Hút thuốc lá thụ động ở bệnh nhân nữ

HÚT THUỐC LÁ THỤ ĐỘNG Ở BỆNH NHÂN NỮ

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá tình trạng hút thuốc lá thụ động ở bệnh nhân nữ
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang phân tích
Kết quả: Từ 6/2006 đến 6/2008, có 138 bệnh nhân nữ hít khói thuốc lá thụ động.
Tuổi trung bình là 48,3 (22 – 77 tuổi). Có 84,06% trường hợp từ 35 tuổi trở lên và
87,68% đã lập gia đình. Có 44,2% trường hợp hít phải khói thuốc lá thụ động tại nhà,
22,47% tại nơi làm việc và 33,33% tại cả hai nơi. Hít phải khói thuốc lá thụ động cả ở
nhà và nơi làm việc thì nguy cơ mắc bệnh lý phổi cao gấp 1,63 lần so với tại một nơi
(p = 0,037). Bệnh nhân nữ có người thân sống cùng gia đình hút thuốc lá ≥ 10
gói/năm (74,64%) thì nguy cơ mắc bệnh lý phổi cao gấp 2,47 lần nhiều hơn so với
nhóm khác (p = 0,014). Biểu hiện lâm sàng thường gặp là khó thở nhẹ (88,41%), ho
khan (71,01%), khạc đàm (35,51%), đau ngực (34,06%), đau họng (31,88%), khó ngủ
(59,42%) và lo âu, mệt mỏi, hay qn (65,94%). Trên X-quang phổi chủ yếu là hình
ảnh mơ kẽ phổi (68,12%), khí phế thũng (11,6%), hình khối u (2,17%). Đồng thời,
75,75% có chức năng hơ hấp bình thường hoặc hội chứng hạn chế mức độ nhẹ. Mặt
khác, 126 trường hợp (91,3%) hít khói thuốc lá thụ động có biểu hiện bệnh lý phổi,
trong đó, thường gặp nhất là viêm phế quản (58,7%), viêm họng (21,01%); kế đến là
11 trường hợp hen phế quản, 5 xơ phổi và 3 ung thư phổi. Ngồi ra, 65,94% trường
hợp có biểu hiện rối loạn trạng thái tâm thần.


Kết luận: Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân nữ hít phải khói thuốc lá thụ
động dễ mắc nhiều bệnh lý, thường gặp là bệnh lý hô hấp và biểu hiện rối loạn trạng
thái tâm thần.
ABSTRACT
EVALUATION OF SECOND-HAND SMOKE ON WOMEN PATIENTS
Ngo Thanh Binh, Quang Van Tri
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - Supplement of No 4 - 2008: 140 - 145
Objective: to evaluate passive smoking on women patients

Method: analytical cross-sectional study
Result: From 6/2006 to 6/2008, there were 138 cases of second-hand smoke on
women patients. The average age was 48.3 (range, 22 – 77). 84.06% among them
were over 35 years old and 87.68% were got married. There were 44.2% cases of
involuntary smoking at home, 22.47% at workplaces and 33.33% at both. Passive
smoking at home and at workplaces was 1.63 times higher than at one (p = 0.037).
Group of women patients whose relatives have smoked ≥ 10 pack/year (74.64%) was
easy to suffer from lung diseases 2.47 times higher than another (p = 0.014). Clinical
symptoms were often mild breathless (88.41%), cough (71.01%), sputum productive
(35.51%), chest tight (34.06%), sore throat (31.88%), trouble in sleep (59.42%) and
anxious, exhausted, forgetful (65.94%). On the chest X-rays, there were mainly
interstial lession (68.12%), emphysema (11.6%), tumor (2.17%). Simultaneously,
75.75% cases had normal lung function or mild limitation syndrome. Besides, 126


cases (91.3%) of passive smoking were respiratory diseases, including bronchitis
(58.7%), pharyngitis (21.01%), next to 11 cases of asthma, 5 lung fibrosis and 3 lung
cancer. On the other hand, there was 65.94% cases of mental disorders.

Conclusion: in our study, passive smoking women patients were easy to get many
diseases but the most common was respiratory diseases and mental disorders.


ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), hàng ngày trên thế giới có khoảng 250 triệu phụ
nữ và gần 1 tỷ nam giới hút thuốc lá, tức là tỉ lệ hút thuốc lá ở nam giới nhiều gấp hơn
4 lần so với nữ giới (48% so với 12%), và đặc biệt, tỉ lệ hút thuốc lá ở nữ giới ngày
càng gia tăng, dự báo có thể tăng lên đến 20% vào năm 2025(1,5,8,9,11,13,15,19). Ở Việt
nam, theo điều tra năm 1997, tỉ lệ hút thuốc lá ở nam giới là 50% và nữ giới là
3,4%(4). Khói thuốc lá chứa nhiều chất độc hại (khoảng 4.000 chất) và là yếu tố thuận

lợi gây nên nhiều bệnh lý nguy hiểm cho bản thân người phụ nữ như ung thư (thường
gặp nhất là ung thư phổi), bệnh lý hô hấp (viêm phế quản mãn tính, hen phế quản,…),
bệnh lý tim mạch, bất thường về sức khỏe sinh sản và tình trạng rối loạn tâm
thần…(2,4-7,10,12,14,18,19). Số tỉ lệ tử vong ở phụ nữ hít phải khói thuốc lá ngày càng gia
tăng; chẳng hạn, ở Châu Âu, con số tử vong này là 10.000 vào năm 1955 tăng lên
113.000 vào năm 1995(9); và ở trên toàn thế giới vào năm 2000, khoảng 990.000 phụ
nữ tử vong do các bệnh lý liên quan đến hút thuốc lá(11,13,21).
Hút thuốc lá thụ động ở phụ nữ và những tác hại của nó đã được nghiên cứu và ghi
nhận ở một số nước trên thế giới bởi các tổ chức y tế, chính phủ và các nhà khoa
học(28,10,12,14-22). Hút thuốc lá thụ động có thể xảy ra tại nơi sinh sống, nơi làm việc, và
nơi công cộng. Theo Tổ chức Lao động quốc tế, ước đốn ít nhất 200.000 người tử
vong mỗi năm do tiếp xúc với khói thuốc lá tại nơi làm việc(13,19). Theo Cơ quan Bảo
vệ môi trường Hoa Kỳ, cho rằng hút thuốc lá thụ động chịu trách nhiệm về 3.000
trường hợp tử vong do ung thư phổi hàng năm trong số những người không hút thuốc


lá tại Mỹ(1,22). Theo một nghiên cứu về tác hại của hít khói thuốc lá thụ động, vào năm
2002, ở Châu Âu có khoảng 7.000 trường hợp tử vong có liên quan do hít khói thuốc
lá thụ động tại nơi làm việc và 72.000 trường hợp tử vong có liên quan do hít khói
thuốc lá thụ động tại nhà(9,15,17,18). Ở Việt nam, chưa có một nghiên cứu rõ ràng về vấn
đề này. Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá tình trạng hút thuốc lá
thụ động và những tác hại do thuốc lá gây ra ở bệnh nhân nữ.
Mục tiêu nghiên cứu
Mô tả đặc điểm về dịch tễ học và các yếu tố thuận lợi ở các bệnh nhân nữ hít khói
thuốc lá thụ động
Phân tích đặc điểm lâm sàng, X-quang phổi và kết quả chức năng hô hấp
Xác định một số dạng bệnh lý xảy ra có liên quan đến hít khói thuốc lá thụ động
Mối liên quan giữa một số các yếu tố thuận lợi với bệnh lý phổi ở bệnh nhân nữ
ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang phân tích
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân nữ từ 18 tuổi trở lên có hít phải khói thuốc lá thụ động đến khám và
được điều trị tại Phòng khám Phổi, Bệnh viện Đại học Y Dược từ 06/2006 đến
06/2008.


* Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân nam; bệnh nhân nữ hút thuốc lá chủ động; bệnh
nhân đang mắc lao hoặc suy thận cấp, suy gan cấp, rối loạn đông máu….
Phương pháp nghiên cứu:
Bệnh nhân được khai thác về hành chính, tiền căn, bệnh sử bao gồm các biến số cần
phải thu thập như: tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn, nơi cư trú, tiền căn dị ứng, tiền
căn gia đình, tiền căn điều trị lao, tiền căn bệnh lý khác, môi trường làm việc...
Bệnh nhân được khám lâm sàng và thực hiện một số xét nghiệm cận lâm sàng giúp
chẩn đốn bệnh, trong đó, có chụp X-quang phổi và đo chức năng hơ hấp (nếu có chỉ
định).
Thu thập dữ liệu vào mẫu bệnh án chung; ghi nhận tất cả các biến số và xử lý phân
tích thống kê bằng phần mềm STATA phiên bản 8.0. Các biến số định tính sẽ được
biểu diễn theo tần suất, tỉ lệ phần trăm và kiểm định theo phép kiểm 2. Các biến số
định lượng sẽ được biểu diễn theo trung bình, độ lệch chuẩn và kiểm định theo phép
kiểm Fisher. Giá trị P < 0,05 và các mối liên quan được tính bằng trị số nguy cơ
tương đối RR (relative risk) không chứa 1 được xem là có ý nghĩa thống kê với
khoảng tin cậy 95% (95% Confident Interval).
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời từ 06/2006 đến 06/2008, có 138 bệnh nhân nữ có hít khói thuốc lá thụ
động đến khám và điều trị tại Phòng khám Phổi, Bệnh viện Đại học Y Dược. Trong
đó: trường hợp lớn tuổi nhất: 77 tuổi; nhỏ tuổi nhất: 22 tuổi; và tuổi trung bình: 48,3.
Đặc điểm dịch tễ học

Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ
Đặc điểm

Số

dịch

trường (%)

tễ

học

hợp
18 – 24

2,17

25 – 34

19

13,77

35 – 44

29

21,02

45 – 54

50

36,23

≥ 55

37

26,81

Nội trợ

61

44,20

bar, quán cà phê 23

Phân

3

16,67

bố

lứa tuổi

Làm trong quán

Phân

bố máy lạnh

nghề

Công nhân viên
20

14,49

Buôn bán

29

21,01

Nghề khác

5

3,62

Thành thị

nghiệp

92

66,67

Nông thôn

46

33,33

chức

Nơi cư trú


Đặc điểm

Số

dịch

trường (%)

tễ

học

hợp
Thất học

11

7,97

Tiểu học

14

10,15

Phổ thông cơ sở

43

31,16

48

34,78

22

15,94

121

87,68

17

12,32

104

75,36

34

24,64

119

86,23

Tim mạch

4

2,9

Đái tháo đường

11

7,97

độ

Trình

Phổ thơng trung

học vấn

học
Đại học và trên đại
học

Lập

gia Có

đình

Khơng

Tiền

căn Khơng

bệnh lao

Tiền

Lao phổi cũ

căn Không

bệnh lý nội
khoa

Đặc điểm

Số

dịch

trường (%)

tễ

học

hợp
Bệnh lý nội khoa
4

2,9

61

44,2

Tại nơi làm việc

31

22,47

Tại hai vị trí trên

46

33,33

7

5,07

<10 gói/năm

28

20,3

10 – 19 gói/năm

30

21,74

sống trong20 – 39 gói/năm

42

30,43

31

22,46

khác
Phân bố vị Tại nhà
trí

mà

bệnh nhân
nữ thường
xun hít
phải khói
thuốc lá
Tình trạngKhơng hút thuốc
hút thuốc
lá

của

người thân

cùng

gia

đình

của ≥ 40 gói/năm

bệnh nhân

Đặc điểm lâm sàng, X-quang phổi và chức năng hô hấp
Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng X-quang phổi và chức năng hơ hấp
Số
Đặc
trường (%)
điểm
hợp
Khó thở

98

71,01

Khạc đàm

49

35,51

Đau ngực

47

34,06

Đau họng

44

31,88

Sốt, ớn lạnh

35

25,36

Họng viêm đỏ

29

21,01

Khó ngủ

82

59,42

91

sàng

88,41

Ho khan

Lâm

122

65,94

Bình thường

23

16,67

Hình mơ kẽ phổi

94

68,12

Lo âu, mệt mỏi, hay
quên
Xquang


Số
Đặc
trường (%)
điểm
hợp
phổi

Khí phế thũng

16

11,6

34

24,64

Dày màng phổi

11

7,97

Thâm nhiễm

16

11,6

Hình khối u

3

2,17

Bình thường

23

34,84

năng hô Hội chứng hạn chế 27

40,91

hấp:

Hội chứng tắc nghẽn 7

10,61

Hội chứng hỗn hợp 9

13,64

Xơ sẹo do lao phổi
cũ

Chức

(n=66)

Các dạng bệnh lý xảy ra trong nhóm nghiên cứu
Bảng 3: Các dạng bệnh lý xảy ra trong nhóm nghiên cứu
Số
hợp

trường (%)

Viêm họng

29

21,01

Viêm phổi

16

11,59

Viêm phế quản (cấp và 81

58,7

mạn)
Hen phế quản

11

7,97

Ung thư phổi

3

2,17

Xơ phổi

5

3,62

Di chứng lao phổi cũ

34

24,64

Rối loạn trạng thái tâm91

65,94

thần
Bảng 4: Tỉ lệ mắc bệnh lý phổi ở bệnh nhân nữ có hít khói thuốc lá thụ động
Bệnh lý phổi

Số trường hợp (%)

Có

126

91,3

Khơng

12

8,7

Mối liên quan của một số yếu tố thuận lợi gây bệnh lý phổi xảy ra ở bệnh nhân
nữ có hít khói thuốc lá thụ động


Bảng 5: Mối liên quan của một số yếu tố thuận lợi gây bệnh lý phổi ở bệnh nhân nữ
có hít khói thuốc lá thụ động
Bệnh

lý
RR

Đặc điểm

P

phổi
95%CI
Có Khơng

Số vị trí mà Một vị
82 10
bệnh nhân trí
1,63
nữ thường
1,12xun

hít Hai

vị
44 2

phải

0,037

3,49

khói trí

thuốc lá
Tình trạng<10
26 9
hút thuốc lá gói/năm
2,47

của người

1,74-

thân trong
≥
gia

0,014

10

đình

100 3

5,26

gói/năm
của

bệnh

nhân
BÀN LUẬN
Về đặc điểm dịch tễ học, trong thời từ 06/2006 đến 06/2008, chúng tơi chỉ ghi nhận
được có 138 bệnh nhân nữ có hít phải khói thuốc lá thụ động đến khám và điều trị tại


Phòng khám Phổi, Bệnh viện Đại học Y Dược. Phần lớn bệnh nhân nữ hít phải khói
thuốc lá có lứa tuổi từ 35 tuổi trở lên (116 trường hợp, chiếm 84,06%) với tuổi trung
bình là 48,3; trong đó tập trung nhiều nhất là từ 45 – 54 tuổi. Điều này cũng phù hợp
với các nghiên cứu khác trên thế giới. Trong khi ở bệnh nhân nữ hút thuốc lá chủ
động là thường tập trung dưới 35 tuổi, nhưng nhiều nhất là lứa tuổi 18–25
tuổi(2,5,7,10,11,14,15,17-21). Ngoài ra, đa số trường hợp có trình độ phổ thơng cơ sở (cấp II)
trở lên (113 trường hợp, chiếm 81,88%) và sống ở thành thị nhiều hơn ở nơng thơn
(66,67% so với 33,33%). Có 121 trường hợp (87,68%) bệnh nhân nữ đã lập gia đình
và chỉ có 12,32% trường hợp chưa lập gia đình, chủ yếu là các bệnh nhân nữ còn trẻ
dưới 35 tuổi. Trong y văn, các nghiên cứu khảo sát về tác hại của khói thuốc lá tại
Hoa kỳ cũng ghi nhận, đa số bệnh nhân nữ hút thuốc lá thụ động là những người có
gia đình và đều có trình độ học vấn (chiếm trên 80%)(10,11,20). Về tiền căn bệnh lý, có

34 trường hợp lao phổi cũ (24,64%); 11 trường hợp đái tháo đường týp 2 (xảy ra chủ
yếu ở bệnh nhân trên 50 tuổi, vẫn đang được tiếp tục theo dõi và điều trị bằng thuốc
hạ đường huyết); 4 trường hợp đang mắc các bệnh lý tim mạch (2 tăng huyết áp, 1 hở
van tim và 1 rối loạn nhịp); 3 trường hợp viêm gan mạn và 1 trường hợp hội chứng
thận hư.
Mặt khác, 131 trường hợp (94,93%) có người thân sống trong cùng gia đình bệnh
nhân là có hút thuốc lá. Trong đó, 103 trường hợp (74,64%) hút thuốc lá từ 10
gói/năm trở lên. Phần lớn bệnh nhân nữ (107 trường hợp, chiếm 77,54%) hít phải
khói thuốc lá thụ động đều sống trong gia đình có ít nhất chồng hoặc cha hoặc anh em
trai nghiện hút thuốc lá và thường xuyên hút thuốc lá trong nhà. Theo một nghiên cứu


ở Hà Lan (1996), có đến 79% trường hợp phụ nữ hít phải khói thuốc lá tại nhà. Ngồi
ra, số bệnh nhân nữ hít phải khói thuốc lá thụ động tại nơi làm việc là 77 trường hợp
(55,8%)(13,17). Tỉ lệ này trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu tại
Anh (1998) về tình trạng hút thuốc lá thụ động tại nơi làm việc là 27%(5). Đặc biệt là
ở các nơi có chứa nhiều khói thuốc lá nhiều nhất như quán bar, vũ trường, cà phê máy
lạnh. Đồng thời, chúng tôi cũng ghi nhận 33,33% trường hợp bệnh nhân nữ hít phải
khói thuốc lá thụ động tại hai nơi (tại nhà và tại nơi làm việc). Theo nhiều nghiên cứu
hiện nay tình trạng hít phải thuốc lá thụ động của phụ nữ tại ít nhất hai nơi (tại nhà và
tại nơi làm việc) đang xảy ra ngày càng tăng ở các nước đang phát triển(1,2,8-11,13-15,1719)

.

Về đặc điểm lâm sàng, X-quang phổi và chức năng hô hấp, đa số trường hợp bệnh
nhân có biểu hiện triệu chứng khó thở nhẹ (88,41%), chủ yếu xảy ra khi gắng sức
hoặc về đêm. Kế đến là ho khan (71,01%), khạc đàm (35,51%) và đau ngực
(34,06%). Một số trường hợp có biểu hiện sốt ớn lạnh (25,36%), đau họng (31,88%)
và họng viêm đỏ (21,01%). Ngồi ra, chúng tơi cũng ghi nhận các biểu hiện bất
thường về trạng thái tâm thần như 59,42% trường hợp khó ngủ và 65,94% thường lo

âu, mệt mỏi hoặc hay quên. Các biểu hiện triệu chứng xảy ra ở các bệnh nhân nữ hút
thuốc lá thụ động cũng được ghi nhận tương tự như trong các nghiên cứu khác(2,46,10,12,14-18,22)

. Tiến hành phân tích các tổn thương trên X-quang phổi, có 23 trường hợp

(16,67%) X-quang phổi bình thường. Tỉ lệ này thấp hơn so với các nghiên cứu khác,
ghi nhận khoảng 20 – 30% trường hợp bệnh nhân nữ hút thuốc lá thụ động khơng
phát hiện có tổn thương trên X-quang phổi. Ở các bệnh nhân có tổn thương trên X-


quang phổi, gặp nhiều nhất là hình ảnh mơ kẽ phổi (68,12%), kế đến là khí phế thũng
(11,6%). Ngồi ra, có một số hình ảnh di chứng của lao cũ như xơ sẹo do lao phổi cũ
(24,64%), hoặc dày màng phổi (7,97%). Chúng tơi cũng ghi nhận có 16 trường hợp
(11,6%) thâm nhiễm và 3 trường hợp (2,17%) có hình khối u. Về kết quả của 66
trường hợp được đo chức năng hơ hấp, đa số (75,75%) có chức năng hơ hấp bình
thường hoặc có hội chứng hạn chế mức độ nhẹ. Cịn lại một số ít trường hợp khác có
biểu hiện hội chứng tắc nghẽn (10,61%) hoặc hội chứng hỗn hợp (13,64%). Điều này
cũng được ghi nhận tương tự như trong y văn(2,4-6,10,12,14-18,22).
Về biểu hiện bệnh lý phổi và liên quan của một số yếu tố liên quan gây bệnh lý phổi
xảy ra ở bệnh nhân nữ có hít khói thuốc lá thụ động, Trong nhóm nghiên cứu, có 126
trường hợp (91,3%) hít khói thuốc lá thụ động có biểu hiện bệnh lý phổi và 12 trường
hợp khơng có biểu hiện bệnh lý phổi (đây là các bệnh nhân chỉ có biểu hiện của viêm
họng mạn đơn thuần). Các biểu hiện bệnh lý có thể xảy ra riêng lẽ hoặc phối hợp
nhưng dạng bệnh lý do hít phải khói thuốc thường gặp nhất là viêm phế quản (cấp và
mạn) (58,7%), kế đến là hen phế quản (7,97%). Đồng thời, ở những bệnh nhân này
rất dễ xuất hiện các đợt cấp tính khi có yếu tố thuận lợi như nhiễm trùng, thay đổi thời
tiết, bụi, ơ nhiễm khơng khí…. Có 5 trường hợp xơ phổi và 3 trường hợp ung thư
phổi (được xác định qua giải phẫu bệnh) đều xảy ra ở bệnh nhân trên 65 tuổi. Trong
đó, cả 3 trường hợp ung thư phổi đã tử vong (1 trường hợp không điều trị tử vong sau
2 tháng và 2 trường hợp được hóa trị và xạ trị đã tử vong sau 6 đến 9 tháng). Theo

nghiên cứu ở Mỹ, Châu Âu và Úc, cũng ghi nhận các bệnh lý hơ hấp thường xảy ra ở
bệnh nhân nữ hít phải khói thuốc lá thụ động là viêm phế quản mãn, khí phế thũng,


hen phế quản, xơ phổi ung thư phổi, và viêm vùng hầu họng(2,10,14-18,21,22). Theo nhiều
nghiên cứu tại Mỹ đã cho thấy rằng tử vong gây ra do ung thư phổi và ung thư vú có
liên đến yếu tố hít khói thuốc lá thụ động ở những bệnh nhân nữ sống trong mơi
trường nhiều khói thuốc lá(19-22). Ngồi ra, trong nghiên cứu của chúng tơi có 65,94%
trường hợp có biểu hiện rối loạn trạng thái tâm thần (lo âu, mệt mỏi, hay quên…).
Điều này cũng được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu khác(2,4,6,10,14,17,18,22). Đồng thời,
những bệnh nhân nữ thường xuyên hít phải khói thuốc lá thụ động tại hai nơi (ở nhà
và nơi làm việc) thì nguy cơ mắc bệnh lý phổi cao gấp 1,63 lần so với tại một nơi. Sự
khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với p = 0,037. Mặt khác, những bệnh nhân nữ có
người thân sống cùng gia đình hút thuốc lá ≥ 10 gói/năm thì nguy cơ mắc bệnh lý
phổi cao gấp 2,47 lần nhiều hơn so với những phụ nữ có người thân sống cùng gia
đình hút thuốc lá < 10 gói/năm và sự khác biệt này cũng có ý nghĩa thống kê với p =
0,014.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy được tác hại của hít phải khói thuốc lá thụ động
gây ra nhiều bệnh lý, đặc biệt các bệnh lý hô hấp và biểu hiện rối loạn trạng thái tâm
thần, cũng như một số yếu tố thuận lợi có liên quan làm tăng nguy cơ mắc bệnh lý
phổi cho những phụ nữ sống và làm việc trong môi trường nhiều khói thuốc lá. Hít
phải khói thuốc lá ở phụ nữ không chỉ đe dọa đến sức khỏe tinh thần lẫn thể chất mà
còn ảnh hưởng đáng kể đến đời sống kinh tế và xã hội của họ nữa.