Bài giảng tiếp cận chẩn đoán và điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

TIẾP CẬN VÀ ĐIỀU TRỊ
COPD ĐỢT CẤP


I. ĐỊNH NGHĨA

COPD là bệnh lý đặc trưng bởi các triệu chứng dai d ẳng
và giới hạn đường thở hoặc phế nang do sự tiếp xúc v ới
hạt và khí độc hại kèm theo sự phát triển bất thường
của phổi và các bệnh đồng mắc làm tăng tỉ lệ tàn
phế và tử vong. (GOLD 2020)


II.DỊCH TỄ

- Nguyên nhân hàng đầu của bệnh suất và tử suất trên thế giới.
- Nguyên nhân tử vong thứ 4 sau bệnh tim, ung thư, bệnh mạch máu não.
-Tỉ lệ mắc bệnh cao nhất ở các nước đang hút thuốc lá nhiều và ngược lại.


III. YẾU TỐ NGUY CƠ

Yếu tố ký chủ
1. Gen: thiếu hụt bẩm sinh α 1 antitrypsine
2. Sự tăng đáp ứng phế quản
3. Sự tăng trưởng phổi
Yếu tố tiếp xúc
1. Thuốc lá: > 20 gói.năm
2. Bụi và chất hố học nghề nghiệp
3. Ơ nhiễm mơi trường trong/ngồi nhà
4. NT hơ hấp ở thời kỳ thiếu niên

ĐỢT CẤP COPD


I. ĐỊNH NGHĨA ĐỢT CẤP COPD
-

Theo Anthonisen 1987: là sự thay đổi của 3

tính chất khó thở tăng, khạc đờm tăng và đờm nhầy
mủ.

-

Theo ATS/ERS 2011: là sự thay đổi cấp tính của
các triệu chứng cơ bản như ho, khó thở và/hoặc
khạc đờm ngồi những diễn biến hàng ngày, địi
hỏi thay đổi điều trị.

-

Theo GOLD (2021): An exacerbation of COPD is
defined as an acute worsening of respiratory
symptoms that results in additional therapy.


II. DỊCH TỄ
-

Trung bình mỗi năm, bệnh nhân COPD có 1,5-2,5 đợt
cấp/năm. FEV1 <40% là 2,3 lần/năm và FEV1 >60% là
khoảng 1,6 lần.năm.

-

Tại VN, theo nghiên cứu tại BV Bạch Mai, tỷ lệ bệnh
nhân nhập viện vì đợt cấp COPD tại khoa hô hấp chiếm
25,1%.

COPD - BYT


III. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA ĐỢT CẤP










Lớn tuổi
COPD nặng (khó thở nhiều, FEV1 thấp, paO2 thấp)
Tiền sử đợt cấp thường xuyên
Đợt cấp nặng phải dùng kháng sinh, corticoid toàn thân
Phản ứng viêm đường thở hay đường toàn thân nhiều
.

Vi khuẩn thường trú cao trong giai đo ạn ổn đ ịnh

Kiểu hình viêm phế quản mạn tăng tiết nhiều đờm
Bệnh lý đồng mắc (bệnh tim mạch, y ếu cơ, trào ngược d ạ dày)


IV. NGUYÊN NHÂN
Nhiễm trùng: là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ từ
70-80%
Vi khuẩn: Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas
aeruginosa… 
+ Virus: cúm, á cúm, rhinovirus, virus hợp bào hô hấp.
 − Khơng do nhiễm trùng:
 + Ơ nhiễm khơng khí (khói thuốc, tiếp xúc khói bụi nghề
nghiệp, ozone…). + Giảm nhiệt độ mơi trường (trong
và ngồi nhà) đột ngột; viêm có tăng bạch cầu ái toan;
dùng thuốc điều trị không đúng, bỏ điều trị đột ngột
. + Dùng thuốc an thần, thuốc ngủ. 
− Một số trường hợp có đợt cấp khơng rõ căn nguyên. 

Triggers of chronic obstructive pulmonary disease (COPD)
exacerbations and the associated pathophysiological changes
leading to increased exacerbation symptoms. Reproduced from [1]
with permission from the publisher.

/>

V. CHẨN ĐOÁN

-

Theo tiêu chuẩn Anthonisen bệnh nhân được chẩn đốn đợt cấp
khi đã được chẩn đốn COPD có một hoặc nhiều triệu chứng sau:






Khó thở tăng
Khạc đờm tăng
Thay đổi màu sắc đờm
Có hoặc khơng kèm theo triệu chứng tồn thân khác ( sốt, r ối lo ạn tri giác,
mất ngủ…)


VI. CÁC XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ ĐỢT CẤP

Xét nghiệm thăm dị

Phát hiện

Đo SpO2

Giảm độ bão hồ Oxy máu

Khí máu động mạch

Tăng CO2, giảm O2 máu, rối loạn toan kiềm

Chụp Xquang phổi

Giúp phân biệt viêm phổi, biến chứng

CTM

Thiếu máu, đa hồng cầu, tăng bạch cầu

XN đờm

Nhuộm gram, cấy đờm

ECG

Rối loạn nhịp tim ( nhịp nhanh, rung nhĩ…)
Thiếu máu cơ tim

Siêu âm tim

Giãn thất P,tăng áp lực ĐMP

Sinh hoá máu

Rối loạn điện giải Rối loạn chức năng gan, thận; tăng hoặc hạ đường huyết, các rối loạn chuyển hóa
Tăng BNP, Pro-BNP: suy tim,
Tăng D Dimer: Huyết khối – tắc động mạch phổi 
Tăng các dấu ấn viêm: protein phản ứng C (CRP) tăng Procalcitonin

Hơ hấp ký

Rối loạn thơng khí tắc nghẽn (đo sau khi đợt cấp ổn định)


VII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT


VIII. PHÂN LOẠI ĐỢT CẤP

-

Theo Athonisen:


VIII. PHÂN LOẠI ĐỢT CẤP

-

Theo GOLD 2021:


XI. CÁC YẾU TỐ LÀM TĂNG MỨC ĐỘ NẶNG CỦA ĐỢT CẤP








Rối loạn ý thức
Có ≥ 3 đợt cấp COPD trong năm trước
Đã được chẩn đoán COPD mức độ nặng ho ặc r ất n ặng ( GOLD 3,4)
Đã từng phải đặt ống nội khí quản vì đợt cấp.
  Đã có chỉ định thở oxy dài hạn, thở máy không xâm nhập t ại nhà.
Bệnh mạn tính kèm theo (bệnh tim thiếu máu cục b ộ, suy tim sung huy ết,
đái tháo đường, suy thận, suy gan).




Chỉ số khối cơ thể (BMI <= 20kg/m2)
Khơng có trợ giúp của gia đình và xã hội.


XI. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM PSEUDOMONAS AERUGINOSA

    




Có bằng chứng BPTNMT nặng, FEV1 ban đ ầu < 50%
Đã phân lập được Pseudomonas aeruginosa trong đ ờm từ l ần khám, đi ều tr ị
trước.







 

 Có giãn phế quản kèm theo.
Dùng kháng sinh thường xuyên
 Nhập viện thường xuyên. 
Có dùng thường xuyên corticoid toàn thân.


XII. TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN (GOLD 2021)

    



Các triệu chứng nặng lên đột ng ột như khó thở, tăng t ần số th ở, gi ảm đ ộ
bão hoà oxy máu, suy giảm tri giác.








 

Suy hô hấp cấp.
Các triệu chứng mới khởi phát ( phù ngo ại vi, tím…)

Đợt cấp điều trị ban đầu thất bại.
Có bệnh đồng mắc như suy tim, rối lo ạn nhịp mới xuất hi ện
Thiếu nguồn lực hỗ trợ tại nhà.
Xem xét nguồn lực y tế địa phương sinh sống của ng ười bệnh.


XIII. ĐÁNH GIÁ SUY HƠ HẤP THEO GOLD 2021



Khơng suy hô hấp: nhịp thở 20 - 30 lần/phút; không co kéo c ơ hô h ấp phụ;
không rối lo ạn ý thức; tình tr ạng oxy hố máu đ ược c ải thi ện khi đ ược thở
oxy với FiO2: 28 - 35%; không tăng PaCO2. 



Suy hô hấp cấp - Khơng có d ấu hiệu đe do ạ tính mạng: nhịp thở > 30
lần/phút; co kéo cơ hô hấp; không r ối lo ạn ý thức; tình tr ạng gi ảm oxy máu
cải thiện khi thở oxy với FiO2: 35 - 40%; PaCO2: 50 - 60 mmHg.



Suy hô hấp cấp - Có dấu hiệu đe do ạ tính mạng: nh ịp th ở > 30 l ần/phút; co
kéo cơ hô hấp phụ; rối loạn ý thức cấp tính; tình trạng giảm oxy máu
không cải thiện khi được thở oxy v ới FiO2 > 40% ; PaCO2 > 60mmHg,
hoặc có toan hoá máu (pH < 7,25).

 

ĐIỀU TRỊ


I. XỬ TRÍ BAN ĐẦU ĐỢT CẤP COPD (THEO HƯỚNG DẪN BYT 2018) 


II. CÁC ĐIỂM CHÍNH TRONG QUẢN LÍ ĐỢT CẤP COPD (GOLD 2021)

Corticoid tồn thân có thể cải thiện chức năng phổi ( FEV1), rút ng ắn thời gian phục hồi và n ằm
viện. Thời gian điều trị không nên quá 5-7 ngày.( bằng chứng A).



Thuốc đồng vận B2 dạng hít có tác dụng ng ắn có hoặc khơng kèm theo SAMA, được
khuyến cáo là thuốc giãn phế quản ban đ ầu để đi ều tr ị đ ợt cấp COPD ( bằng chứng C).



Corticoid tồn thân có thể cải thiện chức năng phổi ( FEV1), rút ng ắn thời gian phục h ồi
và nằm viện. Thời gian điều tr ị khơng nên q 5-7 ngày.( bằng chứng A).



Kháng sinh có thể rút ngắn thời gian hồi phục, giảm nguy cơ tái phát và thất b ại trong
điều trị, giảm thời gian nằm viện. Thời gian dùng KS nên từ 5-7 ngày ( Mức độ chứng cứ
B)




Methylxanthine không được chỉ định do nhiều tác dụng phụ ( bằng chứng B)
Thở máy khơng xâm nhập là phương thức thơng khí đầu tiên nên được s ử d ụng ở b ệnh
nhân COPD có suy hơ hấp nếu khơng có chống chỉ định vì nó cải thi ện s ự trao đ ổi khí,
giảm cơng thở và giảm nhu cầu đặt nội khí quản, giảm thời gian nằm viện, tăng kh ả năng
sống sót (chứng cứ A).


III. ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP
1. Dùng thuốc

 kết hợp SAMA+SABA làm tăng hi ệu qu ả giãn ph ế qu ản và kéo dài th ời gian tác d ụng.


III. ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP
2. Chỉ định kháng sinh


III. ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP
2. Chỉ định dùng corticoid

Note: GOLD 2021: Budesonide khí dung có thể thay thế OCS để điều trị đợt cấp ở 1 số bệnh nhân.


III. ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP
3. Oxy liệu pháp

● Mục tiêu SpO2 88-92%
● Venturi cung cấp oxy chính xác hơn sonde mũi.
● Kiểu tra khí máu động mạch tránh rối loạn toan kiềm.
- Các kiểu cung cấp:

●NIPPV ( thở máy không xâm nhập)
●Thở máy xâm nhập.
Chỉ định và chống chỉ định:
NIPPV:
-Chỉ định khi có ít nhất 1 tiêu chuẩn:
 Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hơ hấp phụ và hô hấp nghịch thường.
  Toan hô hấp: pH ≤ 7,35 và/hoặc PaCO2 ≥ 45mmHg. 
 Giảm SpO2 máu dù cung cấp oxy kéo dài.
-Chống chỉ định:
Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác.
 Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim. 
Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính.
 Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày. 
Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều. 
Thở máy xâm nhập:
Khó thở nặng, co kéo cơ hô hấp, hô hấp nghịch thường.
Nhịp thở >35 lần/phút
Toan nặng ( pH< 7,25) và tăng CO2 nặng ( PaCO2 > 60mmHg)
Ngưng thở
Li bì, giảm cảm giác
Có biến chứng tim mạch ( HA tụt, suy tim,sốc…)
Biến chứng khác (chuyển hoá, nhiễm trùng, viêm phổi…)
NIPPV thất bại.