Bệnh án gãy kín thân xương đùi

a

BỆNH ÁN GIAO BAN
KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG


I.HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: Trần Quốc R
2. Giới: Nam
3. Tuổi: 28
4. Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
5. Địa chỉ: huyện Bình Sơn, tỉnh Quảng Ngãi
6. Ngày vào viện: 15/9/2019, 3h38’
7. Ngày làm bệnh án: 19/9/2019, 16h


II.BỆNH SỬ
1.Lý do vào viện: Đau đùi trái và không đi được do tai nạn giao thơng
2.Q trình bệnh lý:
Khoảng 23h ngày 14/9/2019, bệnh nhân đi xe máy ( với vận tốc khoảng 50km/h, trước đó khơng sử dụng đồ
uống có cồn ) và tự ngã với tư thế nghiêng người sang (T), đập phần đùi (T) vào vạch phân cách bên lề đường.
Sau khi té, bệnh nhân cảm thấy đau dữ dội vùng đùi (T), bàn chân (T) xoay ngồi, chân (T) khơng cử động được
và khơng thể tự đứng dậy. Bệnh nhân tỉnh, không đau đầu, không buồn nôn. Bệnh nhân được người nhà đưa tới
bệnh viện địa phương tỉnh Quảng Ngãi bằng xe máy mà không sơ cứu gì trước đó. Tại đây, bệnh nhân được nẹp
cố định chân (T) và chuyển tới bệnh viện Đà Nẵng vào lúc 3h38’ ngày 15/9/2019.


•

 

Bệnh nhân được chỉ định: Chụp X-quang khung chậu thẳng, chụp X-quang xương đùi
thẳng nghiêng

Chẩn đốn lúc vào viện:
Bệnh chính: Gãy xương đùi (T)
Bệnh kèm: Khơng
Biến chứng: Chưa

Xử trí: máng bột đùi cẳng bàn chân trái
Bệnh nhân được chuyển vào điều trị tại khoa Ngoại Chấn thương:
Diễn biến tại bệnh phịng (từ ngày 15-19/9/2019)
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Sinh hiệu ổn
• Sưng đau vùng đùi (T), hạn chế vận động.


III.TIỀN SỬ
1. Tiền sử bản thân
- Chưa ghi nhận các bệnh lý nội khoa trước đây
- Chưa ghi nhận các bệnh lý ngoại khoa trước đây
- Trước đây khơng có triệu chứng đau tương tự
- Không ghi nhận tiền sử dị ứng
2. Tiền sử gia đình: khơng ghi nhận các bệnh lý liên quan


IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1. Tồn thân

•. Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow: 15đ
•. Da, niêm mạc hồng
•. Sinh hiệu: mạch: 70 l/p
nhiệt: 37oC
huyết áp: 120/80mmHg

•.
•.

nhịp thở: 20 l/p
Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da, khơng tuần hồn bàng hệ
Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy


2. Cơ quan

a. Cơ xương khớp:
.Khám chân trái : chân trái đã được bất động hỗ trợ(máng bột đùi cẳng bàn chân trái )
•. Đau 1/3 giữa đùi trái
•. Hạn chế vận động chân trái
•. Khơng có vết thương hở, khơng chảy máu , khơng có lỗ dị thơng ra bên ngồi
•. Sưng nề vùng trước đùi trái
•. Khơng thấy biện dạng chi
•. Ấn đau 1/3 giữa mặt trước đùi trái
•. Chưa khám được cử động bất thường, tiếng lạo xạo xương
•. Khơng sờ thấy đầu xương gãy gồ lên dưới da
•. Đo : chiều dài tương đối : chân phải : 86cm, chân trái: 83cm
chiều dài tuyệt đối : chân phải : 82cm, chân trái : 78cm

• Khám vận động chân trái:
- Các khớp ngón chân, cổ chân cử động trong giới hạn bình thường
- Khơng gấp – duỗi được khớp gối

• Khám mạch máu, thần kinh chân trái:
- Mạch mu chân, chày sau rõ
- Sờ chi ấm
- Cảm giác nơng, sâu tốt, khơng tê bì, dị cảm

 Khám chi trên, khám chân phải chưa có dấu hiệu bất thường


b. Khám thần kinh:
- Khơng đau đầu , khơng chóng mặt
- Khơng có vết thương vùng đầu
- Khám 12 dây thần kinh sọ : chưa thấy dấu hiệu bất thường
- Dấu cứng cổ (-)
- Khơng có dấu thần kinh khu trú
c. Hơ hấp
- Khơng ho, khơng khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales


d. Tuần hồn

• Khơng hồi hộp, khơng đau ngực
• Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV-V đường trung đòn trái
• Nhịp tim đều, T1,T2 nghe rõ
• Khơng nghe âm thổi bệnh lý

• Mạch ngoại vi :
 Đm cảnh 2 bên bắt rõ
 Đm chi trên : đm cánh tay, động mạch quay hai bên bắt rõ, đều, trùng với nhịp tim
 Đm chi dưới : đm bẹn , đm mu chân, đm chày sau hai bên bắt rõ, đều, trùng với nhịp tim


e. Tiêu hóa

•
•
•

Khơng buồn nơn, khơng nơn
Bụng mềm, gan lách khơng sờ chạm
Phản ứng thành bụng (-)

f. Thận- tiết niệu

•
•
•

Tiểu tự chủ, không tiểu buốt, tiểu rát
Cầu bàng quang (-)
Chạm thận (-)


h. Các cơ quan khác
- Mũi, tai khơng có máu, dịch chảy ra
- Chưa ghi nhận các dấu hiệu bất thường khác

V.CẬN LÂM SÀNG

•

Cơng thức máu: 18/9/2019
Thành phần:

Thể tích

WBC

7.81*10^9/L

NEU

5.5*10^9/L

RBC

5.01*10^12/L

HGB

123g/L

HCT

38,4%

PLT

244*10^9/L


•

X-quang xương đùi trái thẳng: 15/9/2019

-

Xương gãy : xương đùi trái

+Vị trí : 1/3 giữa xương đùi trái
+Đường gãy :gãy có mảnh rời thứ 3
+Di lệch: chồng ngắn, sang bên, gập góc mở vào trong


•

X-quang khung xương chậu thẳng(15/9/2019)

Không thấy tổn thương khung chậu


VI.TĨM TẮT- BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN

1.

Tóm tắt :

Bệnh nhân nam 28 tuổi vào viện vì lý do đau đùi trái do TNGT. Gãy kín 1/3 giữa xương đùi
trái, kết quả xq xương đùi trái thẳng : gãy1/3 giữa xương đùi trái, gãy phức tạp có mảnh
rời thứ 3, di lệch chồng ngắn


 Dấu chứng có giá trị khác:
- Khơng có lỗ dị thơng với bên ngồi
- Các ngón chân trái cử động bình thường, cảm giác bình thường, mạch bẹn bắt rõ,
mạch mu chân bắt rõ.


 Chẩn đốn sơ bộ :
- Bệnh chính:Gãy kín 1/3 giữa xương đùi trái, gãy phức tạp có mảnh rời thứ 3, di lệch
chồng ngắn.
- Bệnh kèm: không
- Biến chứng: chưa


2.Biện luận
Bệnh nhân nam 28 tuổi vào viện vì lý do đau dữ dội vùng đùi trái do TNGT đập trực tiếp vùng đùi vào vạch phân cách, trên bệnh nhân có 1
triệu chứng chắc chắn gãy xương (Biến dạng chi:Bàn chân trái xoay ngoài, Ngắn chi: chiều dài tương đối chân trái 83cm < chân phải 86cm ;
chiều dài tuyệt đối chân trái 78cm< chân phải 82cm , ngắn chi khoảng 4cm ) và 3 triệu chứng không chắc chắn gãy xương ( Đau dữ dội, sưng
nề vùng 1/3 giữa đùi trái, Mất cơ năng hoàn toàn chân trái, X quang xương đùi thẳng nghiêng: Gãy 1/3 giữa xương đùi trái, gãy phức tạp có
mảnh rời thứ 3, di lệch chồng ngắn) . Nên chẩn đoán gãy xương 1/3 giữa xương đùi trái trên bệnh nhân này đã rõ.
Khám bệnh nhân không ghi nhận vết thương hở
bệnh nhân này.

,không có lỗ dị thơng với bên ngồi, nên chẩn đốn gãy kín 1/3 giữa xương đùi trái trên

-

Phân độ gãy xương đùi có tổn thương phần mềm theo Winquist và Hansen: phân
độ gãy xương độ 1 (gãy có mảnh rời nhỏ kích thước dưới 25 % bề rộng thân
xương)


3. Chẩn đốn cuối cùng :
- Bệnh chính: Gãy kín 1/3 giữa xương đùi trái, gãy phức tạp có mảnh rời thứ 3, di
lệch chồng ngắn, phân độ 1 theo Winquist và Hansen
-

Bệnh kèm: không

-

Biến chứng: chưa


VII. ĐIỀU TRỊ
Sơ cứu ban đầu

•
•
•

Bất động tạm thời
Truyền dịch để chống choáng

Giảm đau cho bệnh nhân


Nguyên tắc điều trị:

•
•
•
•

Phục hồi lại cấu trúc giải phẫu của chi: trục, độ xoay, chiều dài xương đùi
Bất động đủ vững ổ gãy
Phục hồi chức năng của chi và tồn thân
Theo dõi và phịng ngừa, điều trị các biến chứng.


Phương pháp điều trị cụ thể:

 Bệnh nhân nam, 28 tuổi với gãy kín 1/3 giữa xương đùi trái– đường gãy phức
tạp – di lệch chồng ngắn có mảnh rời thứ 3, phân độ 1 theo Winquist và
Hansen, trong điều kiện có đầy đủ cơ sở vật chất kỹ thuật thì điều trị phẫu thuật
là hướng điều trị hàng đầu cho bệnh nhân này.

 Cụ thể: đóng đinh nội tủy có chốt ngược dịng là phương pháp được lựa chọn
trên bệnh nhân này.