Bệnh án viêm phổi cộng đồng

BỆNH ÁN NỘI KHOA HÔ HẤP


I. HÀNH CHÍNH

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Họ và tên: LÊ VĂN TƯ
Tuổi: 64
Giới tính: Nam
Nghề nghiệp: Không rõ
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Tổ 86, phường An Hải Bắc, quận Sơn Trà, TP Đà Nẵng
Ngày vào viện: 9 giờ ngày 27/8/2021
Ngày làm bệnh án: 16h ngày 27 tháng 8 năm 2021


II. BỆNH SỬ

1.
2.

Lý do vào viện: Đau ngực trái
Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện 7h, bệnh nhân cảm thấy đau ngực trái, (chưa khai thác được tính chất đau ngực), khơng ho , khơng khó thở, chưa rõ xử trí tại nhà, bệnh
nhân thấy đau nhiều hơn ở vùng ngực trái nên nhập Bệnh viện ĐN .

* Ghi nhận lúc vào viện:
• BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng hào.
• Sinh hiệu:
Mạch: 76l/p
Tº

: 37,5 ºC

HA

: 100/60 mmHg

Nhịp thở: 20 l/p;
• Đau ngực (T)
• Tim đều, ngực cân đối, khơng ho, khơng khó thở, phổi khơng ran
• Bụng mềm, không đau, gan lách không sờ thấy, không cầu bàng quang
• Cơ xương khớp chưa thấy bất thường, khơng dấu thần kinh khu trú

•

Chẩn đốn vào viện: Viêm phổi CĐPB u phổi

* BN được chuyển đến khoa Nội Hô Hấp vào lúc 15h ngày 27/8/2021


III. TIỀN SỬ

1. Bản thân
a, Nội khoa:
• Khơng ghi nhận bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp hay đái tháo đường
• Khơng ghi nhận hen, COPD
• Khơng ghi nhận tiền sử lao
b, Ngoại khoa:
+ Không ghi nhận tiền sử chấn thương trước đây
+ Phẫu thuật thủng dạ dày
+ Thoát vị bẹn
Cả 2 can thiệp ngoại khoa trên đều không khai thác được nguyên nhân, thời gian, phương pháp điều trị của bệnh nhân.
c, Lối sống:
+ Hút thuốc lá nhưng hiện tại đã bỏ (khơng khai thác được số gói*năm, số năm đã hút thuốc )
d, Dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng
2. Gia đình:
Khơng ghi nhận các bệnh lý liên quan.


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
LƯỢT QUA CÁC CƠ QUAN.
• Khơng hồi hộp - đánh trống ngực, khơng phù, khơng tím.
• Khó thở nhẹ, đau ngực trái, khơng ho.
• Giảm cảm giác thèm ăn, không đau bụng, không nôn, không buồn nơn, đại tiện phân vàng khn.
• Khơng tiểu đau, nước tiểu vàng trong.
• Khơng đau khớp, khơng đau cơ, các chi khơng yếu liệt.
• Khơng sốt.


1. Tồn thân:
• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da niêm mạc hồng hào

• Sinh hiệu:
Mạch: 76 lần/phút
o
Nhiệt độ : 37,5 C
Huyết áp: 100/60 mmHg
Nhịp thở : 22 lần/ phút
• Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da, khơng tuần hồn bàng hệ
• Hạch ngoại vi sờ khơng lớn.


2. Khám cơ quan
a, Hơ hấp
c, Tuần hồn
• Đau ngực T
• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
• Phổi khơng nghe rales, RRPN nghe rõ
• Khơng ghi nhận được rung thanh & gõ trên BN

d, Thần kinh – cơ xương khớp

• Khơng có dấu thần kinh khu trú
• Các khớp cử động trong giới hạn bình thường
• Các chi khơng yếu liệt

b, Tiêu hóa
• Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V, đường trung địn (T)
• Bụng mềm, cân đối, khơng chướng

• T1,T2 nghe rõ; khơng nghe tiếng tim bệnh lý

• Gan lách khơng sờ chạm

• Mạch ngoại vi bắt rõ 2 bên

e, Thận – Tiết niệu

f, Các cơ quan khác

• Nước tiểu vàng trong

Chưa phát hiện bất thường

• Cầu bàng quang (-)


V. CẬN LÂM SÀNG
1, Công thức máu (27/8/2021)

WBC

10,9

4,0-10

9
10 /L

Neu%

77,5

50-75

%

Neu

8,5

1,7-7,5

9
10 /L

Lym%

9,8

20-45

%

Lym

1,1

0,4-4,5

9
10 /L

Baso%

0,3

0,0-2,0

%

Baso

0,0

0,01-0,2

9
10 /L

Mono%

12,1

0,0-9

Mono

1,3

0,0-1,8

9
10 /L

EOS%

0,3

0,0-8,0

%

EOS

0,0

0.0-0,4

9
10 /L

RBC

4,1

4,0-5,0

12
10 /L

HGB

128

120-160

g/L

HCT

38,6

35-55

%

MCH

31,3

28-32

Pg

MCV

94,2

85-965

fL

PLT

137

150-450

fL

%


2. Điện tâm đồ (27/8/2021)

• Trục trung gian
• Nhịp xoang, đều
• Tần số : 79 lần/ phút


3. X-quang (27/8/2021)
• Bệnh nhân Lê Văn Tư, Nam
• Ngày chụp: 27/8/2021
• Phim chất lượng tia đạt chuẩn, tư thế nằm, phim AP
• Lồng ngực nằm trọn trên phim
• Khí quản khơng lệch, khơng dị vật
• Xương: khơng phát hiện bất thường, thấy được 10 cung sau,8 cung trước; khoang liên sườn khơng
giãn

• Chỉ số tim ngực = 50 %
• Vịm hồnh (P) cao hơn vịm hồnh (T) 1,5cm; góc tâm hồnh, góc sườn hồnh nhọn 2 bên

• Khơng thấy lá tạng màng phổi
• Khối mờ khơng đồng nhất, khơng có ranh giới rõ ràng ở ngoại vi vùng ½ dưới phổi (T)


4. Sinh hóa máu ( 27/8/2021)

Glucose

4,4

3,9-6,7

mmol/L

Urea

3,5

2,5-7,5

mmol/L

Creatinine

59

Nam: 62-120

umol/L

Nữ: 53-100
AST

33

<=37

U/L

ALT

30

<=40

U/L

Natri

131,7

135-145

mmol/L

Chloride

3,99

3,5-5,0

mmol/L

Kali

98,6

96-100

mmol/L

0,003

0,0-0,014

ng/mL

Miễn dịch
Troponin Ths


VI. TĨM TẮT
Bệnh nhân nam 64 tuổi vào viện vì đau ngực (T), qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận được các triệu chứng sau:

Cận lâm sàng:

Tiền sử

TCCN:

• Cơng thức máu

Đau ngực (T)

•Xquang phổi:
• Phẫu thuật thủng dạ dày

WBC

10,9 ↑

Khối mờ khơng đồng nhất, khơng có

Neu%

77,5 ↑

ranh giới rõ rng ngoi vi vựng ẵ

Neu

8,5

di phi (T)

Lym%

9,8

ã Các xét nghiệm khác nằm trong

giới hạn bình thường

Mono%

12,1 ↑

PLT

137 ↓

• Thốt vị bẹn
Đều khơng khai thác được ngun nhân, thời gian &
phương pháp điều trị
• Hút thuốc lá hiện tại đã bỏ ( khơng khai thác được
số gói*năm, số năm đã hút thuốc )


VII. ĐẶT VẤN ĐỀ
► Đau ngực (T)

► TD viêm phổi # u phổi

► Hạ Natri máu

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ : Theo dõi viêm phổi cộng đồng
IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

-

U phổi

Lao phổi
Tràn khí màng phổi
Thiếu máu cơ tim
Viêm màng ngồi tim
Nhồi máu phổi cấp
Bóc tách thành động mạch phổi
Lt dạ dày tá tràng


X. BIỆN LUẬN

Bệnh nhân nam 64 tuổi vào viện vì đau ngực (T) , khơng rõ tính chất nên em nghĩ tới một số nguyên nhân đau ngực trên bệnh
nhân này :

• Hội chứng vành cấp: BN đau ngực (T) khơng rõ tính chất, mạch và huyết áp trong giới hạn bình thường, kết hợp cận lâm sàng cho
thấy men tim Troponin Ths bình thường và chưa ghi nhận bất thường trên điện tâm đồ. Do đó, em chưa nghĩ đến hội chứng vành cấp
trên bệnh nhân này.

• Viêm màng ngồi tim: Bệnh nhân có biểu hiện đau ngực, tuy nhiên thăm khám lâm sàng không nghe tiếng cọ màng tim, chưa có
biểu hiện chèn ép tim cấp (khơng có tam chứng Beck), kết quả XQ khơng thấy hình ảnh bóng tim lớn, điện tâm đồ khơng có bất
thường nên em ít nghĩ đến viêm màng ngồi tim trên bệnh nhân. Tuy nhiên, để khẳng định chẩn đoán em đề nghị làm thêm siêu âm
tim.


• Nhồi máu phổi cấp: bệnh nhân nam khơng có các yếu tố nguy cơ như bất động lâu ngày, huyết khổi tĩnh mạch sâu , chấn
thương … kết hợp với lâm sàng chỉ có đau ngực , khơng khó thở , nhịp tim bình thường , cận lâm sàng ECG bình thường,
khơng có dấu hiệu p cao nhọn, tâm phế cấp S1Q3, trục lệch phải, block nhánh phải, XQ: có một khối mờ khơng thấy nên
em khơng nghĩ nhiều đến nhồi máu phổi trên bệnh nhân này. Tuy nhiên để làm rõ chẩn đoán em đề nghị làm thêm khí máu
động mạch , xn đơng máu , chụp cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang tĩnh mạch để phát hiện vị trí phổi bị tắc (nếu có).

• Bóc tách thành động mạch chủ: BN có đau ngực T chưa khai thác được tính chất cơn đau. Tuy nhiên, ghi nhận huyết áp
bt, mạch 2 chi trên bt , XQ ko có hình ảnh trung thất giãn rộng , nên em ít nghĩ đến trên bn này. Tuy nhiên, cần làm siêu
âm Doppler tim , CT scan để làm rõ chẩn đoán.


• Tràn khí màng phổi : BN đau ngực, khám lâm sàng không ghi nhận tam chứng Galliard, Xquang không có hình ảnh tràn khí nên em
loại trừ tràn khí màng phổi trên BN này.

• Đau do loét dạ dày tá tràng: bệnh nhân có tiền sử thủng dạ dày chưa khai thác được nguyên nhân, thời gian hay phương pháp điều
trị. Lần nhập viện này vì đau ngực (T) (chưa khai thác được tính chất cơn đau), khơng loại trừ bệnh có thể tái phát nên em đề nghị
nội soi dạ dày để làm rõ.

• Lao phổi: BN 64 tuổi, có tiền sử hút thuốc lá (chưa khai thác được số gói*năm, số năm hút thuốc), lâm sàng có đau ngực (T), tuy
nhiên bệnh nhân không ho, không sốt, (triệu chứng chán ăn, mệt mỏi, gầy sụt cân chưa khai thác được), nghe phổi không phát hiện
ran ẩm, ran nổ. Xquang có khối mờ nhưng ở vùng ngoại vi ½ dưới phổi (T), hình ảnh khơng điển hình của nốt, hang, xơ hang lao nên
ít nghĩ đến lao phổi trên BN. Đề nghị xét nghiệm AFB trực tiếp nhuộm Ziehl – Neelsen để loại trừ.


• U phổi : Ngoài tiền sử hút thuốc lá, lâm sàng có đau ngực (T) thì em khơng khai thác được các triệu chứng khác, khám phổi bình
thường và kết quả X quang: có khối mờ khơng đồng nhất , khơng có ranh giới rõ ràng , vùng ngoại vi ½ dưới phổi (T) nên chưa thể
loại trừ nguyên nhân u phổi trên bệnh nhân này. Em đề nghị làm thêm CT scan ngực có tiêm thuốc cản quang , định lượng các dấu ấn
ung thư CEA, Cyfra 21-1 , NEA , CA 125 , CA 15-3 , ProGRP, SCC, xét nghiệm đờm làm tế bào ung thư, soi phế quản.

• VIÊM PHỔI: Trên lâm sàng bệnh nhân có đau ngực (T) (khơng rõ tính chất) là triệu chứng chính, kết hợp với thăm khám & kết quả X
quang cho thấy có khối mờ khơng đồng nhất , khơng có ranh giới rõ ràng , vùng ngoại vi ½ dưới phổi trái. Cơng thức máu có bạch
cầu ↑, NEU chiếm ưu thế nên em nghĩ nhiều tới viêm phổi trên bệnh nhân này. Tuy nhiên để làm rõ chuẩn đoán em đề nghị làm thêm
CT ngực , biomarker ( CRP, procalcitonin).


» Phân loại viêm phổi:

Trong 14 ngày trở lại đây, BN khơng có nhập viện hay chăm sóc tại cơ sở y tế, khơng có thở máy nên em chẩn đoán Viêm phổi
cộng đồng (CAP) trên BN này.
» Về nguyên nhân:
Bao gồm vi khuẩn (điển hình và khơng điển hình), virus.
+ Corona virus: Bệnh nhân nằm trong vùng dịch tễ, nhưng khu vực sinh sống không bị phong tỏa, chưa ghi nhận tiếp xúc F0, F1,
tuy nhiên kết quả XQ ngực có khối mờ khơng đồng nhất , khơng có ranh giới rõ ràng , vùng ngoại vi ½ dưới phổi trái nên
không thể loại trừ bệnh nhân nghi nhiễm SARS- cov 2 đề nghị lấy dịch hầu họng ở bệnh nhân để xét nghiệm.
+ Virus: các tác nhân siêu vi hô hấp thường gặp (Adenovirus, Influenza A và B, Rhinovirus, Enterovirus, Parainfluenza)
+ Trên BN khơng có các triệu chứng của viêm long đường hô hấp trên (sốt, ho, hắt hơi, sổ mũi), không sốt cao, rét run, không ho
9
khạc đờm mủ, khơng khó thở, CTM có WBC 10,9(10 /L), NEU tăng, Lym% giảm, MONO tăng nên nghĩ nhiều đến tác nhân vi
khuẩn , tuy nhiên vẫn chưa loại trừ được nguyên nhân do virus nên đề nghị cấy máu, cấy đờm, test nhanh phát hiện kháng
nguyên/ kháng thể, PCR.


+ Vi khuẩn : có 2 nhóm tác nhân gây bệnh viêm phổi trong

DISEASE SPREAD

cộng đồng

Tác nhân thứ nhất là Klebsiella pneumoniae, thứ 2:
Acinetobacter, thứ 3: E. coli, thứ 4: Pseudomonas,… cho thấy
vi khuẩn khơng điển hình chiếm phần lớn.
Kết quả nghiên cứu REAL 2016-2017 các BV lớn phía nam Việt Nam

Dựa vào nghiên cứu dịch tễ của khoa hô hấp BV Đà Nẵng 2018, kết hợp với lâm sàng bệnh nhân có biểu hiện viêm phổi khơng điển hình nên em nghĩ nhiều tới
tác nhân viêm phổi trên bệnh nhân này là do vi khuẩn khơng điển hình, Tuy nhiên vẫn không thể chắc chắn và loại trừ được nên em đề nghị cấy đờm, nhuộm
gram, cấy máu để xác định nguyên nhân gây bệnh.

» Về phân độ nặng viêm phổi:

Confusion – Lú lẫn

Không

0 điểm

Uremia – Ure máu > 7 mmol/L

3.5 mmol/L

0 điểm

Respiratory rate – Tần số thở > 30 lần/phút

20 l/p

0 điểm

Blood pressure – Huyết áp < 90/60 mmHg

100/60 mmHg

0 điểm

Age – Tuổi > 65

64

0 điểm

Thang điểm CURB-65 của BTS

+ Trên bệnh nhân này tổng đạt 0 điểm theo Thang
điểm CURB-65 của BTS
=> Tiên lượng tử vong trong 30 ngày cho bệnh nhân
có điểm số CURB-65 lần lượt là: nhóm 1 (0 – 1 điểm):
1,5%




Natri máu giảm: có thể nghĩ đến hạ natri máu trong hội chứng SIADH (tăng tiết ADH bất thường dẫn đến giữ nước ở
ống góp) do nguyên nhân u phổi (thường là u tế bào nhỏ) nằm trong hội chứng cận ung thư. Đề nghị đo áp lực thẩm
thấu máu và nước tiểu, làm xét nghiệm natri niệu.

» SIADH là tình trạng hạ natri máu có giảm áp lực thẩm thấu máu:
+ Natri máu < 135 mEq/L
+ Áp lực thẩm thấu máu < 280 mOsmol/L
+ Áp lực thẩm thấu niệu > 200 mOsmol/L
+ Natri niệu > 20 mEq/L
+ Bệnh nhân đẳng thể tích trên lâm sàng
+ Các chức năng thận, thượng thận, tuyến giáp bình thường


XI. ĐỀ NGHỊ CLS

•

Nhuộm gram, cấy đờm, cấy máu

•

CRP, procalcitonin

•

Test nhanh phát hiện kháng nguyên/ kháng thể

•

Coronavirus Real-time PCR

•

AFB trực tiếp nhuộm Ziehl – Neelsen

•

CT-scan có thuốc cản quang

•

Nội soi phế quản, nội soi dạ dày

•

Khí máu động mạch , xét nghiệm đơng máu

•

Siêu âm tim, siêu âm Doppler tim

•

Dấu ấn ung thư CEA, Cyfra 21-1 , NEA , CA 125 , CA 15-3 , ProGRP, SCC

•

Đo áp lực thẩm thấu máu và nước tiểu, làm xét nghiệm natri niệu


Home

XII. CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH

Bệnh chính: TD CAP nghi do vi khuẩn khơng điển hình
Bệnh kèm: Khơng
Biến chứng: Chưa


XIII. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị

-

2. Mục tiêu điều trị

Nghỉ ngơi
Thuốc ho nếu bệnh nhân ho khan nhiều

-

Đạt hiệu quả lâm sàng

Vật lý trị liệu được chỉ định trong tăng tiết

-

Giảm tử vong

phế quản, rối loạn phản xạ ho, khi đặt nội khí

-

Tránh kháng thuốc

quản
Oxy trị liệu trong giảm oxy máu
Phòng ngừa thuyên tắc động mạch phổi
Thở máy sớm khi có dấu hiệu suy hơ hấp cấp
xuất hiện