Kết quả điều trị phẫu thuật vỡ phồng động mạch chủ bụng dưới thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 34 - THÁNG 10/2021

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VỠ PHỒNG ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Nguyễn Hữu Ước1,2, Nguyễn Công Huy3, Dương Ngọc Thắng1, Nguyễn Hùng Mạnh2, Phùng Duy Hồng Sơn1*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phồng động mạch chủ bụng vỡ
là biến chứng hay gặp nhưng cũng nặng nề nhất
với tỉ lệ tử vong rất cao của nhóm bệnh lý phồng
động mạch chủ, tuy nhiên chưa có nghiên cứu
chuyên sâu với số lượng lớn nào được thực hiện ở
Việt Nam về nhóm bệnh lý này.
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô
tả hồi cứu tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác
định phồng động mạch chủ bụng dưới thận vỡ, đã
được điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Hữu
Nghị Việt Đức, từ 01/2015 đến 05/2021.
Kết quả: Có tổng số 60 bệnh nhân được
phẫu thuật, tuổi trung bình 67,5 ± 11,12 tuổi; thời
gian từ lúc bắt đầu xuất hiện triệu chứng đến lúc
được nhập viện 13,3 ± 11,72 giờ; 95% bệnh nhân
có đau bụng, 90% khám thấy khối phồng. Phồng
hình thoi chiếm 90%, kích thước trung bình 66,8
± 16,13 mm. Có 86,7% bệnh nhân được thay
đoạn mạch nhân tạo chữ Y với thời gian phẫu
thuật trung bình 219,3 ± 60,49 phút. Tỉ lệ tử vong
sớm 13,3%, tổng tỉ lệ tử vong 28,3%.
Kết luận: cần theo dõi và điều trị sớm đối
với những trường hợp phát hiện phồng động
mạch chủ bụng nhằm hạn chế các biến chứng với

tỉ lệ tử vong cao.
Từ khóa: Phồng động mạch chủ bụng, vỡ,
bệnh viện Việt Đức
RESULT OF SURGICAL MANAGEMENT
FOR RUPTURED INFRA -RENAL
ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM AT
VIET DUC UNIVERSITY HOSPITAL
ABSTRACT
Introduction: Ruptured abdominal aortic
aneurysm (AAA) is the most common but several

62

complication with a very high mortality rate in
the aortic disease group, however no separate
studies with large numbers have been reported in
Vietnam on this group of diseases.
Method: Retrospective descriptive study of
all patients with confirmed diagnosis of ruptured
infra-renal AAA who were treated surgically at
Viet Duc University Hospital from January 2015
to May 2021.
Results: A total of 60 patients underwent
surgery, mean age 67.5 ± 11.12 years; time from
symptom onset to hospital admission 13.3 ± 11.72
hours; 95% of patients who had abdominal pain;
90% were found to have a pulsatile mass. The fusil
form accounted for 90%, with average diameter
was 66.8 ± 16.13 mm, 86.7% of the patients
underwent abdominal aortic replacement using an

aorto biiliac graft with an average surgical time of
219.3 ± 60.49 minutes. Early mortality rate is
13.3%, total mortality rate is 28.3%.1
Conclusion: it is necessary to management
and treat early for cases with detected AAA in order
to limit complications with high mortality rate.
Keywords: abdominal aortic aneurysm,
rupture, Viet Duc hospital.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khái niệm phồng động mạch (ĐM) là tình
trạng một đoạn ĐM giãn ra với đường kính lớn
hơn 1,5 lần so với đoạn ĐM bình thường lân cận.
Tuy nhiên đối với ĐM chủ bụng, gọi là phồng
1

Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Đại học Y Hà Nội
3 Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp
*Tác giả liên hệ: Phùng Duy Hồng Sơn;
Email:
Ngày nhận bài: 20/08/2021
Ngày cho phép đăng: 30/09/2021
2 Trường


KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VỠ PHỒNG ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN...

ĐM chủ bụng (PĐMCB) khi kích thước đoạn ĐM
chủ (ĐMC) ≥ 3cm trên siêu âm mạch hoặc chụp
cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy1, với hơn 85% khu

trú ở đoạn ĐMC dưới chỗ xuất phát của ĐM thận
(PĐMCB dưới thận). Hầu hết PĐMCB được phát
hiện tình cờ do khơng có triệu chứng lâm sàng
nổi bật, trừ khi có biến chứng. Tỉ lệ tử vong
khoảng 1%, 3%, 4% và 6% trong vòng 1 năm đối
với bệnh nhân (BN) có khối phồng với đường
kính tương ứng lần lượt là 40-50mm, 55-60mm,
60-70mm và trên 70mm2. Biến chứng nặng nề
nhất là vỡ PĐMCB, được định nghĩa là tình trạng
chảy máu cấp tính ra ngồi thành khối phồng gây
tràn máu sau phúc mạc hoặc trong ổ bụng.
Chỉ định điều trị đối với PĐMCB dưới thận
có biến chứng dọa vỡ hoặc vỡ là can thiệp nội
mạch cấp cứu hoặc phẫu thuật cấp cứu thay đoạn
ĐMC bụng bằng đoạn mạch nhân tạo. Dù đã có
nhiều tiến bộ trong các lĩnh vực can thiệp mạch,
hồi sức cấp cứu, tỉ lệ tử vong chu phẫu đối với
PĐMCB vỡ vẫn lên đến 40-60% theo một số
nghiên cứu trên thế giới3,4, tạo ra thách thức lớn
đối với các phẫu thuật viên tim mạch. Với tần
suất phẫu thuật khoảng 15-20 ca/năm, bệnh viện
Hữu nghị Việt Đức có nhiều kinh nghiệm xử trí
các PĐMCB dưới thận biến chứng dọa vỡ - vỡ;
nghiên cứu chia sẻ kinh nghiệm xử trí và kết quả
điều trị PĐMCB vỡ tại đây sẽ góp phần nâng cao
năng lực chẩn đoán cũng như chất lượng điều trị
PĐMCB dưới thận.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả hồi cứu tất cả các BN

được chẩn đoán xác định PĐMCB dưới thận vỡ,
đã được điều trị bằng phẫu thuật tại bệnh viện
Hữu Nghị Việt Đức, từ 01/2015 đến 05/2021.
Loại trừ những trường hợp phẫu thuật PĐMCB
chưa biến chứng hoặc được điều trị bằng can
thiệp nội mạch hay phương pháp Hybrid.
PĐMCB vỡ được chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu

lâm sàng như: tiền sử phát hiện PĐMCB trước
đó, đột ngột xuất hiện đau liên tục quanh rốn lan
ra sau lưng; nặng hơn có thể có sốc tùy theo mức
độ mất máu với các dấu hiệu kích thích, rối loạn
tri giác, huyết áp tụt, mạch nhanh; bầm tím vùng
thắt lưng nếu có tụ máu lớn sau phúc mạc. Siêu âm
và CTVT đa dãy ổ bụng (nếu toàn trạng cho
phép) cho thấy vị trí, hình dạng, kích thước túi
phồng, tụ máu quanh khối PĐMCB; nếu tiêm
thuốc cản quang có thể thấy hình ảnh thốt thuốc
ra ngồi khối phồng.
Sau khi được chẩn đoán xác định PĐMCB
vỡ, BN được chỉ định phẫu thuật cấp cứu ngay
với gây mê nội khí quản, đặt đường truyền tĩnh
mạch trung ương theo dõi áp lực tĩnh mạch trung
tâm, theo dõi huyết áp ĐM xâm lấn. Tư thế phẫu
thuật nằm ngửa, đường mổ trắng giữa trên và
dưới rốn, thăm dò các tạng trong phúc mạc và mở
phúc mạc thành sau để bộc lộ khối phồng. Tiếp
cận cổ khối phồng - nếu có thể, dưới chỗ chia
ĐM thận 2 bên, heparin toàn thân liều 150UI/kg,
kẹp cổ khối phồng bằng kẹp mạch máu, tiếp tục

phẫu tích và kẹp các ĐM chậu gốc, mạc treo
tràng dưới. Mở dọc khối phồng, lấy bỏ tổ chức
huyết khối, khâu cầm máu các ĐM thắt lưng.
Thay đoạn ĐM bằng đoạn mạch nhân tạo chữ Y
hoặc thẳng; trường hợp phồng do nguyên nhân
nhiễm trùng, có thể phải khâu thắt ĐMC bụng
dưới thận rồi bắc cầu nách - đùi, và đùi - đùi bằng
mạch nhân tạo. Đặt dẫn lưu sau phúc mạc, đóng
vỏ khối phồng che mạch nhân tạo, đóng phúc
mạc thành sau và đóng bụng. BN được hồi sức
sau mổ tại phịng hồi sức tích cực hoặc hồi tỉnh,
đánh giá lại bằng siêu âm ĐM chủ, chậu khi về
bệnh phòng, ra viện và hẹn khám lại sau 1 tháng.
KẾT QUẢ
Có 60 BN được chẩn đốn trước mổ là
PĐMCB dưới thận vỡ - dọa vỡ, đã được phẫu thuật
cấp cứu với chẩn đoán xác định sau mổ là phồng
vỡ. Tuổi trung bình 67,5 ± 11,12 tuổi (30 – 87).
63


PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 34 - THÁNG 10/2021

Bệnh gặp chủ yếu ở người trên 50 tuổi (93,3%),
với 46 nam (76,7%) và 14 nữ (23,3%). Bệnh lý
nền thường gặp là tăng huyết áp không điều trị
thường xuyên (66%), suy thận (12%), rối loạn
chuyển hóa lipid máu (8%). Thời gian từ lúc bắt
đầu xuất hiện triệu chứng đến lúc được nhập viện
trung bình là 13,3 ± 11,72 giờ, muộn nhất là sau

72 giờ. Đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất
(95%), có 3 BN nhập viện trong tình trạng mất ý
thức nhưng khai thác được dấu hiệu đau bụng

xuất hiện đột ngột. Có 54/60 BN (90%) khi thăm
khám phát hiện khối cạnh rốn đập theo nhịp
mạch, 5 ca nhập viện trong tình trạng sốc mất
máu trong đó có 1 trường hợp đi ngồi phân máu
đỏ tươi nghi ngờ khối PĐMCB vỡ vào đường tiêu
hóa. Đặc điểm khối PĐMCB trên hình ảnh CLVT
được trình bày trong các bảng 1-2; chỉ có 2/54
trường hợp khối PĐMCB hình thoi mà khơng có
tổn thương ĐM chậu phối hợp.

Bảng 1. Hình thái PĐMCB xác định trên CLVT
N
Hình thoi
54
Hình túi
6
Dưới động mạch thận > 1,5 cm
58
Sát động mạch thận
2
Có
53
Khơng
7

Hình thái

Vị trí
Tổn thương động
mạch chậu phối hợp

% (N=60)
90,0
10,0
96,7
3,3
88,3
11,7

Bảng 2. Kích thước trung bình PĐMCB đo trên CLVT
N
Hình thoi
Hình túi

X ± SD (mm)

54
6

MIN (mm)

66,8 ± 16,13
70,8 ± 44,13

45
70

MAX (mm)
108
120

Về mặt đại thể, trong mổ phát hiện 3 ca khối phồng vỡ vào khoang phúc mạc (5%), có 1 ca vỡ
vào D3 tá tràng, 1 ca vỡ vào tĩnh mạch chủ dưới, còn lại 55/60 trường hợp khối phồng vỡ vào khoang
sau phúc mạc. Mức độ thương tổn nhẹ nhất là máu tụ khoang sau phúc mạc quanh khối phồng, nặng
nhất là vỡ vào ổ bụng và tổ chức lân cận. Chỉ có 2 trường hợp phát hiện thương tổn phối hợp cần được
xử lý trong cùng thì phẫu thuật PĐMCB: 1 ca u nhày ruột thừa kích thước lớn (cắt ruột thừa), 1 ca tắc
mạch chi dưới cấp tính do huyết khối (lấy huyết khối).
Bảng 3. Một số đặc điểm phẫu thuật

Phương pháp tái thơng mạch
Vị trí cặp ĐMC bụng
Thời gian phẫu thuật
Thời gian cặp ĐMC
Lượng máu truyền trong mổ

64

N
Thay đoạn mạch thẳng
6
Thay đoạn chữ Y
52
Thắt ĐMC, bắc cầu nách-đùi
2
Trên chỗ chia ĐM thận
3
Dưới chỗ chia ĐM thận

57
219,3 ± 60,49 phút (120 – 390)
83,88 ± 22,89 phút (40 – 150)
1513,1 ± 984,59 ml (250 – 4350)

% (N=60)
10,0
86,7
3,3
5,0
95,0


KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VỠ PHỒNG ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN...

Bảng 4. Tỷ lệ biến chứng sau mổ
Biến chứng
N
Chảy máu
0
Hoại tử đại tràng
1
Tụ dịch sau phúc mạc
7
Bội nhiễm, thở máy kéo dài
3
Biến chứng khác
Suy đa tạng
3
Rò D3 tá tràng

1
Tắc mạch chi dưới
2
Tụ máu thành bụng
1
Mổ lại
7
Tử vong sớm
8

% (N=60)
0,0
1,7
11,7
5,0
5,0
1,7
3,3
1,7
11,7
13,3

Bảng 5. Biến chứng xa sau phẫu thuật
Biến chứng - xử trí

N

% (N=39)

Phẫu thuật điều trị nhiễm trùng mạch nhân tạo ĐMC

1

2,6

Phẫu thuật điều trị thiếu máu chi dưới

2

5,1

Phẫu thuật điều trị tắc ruột do dính

1

2,6

Tử vong (nhiều bệnh lý người cao tuổi)

9

23,1

Kết quả sau mổ: thời gian nằm viện trung
bình là 15,1 ± 9,2 ngày, dài nhất là 51 ngày.
Trong số các trường hợp có biến chứng sớm
trong vịng 30 ngày sau mổ (bảng 4), có 7 trường
hợp phải mổ lại: 2 ca tụ dịch sau phúc mạc - mổ
làm sạch và dẫn lưu, 2 ca tắc mạch chi dưới - mổ
lấy huyết khối, 1 ca tụ máu thành bụng - mổ lấy

máu tụ + cầm máu, 1 ca hoại tử đại tràng - mổ cắt
toàn bộ đại tràng trái + làm hậu mơn nhân tạo, 1
ca rị ĐMC vào D3 tá tràng - mổ lấy bỏ đoạn
mạch nhân tạo + bắc cầu nách–đùi và đùi–đùi +
cắt đoạn tá tràng nối trực tiếp. Có 8 trường hợp tử
vong sớm sau mổ: 3 ca do viêm phổi thở máy kéo
dài, 1 ca do tắc mạch chi dưới và suy đa tạng, 1
ca do hoại tử đại tràng và 1 ca do rò ĐMC - D3 tá
tràng đã được mổ lại, 2 ca sốc nhiễm khuẩn - 1 do
nhiễm nấm huyết và 1 do nhiễm khuẩn huyết. Có
39 BN được theo dõi xa sau phẫu thuật với thời

gian theo dõi sau mổ trung bình 35,2 ± 17,2 tháng
(1-63 tháng) và kết quả ở bảng 5.
BÀN LUẬN
PĐMCB vỡ là biến chứng hay gặp nhất của
PĐMCB, với tổng tỉ lệ tử vong lên tới 80-90%
ngay cả ở các nước phát triển5. Dựa trên kết quả
nghiên cứu 60 trường hợp PĐMCB dưới thận vỡ
tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, cho phép chia sẻ
một số kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị.
Đặc điểm lâm sàng: Độ tuổi trung bình là
67,5 tuổi (30 – 87), tương đương với các nghiên
cứu về dịch tễ học chung của PĐMCB của các tác
giả Việt Nam như Văn Tần6 (trung bình 69 tuổi).
Có 5/60 (8,3%) BN nam có hút thuốc nhiều năm,
thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của M. Batt
(87%)7. Tác giả cũng chỉ ra rằng hút thuốc lá là
một trong những yếu tố nguy cơ phổ biến với
bệnh lý PĐMCB, mạch chậu cũng như bệnh lý

65


PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 34 - THÁNG 10/2021

ĐM chi dưới. Ngồi ra. Chỉ có 6/40 BN bị tăng
huyết áp đã dùng thuốc thường xuyên và theo dõi
định kì tại các cơ sở y tế. Theo nghiên cứu của
Văn Tần, tỷ lệ BN tăng huyết áp là 50%6, còn của
Batt M là 41%7. Trong bệnh lý PĐMCB có biến
chứng, tăng huyết áp đóng vai trị quan trọng thúc
đẩy dẫn đến vỡ túi phồng. Nhiều tài liệu cho thấy
kích thước mạch > 6cm thì nguy cơ vỡ PĐMCB
rất cao, tuy nhiên với kích thước mạch nhỏ hơn
thì vẫn có nguy cơ nếu khơng khống chế được
huyết áp8. Các yếu tố được coi là nguyên nhân
của biến chứng sau phẫu thuật: suy thận (12%),
tiểu đường type II (2%), tăng lipid máu (8%). Tác
giả Tan (2017) còn thống kê một số yếu tố khác:
COPD (17%), suy tim (3%), nhồi máu cơ tim
(2%), bệnh lý mạch máu ngoại vi (3%), nhồi máu
não thoáng qua (5%)9. Bệnh lý nền là những yếu
tố tăng nặng cho BN sau phẫu thuật, thậm chí có
các biến cố sau mổ gây tử vong cho BN từ các
bệnh lý này. Thời gian từ lúc xuất hiện triệu
chứng đến khi nhập viện trung bình là 13 giờ, còn
tương đối dài đối với một bệnh lý mang tính chất
tối cấp cứu như PĐMCB vỡ. Các triệu chứng như
đau bụng dữ dội đột ngột, vã mồ hôi lạnh, đơi khi
mất ý thức... là ngun nhân chính khiến BN phải

đến bệnh viện. Tuy nhiên, do đa số BN đều qua
các cơ sở cấp cứu ban đầu để làm chẩn đoán
trước khi đến bệnh viện Việt Đức, khiến thời gian
tiền phẫu bị kéo dài. Tại các nước châu Âu - Mỹ,
những trường hợp tối cấp cứu sẽ được vận
chuyển bằng trực thăng thẳng đến cơ sở điều trị
thực thụ. Đối với PĐMCB có biến chứng, thời
gian diễn biến thường rất cấp tính, nên BN đến
viện càng sớm thì khả năng cứu sống người bệnh
càng cao10. Triệu chứng lâm sàng khi BN vào
viện thường rất điển hình của bệnh PĐMCB dọa
vỡ - vỡ, với dấu hiệu thường gặp là đau bụng
hoặc đau thắt lưng ở 54/60 bệnh nhân. Nguyên
nhân của cơn đau được một số tác giả cho là do

66

sự chèn ép thứ phát của khối máu tụ lên các
nhánh thần kinh cảm giác quanh ĐMC bụng và
các tạng sau phúc mạc11. PĐMCB có biến chứng
thường xảy ra với kích thước ngang khối phồng >
5cm, do đó dễ dàng cảm nhận được khối phồng
đập mạch khi khám bụng, ngay cả khi khối phồng
vỡ, bụng chướng do tụ máu sau phúc mạc, vẫn có
thể thấy được dấu hiệu này. Có 6 BN biểu hiện sốc
mất máu do khối phồng vỡ, được hồi sức tích cực và
mổ cấp cứu. Kết quả này cũng tương đương với
nghiên cứu của Moneta với 24% BN nhập viện trong
tình trạng huyết động khơng ổn định12. Do đó khi
gặp BN trên 50 tuổi vào cấp cứu trong tình trạng rối

loạn huyết động kèm theo đau bụng - đau lưng, cần
khẩn trương làm các thăm dò đánh giá xem có
PĐMCB vỡ hay khơng11.
Đặc điểm cận lâm sàng: Trong nghiên cứu
chỉ có 3 trường hợp khối PĐMCB nằm “sát thận’’
(cổ khối phồng dưới lỗ xuất phát ĐM thận <
1,5cm) được phát hiện trên phim chụp CLVT,
đều có tổn thương là phồng hình túi, trong đó có
1 ca khối phồng vỡ vào D3 tá tràng. Các thống kê
trên thế giới cũng cho thấy tỉ lệ PĐMCB dưới
thận chiếm tỉ lệ cao nhất trong bệnh lý ĐMC, như
của Peter Gloviczki vị trí thường gặp nhất là
ĐMC bụng (65%), tiếp theo là ĐMC ngực (19%),
ĐMC bụng + ĐM chậu (13%), ĐMC ngực-bụng
(2%) và ĐM chậu đơn độc (1%)13. Nguyên nhân
là do: (1) đoạn ĐMC bụng dưới thận và đoạn
chạc 3 chủ bụng - chậu có lưu lượng và áp lực
dịng máu lớn nên thành mạch dễ bị tổn thương;
(2) cấu tạo thành mạch, đặc biệt là lớp áo giữa
của ĐM ở đoạn này mỏng hơn những nơi khác;
(3) các mạch nuôi mạch ở đoạn này dễ bị bít tắc
do mảng xơ vữa gây nên thiểu dưỡng, thành
mạch yếu đi và dễ bị phồng11. Kích thước khối
phồng trong nghiên cứu là 66,8 ± 16,1mm đối với
PĐMCB hình thoi, minh chứng cho quan điểm là
PĐMCB có biến chứng thường gặp với kích


KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VỠ PHỒNG ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN...

thước mạch lớn hơn 60mm. Kích thước khối
phồng càng lớn - nguy cơ vỡ càng cao, ngoài ra
cịn gây khó khăn trong q trình phẫu thuật. Tuy
nhiên, đối với khối PĐMCB hình túi thì ngay cả
ở kích thước nhỏ cũng có nguy cơ vỡ khối phồng,
do nguyên nhân thường là nhiễm trùng hoặc bệnh
lý cấu trúc thành mạch. Chụp CLVT đa dãy có tiêm
thuốc cản quang cho phép khảo sát đầy đủ các chi
tiết khối phồng và các tổn thương phối hợp, giúp
chỉ định điều trị, lập kế hoạch phẫu thuật6. Nhưng
trong PĐMCB có biến chứng chỉ nên chụp CLVT
khi toàn trạng BN cho phép, hạn chế chỉ định khi đã
xác định PĐMCB vỡ vào ổ bụng.
Đặc điểm phẫu thuật
Sau khi chẩn đoán PĐMCB vỡ, BN được
chỉ định mổ cấp cứu khẩn cấp với thời gian nhanh
nhất là 30 phút tính từ lúc nhập viện đến khi rạch
da; trường hợp vỡ sau phúc mạc có huyết động
tạm ổn định thì có thời gian chuẩn bị phẫu thuật
trung bình là 4,5 ± 3,86 giờ. Thực tế cho thấy, đối
với PĐMCB vỡ hoàn toàn ra sau phúc mạc - tuy
nguy cơ tử vong có thể đến chậm hơn (khoảng 2
– 4 giờ), nhưng vẫn rất cần chỉ định mổ sớm mới
hy vọng cứu sống BN. Tổn thương điển hình
trong mổ là khối phồng có kích thước lớn, cổ

ngắn hoặc gập góc, tụ máu quanh túi phồng,
thành khối phồng mủn dễ chảy máu, mở khối
phồng trong lòng chứa nhiều tổ chức huyết khối
bám thành và nội mạc vơi hóa, thành mạch có

những mảng vơi cứng. Chỉ có 3 BN thấy tổn
thương vỡ khối phồng vào ổ bụng, còn lại là vỡ
vào khoang sau phúc mạc, 1 trường hợp vỡ vào
tĩnh mạch chủ dưới, và 1 trường hợp vỡ vào D3-4
tá tràng. Tỉ lệ vỡ PĐMCB tương đối cao, nguyên
nhân có thể đến từ hai phía: các cơ sở y tế chưa
có thói quen sàng lọc và phát hiện bệnh lý này
một cách hệ thống, trong khi người bệnh cịn ít
chú trọng đến sức khỏe, chỉ đến bệnh viện khi
tình trạng đã nặng. Với tổn thương PĐMCB, việc
loại bỏ đoạn mạch bệnh lý, thay bằng mạch nhân
tạo là hết sức cần thiết để tránh nguy cơ vỡ túi
phồng gây tử vong rất cao cho người bệnh14. Tất
cả 60 BN trong nghiên cứu được mổ cắt bỏ khối
phồng và phục hồi lưu thơng mạch. Có 2 ca được
thắt ĐMC bụng và bắc cầu ngoài giải phẫu (cầu
nối nách-đùi và đùi-đùi bằng mạch nhân tạo), do
tổn thương là PĐMCB hình túi với ổ nhiễm trùng
lớn sau phúc mạc, nếu thay đoạn mạch tại chỗ có
nguy cơ rất cao nhiễm trùng mạch nhân tạo và
bục miệng nối sau mổ.

Hình 2. (A)- Khối máu tụ lớn sau phúc mạc do PĐMCB vỡ
(B) Khối PĐMCB vỡ vào khoang sau phúc mạc ở thành sau [tác giả]

67


PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 34 - THÁNG 10/2021

Hiện nay với sự phát triển của can thiệp nội
mạch, nhiều trung tâm trên thế giới đã tiến hành
điều trị PĐMCB vỡ bằng kỹ thuật can thiệp mạch
đặt stent-graft ĐM chủ-chậu cấp cứu. Kết quả cho
thấy tỉ lệ tử vong sau can thiệp mạch thấp hơn so
với phẫu thuật kinh điển15. Tuy nhiên tại bệnh
viện Việt Đức, chúng tôi vẫn lựa chọn phẫu thuật
kinh điển cho đa số các trường hợp PĐMCB vỡ
vì 1 số lý do: (1) BN nhập viện với tình trạng mất
máu, huyết động không ổn định, nguy cơ tiến
triển thành sốc nặng, việc phẫu thuật cho phép
bộc lộ và cặp ĐMC trên chỗ vỡ một cách nhanh
nhất để cầm máu, còn nếu triển khai can thiệp nội
mạch thì mất nhiều thời gian chuẩn bị vật tư thiết
bị và nhân lực; (2) giá thành vật tư can thiệp nội
mạch ở Việt Nam còn rất cao, vượt quá khả năng
của nhiều người bệnh.

bộc lộ vùng mạch bệnh lý, nên lượng máu truyền
trong mổ thường rất lớn để bù lại thể tích tuần
hồn đã mất. Ngồi ra, còn cần bù máu trong lúc
hồi sức trước, trong và sau phẫu thuật để duy trì
huyết động, tưới máu các cơ quan đặc biệt là
não16. Sau mổ nguy cơ rối loạn yếu tố đông máu,
tai biến truyền máu dễ xảy ra và BN có thể tử
vong vì biến cố này.
Kết quả phẫu thuật
Do là biến chứng nặng của PĐMCB, nên tất
cả các BN đều phải chuyền về điều trị tại phòng
hồi sức sau mổ. Thời gian nằm viện trung bình

sau mổ là 15 ± 9,2 ngày (6 - 51 ngày), dài nhất là
ca bệnh nam giới, 86 tuổi, chẩn đoán PĐMCB và
ĐM chậu vỡ trên nền suy thận mạn, thể trạng già
yếu. Sau phẫu thuật cai máy thở khó khăn, thời

Về kỹ thuật mổ, chỉ có 1 trường hợp xảy ra
tai biến trong mổ do rách ĐM thận trái và thiếu
máu đại tràng trái, đã được cắt thận trái và đại

gian hồi sức kéo dài, rồi lại bị tụ máu thành bụng
ở cơ thẳng bụng bên trái sau mổ 21 ngày, được
mổ lại lấy máu tụ, cầm máu. Biến chứng suy đa
tạng gặp ở 3 ca – trong đó có 2 ca tử vong (1 có

tràng trái trong cùng thì. Thời gian phẫu thuật
trung bình là 219 ± 60,5 phút, cặp DMC trung
bình 83 ± 22.9 phút, tương đối dài so với phẫu

tiền sử suy thận, nặng lên sau mổ kèm theo tắc
cấp tính ĐM chi dưới; 1 bị hoại tử toàn bộ đại
tràng gây sốc nhiễm độc). Bệnh nhân PĐMCB

thuật PĐMCB chưa biến chứng, do gặp khó khăn
khi bộc lộ tổn thương với khối máu tụ lớn và kiểu
tổn thương mạch thường phức tạp. Tuy nhiên,

thường có tuổi cao với nhiều bệnh lý nội khoa
kèm theo, thường gặp là tăng huyết áp, tăng lipid
máu, suy thận…; bên cạnh đó việc mất máu cấp

việc rút ngắn thời gian mổ sẽ giúp tăng tỉ lệ sống
của BN8. Trong 60 trường hợp, lượng máu truyền
trung bình trong mổ là 1513 ± 984,6ml. Tác giả

trước mổ, tụt huyết áp, sốc khiến tình trạng thiếu
oxy tổ chức càng nặng nề, nên hồi sức sau mổ rất
khó khăn. Có 3 BN gặp biến chứng suy hô hấp và

Montan nghiên cứu riêng về lượng máu truyền
trong mổ thấy: phẫu thuật PĐMCB vỡ cần truyền
tới 15 đơn vị khối hồng cầu (9 – 26 đơn vị), còn

bội nhiễm sau mổ, phải thở máy kéo dài; đây là
biến chứng nặng, điều trị hết sức khó khăn, thậm
chí có trường hợp khơng cai được máy thở;

phẫu thuật PĐMCB chưa vỡ thì chỉ truyền 2 – 3
đơn vị (1 đơn vị = 250ml)16. Phẫu thuật PĐMCB
có biến chứng ln trong tình trạng cấp cứu, có

ngun nhân thường do tuổi cao, phổi xơ giãn
kèm rối loạn chức năng hô hấp, khó tập vật lý trị
liệu hơ hấp sau mổ. Để giảm biến chứng này, cần

thể đã mất máu trước mổ, chảy máu ồ ạt trong khi

tăng cường các biện pháp lý liệu pháp hô hấp và

68

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VỠ PHỒNG ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN...

nội soi - hút phế quản tại giường. Tỉ lệ tử vong
sớm sau mổ trong nghiên cứu là 13,3% và tỉ lệ tử
vong toàn phần là 28,3%. Đây là kết quả tương
đối khả quan nếu so sánh với một số trung tâm
khác trên thế giới, như nghiên cứu của Englund
(2017) trên 105 BN vỡ phồng ĐMCB, có 35
trường hợp tử vong trong 30 ngày đầu (33,33%).
Tỷ lệ sống tại thời điếm 1 năm, 5 năm, 10 năm,
15 năm, 20 năm lần lượt là 93,6%, 71,2%, 40%,
17% và 2%17. Tỉ lệ sống giảm rất nhanh sau mỗi
5 năm, do hầu hết các BN đều cao tuổi, với nhiều
bệnh nền phức tạp.
KẾT LUẬN
Với cỡ mẫu nghiên cứu khá lớn nhưng thời
gian theo dõi chưa dài, tuy nhiên kết quả thu
được từ nghiên cứu là khả quan, cho thấy phẫu
thuật cấp cứu PĐMCB dưới thận vỡ đã tăng cơ
hội sống sót cho đa số người bệnh. Tuy nhiên, để
nâng cao chất lượng điều trị bệnh PĐMCB, cần tổ
chức khám bệnh định kỳ cho nhóm đối tượng có
nguy cơ cao mắc bệnh phồng động mạch do xơ
vữa mạch nhằm; và nâng cao kiến thức, năng lực
chẩn đoán - phẫu thuật mạch máu cho các tuyến y
tế để triển khai phẫu thuật hoặc chuyển tuyến kịp
thời, giúp cứu sống nhiều người bệnh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Golledge J. Abdominal aortic aneurysm:

update on pathogenesis and medical treatments.
Nature reviews Cardiology. 2019; 16: 225-242.
2. Parkinson F. Rupture rates of untreated
large abdominal aortic aneurysms in patients unfit for
elective repair. J. Vasc. Surg. 2015; 61: 1606-1612.
3. Reite A, Soreide K, Ellingsen CL et al.
Epidemiology of ruptured abdominal aortic
aneurysms in a well-defined Norwegian population

with trends in incidence, intervention rate, and
mortality. J Vasc Surg. 2015; 61 (5): 1168-1174.
4. Reimerink JJ, Van der Laan MJ,
Koelemay MJ et al. Systematic review and metaanalysis of population-based mortality from
ruptured abdominal aortic aneurysm. Br J Surg.
2013; 100 (11): 1405-1413.
5. Gawenda M, Brunkwall J. Ruptured
abdominal aorticvaneurysm—the state of play.
Dtsch Arztebl Int. 2012; 109 (43): 727-732.
6. Văn Tần. Tiến bộ trong điều trị phồng
động mạch chủ bụng. Tạp chí Y học Việt Nam.
2010; 375: 311.
7. Michel Batt, Jean-Luc Magne, Pierre
Alric et al. In situ revascularization with silvercoated polyester grafts to treat aortic infection:
early and midterm results. Journal of Vascular
Surgery. 2003; 38 (5): 983-989.
8. Erbel R., Aboyans V., Boileau C. et al.
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and
treatment of aortic diseases: Document covering
acute and chronic aortic diseases of the thoracic
and abdominal aorta of the adult. The Task Force

for the Diagnosis and Treatment of Aortic
Diseases of the European Society of Cardiology
(ESC). Eur Heart J. 2014; 35 (41): 2873-2926.
9. Tan T.W., Eslami M., Rybin D. et al.
Outcomes of endovascular and open surgical
repair of ruptured abdominal aortic aneurysms in
elderly patients. J Vasc Surg. 2017; 66 (1): 64-70.
10. Jacomelli J., Summers L., Stevenson A.
et al. Update on the prevention of death from
ruptured abdominal aortic aneurysm. J Med
Screen. 2017; 24 (3): 166-168.
11. Anthony W., Lee Thomas, Huber S.
69


PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 34 - THÁNG 10/2021

Abdominal Aortic Aneurysms. Greenfield's surgery
: scientific principles and practice 5th ed. 2011; 100:
12. Taylor LM Jr, Yeager Ra Surgical
treatment of infected aotic aneurysm. Am J Surg.
1998: 396 - 405.

15. Azizzadeh A, Villa MA, Miller CC et
al. Endovascular repair of ruptured abdominal
aortic aneurysms: systematic literature review.
Vascular. 2008; 16: 219-224.

13. Joseph J. Ricotta II Peter Gloviczki.
Aneurysmal Vascular Disease. Sabiston Textbook

of Surgery, 18th ed. 2007; CHAPTER 65:

16. Montan C., Hammar U., Wikman A. et
al. Massive Blood Transfusion in Patients with
Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm. Eur J
Vasc Endovasc Surg. 2016; 52 (5): 597-603.

14. Christopher Jr. E., Ellison Robert,
Zollinger M. Resection of abdominal aortic

17. Englund R., Katib N.. Long-term
survival following open repair of ruptured

aneurysm. Atlas of surgical operations. 2011;
9th: 328-335.

abdominal aortic aneurysm. ANZ J Surg. 2017;
87 (5): 390-393.

70