BÀI GIẢNG XƠ GAN ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU
TRỊ XƠ GAN
TS. Phạm Thị Thúy Vân
Bộ môn Dược lâm sàng – ĐH Dược Hà Nội

1


Mục tiêu học tập
◦ 1. Trình bày được các đặc điểm sau về bệnh xơ gan: sinh lý bệnh, bệnh
sinh, triệu chứng lâm sàng và dấu hiệu cận lâm sàng, các biến chứng
thường gặp.
◦ 2. Trình bày cách đánh giá bệnh nhân xơ gan theo thang điểm Child-Pugh
và MELD
◦ 3. Trình bày được các biện pháp áp dụng trong điều trị xơ gan và các biến
chứng:
◦ - Giãn tĩnh mạch thực quản và xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh
mạch cửa
◦ - Cổ trướng và viêm phúc mạc tự phát
◦ - Hội chứng gan thận
2


Tài liệu tham khảo chính
◦ 1. Joseph DiPiro, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach 9th. Chapter
24. Portal Hypertension and Cirrhosis
◦ 2. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous
bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis, European
Association for the Study of the Liver, Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j
397–417
◦ 3. AASLD PRACTICE GUIDELINE, Management of Adult Patients with Ascites

Due to Cirrhosis: Update 2012, HEPATOLOGY, February 2013
◦ 4. AASLD PRACTICE GUIDELINES, Prevention and Management of
Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis, HEPATOLOGY,
Vol. 46, No. 3, 2007.
◦ 5. World Gastroenterology Organisation practice guideline (2014): Esophageal
varices
3


Nội dung chính
◦ 1. Một số đặc điểm bệnh xơ gan: định nghĩa, dịch tễ, cơ chế
bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, đánh giá
bệnh nhân xơ gan theo thang Child-Pug và MELD
◦ 2. Điều trị
◦ 2.1. Tiếp cận điều trị và mục tiêu điều trị
◦ 2.2. Điều trị xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực TMC
◦ 2.3 Điều trị cổ trướng và viêm màng bụng tự phát
◦ 2.4 Điều trị các biến chứng toàn thân khác: hội chứng gan
thận

4


Xơ gan – Định nghĩa


Bệnh mạn tính gây thương tổn nặng lan tỏa, kéo dài ở gan,
biểu hiện bằng:



- Viêm, hoại tử tế bào nhu mô gan



- Sự tăng sinh xơ của tổ chức liên kết tạo sẹo xơ hóa



- Sự hình thành các hạt tái tạo từ tế bào gan cịn ngun
vẹn làm đảo lộn cấu trúc bình thường dẫn đến hình thành
các u, cục trong nhu mơ gan
5


Xơ gan – Dịch tễ


Mỹ: Khoảng 1% dân số bị xơ gan và đây là nguyên nhân
gây tử vong đứng thứ 12.



Việt Nam: tỉ lệ xơ gan rất cao: do >10 triệu người nhiễm
viêm gan B mạn tính và 2-3 triệu bị viêm gan C

6


Nguyên nhân

• Các nguyên nhân hay gặp: Viêm gan virus B, C và rượu
• Các nguyên nhân khác:
Viêm gan tự miễn
Viêm gan thối hóa mỡ khơng do rượu (NASH)
Xơ gan mật tiên phát, thứ phát
Viêm đường mật xơ hóa tiên phát
Xơ gan tim
Hội chứng Budd- Chiaria
Bệnh Wilson
Rối loạn chuyển hóa sắt (hemochromatosis)
Thiếu hụt α1 anti-trypsin
Xơ hóa dạng nang ( Cystic fibrosis)
Do nhiễm độc và hóa chất: methotrexate, INH, methyldopa, amiodaron,
dronedarone, tamixifen, retinol, propylthiouracil, didanosine

7


Xơ gan- Sinh lý bệnh

Hệ thống tĩnh mạch cửa

Cấu trúc tiểu thùy gan bình thường
8


Xơ gan- sinh lý bệnh
◦

3 tổn thương đồng thời hoặc nối tiếp:



Viêm, thối hóa, hoại tử tế bào nhu
mơ gan.



Tăng sinh xơ nối khoảng cửa với các
vùng trung tâm tiểu thùy  chia cắt
các tiểu thùy.



Hình thành hịn, cục tái tạo và tiểu
thùy giả.
9


Xơ gan- Sinh lý bệnh
Kết quả thay đổi về giải phẫu và sinh lý:


Chèn ép, chít hẹp, rối loạn lưu thông của TMC và gan 
tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TMC)



Cấu trúc mạch máu bị đảo lộn  thiếu oxy, thiếu máu nuôi
dưỡng  TB gan hoại tử  suy chức năng gan.



Những vấn đề thường gặp trên BN: cổ trướng, tăng áp lực
TMC, giãn tĩnh mạch thực quản, bệnh lý não gan, rối loạn
đông máu
10


Biểu hiện lâm sàng
◦ Có 2 thể:
• Xơ gan tiềm tàng (giai đoạn cịn bù hoặc giai đoạn sớm):
• Các triệu chứng mờ nhạt
• Chẩn đốn chính xác dựa vào sinh thiết gan/ fibroscan

• Xơ gan mất bù: Hội chứng tăng áp lực TMC và hội chứng suy
tế bào gan

11


Biểu hiện lâm sàng
• Triệu chứng cơ năng: mệt
mỏi chán ăn
• Thăm khám lâm sàng:
Cổ trướng, phù, tuần hồn
bàng hệ, lách to

Biểu hiện cận lâm sàng
• Prothrombin máu giảm

• Albumine máu giảm
• Bilirubin máu tăng
• NH3 tăng trong máu

Gan teo nhỏ hoặc to

• ALT, AST máu tăng

Vàng da, sao mạch, lịng bàn

• Tiểu cầu giảm

tay son, vú to ở nam giới
 Vào viện vì biến chứng: XHTH

12


Biểu hiện cận lâm sàng
◦ Lưu ý:
◦ Khơng có xét nghiệm (cận lâm sàng hoặc hình ảnh) của chức năng
gan để chẩn đốn chính xác xơ gan.
◦ Thay vào đó, các xét nghiệm sinh hóa, huyết học (tiểu cầu), và xét
nghiệm PT được thực hiện nghi nghi ngờ các bệnh lý về gan.
◦ Các xét nghiệm enzyme gan không phản ánh chức năng gan mà
hoặc là phản ánh tính tồn vẹn của tế bào gan(ALT/AST) hoặc phản
ảnh tình trạng tổn thương gan kiểu ứ mật (phosphatase kiềm, GGT)
◦ Xét nghiệm albumin và PT và các yếu tố đông máu phản ánh chức
năng tổng hợp của gan

13


Đánh giá mức độ theo thang Child - Pugh
Điểm

1

2

3

Bilirubin máu (mol/L)
Albumin máu (g/L)
Tỉ lệ prothrombin (%)
Thời gian prothrombin
(giây kéo dài)
Cổ trướng

< 35
> 35
>60
1-4

35 – 50 (51.3)
28 - 35
40-60
4-6

> 50 (51.3)

< 28
< 40
>6

Khơng

Ít

Nhiều

Khơng có

Tiền hơn mê

Hơn mê

(mức độ 1 và 2)

(mức độ 3 và 4)

Hội chứng não gan

Child Pugh A: 5-6 điểm: tiên lượng tốt, xơ gan còn bù;
Child Pugh B: 7-9 điểm: tiên lượng dè dặt
Child Pugh C: 10-15 điểm: tiên lượng xấu; Child Pugh B,C: xơ gan mất bù
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa, BV BM 2011

14

Pharmacotherapy 9th

Đánh giá mức độ theo thang Child - Pugh
Child - Pugh
Tổng điểm
Tiên lượng sống trong
vòng 1 năm
Tiên lượng sống trong
vòng 2 năm
Ý nghĩa

A

B

C

5-6 điểm
100%

7-9 điểm
81%

10-15 điểm
45%

85%

57%

35%

Tiên lượng tốt

Tiên lượng dè dặt

Tiên lượng xấu

Xơ gan cịn bù

Hướng dẫn chẩn đốn và điều trị bệnh nội khoa, BV BM 2011

Xơ gan mất bù

Pharmacotherapy 9th

15


Tính điểm Child- Pugh trên website
16


Đánh giá mức độ theo điểm MELD
◦ Cơng thức:
• MELD Score = (0.957 *
ln(Cr huyết thanh [mg/dL])
+ 0.378 * ln(Bilirubin huyết
thanh [mg/dL]) + 1.120 *
ln(INR) + 0.643 ) * 10

17


Đánh giá mức độ theo điểm MELD
• Ý nghĩa: tiên lượng tử vong trong vòng 90 ngày của BN điều trị
nội trú
Điểm MELD

Tỷ lệ tử vong

 40 điểm

71.3%

30 - 39 điểm

52.6%

20 - 29 điểm

19.6%

10 -19 điểm

6.0%

< 9 điểm

1.9%

18


Đánh giá giai đoạn lâm sàng
Giai đoạn

Định nghĩa

Tỷ lệ tử vong/năm

• Giai đoạn 1

Khơng giãn TMTQ khơng cổ trướng

1%

• Giai đoạn 2

Có giãn TMTQ khơng cổ trướng

10%

• Giai đoạn 3

Cổ trướng ± Giãn TMTQ

20%

• Giai đoạn 4

XHTH do giãn TMTQ ± cổ trướng

50%

Xơ gan còn bù

Xơ gan mất bù

Phác đồ điều trị 2013 phần nội khoa, BV Chợ Rẫy

19


Chẩn đốn ngun nhân

◦ Có cần chẩn đốn ngun nhân không?

◦ Điều trị loại trừ nguyên nhân giúp làm chậm tiến triển và có
thể hồi phục nếu xơ gan giai đoạn sớm

20


Chẩn đoán nguyên nhân
1. Viêm gan virus B


Xơ gan teo



HBsAg, HBeAg, Anti- HBe, HBV DNA

2. Viêm gan virus C


Anti- HCV, HCV RNA

3. Rượu


Xơ gan phì đại



GGT



MCV (thể tích trung bình hồng cầu)lớn
21


Những vấn đề cần điều trị
 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) và xuất huyết tiêu
hóa
 Cổ trướng và nhiễm trùng màng bụng tiên phát (nhiễm
trùng dịch cổ trướng)
 Hội chứng gan thận

 Hội chứng não gan
 Phát hiện K gan
22


Nội dung chính
◦ 1. Một số đặc điểm bệnh xơ gan: định nghĩa, dịch tễ, cơ chế
bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, đánh giá
bệnh nhân xơ gan theo thang Child-Pug và MELD
◦ 2. Điều trị
◦ 2.1. Tiếp cận điều trị và mục tiêu điều trị
◦ 2.2. Điều trị xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực TMC
◦ 2.3 Điều trị cổ trướng và viêm màng bụng tự phát
◦ 2.4 Điều trị các biến chứng toàn thân khác: hội chứng gan
thận

23


Tiếp cận điều trị chung
◦ 1. Loại trừ nguyên nhân gây xơ gan, nếu có thể (ví dụ trên bệnh
nhân nghiện rượu)
◦ 2. Đánh giá nguy cơ xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do giãn tĩnh mạch
và bắt đầu dự phịng bằng thuốc nếu có chỉ định. Dự phịng bằng
nội soi có thể áp dụng cho bệnh nhân giãn to và giãn trung bình có
nguy cơ cao, cũng như BN có CCĐ với chẹn beta-adrenergic. Điều trị
qua nội soi cũng được áp dụng cho BN chảy máu đợt cấp (thắt búi
giãn phối hợp với điều trị bằng thuốc)
Pharmacotherapy 9th
24

Tiếp cận điều trị chung (tiếp)
◦ 3. Đánh giá bệnh nhân về các dấu hiệu của cổ trướng và kiểm
soát bằng thuốc và chọc dịch. Giám sát viêm màng bụng tự
phát nếu lâm sàng tiến triển xấu cấp tính.
◦ 4. Bệnh lý não gan là biến chứng thường gặp và cần cảnh giác
trên lâm sàng. Kiểm soát bằng: hạn chế ăn, bỏ các thuốc ức
chế TKTW, điều trị hạ NH3
◦ 5. Giám sát thường xuyên các dấu hiệu của hội chứng gan
thận, giảm chức năng phổi, rối loạn nội tiết (nếu cần)
Pharmacotherapy 9th
25