Bệnh án hẹp van động mạch chủ biến chứng suy tim

BỆNH ÁN GIAO BAN
KHOA NỘI TIM MẠCH


HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Nguyễn Thị Tải
2. Giới tính: Nữ
3. Tuổi: 98 tuổi
4. Dân tộc: kinh
5. Nghề nghiệp: Hưu trí
6. Địa chỉ: 26 phường Nại Hiên Đơng, quận Sơn Trà, TP Đà Nẵng
7. Ngày vào viện: 18h25p 6/4/2021
8. Ngày làm bệnh án: 19h ngày 9/4/2021


BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: khó thở
2. Q trình bệnh lý:
Cách nhập viện 2 ngày bệnh nhân mệt trong người, đau ngực âm ỉ liên
tục trong ngày vị trí sau xương ức, lan lên sau vai và xuống dọc 2 cánh tay,
kèm cảm giác khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi, khi nằm, khó thở kịch phát
về đêm, chi dưới phù mềm ấn lõm. Người nhà lo lắng nên chuyển bệnh
nhân vào trung tâm y tế quận Sơn Trà. Tại đây bệnh nhân được chẩn
đoán thiếu máu cơ tim, bệnh kèm suy tim, xử trí chưa rõ. Vào 14h30p
ngày 6/4 bệnh nhân được chuyển đến BVĐN.


Ghi nhận lúc vào khoa:
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Da niêm mạc hồng
• Sinh hiệu: mạch: 67l/p; nhiệt: 37˚C; huyết áp: 120/80 mmHg; nhịp

thở: 34l/p,SpO2: 92%
• Thở gắng sức, co kéo cơ hơ hấp.
• Phù mềm, ấn lõm 2 chân
• Ran ẩm 2 đáy phổi, ran rít ran ngáy 2 phổi
Bệnh nhân được chỉ định một số cận lâm sàng để xác định chẩn đoán


Chẩn đốn lúc vào
viện:
• Bệnh chính: suy tim
• Bệnh kèm: khơng
• Biến chứng: Cơn hen tim, suy hơ hấp


Diễn tiến bệnh phịng
• Bệnh nhân ho khan, giảm khó thở
• Giảm đau ngực
• Hết thở gắng sức
• Khơng nghe ran rít ran ngáy
• Ran ẩm rải rác 2 phế trường
• Giảm phù 2 chi dưới
• Nước tiểu vàng trong, không thiểu niệu/đa niệu


Tiền sử
1. Bản thân:
• THA: Ghi nhận lần đầu cách đây 1 năm, có điều trị thuốc tại nhà khơng rõ
loại, huyết áp ghi nhận lần cao nhất ( không rõ), huyết áp hằng ngày
khoảng 120/80 mmHg.
• Suy tim: Bệnh nhân khai có tiền sử suy tim phát hiện cách đây 1 năm,

chưa ghi nhận điều trị.
• Chưa ghi nhận các bệnh lý khác liên quan.
2. Gia đình:
• Chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan.


Thăm khám hiện tại (ngày
9/4/2021)
1. Tồn thân:
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da niêm mạc hồng
• Sinh hiệu: mạch 70l/p, nhiệt độ 37oC, HA 120/80 mmHg, nhịp thở
20l/p.
• Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da, khơng tuần hồn bàng hệ
• Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi khơng sờ thấy
• Hệ thống lơng tóc móng bình thường.


2. Cơ quan
a. Tim mạch:
• Cịn tức ngực nhẹ sau xương ức
• khơng khó thở, khơng hồi hộp
• Mỏm tim lệch trái, tăng diện đập.
• Nhịp tim đều 70l/ph, t1,t2 nghe rõ
• Tiếng thổi tâm thu : nghe rõ nhất ở ổ van động mạch chủ , nghe được ở toàn kỳ tâm thu , cường
độ 3/6, âm thổi nge thơ , hướng lan lên động mạch cảnh
• Mạch ngoại vi :
- Đm cảnh 2 bên bắt rõ
- Đm chi trên : đm cánh tay, động mạch quay hai bên bắt rõ , đều , trùng với nhịp tim
- Đm chi dưới : đm bẹn , đm kheo đm mu chân, đm chày sau hai bên bắt rõ , đều, trùng với nhịp

tim


2. Hơ hấp
• Ho khan, khơng đờm, ho nhiều về đêm
• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
• Ran ẩm rải rác 2 đáy phổi
3. Tiêu hố
• Khơng buồn nơn, khơng nơn.
• Bụng chướng, táo bón 7 ngày
• Gan lách khơng sờ thấy
• Phản ứng thành bụng âm tính


4. Thận tiết niệu:
• Tiểu ít, nước tiểu màu vàng
• Cầu bàng quang (-)
• Chạm thận (-)
5.Thần kinh cơ xương khớp
• Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
• Khơng đau khớp, đi lại được
• Đau đầu, chóng mặt, ù tai
• Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú
6. Cơ quan khác
Khơng phát hiện bất thường


CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu ( 15:49 6/4/2021)
WBC

12.4 ↑

10^9/L

NEU%

70.3

%

NEU

8.74 ↑

10^9/L

LYM%

21.9

%

LYM

2.73

10^9/L

BASO%

0.69

%

MONO%

5.65

%

EOS%

1.44

%

RBC

4.16

10^12/L

HGB

120

g/L

HCT

37.6

%

MCV

90.3

fL

MCH

28.7

Pg

MCHC

318 ↑

g/L

RDW

13.1

%

PLT

287

10^9/l

MPV

9.91

fL

PCT

0.28

%

PDW

22.7 ↑


2. Sinh hoá máu (16:42 6/4/2021)
Lactate

2.85 ↑

mmol/L

Urea

3.0

mmol/L

Creatinine

65.0

umol/l

Bilirubin TP

9.5

umol/l

Bilirubin TT

4.3

umol/l

AST (SGOT)

51.8 ↑

u/L

ALT (SGPT)

46.8 ↑

u/L

Albumin

41

g/L

Na+

133.0 ↓

mmol/L

K+

3.45 ↓

mmol/L

Cl-

94.8 ↓

mmol/L

Lactate 2.85 mmol/L : tăng nhẹ

AST 51.8 u/L: tăng
ALT46.8 u/L: tăng
Na+, K+, Cl- : giảm nhẹ


3. Khí máu 21:57 6/4/2021

FiO2

0.21

Na+

139.1

mmol/L

K+

3.84

mmol/L

Ca2+

1.082

mmol/L

Cl-

99.8

pH

7.377

pCo2

44.5

BE( kiềm dư)

0.2

mmHg

BEcef

0.4

mmol/L

BB

46.8

mmol/L

Các thơng số nằm trong giá trị bình thường

mmol/L

HCO3( chuẩn)

25.6

mmol/L

PO2 (động mạch)

79.4

mmHg

SO2

95.8

%

Hct

34.6

%

Baro

765.2

mmHg

tHb

11.57

g/dL


4. Miễn dịch: 21:57 6/4/2021
T3 Total

1.35

nmol/l

T4

21.3

pmol/l

TSH

2.61

uIU/ml

Troponin T hs

0.014

ng/ml

ProBNP

130.0

pmol/l

ProBNP 130 pmol/L: tăng mạnh 8,6 lần


4. Xét nghiệm đường máu tại giường (6/4/2021)
Glucose: 7.0 mmol/L - tăng nhẹ
5. Chụp XQ ngực thẳng (6/4/2021)
• Tư thế: sau - trước, đậm độ tia đạt chuẩn
• Khí quản khơng bị đẩy lệch
• Xương sườn đủ (cung sườn sau 10, cung sườn trước 6), khơng có hiện tượng xói mịn
• Khơng ghi nhận u cục bất thường
• Bóng tim lớn nhẹ
• Vịm hồnh thấy rõ, hồnh phải cao hơn hồnh trái, chưa ghi nhận tràn khí tràn dịch
màng phổi
• Dày tổ chức kẻ hai phổi
Kết luận:
Dày tổ chức kẻ hai phổi
Bóng tim lớn nhẹ

6. Điện tâm đồ: (6/4/2021)
- Nhịp xoang
- Tần số 80l/p
- Trục trung gian
- Dày thất trái (RV5 + SV1 >
35mm)


7. Siêu âm tim (8/4/2021)
Dày đồng tâm thất trái
Các lá van dày xơ, vơi hố
Dãn nhĩ trái LA= 40 mm
Hẹp nặng van ĐMC, Vmax= 4.4 m/s
PG= 77 mmHg, AVA= 0.56 cm^2
Hở van ĐMC ¼
Hở van 2 lá 2/4
Hở van 3 lá ¾
Áp lực phổi tâm thu tăng nặng, PAPs= 65 mmHg
Không thấy rối loạn vận động vùng
Chức năng tâm thu thất trái EF= 66%
Khơng tràn dịch màng ngồi tim


8. Siêu âm ổ bụng (6/4/2021)
- Gan: không lớn, bờ đều, đồng nhất, không focal.
- Mật: túi mật không sỏi, không giãn, đường mật không sỏi, không giãn
- Lách: không lớn, đồng dạng
- Tuỵ: bình thường
- Thận: thận phải, trái: khơng sỏi, khơng ứ nước, chủ mơ bình thường
- Bàng quang: xẹp

- Màng phổi:
• dịch màng phổi P (++) - (+++)
• dịch màng phổi T (+) - (++)
- Cơ quan khác: dịch ổ bụng (-)
- Các quai ruột chướng hơi nhiều
Kết luận:
•Tràn dịch màng phổi hai bên
•Các quai ruột chướng hơi nhiều


TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN
1. Tóm tắt

Bệnh nhân nữ 98 tuổi, vào viện vì khó thở . Tiền sử THA ghi nhận lần đầu cách
đây 1 năm, có điều trị thuốc không rõ loại. Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng
và cận lâm sàng em rút ra một số dấu chứng và hội chứng sau:
Hội chứng hẹp van ĐMC:
- đau ngực âm ỉ liên tục trong ngày vị trí sau xương ức, lan lên sau vai và xuống
dọc 2 cánh tay
 Khó thở khi gắng sức
 Mỏm tim lệch trái, tăng diện đập.
 Tiếng thổi tâm thu :nghe rõ nhất ở ổ van động mạch chủ , nghe được ở toàn
kỳ tâm thu ? , cường độ 3/6, âm thổi nge thô , hướng lan lên động mạch
cảnh


Hội chứng hẹp van ĐMC(TT)
- Siêu âm tim:
+ Hẹp nặng van ĐMC, Vmax= 4.4 m/s
+ AVA= 0.56 cm^2

+ PG= 77 mmHg
+ Hở van 2 lá 2/4
- XQ ngực:
+ dày tổ chức kẽ 2 phổi
+ bóng tim lớn nhẹ
Dày thất trái ecg


Hội chứng suy tim trái:
 Ho về đêm, ho khan
 Khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm.
 Ran ẩm rải rác 2 đáy phổi
 Mỏm tim lệch trái, diện đập rộng
 Tiếng thổi tâm thu 3/6 nghe rõ ở van ĐMC, lan lên 2 động mạch cảnh.
 Pro BNP: 130 pmol/L (↑)
 Lactate: 2.85 mmol/L (↑)
 ECG: dày thất trái
 XQ:
+ Dày tổ chức kẽ 2 phổi
+ Bóng tim lớn nhẹ


Hội chứng suy tim trái (tt):
 Siêu âm tim:
+ Hẹp nặng van ĐMC, Vmax= 4.4 m/s
+ Hở van 2 lá 2/4
+ Áp lực phổi tâm thu tăng nặng, PAPs= 65 mmHg
+ Chức năng tâm thu thất trái EF= 66%
 Siêu âm bụng:
Phổi: màng phổi:

• Dịch màng phổi P (++) - (+++)
• Dịch màng phổi T (+) - (++)


Hội chứng suy tim phải:
• Bệnh nhân có khó thở
• Tiểu ít
• Phù mềm ấn lõm 2 chân
• Áp lực phổi tâm thu tăng nặng, PAPs= 65 mmHg
• Siêu âm tim ghi nhận hở van 3 lá ¾
Hội chứng suy tim tồn bộ:
• Bao gồm hội chứng suy tim trái và hội chứng suy tim phải
• Xq ngực ghi nhận bóng tim lớn nhẹ
• Tràn dịch đa màng
Dấu chứng cơn đau thắt ngực ổn định khơng điển hình:
- Đau ngực khởi phát lúc gắng sức, hoạt động mạnh , giảm đau khi nghỉ ngơi
- Vị trí đau sau xương ức , lan lên 2 vai và xuống cánh tay trái
- Cơn đau kéo dài khoảng 20 phút


 Dấu chứng hen tim:
 Bệnh nhân khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi, khi nằm, khó thở kịch phát về
đêm
 Thở nhanh 34 l/p, có dấu co kéo các cơ hơ hấp.
 Ran rít, ran ngáy ở 2 phổi, ran ẩm rải rác 2 đáy phổi
 XQ: dày tổ chức kẽ 2 phổi, bóng tim hơi to.