Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả can thiệp trẻ rối loạn phổ tự kỷ từ 24 tháng đến 72 tháng

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

LÊ THỊ KIM DUNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ CAN THIỆP TRẺ RỐI LOẠN PHỔ TỰ KỶ
TỪ 24 THÁNG ĐẾN 72 THÁNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - 2021


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

LÊ THỊ KIM DUNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ CAN THIỆP TRẺ RỐI LOẠN PHỔ TỰ KỶ
TỪ 24 THÁNG ĐẾN 72 THÁNG
Chuyên ngành : Nhi khoa
Mã số

: 9720106

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. Phạm Trung Kiên

2. TS. Nguyễn Thị Thanh Mai

THÁI NGUYÊN - 2021


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi được thực hiện dưới sự
hướng dẫn của PGS.TS Phạm Trung Kiên và TS. Nguyễn Thị Thanh Mai.
Các số liệu kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất
kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả luận án

Lê Thị Kim Dung


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phịng Đào tạo, Bộ mơn Nhi trường
Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên, Trung tâm Nhi khoa-Bệnh viện Trung ương
Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tơi trong q trình học tập và
nghiên cứu.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới PGS.TS Phạm Trung
Kiên và TS. Nguyễn Thị Thanh Mai là những người thầy cô vô cùng kính mến đã tận
tình hướng dẫn và dành nhiều thời gian tâm huyết giúp tơi hồn thành luận án này.
Tơi xin cảm ơn Ban giám đốc và các cán bộ can thiệp tại Trung tâm can thiệp
sớm Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng Thái Nguyên, Trung tâm tư vấn hỗ
trợ giáo dục dạy nghề cho trẻ thiệt thòi Thái Nguyên, các trung tâm can thiệp trẻ tự kỷ,
lãnh đạo các trường mầm non, các cộng tác viên, các cháu và gia đình các cháu đã

tham gia vào nghiên cứu, đặc biệt là các cháu mắc tự kỷ và gia đình thuộc tỉnh Thái
Ngun đã giúp tơi thực hiện nghiên cứu này.
Cuối cùng tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đối với cha, mẹ, chồng, con, người
thân trong gia đình và bạn bè đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ tôi về thời gian, tinh
thần và vật chất trong suốt thời gian tôi học tập, nghiên cứu.

Tác giả luận án

Lê Thị Kim Dung


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AAP

American Academy of Pediatrics (Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ)

AAC

Augmentative and Alternative Communication (Giao tiếp tăng cường và
thay thế)

ABA

Applied Behavior Analysis (Phân tích hành vi ứng dụng)

ABC

Autism Behavior Check-list (Bảng kiểm hành vi tự kỷ)

ASQ

Ages and Stages questionnaires (Bộ câu hỏi theo tuổi và giai đoạn)

AD

Asperger Disorder (Rối loạn Asperger)

ADOS

Autism Diagnostic Observation scale (Thang quan sát chẩn đoán tự kỷ)

ASDs

Autism Spectrum Disorders (Rối loạn phổ tự kỷ)

BVCH&PHCN Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng
CARS

The Childhood Autism Rating Scale (Thang đánh giá mức độ tự kỷ ở trẻ em)

CDC

Centers for disease control and prevention (Trung tâm phòng chống
dịch bệnh)

CDD

Chidhood Disintergrative Disorder (Rối loạn bất hòa nhập tuổi ấu thơ)

CHAT

Check - list for Autism in Toddlers (Bảng kiểm sàng lọc tự kỷ ở trẻ nhỏ)

CI

Confidence Interval (Khoảng tin cậy)

cs

Cộng sự

CT

Can thiệp

CTS

Can thiệp sớm

DDST II

The Denver Developmental Screening Test II (Trắc nghiệm Denver II)

(Denver II)
DIR/Floortime

Developmental, Individual difference, Relationships-based (Phương
pháp ―Dựa trên sự phát triển, sự khác biệt cá nhân và các mối quan hệ‖)

DQ

Developmental Quotient (Chỉ số phát triển)

DSM-IV

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV (Sổ tay chẩn
đoán và thống kê những rối loạn tâm thần, xuất bản lần thứ IV)

DSM-IV-TR

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV-Text
Revision (Sổ tay chẩn đoán và thống kê những rối loạn tâm thần, xuất
bản lần thứ IV)


DSM-5

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5 (Sổ tay chẩn
đoán và thống kê những rối loạn tâm thần, xuất bản lần thứ 5)

ESDM

Early Start Denver Model (Mơ hình can thiệp sớm Denver)

GARS

Gilliam Autism Rating Scale (Thang đánh giá tự kỷ của Gilliam)

HFA

High Funtion Autism (Tự kỷ chức năng cao)

ICD-10

International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems-10 (Bảng thống kê, phân loại quốc tế về các bệnh và những vấn
đề liên quan đến sức khỏe, sửa đổi lần thứ 10)

IQ

Intelligent Quotient (Chỉ số thông minh)

OR

Odds Ratio (Tỷ suất chênh)

RR

Relative Risk (Nguy cơ tương đối)

PDD

Pervasive Developmental Disorders (Rối loạn phát triển lan tỏa)

PDD-NOS

Pervasive Developmental Disorders-Not Otherwise Specified (Rối loạn
phát triển lan tỏa - không đặc hiệu)

PECS

Picture Exchange Communication System (Hệ thống giao tiếp bằng trao
đổi tranh)

PRT

Pivitol Response Treatment (Can thiệp hành vi tạo đà)

TB

Giá trị trung bình

TEACCH

Treatment and Education of Autistic and related Communication
handicapped Children (Trị liệu và giáo dục cho trẻ tự kỷ có khó khăn về
giao tiếp)

M-CHAT

Modifier Checklist for Autism in Toodlers (Bảng kiểm sàng lọc tự kỷ ở
trẻ nhỏ có sửa đổi)

MCHAT-23

Modifier Check - list Autism in Toddle (Bảng kiểm sàng lọc tự kỷ ở trẻ
nhỏ có sửa đổi – 23 câu hỏi)

Max

Maximum (Giá trị cao nhất)

Min

Minimum (Giá trị thấp nhất)

NKHH

Nhiễm khuẩn hô hấp

SD

Standard Deviation (Độ lệch chuẩn)

VB

Verbal Behavior (Can thiệp hành vi ngôn ngữ)

JASPER

Joint Attention, Symbolic Play, Engagement and Regulation (Can thiệp
chú ý chung-chơi biểu tượng-sự tham gia và điều chỉnh)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN..................................................................................................................................................... 3
1.1 Khái niệm tự kỷ....................................................................................................................................................................... 3
1.2. Dịch tễ học tự kỷ................................................................................................................................................................... 4
1.2.1. Tỉ lệ mắc ............................................................................................................................................................................. 4

1.2.2. Về giới tính ....................................................................................................................................................................... 5
1.3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ ............................................................................................................................. 6
1.3.1. Yếu tố di truyền ............................................................................................................................................................ 6
1.3.2. Tuổi của cha/mẹ ........................................................................................................................................................... 8
1.3.3. Do tổn thương não ..................................................................................................................................................... 9
1.3.4. Yếu tố môi trường ................................................................................................................................................... 12
1.3.5. Sự tác động qua lại của các yếu tố ........................................................................................................... 15
1.4. Đặc điểm lâm sàng tự kỷ ............................................................................................................................................ 16
1.4.1. Đặc điểm hình thể ngồi .................................................................................................................................... 16
1.4.2. Dấu hiệu nhận biết sớm tự kỷ ở trẻ em ................................................................................................ 16
1.4.3. Thiếu hụt về kỹ năng tương tác xã hội ................................................................................................. 18
1.4.4. Những biểu hiện bất thường về ngôn ngữ giao tiếp ................................................................. 20
1.4.5. Những biểu hiện bất thường về hành vi định hình, rập khn, ý thích thu hẹp....... 22
1.4.6. Thoái lùi ........................................................................................................................................................................... 23
1.4.7. Các biểu hiện kèm theo ......................................................................................................................................... 23
1.4.8. Các rối loạn khác kèm theo ................................................................................................................................ 25
1.5. Phân loại và chẩn đoán tự kỷ.................................................................................................................................. 28
1.5.1. Phân loại ............................................................................................................................................................................ 28
1.5.2. Chẩn đoán xác định tự kỷ ................................................................................................................................. 29
1.6. Can thiệp và điều trị trẻ tự kỷ................................................................................................................................. 33
1.6.1. Mục tiêu và nguyên tắc của can thiệp cho trẻ tự kỷ.................................................................. 33
1.6.2. Can thiệp sớm ............................................................................................................................................................. 34
1.6.3. Một số phương pháp can thiệp, điều trị trẻ tự kỷ hiện nay. ................................................ 34


Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG V PHƢƠNG PHÁP NGHI N CỨU ............................................ 47
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu...................................................................................................................... 47
2.1.1. Thời gian nghiên cứu............................................................................................................................................ 47
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................................................................................. 47
2.2. Đối tượng nghiên cứu.................................................................................................................................................... 48

2.2.1. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 1 ................................................................................................... 48
2.2.2. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 2 ................................................................................................... 49
2.2.3. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 3 ................................................................................................... 50
2.3. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................................................................................ 51
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................................................................... 51
2.3.2. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu ...................................................................................................................... 51
2.3.3. Nội dung nghiên cứu, các biến số và chỉ số nghiên cứu ....................................................... 55
2.3.4. Cơng cụ đánh giá và một số tiêu chí đánh giá ............................................................................... 63
2.3.5. Phương pháp thu thập số liệu ........................................................................................................................ 65
2.3.6. Phân tích và xử lý số liệu .................................................................................................................................. 67
2.3.7. Sai số và khống chế sai số................................................................................................................................ 68
2.3.8. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................................................................................... 69
Chƣơng 3.

ẾT QUẢ NGHI N CỨU ................................................................................................................ 70

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................................................................... 70
3.2. Đặc điểm lâm sàng của rối loạn phổ tự kỷ ................................................................................................. 72
3.2.1. Dấu hiệu cha mẹ nhận biết sớm về biểu hiện tự kỷ ở trẻ ..................................................... 72
3.2.2. Đặc điểm về suy giảm các kỹ năng tương tác xã hội............................................................... 73
3.2.3. Đặc điểm về suy giảm ngôn ngữ và giao tiếp của trẻ tự kỷ ............................................... 75
3.2.4. Đặc điểm về các mẫu hành vi bất thường của trẻ tự kỷ.......................................................... 76
3.2.5. Đặc điểm các rối loạn đi kèm với tự kỷ............................................................................................... 77
3.2.6. Phân loại mức độ của tự kỷ............................................................................................................................. 81
3.2.7. Các vấn đề thực thể đi kèm với tự kỷ .................................................................................................... 81
3.3. Một số yếu tố nguy cơ đến rối loạn phổ tự kỷ ........................................................................................ 83
3.4. Kết quả can thiệp, điều trị ......................................................................................................................................... 86
3.4.1. Đặc điểm chung của nhóm trẻ tự kỷ được can thiệp ................................................................ 87

3.4.2. Đánh giá kết quả can thiệp trẻ tự kỷ ....................................................................................................... 86
Chƣơng 4. B N LUẬN........................................................................................................................................................ 96
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................................................................... 96
4.1.1. Tuổi của trẻ ở thời điểm nghiên cứu ............................................................................................................. 96
4.1.2. Giới tính ............................................................................................................................................................................ 96
4.1.3. Dân tộc và địa dư ...................................................................................................................................................... 97
4.1.4. Thứ tự con trong gia đình ................................................................................................................................. 98
4.1.5. Tuổi chẩn đốn ............................................................................................................................................................ 99
4.2. Đặc điểm lâm sàng rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ 24 đến 72 tháng tuổi ........................................ 99
4.2.1. Các dấu hiệu nhận biết sớm biểu hiện của tự kỷ ......................................................................... 99
4.2.2. Đặc điểm phát triển tâm thần-vận động của nhóm trẻ tự kỷ .......................................... 101
4.2.3. Suy giảm kỹ năng tương tác xã hội ...................................................................................................... 101
4.2.4. Đặc điểm về suy giảm ngôn ngữ và giao tiếp của trẻ tự kỷ ............................................ 103
4.2.5. Đặc điểm về hành vi và các rối loạn khác của trẻ tự kỷ..................................................... 105
4.2.6. Đặc điểm lâm sàng theo dân tộc .............................................................................................................. 112
4.2.7. Phân loại mức độ của tự kỷ.......................................................................................................................... 113
4.2.8. Các vấn đề thực thể ở trẻ tự kỷ ................................................................................................................. 113
4.2.9. Nồng độ vitamin D (nồng độ 25(OH)D ở trẻ tự kỷ) ................................................................ 115
4.3. Một số yếu tố nguy cơ đến rối loạn phổ tự kỷ ..................................................................................... 117
4.3.1. Nhóm yếu tố nguy cơ thuộc về cha/mẹ ............................................................................................. 117
4.3.2. Nhóm yếu tố liên quan từ cha và tự kỷ.................................................................................................... 123
4.3.3. Nhóm yếu tố liên quan từ trẻ và tự kỷ ...................................................................................................... 126
4.4. Kết quả can thiệp, điều trị ...................................................................................................................................... 131
4.4.1. Sự thay đổi mức độ tự kỷ............................................................................................................................... 131
4.4.2. Sự thay đổi kỹ năng cá nhân sau can thiệp .................................................................................... 135
4.4.3. Kết quả can thiệp ở lĩnh vực hành vi của trẻ tự kỷ ................................................................. 136
4.4.4. Kết quả can thiệp rối loạn xử lý giác quan của trẻ tự kỷ ................................................... 138
4.4.5. Kết quả can thiệp rối loạn ăn uống của trẻ tự kỷ ...................................................................... 139
4.4.6. Kết quả can thiệp rối loạn giấc ngủ của trẻ tự kỷ..................................................................... 139
4.4.7. Đánh giá sự thay đổi các vấn đề thực thể kèm theo tự kỷ trước và sau can thiệp ....140

NHỮNG ĐIỂM MỚI VỀ MẶT KHOA HỌC, GIÁ TRỊ THỰC TIỄN VÀ HẠN
CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ............................................................................................................................................................... 143
KẾT LUẬN ................................................................................................................................................................................... 144
KHUYẾN NGHỊ ...................................................................................................................................................................... 146
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CƠNG BỐ
CĨ LI N QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ........................................................................................................................ 147
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu mô tả và bệnh chứng ......... 70
Bảng 3.2. Các dấu hiệu nhận biết sớm biểu hiện tự kỷ giai đoạn trẻ 12-18 tháng tuổi ......... 72
Bảng 3.3. Đặc điểm về suy giảm các kỹ năng giao tiếp khơng lời ở các nhóm tuổi ............... 73
Bảng 3.4. Đặc điểm về suy giảm các kỹ năng chơi tương tác với bạn cùng lứa tuổi ..... 73
Bảng 3.5. Đặc điểm về suy giảm các kỹ năng chia sẻ niềm vui, quan tâm, thích thú ở
các nhóm tuổi ...................................................................................................................................................... 74
Bảng 3.6. Đặc điểm suy giảm về kỹ năng trao đổi qua lại về tình cảm, xã hội ở các
nhóm tuổi ....................................................................................................................................... 74
Bảng 3.7. Đặc điểm các dấu hiệu bất thường về kỹ năng sử dụng ngôn ngữ của trẻ tự
kỷ ở các nhóm tuổi ......................................................................................................................................... 75
Bảng 3.8. Đặc điểm về kỹ năng chơi bất thường của trẻ tự kỷ ở các nhóm tuổi ................ 76
Bảng 3.9. Đặc điểm rối loạn hành vi đặc trưng của trẻ tự kỷ ở các nhóm tuổi ...................... 76
Bảng 3.10. Đặc điểm rối loạn xử lý giác quan của trẻ tự kỷ ................................................................. 78
Bảng 3.11. Đặc điểm rối loạn ăn uống ở trẻ tự kỷ.......................................................................................... 79
Bảng 3.12. Đặc điểm lâm sàng của trẻ tự kỷ theo dân tộc ...................................................................... 80
Bảng 3.13. Các vấn đề thực thể đi kèm với tự kỷ ở các nhóm tuổi ................................................ 81

Bảng 3.14. Nồng độ vitamin D trong huyết thanh của trẻ tự kỷ theo nhóm tuổi ................ 82
Bảng 3.15. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ thuộc về mẹ đến tự kỷ ở con .............. 83
Bảng 3.16. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ thuộc về cha ...................................................... 84
Bảng 3.17. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ thuộc về trẻ ........................................................ 84
Bảng 3.18. Phân tích hồi quy đa biến Logistic đa biến về các yếu tố nguy cơ của tự kỷ...........85
Bảng 3.19. Đặc điểm chung của nhóm trẻ tự kỷ được can thiệp ....................................................... 86
Bảng 3.20. Sự thay đổi mức độ tự kỷ lượng giá bằng thang CARS ở nhóm trẻ tự kỷ
nhẹ-trung bình ..................................................................................................................................................... 87
Bảng 3.21. Sự thay đổi mức độ tự kỷ lượng giá bằng thang CARS ở nhóm trẻ tự kỷ
nặng và rất nặng ................................................................................................................................................ 88
Bảng 3.22. Sự thay đổi mức độ tự kỷ lượng giá bằng thang CARS ở nhóm trẻ tự kỷ
24-35 tháng tuổi ................................................................................................................................................ 89


Bảng 3.23. Sự thay đổi mức độ tự kỷ lượng giá bằng thang CARS ở nhóm trẻ tự kỷ
36-72 tháng tuổi ................................................................................................................................................ 90
Bảng 3.24. Sự thay đổi kỹ năng cá nhân ................................................................................................................. 91
Bảng 3.25. Sự thay đổi hành vi định hình, rập khn ................................................................................. 92
Bảng 3.26. Sự thay đổi hành vi tăng động ............................................................................................................. 92
Bảng 3.27. Sự thay đổi hành vi kích thích, tự làm đau .............................................................................. 93
Bảng 3.28. Sự thay đổi tình trạng rối loạn xử lý giác quan .................................................................... 93
Bảng 3.29. Sự thay đổi tình trạng rối loạn ăn uống ....................................................................................... 94
Bảng 3.30. Sự thay đổi tình trạng rối loạn giấc ngủ ..................................................................................... 94


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Thứ tự con trong gia đình của nhóm trẻ tự kỷ ................................................................... 70
Biểu đồ 3.2. Tuổi được chẩn đoán tự kỷ ở trẻ .................................................................................................... 71
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ chậm phát triển ở các lĩnh vực của trẻ tự kỷ .......................................................... 71

Biểu đồ 3.4. Phân bố mức độ phát triển của trẻ theo chỉ số DQ ........................................................ 72
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm phát triển ngôn ngữ của trẻ tự kỷ so với tuổi ............................................ 75
Biểu đồ 3.6. So sánh hoạt động quá mức, bồn chồn của trẻ tự kỷ ở các nhóm tuổi......... 77
Biểu đồ 3.7. Đặc điểm rối loạn hành vi kích thích, tự làm đau ở trẻ tự kỷ theo nhóm tuổi........... 77
Biểu đồ 3.8. Rối loạn cảm xúc bất thường ở trẻ tự kỷ ở các nhóm tuổi ..................................... 78
Biểu đồ 3.9. Đặc điểm rối loạn giấc ngủ ở trẻ tự kỷ ..................................................................................... 79
Biểu đồ 3.10. Phân loại mức độ của tự kỷ theo thang điểm CARS ................................................ 81
Biểu đồ 3.11. Mối tương quan giữa nồng độ 25(OH)D trong huyết thanh của trẻ tự kỷ
với điểm CARS ........................................................................................................................................ 82
Biểu đồ 3.12. Các vấn đề thực thể đi kèm với tự kỷ..................................................................................... 95


DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ

Hình 2.1. BVCH & PHCN Thái Nguyên ............................................................................................................... 47
Hình 2.2. Bản đồ tỉnh Thái Nguyên............................................................................................................................. 47
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu .............................................................................................................................................. 54


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tự kỷ (Autism) là một rối loạn phức tạp về phát triển thần kinh (neurodevelopmental
disorder) ở mức độ từ nhẹ đến nặng, khởi phát sớm từ khi trẻ còn nhỏ (thường trước 3 tuổi)
và diễn biến kéo dài với biểu hiện đặc trưng là khiếm khuyết về tương tác xã hội,
ngôn ngữ, giao tiếp và hành vi định hình, rập khn, sở thích thu hẹp [16].
Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, tỉ lệ tự kỷ gia tăng một cách đáng lo ngại [32].
Theo trung tâm Kiểm sốt và phịng bệnh (CDC) năm 2007 tại Mỹ tỉ lệ tự kỷ là 1/150
trẻ (6,6‰), nhưng đến năm 2018, tỉ lệ này là 1/59 trẻ (khoảng 1,7%) [49],[106],[123]. Ở

các nước đang phát triển tỉ lệ tự kỷ ước tính khoảng 1,5% dân số [123]. Tại Việt Nam,
theo nghiên cứu dịch tễ mới nhất về tự kỷ tại 8 tỉnh thành đại diện tồn quốc cơng bố
năm 2019, tỉ lệ mắc tự kỷ ở trẻ 18-30 tháng là 0,758% [30].
Hiện nay, nguyên nhân của tự kỷ chưa được xác định rõ ràng, được cho rằng rất
phức tạp từ sự kết hợp của nhiều yếu tố, bao gồm di truyền, sinh học và mơi trường.
Tager-Flusberg H (2016) phân tích các nghiên cứu trên trẻ sinh đơi và phân tích gen đã
cho rằng: tự kỷ liên quan đến yếu tố di truyền hoặc yếu tố môi trường hoặc tương tác
giữa gen-môi trường [195]. Theo nhiều tác giả, tự kỷ có tính di truyền cao, nhưng môi
trường và sự tương tác giữa gen và môi trường cũng là những yếu tố nguy cơ quan trọng
của tự kỷ [123],[172]. Do đó, việc xác định được các yếu tố nguy cơ là nhiệm vụ, mặc
dù luôn là thách thức, là mục tiêu trong tương lai của dịch tễ học tự kỷ [123], với mong
muốn có thể đưa ra những khuyến cáo quan trọng cho phòng bệnh, giảm tỉ lệ mắc tự kỷ.
Mặc dù có sự nỗ lực nghiên cứu phối hợp của nhiều lĩnh vực như y tế, giáo dục,
cho đến nay, tự kỷ vẫn được xác định là một khuyết tật tồn tại suốt cuộc đời, khơng có
khả năng điều trị khỏi hồn tồn [16],[149]. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu đã chứng minh,
trẻ mắc tự kỷ nếu được phát hiện, can thiệp sớm và tích cực trước tuổi đi học, sẽ mang
lại cho trẻ tự kỷ cơ hội hòa nhập với xã hội, đồng thời cải thiện chất lượng sống, giảm
bớt gánh nặng cho trẻ cùng gia đình và xã hội [24],[32]. Vì vậy, rất lợi ích nếu trẻ ở lứa
tuổi 24-72 tháng được quan tâm, đặc biệt phát hiện sớm ở lứa tuổi 24-35 tháng dựa trên
cơ sở được nhận biết các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của tự kỷ, để trẻ có cơ hội
được can thiệp sớm. Các chiến lược can thiệp sớm cho trẻ tự kỷ ngày càng phát triển với


2

nhiều phương pháp tiếp cận mới đã mang lại những thay đổi đáng kể cho trẻ tự kỷ ở
nhiều quốc gia trên thế giới và Việt Nam.
Cùng với xu hướng chung tại Việt Nam, Thái Nguyên-một trung tâm chính trị,
kinh tế, văn hóa của khu vực miền núi phía Bắc Việt Nam, theo nghiên cứu của Phạm
Trung Kiên năm 2014, khảo sát tự kỷ ở lứa tuổi từ 16-60 tháng tại cộng đồng tỉnh Thái

Nguyên ghi nhận tỉ lệ là 0,45% và số trẻ tự kỷ đến can thiệp, điều trị ở bệnh viện và
các trung tâm của địa phương ngày càng gia tăng nhanh chóng [12]. Tuy nhiên, việc
tìm hiểu các yếu tố nguy cơ giúp khuyến cáo phòng bệnh chưa được quan tâm đúng
mức. Tại tỉnh chưa có khả năng chẩn đoán xác định tự kỷ, nên nhiều trẻ tự kỷ bị bỏ lỡ
cơ hội được chẩn đoán sớm và can thiệp sớm. Một số trẻ nghi ngờ mắc tự kỷ được bác
sĩ tư vấn hoặc gia đình tự cho con đi thăm khám, chẩn đoán tại các trung tâm, bệnh
viện ở Hà Nội sau đó can thiệp, điều trị tại đó hoặc về can thiệp tại bệnh viện và các
trung tâm ở Thái Nguyên. Bên cạnh đó, cũng có trẻ tự kỷ được can thiệp trong thời
gian dài tại tỉnh mà vẫn khơng được chẩn đốn xác định. Do vậy, kết quả can thiệp còn
nhiều hạn chế. Mặt khác, tại Thái Nguyên chưa có sự kết hợp đa chuyên ngành trong
chẩn đoán cũng như can thiệp và chưa có các nghiên cứu đánh giá về lĩnh vực này
nhằm nhìn nhận một cách khách quan, hướng đến những thay đổi để đạt được hiệu quả
can thiệp tốt hơn cho trẻ tự kỷ.
Thực tế nêu trên cho thấy việc tăng cường nhận biết các dấu hiệu lâm sàng nhằm
phát hiện sớm, chẩn đoán sớm, đánh giá kết quả can thiệp, đồng thời tìm các yếu tố
nguy cơ giúp cho tuyên truyền, tư vấn phòng mắc tự kỷ tại Thái Nguyên trở thành vấn
đề rất cần được quan tâm nghiên cứu.
Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ 24-72 tháng tuổi
2. Xác định một số yếu tố nguy cơ đến rối loạn phổ tự kỷ từ 24-72 tháng tuổi
3. Đánh giá kết quả can thiệp trẻ rối loạn phổ tự kỷ từ 24-72 tháng tuổi


3

Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1

hái niệm tự kỷ
Thuật ngữ ―Autism‖ có nguồn gốc từ từ ―Autos‖ - tiếng Hi Lạp có nghĩa là ―tự

thân‖ dùng để mô tả những bệnh nhân có biểu hiện cơ lập, rút lui khỏi xã hội [51].
Chứng tự kỷ thực sự được công nhận vào năm 1943 bởi Leo Kanner (1894-1981)
- một bác sĩ tâm thần tại Bệnh viện Johns Hopkins, Hoa Kỳ. Kanner cho rằng: ―Tự kỷ
là sự rút lui cực đoan của một số trẻ em từ lúc mới bắt đầu cuộc sống, triệu chứng đặc
biệt của bệnh là một sự hiếm thấy, đó là sự rối loạn từ cội rễ, là sự không có khả năng
của những trẻ này trong việc thiết lập các mối quan hệ bình thường với những người
khác và hoạt động một cách bình thường với các tình huống từ lúc chúng bắt đầu cuộc
sống‖[117].
Những thay đổi trong quan điểm về các dạng rối loạn kiểu tự kỷ có thể nhận thấy
trong lịch sử của hai hệ thống phân loại rối loạn tâm thần quốc tế. Đó là: Bảng thống kê,
phân loại quốc tế về các bệnh và những vấn đề liên quan đến sức khỏe (ICD) do Tổ chức
Y tế Thế giới công bố và Sổ tay chẩn đoán và thống kê rối loạn tâm thần (DSM) của Hội
tâm thần học Mỹ. Trong những phiên bản đầu tiên, ICD chưa đề cập đến vấn đề tự kỷ;
còn ở phiên bản DSM-I (1952), DSM-II (1968), tự kỷ được cho là một dạng tâm thần
phân liệt. Lần tái bản thứ 10 của ICD (1992) và các lần tái bản thứ III và IV của DSM đã
dựa trên quan điểm hiện đại cho rằng tự kỷ là một trong các dạng rối loạn về phát triển ở
trẻ em [41],[207]. Theo DSM-IV, ―Rối loạn tự kỷ‖ nằm trong nhóm ―Rối loạn phát
triển lan tỏa (Pervasive Developmental Disorder)‖ với 5 dạng chính là: (1) Rối loạn
tự kỷ (Autistic Disorder), (2) Rối loạn Asperger (Asperger Disorder ), (3) Rối loạn
thoái triển tuổi ấu thơ (Chidhood Disintergrative Disorder ), (4) Hội chứng Rett (Rett
Disorder), (5) Rối loạn phát triển lan tỏa - không đặc hiệu (Pervasive Developmental
Disorder - Not Otherwise Specified) [41].
Cùng với quá trình nghiên cứu về ―tự kỷ‖, các nhà khoa học nhận thấy có sự phát
triển khá đa dạng các biểu hiện ―tự kỷ‖ và điều đó hướng họ đến một thuật ngữ có phạm
vi mơ tả lớn hơn, có thể bao gồm nhiều dạng tự kỷ. Vì lí do này thuật ngữ ―rối loạn phổ tự
kỷ‖ (Autism Spectrum Disorders - ASDs) ra đời vào những năm 70 và 80 của thế kỷ XX.
Người có quan điểm nổi bật là Lorna Wing. Năm 1996, Lorna Wing đã sử dụng thuật ngữ

4

―Autistic Spectrum‖ (phổ tự kỷ) [206]. Sau đó, thuật ngữ này đã bắt đầu được sử dụng
trong các bài viết về tự kỷ, tuy chưa được cơng nhận chính thức [82],[105],[110]. Năm
2013, tại phiên bản DSM-5, ―rối loạn phổ tự kỷ‖ chính thức được sử dụng và khơng cịn
xu hướng phân chia các dạng khác nhau, với một tiêu chí chẩn đoán chung [42]. Cũng
theo phiên bản phân loại mới này, tự kỷ (Autism) là một rối loạn phức tạp về phát triển
thần kinh (neurodevelopmental disorder) với biểu hiện đặc trưng là khiếm khuyết về
tương tác xã hội, ngôn ngữ, giao tiếp và hành vi định hình, rập khn, sở thích thu hẹp,
mức độ từ nhẹ đến nặng, khởi phát sớm từ khi trẻ còn nhỏ (thường trước 3 tuổi) và diễn
biến kéo dài trong suốt cuộc đời [42].
Trong phạm vi nghiên cứu của mình, chúng tơi hướng đến đối tượng trẻ mắc rối
loạn phổ tự kỷ, sử dụng ngắn gọn với thuật ngữ là “Tự kỷ”.
1.2. Dịch tễ học tự kỷ
1.2.1. Tỉ lệ mắc
Trên thế giới tỉ lệ mắc tự kỷ tăng lên nhanh chóng. Theo trung tâm kiểm sốt và
phịng bệnh (CDC) của Mỹ năm 2007, tỉ lệ tự kỷ tại Mỹ là 1/150 trẻ (6,6‰), nhưng đến
năm 2018, tỉ lệ này là 1/59 trẻ [49],[123]. Atladottir H.O và cs nghiên cứu trên tất cả trẻ
sinh ra ở Đan Mạch, Phần Lan, Thụy Điển và Tây Úc, từ năm 2007-2011, nhận thấy tỉ lệ
hiện mắc tự kỷ đã vượt quá 1% ở Phần Lan và Thụy Điển, 1,5% ở Đan Mạch; tỉ lệ hiện
mắc gia tăng theo độ tuổi [45]. Erskine và cs (2016) trong một báo cáo tổng quan
nghiên cứu trên toàn cầu về gánh nặng bệnh tật do rối loạn tâm thần kinh ở trẻ 5-17
tuổi nhận định tỉ lệ tự kỷ lên tới 16,1% [80]. Ở Việt Nam, chứng tự kỷ mới được quan
tâm trong vài thập niên gần đây. Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy
số lượng trẻ được chẩn đoán và điều trị tự kỷ ngày càng nhiều, số trẻ tự kỷ đến khám
năm 2007 tăng gấp 50 lần so với năm 2000, số trẻ đến điều trị tự kỷ năm 2007 tăng
gấp 33 lần so với năm 2000; xu thế mắc tự kỷ tăng nhanh từ 122% lên đến 268% trong
giai đoạn 2004-2007 so với năm 2000 [2]. Tại thành phố Hồ Chí Minh, nếu năm 2000
chỉ có 2 trẻ đến Bệnh viện Nhi Đồng 1 khám và điều trị chứng tự kỷ, thì năm 2008 số
trẻ đến khám là 324, tăng hơn 160 lần [19]. Cho đến nay, Việt Nam chưa có số liệu

dịch tễ về tỉ lệ trẻ em mắc tự kỷ trên phạm vi toàn quốc. Hiện tại mới chỉ có một số ít
nghiên cứu dịch tễ được công bố như nghiên cứu sàng lọc 6.583 trẻ từ 18 đến 24 tháng


5

tuổi của tác giả Nguyễn Thị Hương Giang và cs tại Thái Bình (2012), cho thấy tỉ lệ mắc
tự kỷ là 0,46%; trong nghiên cứu sàng lọc 7.316 trẻ em từ 18 đến 60 tháng tuổi tại Thái
Nguyên của Phạm Trung Kiên, tỉ lệ mắc tự kỷ là 0,45%; Nguyễn Thị Hồng Yến nghiên
cứu tại một số tỉnh phía Bắc khác thấy tỉ lệ mắc tự kỷ trẻ em dao động trong khoảng 0,40,5% [2],[12],[32]. Nghiên cứu dịch tễ mới nhất về tự kỷ tại Việt Nam năm 2019 đã
công bố tỉ lệ mắc tự kỷ ở trẻ 18-30 tháng khu vực phía bắc Việt Nam là 0,752% [104] và
8 tỉnh thành trong toàn quốc là 0,758% [30]. Số trẻ em mắc tự kỷ được phát hiện ngày
càng nhiều và điều này đang là thách thức lớn đối với nhiều quốc gia, từ những nước
phát triển như Mỹ, đến các nước đang phát triển như Việt Nam [19],[167]. Một câu hỏi
được nhiều người đặt ra: tại sao tự kỷ lại gia tăng nhanh chóng như vậy? Các nhà
chuyên gia trong lĩnh vực y học cho rằng, một phần do sự thay đổi về tiêu chuẩn chẩn
đốn [123],[189]. Ngồi ra, theo Hyman, S.L và cs (2020), có thể sự gia tăng thực sự
của tỉ lệ mắc tự kỷ liên quan đến các yếu tố nguy cơ sinh học khác [106]. Như vậy, có
thể cịn nhiều ngun nhân khác dẫn đến tỉ lệ tự kỷ gia tăng một cách rõ rệt cần được
nghiên cứu thêm.
1.2.2. Về giới tính
Theo hầu hết các số liệu nghiên cứu trên thế giới, tự kỷ gặp nhiều ở trẻ nam hơn
trẻ nữ. Theo Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh (CDC) của Mỹ năm 2014, tự kỷ phổ
biến hơn ở trẻ nam (1/42) so với trẻ nữ (1/189) [167]. Số liệu mới nhất về dịch tễ học tự
kỷ của Kristen Lyall và cs (2017) cho thấy tỉ lệ tự kỷ ở trẻ nam/trẻ nữ là 4/1 [123].
Tương tự kết quả nghiên cứu của các tác giả trên thế giới, ở Việt Nam tỉ lệ trẻ nam mắc
tự kỷ nhiều hơn trẻ nữ ở tất cả các nghiên cứu, dao động từ 3,7/1 đến 7,1/1 [2],[12],[32].
Tuy nhiên, một nghiên cứu trên quy mô lớn đã phát hiện ra rằng trẻ nữ bị tự kỷ thường
có khiếm khuyết lớn hơn trẻ nam bị tự kỷ, thể hiện ở khả năng giao tiếp xã hội, khả năng
nhận thức và ngôn ngữ thấp hơn, thích ứng kém hơn và có nhiều hành vi nặng hơn [86].

Nghiên cứu của Song, L và cs (2020) cho rằng, tình trạng thiếu vitamin D gặp phổ biến
ở trẻ tự kỷ, mà vitamin D có tác dụng làm tăng nồng độ estrogen, estrogen rất quan
trọng cho sự phát triển não bộ; điều này có thể giải thích tại sao nam giới có nguy cơ
mắc tự kỷ cao gấp 4-5 lần so với nữ giới [192]. Một số tác giả đưa ra giả thuyết rằng trẻ
nữ có thể có một kiểu hình tự kỷ khác với trẻ nam. Điều này cho thấy có thể nhiễm sắc


6

thể giới tính liên quan đến rối loạn phổ tự kỷ. Alaerts và cs (2016), Smith và cs (2019)
nghiên cứu sự khác biệt về tổ chức vỏ não ở nam và nữ mắc tự kỷ dựa trên hình ảnh cộng
hưởng từ chức năng (Functional Magnetic Resonance Imaging-fMRI đã tìm thấy sự khác
nhau về kết nối chức năng (Seed - to - voxel) trong não của trẻ tự kỷ nam và nữ, điều này
dẫn đến sự khác biệt về giới tính ở trẻ tự kỷ [35],[190].
1.3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Đánh giá về nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ với trẻ được chẩn đốn tự kỷ ln là
yêu cầu được các nhà khoa học đặt ra. Tuy nhiên, cho đến nay nguyên nhân của tự kỷ vẫn
chưa được xác định rõ ràng và còn nhiều tranh luận [106]. Theo Masi và các cs (2017),
Cheng J và các cs (2019) nguyên nhân của tự kỷ thường được cho là do di truyền kết hợp
với yếu tố môi trường [65],[144]. Tordjman và cs (2014), Tager-Flusberg H (2016) cho
rằng nguyên nhân của tự kỷ rất phức tạp, liên quan đến yếu tố di truyền hoặc yếu tố môi
trường hoặc tương tác giữa gen-môi trường [195]. Bae và cs (2015) cho rằng các nguyên
nhân di truyền của tự kỷ làm thay đổi phát triển của não [47]. Theo các nghiên cứu về
dịch tễ học tự kỷ, có thể chia ra các nhóm nguy cơ chính như sau [2],[90],[195].
1.3.1. Yếu tố i truyền
Việc xác định nguyên nhân di truyền giúp cho các bác sĩ lâm sàng có nhiều thơng
tin hơn để tư vấn di truyền cho các gia đình về tiên lượng cũng như nguy cơ mắc tự kỷ
ở những trẻ sinh sau, đồng thời giúp ngăn ngừa về các vấn đề sức khỏe Nhi khoa cho
trẻ tự kỷ. Với sự tiến bộ của khoa học kĩ thuật hiện đại, xét nghiệm về di truyền có thể
xác định được nguyên nhân cụ thể của tự kỷ, giúp ích cho việc lựa chọn các can thiệp

hiệu quả cho trẻ [106]. Gần đây, các nghiên cứu ở Hoa Kỳ và Châu Âu ước tính các tác
động của di truyền liên quan đến tự kỷ lên tới 50-95% [123]. Nhiều bằng chứng cho
rằng yếu tố di truyền đóng vai trị chính là ngun nhân gây tự kỷ. Nghiên cứu đoàn hệ
đa quốc gia trên trẻ em ở Đan Mạch, Phần Lan, Thụy Điển, Israel và Tây Úc của Bai D
và cs (2019) về các yếu tố di truyền, môi trường với tự kỷ nhận thấy tỉ lệ di truyền liên
quan đến tự kỷ trung bình (95% CI: 80,8% (73,2%-85,5%), các ước tính cụ thể theo
quốc gia là từ 50,9% (25,1%-75,6%) (Phần Lan) đến 86,8% (69,8%-100,0%)
(Israel). Đối với các quốc gia Bắc Âu, ước tính các tác động của di truyền liên quan đến
tự kỷ dao động từ 81,2 - 82,7% [48].


7

* Gen gây tự kỷ: có nhiều gen đóng góp vào nguyên nhân của tự kỷ [16],[158].
Nghiên cứu của Pinto D và các cs (2010) cho rằng có khoảng 5 hoặc 6 gen chính và
khoảng 30 gen phụ có liên quan đến phát triển rối loạn phổ tự kỷ [166]. Các phương pháp
giải trình tự thế hệ tiếp theo (Next Generation Sequencing - NGS) đã cách mạng hóa việc
phát hiện gen tự kỷ, đóng góp đáng kể vào dữ liệu di truyền chức năng, liên kết các đột
biến thường liên quan đến tự kỷ với các gen liên quan đến tự kỷ [79],[180].
* Bất thường về gen: Muhler R và cs (2004) nhận thấy: khoảng 10-15% các
trường hợp bị tự kỷ của các nghiên cứu trong hai mươi năm qua có liên quan đến
những bất thường về gen [155]. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Trang và cs
(2018) cho kết quả kiểu gen CT+TT của đa hình C677T và AC+CC của đa hình gen
A1298C có nguy cơ (OR) cao hơn kiểu gen bình thường với tỉ lệ tương ứng là 5,69 và
11,0 [28]. Hiện nay các nhà nghiên cứu nhận thấy khiếm khuyết di truyền ở hơn 100
locus gen, hàng trăm biến thể số bản sao (CNVs) và đa hình nucleotide (SNV) (SNPs)
liên quan đến khoảng 20% trường hợp tự kỷ [124],[212],[79]
* Khơng có đột biến gen cụ thể nào được xác định là duy nhất đối với tự kỷ, có sự
chồng chéo di truyền đáng kể giữa tự kỷ và các rối loạn phát triển thần kinh khác, bao
gồm khuyết tật trí tuệ, động kinh, tâm thần phân liệt [106]. Khoảng 10% trẻ tự kỷ được

xác định là có hội chứng Down, hội chứng nhiễm sắc thể X dễ gãy, xơ cứng củ hoặc các
rối loạn về di truyền và nhiễm sắc thể khác [183],[203]. Các nghiên cứu cho rằng nhiễm
sắc thể giới tính X, gen Neuroligin ở vị trí Xq13 liên quan đến tự kỷ. Có khoảng 10% trẻ
nam mắc tự kỷ liên quan đến nhiễm sắc thể X dễ gẫy (Fragile X) [73].
* Sinh đôi cùng trứng: Bằng chứng ấn tượng nhất chứng tỏ di truyền đóng một vai
trị quan trọng trong nhiều trường hợp mắc tự kỷ xuất phát từ những cặp sinh đôi cùng
trứng (những trẻ có gen giống nhau). Tick B và cs (2016) trong một nghiên cứu phân
tích tổng hợp các nghiên cứu sinh đôi trên 6413 cặp sinh đôi tự kỷ và không tự kỷ tại
Anh, nhận thấy 98% trường hợp đồng mắc tự kỷ cặp sinh đôi cùng trứng, trong khi ở trẻ
sinh đôi khác trứng, tỉ lệ này là 53-67%, ước tính di truyền từ 64-91%. Đây là bằng
chứng mạnh mẽ cho giả thuyết nguyên nhân di truyền gây ra tự kỷ [197].
* Anh/chị/em ruột: vai trò của di truyền trong tự kỷ được cung cấp thêm bằng
chứng qua kết quả của các nghiên cứu: cặp cha mẹ có 1 trẻ tự kỷ thì nguy cơ sinh ra trẻ


8

thứ hai bị tự kỷ cao hơn so với cặp cha mẹ có trẻ phát triển bình thường. Theo số liệu
của Trung tâm kiểm sốt và phịng bệnh (CDC) của Mỹ năm 2014 nếu cha mẹ có con
tự kỷ thì nguy cơ từ 2% đến 18% con thứ hai cũng bị ảnh hưởng, những trẻ này có thể
bị tự kỷ hoặc có vấn đề liên quan đến tự kỷ [167]. Điều này có nghĩa là những đứa trẻ
này có thể có một vài gen chứ khơng phải là tồn bộ gen liên quan đến tự kỷ ở
anh/chị/em ruột [9].
Việc xác định được nguyên nhân di truyền ở trẻ tự kỷ là rất quan trọng. Bác sĩ cần
tư vấn di truyền cho gia đình trẻ tự kỷ theo nguyên nhân cụ thể đã được xác định. Với
những trường hợp không được xét nghiệm hoặc đã xét nghiệm nhưng không xác định
được ngun nhân, thì việc tư vấn cho gia đình có trẻ tự kỷ về tỉ lệ mắc tự kỷ ở những
đứa trẻ sinh tiếp sau theo các nghiên cứu ước tính như sau: Đối với cặp vợ chồng có 1
con mắc tự kỷ khơng rõ ngun nhân, có thể ước tính tỉ lệ mắc tự kỷ ở trẻ tiếp theo là
khoảng 10% (khoảng 4-14%), nếu một cặp vợ chồng đã có từ 2 trẻ mắc tự kỷ khơng rõ

ngun nhân (vô căn), khả năng trẻ tiếp theo mắc tự kỷ có thể lên tới 32% đến
36%. Tuy nhiên, ngồi nguy cơ mắc tự kỷ thì anh/chị/em của trẻ mắc tự kỷ cịn có thể
có nguy cơ rối loạn ngơn ngữ từ 20-25% và các rối loạn phát triển thần kinh và tâm
thần khác [106].
1.3.2. Tuổi của cha/mẹ
Có khá nhiều nghiên cứu xác định được tuổi của cha và mẹ liên quan đến tự kỷ ở
con [2],[55],[152]. Nhìn chung, những trẻ được sinh ra từ những bà mẹ lớn tuổi (trên
35 tuổi) có nguy cơ mắc tự kỷ và những bệnh lý thần kinh cũng chiếm tỉ lệ cao hơn,
nguy cơ tăng dần khoảng 5 năm, rõ rệt nhất ở tuổi 40-45 [74]. Năm 2019, Bolte S và
cs xem xét những yếu tố môi trường liên quan đến bệnh nguyên của tự kỷ, đã đưa ra
cảnh báo: Tuổi mẹ tăng lên 10 tuổi khi sinh con có liên quan đến nguy cơ mắc tự kỷ
cao hơn 18% và giảm 10 tuổi ở tuổi cha khi sinh con thì có liên quan đến việc giảm
26% nguy cơ mắc tự kỷ ở con [55]. Trong một nghiên cứu đoàn hệ dựa trên dân số từ
5 quốc gia (Đan Mạch, Israel, Na Uy, Thụy Điển và Tây Úc) trên 30.902 trẻ tự kỷ, các
nhà khoa học nhận thấy tuổi của mẹ cao và sự gia tăng tuổi của mẹ có liên quan đến
tăng nguy cơ của tự kỷ sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu: bà mẹ 40-49 tuổi có
nguy có sinh con mắc tự kỷ cao gấp 1,15 lần so với bà mẹ 20-29 tuổi; nguy cơ này đối


9

với người cha từ 50 tuổi trở lên là 1,66 lần cao hơn so với người cha 20-29 tuổi. Nguy
cơ mắc tự kỷ không chỉ giới hạn ở việc tuổi của cha và/hoặc tuổi mẹ cao, mà còn ở sự
chênh lệch nhiều (chênh lệch từ 10 tuổi trở lên) về tuổi đời giữa cha và mẹ [182].
Nguy cơ gắn với độ tuổi có thể do sự tiếp xúc lâu dài của cha mẹ với các yếu tố mơi
trường, hóa chất độc hại [39]. Tuổi mẹ cao đối với nguy cơ mắc tự kỷ không chỉ liên
quan đến biến đổi nhiễm sắc thể trong trứng tăng lên theo độ tuổi hoặc di truyền, mà
còn liên quan đến tỉ lệ mắc bệnh mạn tính cao hơn, nhiều biến chứng sản khoa hơn
[152]. Tuy nhiên, cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa để giải thích thêm về mối liên
quan này [209].

1.3.3. Do tổn th ơng n o
Tổn thương não xảy ra vào các giai đoạn trước, trong và sau sinh có thể gây tự kỷ
đã được chứng minh: Các tế bào của hệ thống mơ thần kinh ở trẻ tự kỷ khơng có sự kết
nối với các phần riêng biệt của não, do đó các vùng này sẽ hoạt động độc lập. Hoạt
động bất thường của tế bào thần kinh trong và xung quanh các vùng não riêng (vùng
viền, vùng cá ngựa và hạch nhân tiểu não) gây ảnh hưởng đến hành vi xã hội và cảm
xúc. Bất thường thể trai, thân não và thùy trán có liên quan đến tự kỷ. Tiểu não, vùng
viền, hồi hải mã và hạch nhân tiểu não của trẻ tự kỷ nhỏ hơn và có nhiều tế bào tập
trung dày đặc với đặc điểm khơng bình thường. Krishnan A và cs (2016) cho rằng hình
dạng não bộ của những người bị tự kỷ khác với những người khơng bị tình trạng này.
Đây là 1 phát hiện có thể giúp chúng ta hiểu rõ hơn về nguyên nhân gây ra một số khó
khăn về nhận thức có liên quan với rối loạn. Mặt khác, những người bị tự kỷ có ít sự
bất đối xứng trong não bộ hơn so với những người không mắc tự kỷ. Phát hiện này gợi
ý rằng hai bên não của trẻ tự kỷ không phân chia nhiệm vụ theo cùng một cách [122].
Lisiecka D.M và cs (2016) nhận thấy não bộ của trẻ tự kỷ có sự phát triển quá mức, do
đó thay đổi tính linh hoạt của tồn bộ hệ thống thần kinh [134]. Ecker C và cs (2014),
Lainhart J.E (2015) đã chứng minh có sự khác biệt trong cấu trúc và chức năng của
não trẻ tự kỷ [75],[126]. Sự khác biệt trong dẫn truyền thần kinh Serotonin cao hơn ở
một số người tự kỷ gây ảnh hưởng đến hệ thống não và thần kinh [2]. Những nghiên
cứu về các chất thần kinh có tác dụng dẫn truyền thơng tin vào não đã xác định được
các hormone như chất Oxypecin có ảnh hưởng từ rất sớm tới sự phát triển của não.


10

Trong nghiên cứu khác, Ameis S.H và cs (2015) nhận thấy liên kết giữa các kết nối
khơng điển hình và tổ chức vỏ não trong hệ thống thần kinh có liên quan đến khiếm
khuyết hành vi kết hợp với tự kỷ [39].
Gần đây, đã có các nghiên cứu chẩn đốn hình ảnh về cấu trúc não và chất trắng, với
hi vọng có thể giúp làm sáng tỏ các triệu chứng thần kinh liên quan đến hành vi của trẻ tự

kỷ, từ đó giúp cho vấn đề can thiệp, điều trị trẻ tự kỷ đạt hiệu quả tốt hơn [123].
1.3.3.1. Các yếu tố nguy cơ trước sinh
Khi mẹ mang thai bị các bệnh hoặc trong các tình trạng sau có thể là yếu tố nguy
cơ mắc tự kỷ ở con:
- Mẹ nhiễm virus (cúm, sởi, rubella, cytomegalovirus), sốt kéo dài và nhiễm
trùng trong thời kỳ mang thai, con sẽ có nguy cơ bị tự kỷ [3]. Một số nghiên cứu cho
thấy rằng khi vi khuẩn, virus xâm nhập vào cơ thể con người, bạch cầu và các loại tế
bào khác được kích hoạt và giải phóng ra các cytokin gây viêm, đáng chú ý nhất là các
Interleukin (IL-1, Il-6). Các cytokin được đưa đến hệ thống thần kinh trung ương, kích
thích tổng hợp prostaglandin dẫn đến sốt. Một số nghiên cứu khác cũng đã tìm thấy IL2, Il-6, Il-8 có thể di chuyển qua hàng rào rau thai để vào thai nhi. Cytokin kích thích sự
tăng sản xuất các chất dẫn truyền thần kinh như trong não và ảnh hưởng đến q trình
phát triển não bộ. Ngồi các giả thuyết về cytokin, giả thuyết về các kháng thể từ mẹ
có thể chống lại các mô não của thai nhi cũng đã được đề xuất như là một cơ chế kích
hoạt miễn dịch của mẹ có thể dẫn đến những bất thường phát triển thần kinh
[32],[157],[158].
- Mẹ có các tình trạng sau: mắc đái tháo đường, tiền sản giật, suy giáp trạng, béo
phì, bị stress, nghiện thuốc phiện, nghiện rượu, nghiện thuốc lá nặng, tiếp xúc nhiều với
thuốc trừ sâu, các loại hóa chất gây độc thần kinh khác, dùng thuốc chống động kinh,
thalidomide được cho là có liên quan đến tự kỷ ở con, tuy nhiên cơ chế về vấn đề đó vẫn
chưa thực sự sáng tỏ [2],[16],[43],[55],[158].
- Mẹ bị rối loạn tâm thần: Jokiranta E và cs (2013) nghiên cứu rối loạn tâm thần
của cha mẹ và tự kỷ nhận thấy rối loạn tâm thần của người mẹ và cha đều liên quan
đến tất cả các mức độ tự kỷ. Mối liên quan rõ nhất được tìm thấy giữa cha mẹ rối loạn
tâm thần phân liệt của và tự kỷ ở con [111].


11

- Tự kháng thể ở mẹ: Fox-Edmiston E và cs (2015) đã tìm ra mối tương quan giữa sự
hiện diện của các tự kháng thể của mẹ và rối loạn chức năng thần kinh ở trẻ sơ sinh. Mặc

dù quá trình đặc hiệu của các tự kháng thể chống lại não không rõ ràng và các cơ chế gây
bệnh chi tiết hiện vẫn chưa được xác định, nhưng nghiên cứu này sẽ là gợi ý các phương
pháp can thiệp y khoa cho trẻ tự kỷ trong tương lai [83].
- Sử dụng công nghệ sinh sản và/hoặc kĩ thuật hỗ trợ sinh sản (ART:Assisted
Reproductive Technology): Một số kĩ thuật được sử dụng trong quy trình ART như:
kích thích nội tiết tố, lấy trứng, thụ tinh trong ống nghiệm (IVF: In Vitro Fertilization),
tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI: Intracytoplasmic Sperm Injection ) có thể
liên quan đến tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh và nhẹ cân. Liu L và cs (2017) trong nghiên
cứu phân tích tổng số 11 nghiên cứu (3 nghiên cứu đồn hệ và 8 nghiên cứu có đối
chứng) cho thấy việc sử dụng ART có liên quan đến nguy cơ mắc tự kỷ cao hơn (RR =
1,35, 95%CI: 1,09-1,68, p = 0,007) [136].
1.3.3.2. Yếu tố nguy cơ trong sinh
Nhiều nghiên cứu ghi nhận nguy cơ của tự kỷ trong khi sinh như: đẻ non, can thiệp
sản khoa (mổ đẻ, foorcep, giác hút) ngạt, chấn thương sọ não, cân nặng thấp <2500gr, trẻ
là con thứ nhất trong gia đình [55],[151].
Trong nghiên cứu tổng hợp từ 40 nghiên cứu khác đã kiểm tra 60 yếu tố chu sinh
và sơ sinh, Gardener H (2011) cho thấy các yếu tố liên quan đến nguy cơ tự kỷ là các
bất thường khi sinh con của mẹ (chấn thương, sinh nhiều-đa thai, xuất huyết) và các
bất thường khi sinh của con (suy hô hấp do hít phân xu, nhẹ cân, đẻ non, dị tật bẩm
sinh, Apgar dưới 5 điểm, ăn kém, thiếu máu sơ sinh) [94]. Michelle và cs (2017) cho
rằng những trẻ đẻ non, nhẹ cân là yếu tố nguy cơ của chứng tự kỷ [151].
. . . . ếu tố nguy cơ s u sinh
Đa số các nghiên cứu nhận thấy các yếu tố nguy cơ sau sinh với tự kỷ là: vàng da
sơ sinh bệnh lý (do bất đồng nhóm máu ABO hoặc Rh), thiếu oxy não, thiếu máu sơ
sinh, chấn thương, mắc các bệnh nặng (bỏng, viêm não, xuất huyết não, co giật ở trẻ
[2],[94],[151]. Một số nghiên cứu cho rằng 8-14% trẻ tự kỷ có liên quan đến co giật, có
khoảng 32% trẻ tự kỷ có biểu hiện bất thường về điện não đồ và điều này bổ sung thêm
minh chứng về bất thường chức năng của não bộ [2],[9]. Nghiên cứu của Pacheva I và