sử dụng
oxy nữa, mà chỉ bằng cách tăng cung lượng vành mà thơi. Mặt khác trong
điều kiện bình thường chuyển hóa năng lượng của tế bào cơ tim diễn ra theo

con đường ái khí, khi thiếu oxy một phần phải sử dụng con đường yếm khí và
sản sinh ra một số chất như acid lactic, pyruvic... gây toan hóa nội bào và kích
thích thụ cảm thần kinh tim gây cơn đau thắt ngực [1].


6

Ở những người có hệ động mạch vành bình thường khi gắng sức lưu lượng
tuần hồn vành có thể tăng lên gấp đôi lúc nghỉ ngơi, nên đáp ứng được mọi nhu
cầu oxy của cơ tim và thiếu máu cơ tim khơng xuất hiện. Nhưng trên bệnh nhân
có vữa xơ động mạch vành khả năng giãn ra để tăng cường lưu lượng vành bị hạn
chế và tùy theo mức độ tổn thương động mạch vành mà các dấu hiệu thiếu máu cơ
tim có thể xuất hiện lúc gắng sức hay khi nghỉ ngơi. Trên thực nghiệm và cả trên
thực tế lâm sàng đã chứng minh, khi một động mạch vành hẹp dưới 50% sẽ
không ảnh hưởng đến dự trữ vành nên khơng có triệu chứng gì trên các
phương pháp thăm dò chức năng và lâm sàng, còn khi bị hẹp từ 50-70% thì
có giảm dự trữ vành và có thể có các dấu hiệu thiếu máu cơ tim khi gắng
sức. Vì thế đây được coi là vùng “im lặng” về lâm sàng. Chỉ khi động mạch
vành hẹp từ 70-90% các dấu hiệu thiếu máu cơ tim mới xuất hiện khi nghỉ
ngơi và nếu động mạch vành bị tắc trên 90% hay tắc hồn tồn thì nhồi máu
cơ tim mới xuất hiện, tuy không phải là tất cả [1].
1.1.2.2. Điện tâm đồ (ECG)
1.1.2.2.1. ECG thường quy
Ngày nay dù có những kỹ thuật cao và xâm lấn giúp chẩn đốn chính
xác bệnh mạch vành nhưng điện tâm đồ lúc nghỉ vẫn là một thăm dị khơng
xâm lấn được chỉ định trước hết một cách thường quy cho mọi bệnh nhân có
khả năng mắc bệnh mạch vành mạn.
ECG trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST. Nhưng
theo nhiều thống kê, có tới 10 – 40% các ca có cơn nghẹn tim chắc chắn trên
lâm sàng mà điện tâm đồ lại bình thường cả trong cơn đau [22]. Những biến

đổi ST và T là những biến đổi không đặc hiệu cho bệnh mạch vành vì cịn
nhiều yếu tố khác làm thay đổi ST và T. Vì vậy khi phân tích cần đánh giá kết
hợp những biến đổi ECG và lâm sàng [9]:
- Sóng T dẹt và sóng T âm đảo ngược (thiếu máu cục bộ dưới thượng
tâm mạc):


7

Bình thường sóng T thường cùng hướng với phức bộ QRS, ngoại trừ ở
các chuyển đạo trước ngực bên phải. Ở một ECG bình thường sóng T ln
dương ở DI, DII và từ V3-V6, đồng thời sóng T ln âm ở aVR. Các chuyển
đạo cịn lại thì thay đổi tùy vào trục QRS, tuổi và thể trạng bệnh nhân. Sóng T
dẹt là một trong những biểu hiện thường gặp nhất của bệnh mạch vành mạn.
Khơng có một tiêu chuẩn chính xác để đánh giá độ cao trung bình của sóng T,
người ta chỉ có thể ước đốn rằng sóng T có vẻ như “giảm điện thế”.
Sóng T đảo ngược để miêu tả những sóng T âm ở những chuyển đạo
mà bình thường là dương. Từ này sử dụng thích đáng nhất ở những chuyển
đạo trước ngực nơi mà sóng T âm ln ln bất thường nếu nó xuất hiện ở
các chuyển đạo từ V3-V6 hay DI, DII. Sóng T âm ở V2 là bất thường nếu ở
V1 sóng T dương. Sóng T âm sâu và đối xứng thường gợi ý nguồn gốc
BTTMCB.
- Sóng T cao bất thường (thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc):
Ở các chuyển đạo trước ngực, sóng T cao nhất thường thấy ở V3 hoặc
V4 và sóng T thấp nhất ở V1 và V2. Nói chung từ V3-V6, sóng T bình thường
khơng cao q 2/3 chiều cao của sóng R. Ở các chuyển đạo ngoại biên, biên
độ của các sóng T cùng nhóm (DII, DIII, aVF hoặc DI, aVL) hoặc cùng bình
thường hoặc cùng bất thường phụ thuộc vào sự tương ứng của trục sóng T và
trục của phức bộ QRS.
Sóng T cao nhọn đối xứng ở các chuyển đạo trước ngực có thể chỉ điểm

của tình trạng thiếu máu thành sau thất trái. Sóng T cao nhọn đôi khi gặp ở
các thanh niên khỏe mạnh, ngồi ra cịn gặp ở tăng kali máu, xuất huyết não
cấp, phì đại thất trái.
- Sóng T “bình thường hóa” giả hiệu:
Những sóng T đảo ngược ở vài chuyển đạo là biểu hiện của BĐMVM,
chúng cũng có thể trở nên dương nếu có một giai đoạn thiêu máu cục bộ mới
xuất hiện ở cùng một vị trí. Giai đoạn thiếu máu cục bộ này mới này xảy ra tự


8

phát hoặc liên quan đến một gắng sức thể lực hoặc xúc cảm. Người ta gọi đây
là sự “bình thường hóa giả” của những sóng T. Đó là một bất thường thật sự
và là một chỉ điểm gần như chắc chắn của một BTTMCB.
- Đoạn ST chênh lên:
Sự biến đổi ECG với đoạn ST chênh lên ở nhiều chuyển đạo kèm với
đau ngực thường là biểu hiện của một tình trạng tổn thương cấp tính của động
mạch vành. Đó có thể là chỉ điểm của nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên hoặc
bệnh động mạch vành do co thắt.
- Đoạn ST chênh xuống:
Rối loạn tái cực do thiếu máu cơ tim là một trong những nguyên nhân
làm đoạn ST-T chênh xuống “nguyên phát”. Có 3 dạng ST chênh xuống
thường gặp: ST chênh xuống dạng dốc xuống, ST chênh xuống dạng dốc lên
và ST chênh xuống dạng đi ngang.
- Sóng Q bệnh lý: Sóng Q hoại tử: Sâu, rộng, có móc, trát đậm ở nhiều
chuyển đạo. Đây là biểu hiện BTTMCB [22].
- Việc đánh giá phì đại thất trái dựa vào tiêu chuẩn Sokolow- Lyon,
khoảng QT và QTc .Khoảng QTc phối hợp với chỉ số Sokolow - lyon có giá
trị cao hơn khi sử dụng đơn độc trong đánh giá phì đại thất trái.
1.1.2.2.2. ECG gắng sức

Là phương pháp nhằm kiểm tra mức độ thiếu máu cơ tim biểu hiện trên
ECG khi bệnh nhân gắng sức. Trong quá trình gắng sức tăng dần theo một
quy định sẵn, mức độ tiêu thụ oxy của cơ tim sẽ tăng dần, lúc đó nếu có thiếu
máu cơ tim cục bộ sẽ nhận thấy trên hình ảnh điện tim ghi được.
Ngồi ra, nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ giúp dự đoán mức độ hoạt
dộng thể lực an toàn cho bệnh nhân (nhất là sau nhồi máu cơ tim cấp). Tuy
nhiên, ECG gắng sức ít có giá trị ở những bệnh nhân mà ECG cơ bản đã có
những bất thường như dày thất trái, đang có đặt máy tạo nhịp, block nhánh
trái, rối loạn dẫn truyền...và khơng dự đốn được mức độ hẹp động mạch
vành cũng như khơng định vị được chính xác vùng cơ tim thiếu máu.


9

1.1.2.3. Siêu âm tim
1.1.2.3.1. Siêu âm tim thường quy
Siêu âm tim 2 chiều có khả năng phát hiện vùng cơ tim rối loạn vận động
và tiên lượng vị trí động mạch vành bị hẹp. Theo khuyến cáo 1989 của Hội Siêu
âm Mỹ, thành tim trái được chia 16 vùng. Vùng 1, 2, 7, 8, 13, 14 (vách liên thất
trước và thành trước) chi phối bởi động mạch liên thất trước. Vùng 5, 11 (sau
dưới, vùng hoành dưới) thường được cấp máu bởi động mạch vành phải. Vùng 4,
10, 3, 9 (sau, sau bên) cấp máu bởi động mạch mũ [1], [27].
Phân vùng thất trái 16 vùng (theo khuyến cáo 1989 của Hội Siêu âm
Mỹ) khơng có vùng đỉnh mỏm thất trái. Theo khuyến cáo 2005 của Hội Tim
mạch Mỹ, 17 vùng bao gồm cả vùng đỉnh mỏm. Vùng đỉnh mỏm không vận
động dùng để đánh giá tưới máu cơ tim [27].

Hình1.1. Sơ đồ phân chia các vùng của thất trái
(theo Hội Siêu âm Mỹ) [27]

10

Hình 1.2. Sơ đồ hệ thống động mạch vành ni dưỡng
các vùng của thất trái (theo Hội Siêu âm Mỹ)[27]
Bất thường vận động thành tim: có thể thấy trên siêu âm M mode, cũng
như 2D chia làm 3 nhóm: nhóm giảm vận động, mất vận động, loạn động.
Thay đổi chiều dày thành tim biểu hiện bằng giảm chiều dày tâm thu cơ tim bị
bệnh. Bình thường ở kỳ tâm thu chiều dày thành tự do thất trái tăng khoảng
40% (tăng chiều dày tâm thu ở vách liên thất ít hơn). Gọi là giảm động khi
chiều dày tâm thu <30% và vơ động khi <10%. Loạn động khi có tình trạng
thành tim chuyển động hướng ra ngoài ở kỳ tâm thu, trường hợp này hay phối
hợp với mỏng thành tim ở kỳ tâm thu.

Hình 1.3. Các dạng vận động thành thất [27]


11

Cách tính điểm chỉ số vận động thành tim theo khuyến cáo của Hội Siêu
âm Mỹ) [27]:
- Co bóp bình thường hoặc cường động

1 điểm

- Giảm co bóp

2

- Khơng co bóp

3

- Loạn vận động: co bóp ngược chiều tâm thu

4

- Phình thành tim (biến dạng tâm trương)

5

Cộng điểm lại và chia cho tổng số vùng đánh giá. Bình thường chỉ số
vận động thành tim bằng 1.
1.1.2.3.2. Siêu âm tim gắng sức
Là thăm dị có giá trị, đơn giản và có thể cho phép dự đoán vùng cơ tim
thiếu máu và vị trí động mạch vành tương ứng bị tổn thương, không cung cấp
đủ nhu cầu oxy cho cơ tim khi gắng sức. Siêu âm gắng sức có thể làm với
gắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặc dùng thuốc (Dobutamine). Tuy nhiên kết
quả của thăm dò này còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm
siêu âm, đôi khi khó khăn nếu hình ảnh mờ và khơng có nhiệm vụ đánh giá
mức độ hẹp động mạch vành [1].
1.1.2.4. Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim gắng sức
Dùng chất phóng xạ đặc hiệu (Thalium 201 hoặc Technectium 99m)
gắn với cơ tim để đo được mức độ tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật planar hoặc
SPECT. Vùng giảm tưới máu cơ tim và đặc biệt khi gắng sức (thể lực hoặc
thuốc) có giá trị chẩn đốn và định khu động mạch vành bị tổn thương. Độ
nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này khá co (89 và 76%). Xét nghiệm
này cho phép định khu vùng cơ tim bị thiếu máu cục bộ, bổ sung chẩn đoán
cho nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ.
1.1.2.5. Holter điện tim

Có thể phát hiện những thời điểm xuất hiện BTTMCB trong ngày, rất
có ý nghĩa ở những bệnh nhân bị co thắt động mạch vành (Hội chứng


12

Prinzmetal) hoặc BTTMCB thầm lặng (khơng có đau thắt ngực).Trong cơn co
thắt mạch vành, hình ảnh đoạn ST chênh lên có thể xuất hiện. Ngồi ra, một
số các rối loạn nhịp tim khác có thể thấy được. Phương pháp này khơng phải
là thăm dị thường quy trong chẩn đốn bệnh mạch vành.
1.1.2.6. Chụp động mạch vành
Là tiêu chuẩn vàng xác định chẩn đốn, giúp định hướng, cung cấp
thơng tin điều trị can thiệp ĐMV. Độ nặng của bệnh động mạch vành sẽ được
đánh giá qua tổn thương một nhánh, hai nhánh và cả ba nhánh. Mức độ tổn
thương động mạch vành được biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm độ hẹp so với
đoạn mạch vành bình thường ngay sát chỗ hẹp và được tính ngay trên hệ
thống máy chụp mạch vành [2]. Vì đây là một thăm dị chảy máu và khá tốn
kém nên việc chỉ định cần cân nhắc đến lợi ích thật sự cho bệnh nhân.
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ bệnh tim thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân đái
tháo đường típ 2
1.1.3.1. Tuổi và giới
Hầu hết các trường hợp xơ vữa động mạch gặp ở lứa tuổi từ 40 – 70 do
q trình lão hóa, động mạch giảm đàn hồi, cứng động mạch...
Nguy cơ của các biến cố tim mạch gia tăng theo tuổi. Trong nhiều khảo
sát dịch tễ học, tuổi vẫn là yếu tố dự báo mạnh mẽ của bệnh tim mạch. Hơn
một nửa những người có cơn đau tim là ở độ tuổi sau 65, và khoảng 4 trong
số 5 người chết do cơn đau tim là ở độ tuổi trên 65. Ở người ĐTĐ cũng vậy,
tần suất các bệnh tim mạch gia tăng theo tuổi [49]. Các biến chứng tim mạch
đặc biệt là bệnh mạch vành cũng trầm trọng hơn và dĩ nhiên tỷ lệ tử vong
cũng tăng cao theo tuổi.

Ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2, nữ có tỷ lệ bệnh tim mạch cao hơn nam [49].
Có thể do đa phần phụ nữ bị đái tháo đường típ 2 phát hiện bệnh ở độ tuổi
mãn kinh. Kết quả của các nghiên cứu cho thấy phụ nữ bị ĐTĐ típ 2 có biến
chứng tim mạch đặc biệt cao. So với người không bị ĐTĐ, sau khi điều chỉnh


13

ảnh hưởng của tuổi, nguy cơ tương đối của bệnh mạch vành lâm sàng ở người
ĐTĐ là 2,4 đối với nam và 5,1 đối với nữ [51].
1.1.3.2. Hút thuốc lá
Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ chính có thể điều chỉnh được đối
với bệnh mạch máu lớn ở cả người ĐTĐ cũng như không ĐTĐ.
Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch ở người người ĐTĐ. Hút
thuốc lá cũng làm tăng tỷ lệ đột quỵ do xuất huyết hoặc nhồi máu não. Số
lượng điếu thuốc hút trong ngày có liên quan rõ rệt với bệnh mạch vành và
đột quỵ [88]. Hút thuốc lá dường như có tác dụng hợp lực với tăng cholesterol
máu, có khả năng do sự gia tăng oxy hóa lipoprotein tỷ trọng thấp.
Kết quả từ các thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu đã chứng minh dừng hút
thuốc lá làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh tim mạch [38].
1.1.3.3. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp (HA) là bệnh kèm thường gặp nhất ở người ĐTĐ típ 2,
với tỷ lệ lưu hành khoảng 40-56% [7]. Tăng HA là một yếu tố nguy cơ tim
mạch chính ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2, nguy cơ quan trọng đối với xơ vữa động
mạch, chủ yếu là BTTMCB và bệnh mạch não. Ở người ĐTĐ, bắt đầu từ mức
HA > 115/75 mmHg đã có gia tăng nguy nguy cơ các biến cố và tử vong tim
mạch. Nguy cơ này tăng gấp đôi cho mỗi mức tăng 20 mmHg HA tâm thu và
10mmHg HA tâm trương [38].
1.1.3.4. Rối loạn lipid máu
Ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2, rối loạn lipid máu thường gặp nhất là tăng

nồng độ triglyceride (TG) và giảm nồng độ cholesterol lipoprotein tỷ trọng
cao (HDL-C), nồng độ cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) thay đổi
không rõ ràng.
Tăng nồng độ cholesterol toàn phần (TC) và LDL-C là yếu tố dự báo
các biến cố mạch vành như đột quỵ ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2. Hạ thấp LDL-C
làm giảm 17-43% biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ [50]. Tăng LDL-C


14

được xác định là mục tiêu tiên phát trong liệu pháp hạ thấp lipid của cả Hội
ĐTĐ Mỹ (ADA) và Hội Tim mạch Mỹ (AHA). Hạ thấp LDL-C bằng statin
làm giảm nguy cơ các biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ [24].
Giảm HDL-C là yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch vành. Giảm HDL-C
làm tăng gấp 4 lần nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành và tăng gấp 2 lần
nguy cơ các biến cố mạch vành. Giảm HDL-C cũng là yếu tố dự báo đột quỵ
ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2. Nồng độ HDL-C có tương quan nghịch với bệnh
mạch máu ngoại biên ở người ĐTĐ típ 2 cũng như không ĐTĐ. Cả ADA và
AHA đều khuyến cáo cần tăng mức HDL-C ở người ĐTĐ (>40 mg/dl ở nam
và >50mg/dl ở nữ, tương đương >1 mmol/l ở nam và > 1,3 mmol/l ở nữ) [31].
Các lipoprotein giàu triglyceride, đặc biệt là lipoprotein tỷ trọng rất
thấp (VLDL-C), thường tăng ở bệnh nhân ĐTĐ và là mục tiêu thứ phát
của liệu pháp hạ thấp cholesterol (sau khi đạt được mục tiêu hạ thấp LDLC). Mục tiêu của ADA là triglyceride huyết tương < 150 mg/dl (<1,7
mmol/l) [31].
1.1.3.5. Béo phì
Béo phì thường được đánh giá chủ yếu qua 2 chỉ số gồm chỉ số khối cơ
thể (BMI) và vòng bụng (VB). Vịng bụng giúp đánh giá béo bụng hay béo
phì dạng nam. Béo phì được xác định là một yếu tố nguy cơ chính đối với
bệnh tim mạch, đặc biệt là béo bụng. Béo phì làm THA, tăng non-HDL-C và
làm giảm HDL-C. Ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2, béo phì vừa là yếu tố dự báo bệnh

ĐTĐ vừa là yếu tố nguy cơ tim mạch. Béo phì làm tăng tác dụng có hại của
các yếu tố nguy cơ khác như triglyceride, các phân tử LDL-C nhỏ, đậm đặc,
đề kháng insulin và các yếu tố tiền đông.
1.1.3.6. Tăng glucose máu và HbA1c
Các nghiên cứu dịch tễ học tiến cứu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ cho thấy
mức glucose máu cao là yếu tố dự báo bệnh tim mạch. HbA1c càng cao thì
nguy cơ bệnh tim mạch càng cao. Tăng mỗi 1% HbA1c làm tăng 18% nguy


15

cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ [50]. Kiểm sốt glucose máu trong
khoảng bình thường có thể ngăn ngừa được bệnh tim mạch. Kết quả từ nghiên
cứu của Holman và cộng sự (CS) năm 2008 cho thấy kiểm soát glucose máu
tăng cường bằng thuốc hoặc insulin làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim và tử
vong ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [52]. Theo khuyến cáo của ADA 2016, mục tiêu
chung của HbA1c cho tất cả bệnh nhân ĐTĐ là < 7% [31].
1.1.3.7. Một số yếu tố khác
Viêm và protein phản ứng C; Cường insulin/đề kháng insulin; Suy
giảm tiêu sợi huyết và tình trạng tiền đơng: Tăng fibrinogen, tăng
homosystein, tăng ngưng tập tiểu cầu, hoạt hóa glycoprotein IIb/IIIa, các yếu
tố này phần lớn liên hệ mật thiết với bất thường về gen; Vi đạm niệu.
1.1.3.8. Các bất thường thành mạch máu
- Chỉ số huyết áp cánh tay cổ chân
Khảo sát chỉ số HA cánh tay cổ chân (ABPI: Ankle brachial pressure
index) giúp phát hiện bệnh mạch máu ngoại biên dưới lâm sàng ở người ĐTĐ
và là yếu tố dự báo nguy cơ bệnh tật và tử vong do bệnh tim mạch [51].
- Độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh
Tăng IMT động mạch cảnh là một thay đổi sớm về cấu trúc ở thành
mạch máu. Đo IMT động mạch cảnh bằng siêu âm là một phương pháp không

xâm nhập, an tồn và có giá trị. IMT động mạch cảnh là yếu tố dự báo nguy
cơ tim mạch [13]. IMT có liên quan với các yếu tố nguy cơ tim mạch và giúp
đánh giá hiệu quả của quá trình điều trị.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh có bất thường IMT động mạch cảnh ở
bệnh nhân ĐTĐ. Kết quả của các nghiên cứu này gợi ý có mối liên quan giữa
tăng IMT động mạch cảnh và đề kháng insulin. IMT động mạch cảnh tăng ở
bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mới chẩn đốn khơng có bệnh mạch vành rõ. IMT tăng
cao có ý nghĩa ở bệnh nhân có bệnh mạch vành, và có liên quan đến đột quỵ
do nhồi máu não ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [64].