Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí chửa đoạn bóng vòi tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện phụ sản trung ương
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.45 MB, 93 trang )
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
NGUYỄN NGỌC QUYÊN
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ XỬ TRÍ CHỬA ĐOẠN BĨNG
VỊI TỬ CUNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA
HÀ NỘI - 2021
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
Người thực hiện: NGUYỄN NGỌC QUYÊN
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ XỬ TRÍ CHỬA ĐOẠN BĨNG
VỊI TỬ CUNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA
Khóa: QH.2015.Y
Người hướng dẫn: 1. PGS.TS. VŨ VĂN DU
2.
ThS. MẠC ĐĂNG TUẤN
HÀ NỘI - 2021
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành khóa luận này, em đã
nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cơ và bạn bè. Với lịng biết ơn sâu sắc, em xin
chân thành gửi lời cảm ơn tới:
Ban Giám hiệu, Thầy Cô giáo Bộ môn Sản Phụ khoa, Trường Đại học Y
Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã quan tâm giúp đỡ em trong quá trình học tập.
Ban giám đốc Bệnh viện, Phịng Kế hoạch tổng hợp, Phịng Nghiên cứu khoa
học và Phát triển cơng nghệ – Bệnh viện Phụ sản Trung Ương đã tạo điều kiện thuận
lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu để hồn thành khóa luận này.
Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề
cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho
em trong q trình nghiên cứu, hồn chỉnh khóa luận tốt nghiệp ngành y đa khoa.
Em xin tỏ lịng kính trọng và biết ơn tới:
PGS.TS. Vũ Văn Du, Phó Giám đốc Bệnh viện, Trưởng khoa Điều trị theo
yêu cầu, Trưởng phòng Quản lý chất lượng Bệnh viện Phụ sản Trung Ương; Phó
chủ nhiệm Bộ mơn Sản Phụ khoa, Trường Đại học Y Dược, người Thầy đã tận tâm
dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
ThS. Mạc Đăng Tuấn, Bộ môn Y dược cộng đồng và y học dự phòng Trường
Đại học Y dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, Thầy đã luôn quan tâm, hết lòng giúp
đỡ, chỉ bảo ân cần trong suốt q trình thực hiện khố luận tốt nghiệp.
Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình,
bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 21 tháng 5 năm
2021
Nguyễn Ngọc Quyên
LỜI CAM ĐOAN
Em là Nguyễn Ngọc Quyên, sinh viên khoá QH.2015.Y, ngành Y đa khoa,
Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:
Đây là khóa luận do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS.Vũ Văn Du và ThS. Mạc Đăng Tuấn.
Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công
bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 21 tháng 05 năm
2021
Tác giả
Nguyễn Ngọc Quyên
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BTC
Buồng tử cung
BVPS
Bệnh viện Phụ sản
CNTC
Chửa ngoài tử cung
hCG
human chorionic gonadotropin
MTX
Methotrexat
PTNS
Phẫu thuật nội soi
VTC
Vòi tử cung
βhCG
β human chorionic gonadotropin
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................................................... 1
TỔNG QUAN..........................................................................................................3
1.1. Định nghĩa....................................................................................................... 3
1.2. Đặc điểm giải phẫu, cấu tạo và chức năng của vòi tử cung............................. 3
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu và cấu tạo của vòi tử cung......................................... 3
1.2.2. Chức năng của vòi tử cung....................................................................... 5
1.3. Những yếu tố nguy cơ của chửa ngoài tử cung............................................... 5
1.3.1. Yếu tố cơ học............................................................................................ 5
1.3.2. Yếu tố cơ năng.......................................................................................... 5
1.3.3. Yếu tố khác............................................................................................... 6
1.4. Chẩn đoán....................................................................................................... 6
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng................................................................................ 6
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng......................................................................... 8
1.5. Phân loại chửa vòi tử cung............................................................................11
1.5.1. Phân loại theo lâm sàng..........................................................................11
1.5.2. Phân loại theo vị trí khối chửa................................................................11
1.6. Điều trị chửa vòi tử cung..............................................................................12
1.6.1. Điều trị ngoại khoa.................................................................................12
1.6.2. Điều tri cḥửa ngồi tử cung bằng Methotrexate......................................15
1.6.3. Theo dõi khơng can thiệp với CNTC tự thoái triển.................................15
1.7. Một số nghiên cứu về phẫu thuật nội soi CNTC và chửa vòi tử cung...........16
1.7.1. Trên Thế giới..........................................................................................16
1.7.2. Tại Việt Nam...........................................................................................16
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................18
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................18
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn................................................................................18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................18
2.2. Phương pháp nghiên cứu...............................................................................18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................18
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu..............................................................................18
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu...............................................................................19
2.3. Phương pháp thu thập số liệu........................................................................19
2.4. Thời gian nghiên cứu....................................................................................19
2.5. Biến số nghiên cứu và các tiêu chuẩn...........................................................19
2.6. Cách tiến hành và phương pháp thu thập số liệu...........................................22
2.7. Xử lý số liệu..................................................................................................23
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu..................................................................23
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................................................24
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân chửa đoạn bóng vịi tử
cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương........................................................24
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng.................................................................................24
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng...........................................................................28
3.2. Kết quả xử trí chửa đoạn bóng VTC bằng PTNS..........................................31
BÀN LUẬN............................................................................................................37
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân chửa đoạn bóng vịi tử
cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương........................................................37
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng.................................................................................37
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng...........................................................................42
4.2. Nhận xét kết quả xử trí chửa đoạn bóng vịi tử cung bằng PTNS tại Bệnh viện
Phụ sản Trung Ương.......................................................................................44
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT...................................................................................47
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..........................................................................................
PHỤ LỤC .....................................................................................................................
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi....................................................................... 23
Biểu đồ 3.2. Phương pháp có thai lần này............................................................... 25
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ hút buồng tử cung chẩn đốn trước phẫu thuật........................... 30
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Phân đoạn của vịi tử cung.........................................................................4
Hình 1.2. Thai ngồi tử cung ở đoạn bóng VTC........................................................7
Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm chửa ngồi tử cung........................................................8
Hình 1.4. Hình ảnh chửa VTC qua nội soi ổ bụng................................................... 10
Hình 1.5. Hình ảnh vị trí chửa ngoài tử cung........................................................... 11
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Một số biến số nghiên cứu....................................................................... 18
Bảng 3. 1. Tiền sử sản khoa..................................................................................... 24
Bảng 3. 2. Tiền sử chửa ngoài tử cung và phẫu thuật tiểu khung.............................25
Bảng 3. 3. Triệu chứng cơ năng............................................................................... 26
Bảng 3. 4. Triệu chứng thực thể............................................................................... 27
Bảng 3. 5. Số lần định lượng βhCG huyết thanh..................................................... 27
Bảng 3. 6. Định lượng βhCG huyết thanh lần thứ nhất............................................ 28
Bảng 3. 7. Sự thay đổi βhCG giữa 2 lần định lượng cách nhau 48h........................28
Bảng 3. 8. Kết quả siêu âm...................................................................................... 29
Bảng 3.9. Mức độ thiếu máu trước phẫu thuật nội soi............................................. 30
Bảng 3.10. Kích thước khối chửa khi phẫu thuật..................................................... 31
Bảng 3.11. Hình thái khối chửa trước khi phẫu thuật.............................................. 31
Bảng 3.12. Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật............................................... 32
Bảng 3. 13. Cách thức xử trí trong PTNS................................................................ 32
Bảng 3.14. Liên quan giữa tiền sử CNTC và cách thức xử trí trong PTNS.............33
Bảng 3.15. Liên quan số con sống và cách thức xử trí trong PTNS......................... 33
Bảng 3. 16.Liên quan giữa kích thước khối chửa, định lượng βhCG và cách thức xử
trí trong PTNS......................................................................................................... 34
Bảng 3. 17. Tổng thời gian điều trị sau phẫu thuật nội soi....................................... 35
Bảng 4.2. Triệu chứng thực thể................................................................................ 40
Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ bảo tồn vòi tử cung của người bệnh chửa đoạn bóng vịi tử
cung với một số tác giả............................................................................................ 44
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một thách thức đối với cơng tác chăm sóc sức
khỏe sinh sản cộng đồng, không chỉ riêng ở nước nghèo mà ngay cả với những nước
có nền Y học phát triển vì ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, tính mạng và khả năng
sinh sản của người phụ nữ.
Tỷ lệ chửa ngoài tử cung dường như tăng lên trong những năm gần đây.
Thống kê của Mỹ năm 1978 tỷ lệ chửa ngoài tử cung chiếm khoảng 0,42% đến năm
2012 tỷ lệ tăng lên 1,1% [41]. Theo thống kê của Bệnh viện Phụ sản Trung ương
năm 2003 có 1006 trường hợp được điều trị tại Bệnh viện thì năm 2013 có tới 2619
trường hợp đến và điều trị, tăng 2,6 lần.
Sự gia tăng tần suất bệnh được nhiều tác giả cho rằng có liên quan đến nhiều
yếu tố như tiền sử nạo, hút thai, sử duṇg các biện pháp tránh thai (dụng cụ tử cung,
thuốc tránh thai), viêm nhiễm tiểu khung, phẫu thuật vùng tiểu khung, các phương
pháp hỗ trợ sinh sản đều góp phần vào việc làm tăng tần suất CNTC.
Những năm gần đây nhờ áp dụng siêu âm đầu dò âm đạo, định lượng βhCG
huyết thanh, nội soi chẩn đoán nên CNTC ngày càng được chẩn đoán sớm giúp điều
trị hiệu quả, thời gian nằm viện ngắn hơn và đặc biệt có thể lựa chọn nhiều phương
pháp hơn như là điều trị nội khoa, phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi tử cung, góp phần
bảo vệ khả năng sinh sản của người phụ nữ.
Hiện nay có 2 phương pháp điều trị CNTC là điều trị bằng phẫu thuật xâm
lấn tối thiểu hoặc điều trị nội khoa bằng Methotrexat. Phẫu thuật trong CNTC là
phương pháp điều trị kinh điển. Trong đó phẫu thuật nội soi đã giúp ngành sản phụ
khoa phát hiện và xử trí sớm CNTC ngay từ những tuần đầu tiên của thai kì, ngăn
chặn được nguy cơ vỡ vịi tử cung, giảm tỉ lệ mất máu, truyền máu, cho phép lựa
chọn các phương pháp can thiệp tối thiểu như bảo tồn vòi tử cung (VTC) đến triệt
để như cắt bỏ khối chửa vịi tử cung. Có nhiều nghiên cứu về tình hình phẫu thuật
nội soi chửa vịi tử cung nhất là chửa đoạn bóng VTC tại Bệnh viện Phụ sản
(BVPS) Trung Ương và các bệnh viện khác trên cả nước. Nhưng những năm gần
đây, nhờ khoa học kỹ thuật, các phương tiện chẩn đoán ngày càng hiện đại cùng với
truyền thông giáo dục sức khỏe sinh sản tốt hơn địi hỏi những nghiên cứu mới để
đánh giá được tình hình hiện tại.
1
Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và kết quả xử trí chửa đoạn bóng vịi tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại
Bệnh viện Phụ sản Trung Ương” với 02 mục tiêu:
1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân chửa đoạn
bóng vịi tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương.
2.
Nhận xét kết quả xử trí chửa đoạn bóng vịi tử cung bằng phẫu thuật nội
soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là trường hợp nỗn được thụ tinh và làm tổ ở
ngồi buồng tử cung. Nỗn được thụ tinh ở 1/3 ngồi vòi tử cung, rồi di chuyển về
buồng tử cung. Nếu phôi không di chuyển hoặc dừng lại ở giữa đường sẽ gây nên
CNTC. Cụ thể phôi sau khi thụ tinh khơng di chuyển thì nó sẽ làm tổ ngay tại vị trí
đoạn bóng VTC.
1.2. Đặc điểm giải phẫu, cấu tạo và chức năng của vòi tử cung
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu và cấu tạo của vòi tử cung
Vòi tử cung (VTC) là một ống dẫn, bắt đầu từ mỗi bên sừng tử cung kéo dài
tới sát thành chậu hông và mở thông vào ổ bụng ở sát bề mặt buồng trứng, có nhiệm
vụ đưa nỗn sau khi thu tinh tới buồng tử cung.
Ở
phụ nữ trưởng thành, VTC dài khoảng 10-12cm, đầu nhỏ ở sát sừng tử cung
rồi to dần về phía tận cùng, thơng với buồng tử cung bởi lỗ tử cung vịi và thơng với
ổ phúc mạc bởi lỗ bụng vòi tử cung. Vòi tử cung được chia thành 4 đoạn: đoạn kẽ,
đoạn eo, đoạn bóng, đoạn loa [22].
Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chếch lên trên và ra ngồi, dài khoảng
1cm, đây là đoạn có lịng ống hẹp nhất, đường kính 1mm.
Đoạn eo: tiếp theo của đoạn kẽ, dài khoảng 2-4cm, đây là phần cao nhất của
vòi tử cung, lịng ống hẹp, đường kính 4mm, lớp cơ dày.
Đoạn bóng: chạy dọc bờ trước của buồng trứng nối đoạn eo và đoạn loa, dài
khoảng 5-7cm, phình to, lịng ống rộng, đường kính 0,8-1,2cm. Niêm mạc dày, đội
biểu mơ lên tạo thành những nếp gấp lồi lõm.Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng
gặp nhau, tạo nên hiện tượng thụ tinh.
Đoạn loa: tiếp nối với đoạn bóng, là đoạn tận cùng của VTC dài khoảng 2
cm, toả hình phễu có từ 10-12 tua, các tua có nhiệm vụ hứng noãn [22].
3
Bóng
Thân tử
Loa
Tua vịi
Buồng
Cổ tử cung
Hình 1.1: Phân đoạn của vịi tử cung [32]
Về mặt cấu tạo, thành VTC có 4 lớp: thanh mạc, mơ liên kết, cơ, niêm mạc.
Ở ngồi cùng là lớp thanh mạc tạo bởi lá phúc mạc.
Dưới lớp thanh mạc là lớp mô liên kết giàu mạch máu, bạch huyết và thần
kinh.
Lớp cơ gồm có 2 lớp: ở ngoài các sợi xếp theo thớ dọc, lớp trong các sợi
sắp xếp theo thớ tròn làm cho vòi tử cung nhu động hướng về tử cung hoặc buồng
trứng tùy từng thời điểm như vận chuyển nỗn, phơi, tinh trùng.
Lớp niêm mạc ở trong cùng có cấu tạo gồm có 3 loại tế bào: tế bào hình
trụ, tế bào chế tiết và lớp tế bào hình thoi.
+
Tế bào hình trụ: có những lơng dài 8-9μm cắm vào thể đáy và chuyển động
theo một hướng tích cực về phía tử cung.
+
Tế bào chế tiết: tiết dịch để ni dưỡng nỗn và góp phần vào dịng chảy
vịi tử cung trong chức năng vận chuyển nỗn về buồng tử cung.
+
Lớp tế bào hình thoi: ở lớp đệm, có tiềm năng phát triển giống như các tế
bào lớp đệm của nội mạc tử cung nên có thể biệt hóa thành tế bào màng rụng trong
những trường hợp CNTC.
4
1.2.2. Chức năng của vòi tử cung
Sự hoạt động của VTC chịu tác động của estrogen và progesteron. Estrogen làm
tăng co bóp VTC, cịn progesteron làm tăng bài tiết dịch. Dưới tác động của hai nội tiết
tố này, vòi tử cung nhu động nhịp nhàng đẩy trứng về phía buồng tử cung [2].
Quá trình thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngồi vịi tử cung. Sau khi nỗn được
thụ tinh sẽ di chuyển ở trong lòng vòi tử cung từ 48 đến 72 giờ. Trên đường di
chuyển trứng phân bào thành phơi dâu có 16 tế bào. Nhưng vì một lý do nào đó,
trứng khơng di chuyển vào buồng tử cung, dẫn đến CNTC [10,34].
1.3. Những yếu tố nguy cơ của chửa ngoài tử cung
Cho đến nay, bệnh nguyên của CNTC vẫn chưa được xác định rõ ràng. Tuy
nhiên có một số yếu tố nguy cơ đã được xác định liên quan đến CNTC.
1.3.1. Yếu tố cơ học
Viêm VTC, đặc biệt viêm niêm mạc vịi gây hiện tượng dính tạo thành túi
bịt, giảm số lượng lông mao của tế bào hình trụ, làm hẹp lịng, ứ dịch, hoặc tắc
nghẽn hồn tồn VTC [15].
Viêm dính VTC là hậu quả của nhiễm khuẩn sau sảy, đẻ, lạc nội mạc tử
cung… làm cho VTC bị biến dạng, xoắn vặn, gấp khúc dẫn tới cản trở sự di chuyển
của trứng. Viêm nhiễm đường sinh dục lâu ngày làm thay đổi q trình chuyển hóa
của các tế bào niêm mạc VTC, làm tổn thương bộ phận cảm thụ ở tử cung đối với
việc hút trứng làm tổ [15].
Sự phát triển bất thường của VTC: có túi thừa, lỗ phụ, thiểu sản
VTC.
Tiến sử nạo hút thai nhiều lần.
Khối u phụ khoa: khối lạc nội mạc tử cung ở VTC, khối u ngoài VTC như u
nang buồng trứng, u xơ tử cung… chèn ép làm hẹp lòng VTC và làm thay đổi vị trí
giải phẫu bình thường của VTC [15].
1.3.2. Yếu tố cơ năng
Nỗn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng qua VTC bên kia
để vào buồng tử cung làm cho thời gian và quãng đường di chuyển dài ra, trứng
chưa kịp về làm tổ ở BTC đã làm tổ ở VTC.
Sự gia tăng tính thụ cảm niêm mạc VTC đối với trứng đã thụ tinh hay mất
sự đề kháng của niêm mạc vịi đối với sự xâm nhập của tế bào ni vào tổ chức
VTC cũng được coi là nguyên nhân CNTC.
5
Sự thay đổi nhu động của VTC dưới tác động của estrogen và progesterone:
do tác động của estrogen và progesterone làm thay đổi về lượng và chất của các thụ
cảm adrenergic ở sợi cơ trơn của VTC và tử cung làm cản trở di chuyển của trứng
về buồng tử cung [26].
1.3.3. Yếu tố khác
Các phương pháp hỗ trợ sinh sản làm tăng tỷ lệ CNTC: thụ tinh ống
nghiệm, chuyển phôi qua loa VTC, sử dụng thuốc kích thích phóng nỗn.
Sự phát triển bất thường của phôi: do bản chất phôi phát triển nhanh trong
quá trình phân bào hoặc chửa đa thai nên kích thước khối thai lớn nhanh và to hơn
lịng VTC do đó bị giữ lại lịng VTC [43].
1.4. Chẩn đoán
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của CNTC rất đa dạng, tùy thuộc vào tình trạng vỡ
hay chưa vỡ khối chửa [32,37].
1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng
Chậm kinh là triệu chứng thường gặp, tuy nhiên khoảng 1/3 số bệnh nhân
khơng có hay khơng rõ dấu hiệu chậm kinh do kinh nguyệt không đều, không nhớ
rõ ngày kỳ kinh cuối hoặc rối loạn kinh nguyệt [18,39].
Đau bụng là triệu chứng quan trọng trong quá trình theo dõi CNTC. Mức
đau có thể rất khác nhau tùy thể lâm sàng, vị trí đau có thể là một hay hai bên, đau
bụng dưới hay toàn ổ bụng tùy thuộc vào vị trí, tình trạng vỡ hoặc chưa vỡ của khối
chửa [18]. Triệu chứng đau bụng có độ nhậy 90,2% nhưng giá trị chẩn đốn dương
tính thấp [15,33].
Ra máu âm đạo: triệu chứng phổ biến đưa bệnh nhân đến với thầy thuốc,
thường sau khi chậm kinh ít ngày đã thấy ra máu, thường ra máu ít một kéo dài
khơng theo chu kỳ, máu đen lỗng khơng như máu hành kinh [12,15]. Theo Vương
Tiến Hoà, 92% bệnh nhân chửa ngoài tử cung chẩn đốn sớm có ra máu âm đạo (độ
nhạy 76,6% và giá trị chẩn đốn dương tính là 92%) [33].
1.4.1.2. Triệu chứng tồn thân
-
CNTC khi được chẩn đốn ở giai đoạn sớm thì tồn thân ít có gì thay đổi. Khi
CNTC đã vỡ hồn tồn gây ngập máu ổ bụng thì có biểu hiện sốc mất máu, mạch
6
nhanh huyết áp tụt, đau khắp bụng, bệnh nhân có thể bị ngất do đau hoặc choáng
mất máu [11,18].
CNTC ở đoạn bóng VTC thường xảy ra biến chứng sẩy qua loa vào ổ bụng
và biến chứng vỡ VTC khiến toàn trạng bệnh nhân thay đổi.
Hình 1.2. Thai ngồi tử cung ở đoạn bóng VTC
[19] 1.4.1.3. Triệu chứng thực thể
-
Thăm âm đạo tử cung to hơn bình thường nhưng khơng tương xứng với tuổi
thai, mật độ mềm do ảnh hưởng của nội tiết thai nghén. Sờ nắn thấy khối cạnh tử cung
mềm, ranh giới không rõ tùy thuộc vào kinh nghiệm lâm sàng của thầy thuốc, vị trí và
kích thước khối chửa, khám phần phụ nề ấn đau rất có giá trị chẩn đốn [33].
Túi cùng Douglas thời kỳ đầu cịn mềm mại nhưng nếu khi có dấu hiệu khối
chửa đã vỡ chảy máu trong túi cùng Douglas thì khi khám bệnh nhân sẽ đau.
Tuy nhiên khoảng 10% CNTC khám lâm sàng khơng phát hiện dấu hiệu gì
bất thường [32].
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.4.2.1. Siêu âm
-
Dấu hiệu trực tiếp:
7
+
Hình ảnh khối thai điển hình: khối thai có hình nhẫn, bờ viền dày tăng âm
do có 2 lớp màng ni phát triển tạo thành, bên trong có chứa túi thai và các thành
phần của túi thai như túi noãn hồng, phơi, có thể có hoạt động của tim thai [25].
+
Hình ảnh khối thai khơng điển hình: là hình ảnh khối khác biệt với buồng
trứng. Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, nhiều hình thái như: khối dạng hình
nhẫn, khối dạng nang và khối hỗn hợp âm [25].
-
Dấu hiệu gián tiếp:
+
Dịch ổ bụng: hay gặp ở các vị trí cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng,
dấu hiệu dịch cùng đồ đơn thuần chiếm khoảng 20%. Dịch ổ bụng phản ánh tình
trạng khối chửa rỉ máu, sẩy qua loa vòi hay đã vỡ [25,27].
+
Dấu hiệu buồng tử cung rỗng, niêm mạc tử cung thường dày > 8mm và
giảm âm, đơi khi có hình ảnh túi thai giả dễ nhầm với thai lưu buồng tử cung. Một
số trường hợp niêm mạc mỏng cũng khơng loại trừ CNTC [25].
Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm chửa ngoài tử cung [37]
Siêu âm kết hợp với định lượng βhCG rất có giá trị chẩn đoán CNTC. Khi
nồng độ βhCG trên 700mUI/ml, tăng dưới 66% sau 48h và siêu âm đầu dị âm đạo
mà khơng thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên nghĩ đến CNTC [15].
Siêu âm là phương pháp có giá trị cao để loại trừ CNTC khi có hình ảnh túi
thai thực sự trong buồng tử cung, tuy nhiên cần hết sức lưu ý vẫn có một tỷ lệ rất
nhỏ vừa có thai trong buồng tử cung đồng thời CNTC đặc biệt những trường hợp
làm thụ tinh trong ống nghiệm.
1.4.2.2. Định lượng βhCG huyết thanh
8
Định lượng βhCG rất có giá trị trong chẩn đốn, theo dõi chửa ngồi tử cung,
chính xác hơn rất nhiều so với định lượng hCG toàn phần. Phần lớn hCG được đào
thải chủ yếu qua thận.. Trong thai nghén bình thường, thời gian tăng gấp đôi của
βhCG từ 36-48h. Tỷ lệ tăng ít nhất là 66%. Nếu tăng quá cao hay q thấp là biểu
hiện của thai nghén khơng bình thường. Trong chửa ngoài tử cung nồng độ βhCG
huyết thanh tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình ngun, thời gian tăng gấp đôi kéo
dài >7 ngày. Theo Vương Tiến Hoà nồng độ βhCG trong huyết thanh rất thay đổi,
phân bố phân tán không theo quy luật chuẩn. Không mối liên quan giữa nồng độ
βhCG và kích thước khối thai, nếu nồng độ βhCG ≥700 mIU/ml kết hợp với siêu âm
mà khơng thấy túi thai trong buồng tử cung thì phải nghi ngờ CNTC với độ đặc hiệu
75%, giá trị chẩn đốn dương tính 91,3% [33].
1.4.2.3. Định lượng progesteron trong huyết thanh
Theo L. Bonin thì nồng độ progesteron < 15ng/ml có hơn 80% là CNTC. Khi
nồng độ này nằm trong khoảng 15 – 25ng/ml thì cần phải theo dõi và làm thêm các
xét nghiệm khác [38].
Theo nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Hiền năm 2007 tại BVPS Trung
Ương: khi khám lâm sàng, siêu âm, định lượng hCG huyết thanh chưa xác định
chính xác được chửa ngồi tử cung thì làm thêm xét nghiệm định lượng progesteron
huyết thanh [24].
Bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ CNTC, định lượnghCG huyết thanh <
1500 mIU/ml, định lượng progesteron huyết thanh < 15 ng/ml, siêu âm đầu dị âm
đạo: khơng thấy túi thai trong buồng tử cung hoặc kèm theo 1 dấu hiệu nghi ngờ
phải nghĩ đến CNTC.
1.4.2.4. Hút buồng tử cung
Hút buồng tử cung chỉ đặt ra khi: bệnh nhân bị chảy máu nhiều, kết quả siêu âm
không phù hợp và βhCG không tăng sau 48h. Bệnh phẩm làm xét nghiệm vi thể có
phản ứng ngoại sản mạc và khơng có gai rau, hoặc các trường hợp lâm sàng không rõ
ràng hút buồng tử cung sau đó định lượng βhCG có giá trị tiên đốn cao [15,18].
1.4.2.5. Chọc dị túi cùng đồ sau
Thủ thuật này ngày càng ít thực hiện hơn do hiệu quả của các phương pháp
cận lâm sàng.
1.4.2.6. Nội soi ổ bụng
9
Nội soi ổ bụng là phương pháp chẩn đoán xác định CNTC tốt nhất hiện nay,
đồng thời còn là phương pháp điều trị.
Là phương pháp tối ưu để chẩn đoán xác định CNTC khi còn rất sớm, nhưng
đây một phương pháp tốn kém và không thể áp dụng rộng rãi trong giai đoạn hiện
nay. Lợi ích của phương pháp soi ổ bụng là tránh được phẫu thuật mở bụng lớn để
thăm dị khi có nghi ngờ CNTC. Mặt khác qua nội soi có thể tiến hành phẫu thuật
được ngay, bệnh nhân không phải chờ đợi, theo dõi, tránh được mất máu.
Theo Vương Tiến Hòa (2002), khi nồng độ βhCG trên 700mUI/ml và siêu
âm đầu dị âm đạo khơng thấy túi thai trong buồng tử cung, thì nên soi ổ bụng chẩn
đốn [33]
Hình 1.4. Hình ảnh chửa VTC qua nội soi ổ bụng
[9] 1.4.2.7. Giải phẫu bệnh chửa vòi tử cung
Về đại thể: nếu được chẩn đoán khi chưa vỡ, khối chửa tại vịi tử cung màu
tím, kèm theo xung huyết tồn bộ vịi tử cung, mặt cắt theo chiều dọc có thể thấy túi
ối, bào thai, rau lẫn máu cục.
Vi thể: chỉ chẩn đoán xác định là CNTC khi thấy gai rau và tế bào nuôi ở tiêu
bản bệnh phẩm [26].
1.5. Phân loại chửa vòi tử cung
1.5.1. Phân loại theo lâm sàng
1.5.1.1. Chửa vòi tử cung chưa vỡ
Lâm sàng: triệu chứng nổi bật nhất là đau vùng hạ vị âm ỉ, đơi khi khơng
đau, tồn trạng tốt, mạch, huyết áp ổn định [18].
10
Thăm âm đạo: cổ tử cung tím, mềm, di động khơng đau, hai phần phụ
khơng đau, và rất ít khi sờ thấy khối chửa.
Siêu âm: khơng có thai trong buồng tử cung, cạnh tử cung có khối âm vang
khơng đồng nhất, cùng đồ khơng có dịch, kết quả thử thai dương tính [18].
1.5.1.2. Chửa vịi tử cung thể ngập máu trong ổ bụng
Bệnh cảnh nổi bật là choáng nặng do chảy máu trong, bệnh xuất hiện đột
ngột, nhanh chóng, bụng chướng, đau khắp ổ bụng, khám thấy tử cung bập bềnh
trong dịch, túi cùng sau đau chói khi thăm âm đạo (tiếng kêu Douglas) [1,12],
những trường hợp này sẽ chủ yếu không PTNS mà phải tiến hành mổ mở.
1.5.1.3. Chửa vòi tử cung thể giả sẩy
Dễ nhầm lẫn với sẩy thai, bệnh nhân có đau vùng hạ vị từng cơn, hết đau khi
mảnh tổ chức bị tống ra. Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức sẩy hoặc nạo thấy hình
ảnh màng rụng, không thấy gai rau [18].
1.5.1.4. Thể huyết tụ thành nang:
Biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéo dài, tồn thân có tình trạng thiếu máu,
cạnh tử cung có khối, bờ khơng rõ, ấn rất đau, đơi khi có dấu hiệu rối loạn tiêu hóa
do kích thích của khối huyết tụ. Siêu âm cạnh tử cung có khối âm vang khơng đồng
nhất, ranh giới khơng rõ, kích thước phụ thuộc vào khối máu tụ to hay nhỏ [25,26].
1.5.2. Phân loại theo vị trí khối chửa
CNTC ở vịi tử cung chiếm khoảng 95% các trường hợp CNTC, trong đó
khối chửa ở đoạn bóng – loa là 93%, đoạn eo là 4% và đoạn kẽ: 2 – 4% [1,15]
Hình 1.5. Hình ảnh vị trí chửa ngồi tử cung [22]
11
1.6. Điều trị chửa vòi tử cung
Điều trị CNTC bao gồm điều trị ngoại khoa, nội khoa và theo dõi sự thoái
triển của khối chửa.
Về nguyên tắc chung, điều trị CNTC đảm bảo bốn yêu cầu sau:
-
Giải quyết khối thai nằm ngoài tử cung.
-
Giảm tối đa tỷ lệ tử vong.
-
Ngừa tái phát CNTC.
-
Duy trì khả năng sinh sản cho người bệnh khi có nguyện vọng .
1.6.1. Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật là phương pháp điều trị kinh điển. Tùy theo từng bệnh nhân cụ thể
đã đủ con hay còn muốn sinh con, mà phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung hay cắt khối
chửa. Hiện nay có hai phương pháp phẫu thuật:
1.6.1.1. Phẫu thuật nội soi
Năm 1974 PTNS được Bruhat M.A thực hiện lần đầu tiên tại Pháp, đến 1977
ông đã công bố 26 trường hợp cắt bỏ khối CNTC qua nội soi. Năm 1997 chính ơng
là người đầu tiên thực hiện bảo tồn vòi tử cung qua nội soi. Hiện nay phẫu thuật nội
soi đã trở thành phương pháp điều trị chủ yếu trong điều trị CNTC. Phẫu thuật nội
soi khơng cịn giới hạn ở các nước phát triển mà đã trở thành phổ biển ở nhiều nước
trên thế giới, đặc biệt là ở khu vực Châu Á Thái Bình Dương [36].
Ở
Việt Nam điều trị CNTC bằng PTNS được áp dụng lần đầu tiên tại Bệnh
viện Từ Dũ năm 1993 và đến năm 1998 phương pháp điều trị này được áp dụng tại
Bệnh viện Phụ sản Trung ương, đây là phương pháp chính trong phẫu thuật CNTC,
mổ mở chỉ đặt ra với những bệnh nhân CNTC có chống chỉ định PTNS. Bên cạnh
điều trị, nội soi cịn có vai trị chẩn đốn xác định trong những trường hợp khó chẩn
đốn.
So với phẫu thuật mở bụng, PTNS có nhiều ưu điểm như:
-
Hậu phẫu ngắn, hồi phục nhanh.
-
Ít sang chấn nên ít dính.
-
Sẹo nhỏ, tính thẩm mỹ cao.
-
Tỷ lệ biến chứng thấp, ít đau.
12
*
-
Điều trị bảo tồn:
Chỉ định:
+
Những bệnh nhân cịn muốn có con trong tương lai.
+
Có đủ điều kiện cần thiết cho phép tiến hành nội soi bảo
tồn VTC.
-
-
Chống chỉ định tuyệt đối:
+
Chống chỉ định của gây mê – hồi sức.
+
Tình trạng sốc.
+
Kích thước khối chửa > 6cm.
+
Nồng độ βhCG ban đầu > 20.000 mIU/ml
+
Huyết tụ thành nang.
Chống chỉ định tương đối:
+
Dấu hiệu mất máu cấp.
+
Dính nhiều vùng tiểu khung.
+
Kích thước khối chửa > 4cm.
+
Chửa kẽ VTC.
*
Điều trị triệt để:
-
Chỉ định:
-
-
+
Bệnh nhân đã đủ con.
+
Huyết động ổn định.
Chống chỉ định tuyệt đối:
+
Chống chỉ định chung của gây mê – hồi sức.
+
Tình trạng sốc.
Chống chỉ định tương đối:
+
Chửa đoạn kẽ vịi tử cung.
+
Dính nhiều ở tiểu khung.
+
Huyết tụ thành nang.
* Biến
chứng
trong và
sau phẫu
thuật nội
soi: 13
*
+
Chảy máu
+
Nhiễm trùng vết mổ
+
Tràn khí dưới da
+
Thủng tạng
Chửa ngồi tử cung tồn tại sau mổ bảo tồn VTC:
CNTC tồn tại hay cịn gọi là tồn tại ngun bào ni là hiện tượng không lấy
hết các mô của rau thai sau lần điều trị CNTC đầu tiên và cần phải điều trị thêm.
Đối với những bệnh nhân áp dụng phương pháp phẫu thuật bảo tồn, sót rau là vấn
đề chính được quan tâm.
Theo Sawin SW và cộng sự: nếu sau mổ 1 ngày nồng độ βhCG giảm < 50%
có thể tiên đốn CNTC cịn tồn tại; nếu sau mổ 1 ngày, nồng độ βhCG giảm > 50%
thì 85% khả năng sẽ khơng xảy ra CNTC tồn tại. Có thể điều trị CNTC tồn tại bằng
2 cách là mổ lại hoặc điều trị nội khoa. Có thể chờ đợi thêm mà khơng cần điều trị
khi bệnh nhân khơng có triệu chứng lâm sàng và βhCG không tăng nhanh [42].
1.6.1.2. Phẫu thuật mở bụng
Cắt bỏ VTC có khối chửa là phương pháp cổ điển trong điều trị CNTC đã vỡ
và chưa vỡ.
Ngày nay, ở những nơi có điều kiện phẫu thuật nội soi, chỉ định mổ mở CNTC
ngày càng được thu hẹp. Chủ yếu mở bụng được chỉ định trong những trường hợp có
chống chỉ định trong phẫu thuật nội soi như sốc mất máu, chống chỉ định với gây mê.
1.6.2. Điều tri c ̣ hửa ngoài tử cung bằng
Methotrexate Chỉ định:
-
Khối thai ngoài tử cung chưa vỡ.
-
Lượng dịch trong ổ bụng dưới 100 ml.
-
Đường kính khối thai dưới 3,5 cm.
-
Chưa thấy tim thai trên siêu âm.
-
Nồng độ βhCG không vượt quá 5000 mIU/ml.
-
Bệnh nhân khơng có chống chỉ định với Methotrexate.
14
