KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG HỢP LÝ KHÁNG SINH CARBAPENEM TẠI KHOA LÃO HỌC BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN PHƯƠNG TRANG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG HỢP LÝ
KHÁNG SINH CARBAPENEM
TẠI KHOA LÃO HỌC - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – 2021


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN PHƯƠNG TRANG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG HỢP LÝ
KHÁNG SINH CARBAPENEM
TẠI KHOA LÃO HỌC - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

Giảng viên hướng dẫn: PGS. TS. NGUYỄN NGỌC KHƠI
ThS. NGUYỄN THỊ MAI HỒNG

KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – 2021


XÁC NHẬN CỦA GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN
Giảng viên hướng dẫn:
PGS. TS. NGUYỄN NGỌC KHƠI
ThS. NGUYỄN THỊ MAI HỒNG
Đơn vị: Khoa Dược - Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh
Tên đề tài hướng dẫn: Khảo sát tình hình sử dụng hợp lý kháng sinh carbapenem
tại khoa Lão học – Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Họ và tên sinh viên thực hiện đề tài: NGUYỄN PHƯƠNG TRANG
Lớp: Dược Chính quy 2016
Mã số sinh viên: 511166417
Tôi xác nhận sinh viên Nguyễn Phương Trang đã hoàn thành đề tài và đồng ý nộp
khóa luận tốt nghiệp cho khoa Dược.
Tp. Hồ Chí Minh, ngày

tháng

năm 2021

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN


ĐẠI HỌC Y DƯỢC
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
KHOA DƯỢC
TP. Hồ Chí Minh, ngày tháng
năm 2021
GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ BỔ SUNG, SỬA CHỮA KHÓA LUẬN
THEO Ý KIẾN ĐĨNG GĨP CỦA HỘI ĐỒNG
Tên đề tài khóa luận: Khảo sát tình hình sử dụng hợp lý kháng sinh carbapenem
tại khoa Lão học – bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Họ và tên sinh viên: Nguyễn Phương Trang
Giảng viên hướng dẫn: PGS. TS. Nguyễn Ngọc Khơi, ThS. Nguyễn Thị Mai Hồng
Khóa luận đã được bổ sung, sửa chữa các nội dung sau:
1. Sửa lỗi chính tả và lỗi định dạng văn bản
2. Việt hóa hình 1.1
3. Viết gọn tên vi khuẩn, chỉnh tên “Clostridium difficile” thành “Clostridioides
difficile”
4. Bổ sung dẫn nhập bảng 3.23 và 3.24, bổ sung trích dẫn tài liệu tham khảo
5. Bổ sung định nghĩa người cao tuổi
Giảng viên hướng dẫn

Giảng viên phản biện

TS. Nguyễn Quốc Hòa
Chủ tịch hội đồng

PGS. TS. Nguyễn Tuấn Dũng


Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ đại học – Năm học: 2020 – 2021
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG HỢP LÝ
KHÁNG SINH CARBAPENEM

TẠI KHOA LÃO HỌC – BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Nguyễn Phương Trang
Giảng viên hướng dẫn: PGS. TS. Nguyễn Ngọc Khơi
ThS. Nguyễn Thị Mai Hồng
TĨM TẮT
Mở đầu: Việc sử dụng carbapenem không phù hợp làm gia tăng đề kháng kháng
sinh, tăng nguy cơ xảy ra tác dụng không mong muốn của thuốc. Nghiên cứu này
được thực hiện nhằm khảo sát đặc điểm sử dụng, tính hợp lý trong sử dụng kháng
sinh carbapenem và đáp ứng của bệnh nhân cao tuổi với carbapenem.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang mô tả trên
hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Lão – bệnh viện Nhân Dân Gia
Định từ 01/10/2020 – 31/03/2021, được chỉ định sử dụng kháng sinh carbapenem.
Các thông tin về đặc điểm của bệnh nhân, đặc điểm bệnh nhiễm khuẩn và điều trị
được thu thập từ hồ sơ bệnh án. Tính hợp lý trong chỉ định và liều dùng carbapenem
được đánh giá dựa trên các hướng dẫn điều trị hiện hành. Số liệu được xử lý dựa
trên phần mềm Microsoft Excel 2016 và SPSS 22.0.
Kết quả: Có 113 hồ sơ bệnh án được lựa chọn vào nghiên cứu. Tuổi trung vị của
bệnh nhân là 83 (74,5 – 88,5). Viêm phổi là nhiễm trùng phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ
84,1%. Vi khuẩn Gram âm chiếm đa số trong các chủng vi khuẩn phân lập được
(75,0%). Trong đó, phổ biến nhất là E. coli (31,9%), K. pneumoniae (23,4%), A.
baumannii (19,1%), P. aeruginosa (8,5%). Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định sử dụng
imipenem, meropenem và ertapenem lần lượt là 89,4%; 12,4% và 2,7%. Đa số
trường hợp carbapenem được sử dụng làm kháng sinh thay thế (65,5%) và dùng
phối hợp với 1 kháng sinh khác (69,5%). Vancomycin và quinolon là 2 kháng sinh
thường được phối hợp với carbapenem nhất, chiếm tỷ lệ lần lượt là 48,7% và
39,8%. Tỷ lệ bệnh nhân dùng carbapenem có chỉ định và liều dùng phù hợp theo
khuyến cáo lần lượt là 94,7% và 55,8%. Tỷ lệ sử dụng hợp lý carbapenem là 54,0%.
Tỷ lệ bệnh nhân có đáp ứng với phác đồ kháng sinh có carbapenem sau 3 ngày dùng
và khi ngưng sử dụng lần lượt là 35,3% và 34,3%.
Kết luận: Tỷ lệ sử dụng hợp lý carbapenem tại khoa Lão – bệnh viện Nhân Dân

Gia Định chưa cao (54,0%), chủ yếu là do liều dùng chưa phù hợp. Đáp ứng của
bệnh nhân với phác đồ có carbapenem sau 3 ngày dùng và khi ngưng sử dụng còn


thấp. Cần chú ý hiệu chỉnh liều dùng carbapenem theo chức năng thận, từ đó giúp
tăng tỷ lệ sử dụng carbapenem hợp lý và tăng tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng với
carbapenem.


Final assay for the degree of Bachelor of Pharmacy - Academic year: 2020 – 2021.
INVESTIGATION OF THE APPROPRIATE USE OF CARBAPENEM
AT GERIATRICS DEPARTMENT – NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL
Nguyen Phuong Trang
Supervisor: Assoc. Prof. Nguyen Ngoc Khoi, PhD.
Nguyen Thi Mai Hoang, MSc.
ABSTRACT
Background: The inappropriate use of carbapenems exposes to a major risk of
developing antibiotic resistance and adverse effects. This study aims to describe the
utilization, evaluate the appropriate use of carbapenem and patients’ response to
carbapenem.
Material and methods: A retrospective, cross-sectional study was conducted to
include patients who were admitted to Geriatrics Department, Nhan Dan Gia Dinh
Hospital from October 1st, 2020 to March 31st, 2021 and indicated carbapenem.
Data were collected from patients’ medical records. The appropriate use of
carbapenem was evaluated due to current treatment guidelines. Data were analyzed
with Microsoft Excel 2016 and SPSS 22.0.
Result: In total, 113 patients was included in the study. The mean age of the studied
population was 83 (74.5 – 88.5). Pneumonia was the most diagnosed infection
(84.1%). 54.9% of patients were classified into the healthcare-acquired infection
group and 41.6% of patients were classified to the nosocomial infection group. E.

coli (31.9%), K. pneumoniae (23.4%), A. baumannii (19.1%), P. aeruginosa (8.5%)
were the most common Gram-negative bacteria isolated. The proportion of
imipenem, meropenem and ertapenem indicated were 89.4%, 12.4% and 2.7%.
Most carbapenems were prescribed as alternative regimen (65.5%). Vancomycin
(48.7%) and quinolone (39.8%) were most frequently combined with carbapenems.
The appropriate indication of carbapenems was 94.7%. The appropriate dosage of
carbapenems accounted 55.8%. The overall appropriate rate was 54.0%. The
majority of patients having improvement after 3 days using carbapenems and when
discontinuing carbapenems were 35.3% and 34.3%.
Conclusion: The appropriate use of carbapenems rate was not high, mainly due to
the inappropriate dosages. The majority of patients having improvement after 3
days using carbapenems and when discontinuing carbapenems were quite low. Dose


adjustments can help to raise the appropriate use of carbapenems and patients’
improvement with carbapenems.


MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT................................................................................. iv
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. vi
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................ viii
LỜI CẢM ƠN ........................................................................................................... ix
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH CARBAPENEM......................................3
1.1.1. Cơ chế tác dụng .........................................................................................3
1.1.2. Phổ tác dụng ..............................................................................................3
1.1.3. Dược động học ..........................................................................................4
1.1.4. Chỉ định .....................................................................................................6

1.2. THÁCH THỨC TRONG SỬ DỤNG CARBAPENEM TRÊN THỰC HÀNH
LÂM SÀNG ..........................................................................................................10
1.2.1. Cơ chế đề kháng carbapenem .................................................................10
1.2.2. Tình hình đề kháng carbapenem .............................................................11
1.3. THÁCH THỨC TRONG SỬ DỤNG KHÁNG SINH Ở NGƯỜI CAO TUỔI
...............................................................................................................................12
1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG CARBAPENEM .........................13
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................19
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................................19
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................................................................19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................19
2.2.2. Cỡ mẫu ....................................................................................................19
2.2.3. Phương pháp tiến hành ............................................................................19
2.2.4. Tiêu chí đánh giá sử dụng carbapenem hợp lý .......................................20
2.2.5. Tiêu chí đánh giá đáp ứng kháng sinh ....................................................21
2.2.6. Xử lý số liệu ............................................................................................23
i


2.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.............................................................27
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN...............................................................28
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU ...................................28
3.1.1. Tuổi, giới tính ..........................................................................................28
3.1.2. Thời gian nằm viện và thời gian điều trị với kháng sinh ........................29
3.1.3. Bệnh kèm ................................................................................................30
3.1.4. Bệnh nhiễm khuẩn...................................................................................31
3.1.5. Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn của bệnh nhân .....................................33
3.1.6. Đặc điểm vi sinh......................................................................................35
3.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG CARBAPENEM ....................................................44
3.2.1. Loại kháng sinh carbapenem...................................................................44

3.2.2. Chỉ định carbapenem ..............................................................................48
3.2.3. Liều dùng carbapenem ............................................................................51
3.2.4. Thời gian sử dụng carbapenem ...............................................................53
3.2.5. Lý do ngưng sử dụng carbapenem ..........................................................54
3.3. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG HỢP LÝ KHÁNG SINH CARBAPENEM ...........56
3.3.1. Sự phù hợp về chỉ định ...........................................................................56
3.3.2. Sự phù hợp về liều dùng .........................................................................57
3.3.3. Sự phù hợp về cách dùng carbapenem ....................................................58
3.3.4. Tỷ lệ sử dụng carbapenem hợp lý ...........................................................58
3.4. ĐÁP ỨNG CỦA BỆNH NHÂN VỚI PHÁC ĐỒ CHỨA CARBAPENEM 59
3.4.1. Đáp ứng sau 3 ngày sử dụng carbapenem ...............................................59
3.4.2. Đáp ứng lâm sàng và cận lâm sàng khi ngưng carbapenem ...................60
CHƯƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ ................................................................62
4.1. KẾT LUẬN ....................................................................................................62
4.2. ƯU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI......................................................62
4.3. ĐỀ NGHỊ .......................................................................................................63
TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................................64

ii


PHỤ LỤC 1. PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN .......................... PL1
PHỤ LỤC 2. MỘT SỐ CHỈ ĐỊNH VÀ LIỀU DÙNG TƯƠNG ỨNG CỦA
CARBAPENEM .................................................................................................... PL4
PHỤ LỤC 3. LIỀU DÙNG CARBAPENEM VÀ HIỆU CHỈNH LIỀU DÙNG
THEO CHỨC NĂNG THẬN .............................................................................. PL12
PHỤ LỤC 4. PHÂN TẦNG NHIỄM KHUẨN ................................................... PL14

iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

A. baumannii

Acinetobacter baumannii

Acinetobacter baumannii

AIDS

Acquired Immuno Deficiency
Syndrome

Hội chứng suy giảm miễn
dịch mắc phải

BN

Bệnh nhân

CLS

Cận lâm sàng

COPD

Chronic
Obstructive
Pulmonary Disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CI

Confidence Interval

Khoảng tin cậy

CrCl

Creatinin Clearance

Độ thanh thải creatinin

CRP

C-reactive Protein

Protein phản ứng C

DHP-1

Dehydropeptidase-I

Dehydropeptidase-I

ĐLC

Độ lệch chuẩn

eClCr

Estimated Creatinin Clearance

Độ thanh thải creatinin ước
tính

E. coli

Escherichia coli

Escherichia coli

E. faecium

Enterococcus faecium

Enterococcus faecium

ESBL

Extended-spectrum
lactamases

beta-

Beta-lactamase phổ rộng

HD BYT

Hướng dẫn Sử dụng kháng
sinh của Bộ Y Tế

HD SYT

Hướng dẫn Sử dụng kháng
sinh của Sở Y Tế Thành phố
Hồ Chí Minh

HIV

Human
Virus

Immunodeficiency

Hồ sơ bệnh án

HSBA
IDSA

Virus gây suy giảm miễn dịch
ở người

Infectious Diseases Society of
America

Hiệp hội các bệnh truyền
nhiễm Hoa Kỳ

K. pneumoniae Klebsiella pneumoniae

Klebsiella pneumoniae

KS

Kháng sinh

KSĐ

Kháng sinh đồ
iv


LS

Lâm sàng

MRSA

Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus kháng

methicillin

MSSA

Methicillin-susceptible
Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus nhạy
cảm methicillin

NEU

Neutrophil

Bạch cầu hạt trung tính

NT

Nhiễm trùng

PBP

Penicillin-binding protein

Protein gắn penicillin

PK/PD

Pharmacokinetics/
pharmacodynamics

Dược động/ dược lực
Protein huyết tương

Protein HT
P. aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa

RR

Relative Risk

Nguy cơ tương đối

SKD

Sinh khả dụng

SMZ – TMP

Sulfamethoxazole/trimethopri
me

Sulfamethoxazol/trimethoprim

S. aureus

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus

TB

Trung bình

TV

Trung vị

TPV

Tứ phân vị

USD

United States dollar

Đơ la Mỹ

Vd

Volume of distribution

Thể tích phân bố

WBC

White Blood Cell

Bạch cầu

WHO

World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới

v


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Dược động học của các kháng sinh carbapenem. .......................................5
Bảng 1.2. Chỉ định của các kháng sinh carbapenem. ..................................................7
Bảng 1.3. Một số nghiên cứu về tình hình đề kháng carbapenem tại Việt Nam. .....12
Bảng 1.4. Một số nghiên cứu về sử dụng carbapenem. ............................................14
Bảng 2.5. Một số triệu chứng của bệnh nhiễm khuẩn...............................................22
Bảng 2.6. Tổng hợp các biến số trong nghiên cứu....................................................23
Bảng 3.7. Phân bố bệnh kèm trong mẫu nghiên cứu. ...............................................30
Bảng 3.8. Các phối hợp nhiễm khuẩn ghi nhận trong nghiên cứu. ...........................32
Bảng 3.9. Mối tương quan phân tầng nhiễm khuẩn theo bác sĩ và theo nhóm nghiên
cứu. ............................................................................................................................34
Bảng 3.10. Phân bố mẫu bệnh phẩm lấy trước và sau khi sử dụng kháng sinh. .......35
Bảng 3.11. Phân bố các vi khuẩn phân lập được trong nghiên cứu. .........................37
Bảng 3.12. Tỷ lệ kháng carbapenem của các chủng vi khuẩn Gram âm trong nghiên
cứu. ............................................................................................................................39
Bảng 3.13. Một số nghiên cứu về tình hình đề kháng carbapenem. .........................40
Bảng 3.14. Tình hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram âm được phân

lập. .............................................................................................................................42
Bảng 3.15. Phân bố bệnh nhân theo loại phác đồ. ....................................................44
Bảng 3.16. Lý do thay đổi phác đồ ban đầu sang phác đồ chứa carbapenem...........45
Bảng 3.17. Phân bố kháng sinh được chỉ định trước carbapenem trong mẫu nghiên
cứu. ............................................................................................................................45
Bảng 3.18. Sự phân bố kháng sinh carbapenem theo từng loại nhiễm khuẩn. .........48
Bảng 3.19. Chế độ liều dùng của carbapenem trong nghiên cứu..............................51
Bảng 3.20. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo các nguyên nhân ngưng sử dụng
carbapenem................................................................................................................55
Bảng 3.21. Sự phù hợp về chỉ định trong sử dụng carbapenem. ..............................56
Bảng 3.22. Sự phù hợp về liều dùng carbapenem.....................................................57
Bảng 3.23. Đáp ứng kháng sinh sau 3 ngày dùng carbapenem. ...............................59

vi


Bảng 3.24. Đáp ứng kháng sinh khi ngưng carbapenem. .........................................60

vii


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cơ chế đề kháng carbapenem của Enterobacteriaceae. ............................11
Hình 2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu. ................................................................20
Hình 2.3. Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng carbapenem. .....................................21
Hình 3.4. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi. ..........................................................28
Hình 3.5. Phân bố bệnh nhân theo thời gian nằm viện và thời gian sử dụng kháng
sinh. ...........................................................................................................................29
Hình 3.6. Sự phân bố nghiên cứu theo số bệnh nhiễm khuẩn...................................31
Hình 3.7. Phân bố các loại bệnh nhiễm khuẩn trong mẫu nghiên cứu......................32

Hình 3.8. Phân bố mẫu nghiên cứu theo phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn...............34
Hình 3.9. Phân bố mẫu bệnh phẩm định danh được vi khuẩn gây bệnh...................38
Hình 3.10. Đặc điểm phác đồ chứa carbapenem. ......................................................49
Hình 3.11. Phân bố mẫu nghiên cứu theo kháng sinh phối hợp với carbapenem. ....49
Hình 3.12. Sự phân bố thời gian sử dụng carbapenem của bệnh nhân .....................53
Hình 3.13. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo lý do ngưng dùng carbapenem. .........54

viii


LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên, em xin dành lời cảm ơn đến quý thầy cô tại khoa Dược, trường Đại học Y
Dược Thành phố Hồ Chí Minh đã cung cấp cho em những kiến thức thú vị và bổ
ích trong suốt thời gian em học tập tại trường.
Em xin thể hiện sự biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành đến thầy PGS. TS.
Nguyễn Ngọc Khôi và cô ThS. Nguyễn Thị Mai Hồng, Giảng viên bộ mơn Dược
lâm sàng, đã hướng dẫn em thực hiện đề tài này. Trong q trình thực hiện đề tài,
thầy cơ đã ln đồng hành cùng em, hướng dẫn tận tình và truyền đạt cho em nhiều
lời khuyên, kiến thức quý báu.
Em xin chân thành cảm ơn thầy TS. Nguyễn Quốc Hòa đã dành thời gian để đọc và
phản biện đề tài khóa luận của em. Em xin cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng đánh
giá khóa luận tốt nghiệp đã đóng góp ý kiến để đề tài được hoàn thiện một cách tốt
nhất.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn đến chị ThS. DS. Phạm Hồng Thắm, chị DS. Phùng
Ngọc Bình Minh và các anh chị tại phòng hồ sơ đã giúp đỡ em rất nhiều trong quá
trình thu thập số liệu để thực hiện đề tài này.
Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình và bạn bè vì những sự động
viên, sự ủng hộ nhiệt tình mà mọi người đã dành cho mình trong q trình hồn
thành khóa luận tốt nghiệp này.
Một lần nữa xin trân trọng cảm ơn tất cả!

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 8 tháng 7 năm 2021
Nguyễn Phương Trang

ix


Khóa luận tốt nghiệp DSĐH

Đặt vấn đề

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đề kháng kháng sinh là một trong những mối đe dọa lớn nhất trên toàn thế giới
trong thế kỷ 21 [1]. Sử dụng kháng sinh không hợp lý là nguyên nhân quan trọng
nhất khiến cho vi khuẩn gia tăng đề kháng, trong khi từ những năm 1960 rất ít các
kháng sinh mới được phát hiện [2]. Những trường hợp nhiễm vi khuẩn đề kháng cần
thời gian điều trị dài hơn, tăng chi phí và nhân lực cho chăm sóc sức khỏe, tăng
nguy cơ xảy ra biến chứng và khả năng điều trị thất bại cao hơn so với điều trị các
vi khuẩn vẫn còn nhạy cảm với kháng sinh [3, 4]. Ước tính hằng năm tại Hoa Kỳ có
ít nhất 35.000 người tử vong do các chủng vi khuẩn đề kháng và chi phí cho điều trị
lên đến 20 tỷ USD [4].
Carbapenem là phân nhóm kháng sinh thuộc họ beta-lactam. Tại Việt Nam, có 4
kháng sinh carbapenem đã được Cục quản lý Dược cấp phép lưu hành gồm
imipenem, meropenem, doripenem và ertapenem. Với phổ kháng khuẩn rộng và
hiệu lực diệt khuẩn mạnh, imipenem và meropenem được khuyến cáo để dành cho
những nhiễm trùng nặng, đặc biệt là trong các trường hợp nhiễm vi khuẩn Gram âm
đề kháng với các kháng sinh sử dụng đầu tay [5]. Tuy nhiên hiện tại vi khuẩn Gram
âm đề kháng carbapenem đang trở thành mối lo ngại trên toàn thế giới. Năm 2017,
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đưa ra cảnh báo mức độ cao về 3 loại vi khuẩn là
Acinetobacter baumannii kháng carbapenem, Pseudomonas aeruginosa kháng
carbapenem và Enterobacteriaceae kháng carbapenem [6]. Những bệnh nhân nhiễm

vi khuẩn đề kháng carbapenem phải sử dụng các kháng sinh khác có nguy cơ độc
tính cao như tigecyclin hay colistin và có nguy cơ tử vong cao hơn so với bệnh nhân
nhiễm vi khuẩn vẫn còn nhạy cảm [3].
Bên cạnh những thách thức trong sử dụng kháng sinh khi tình hình đề kháng ngày
càng gia tăng, sử dụng kháng sinh ở đối tượng người cao tuổi cũng có những khó
khăn riêng. Các dấu hiệu nhiễm trùng khơng rõ ràng ở người cao tuổi có thể dẫn
đến sự khơng chắc chắn và kịp thời trong chẩn đoán của bác sĩ [7, 8]. Do tình trạng
suy giảm miễn dịch, có nhiều bệnh mắc kèm, nằm ở viện dưỡng lão hoặc ở các cơ
sở chăm sóc y tế dài hạn, người cao tuổi có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đề kháng cao
hơn [9]. Ngồi ra, nguy cơ tác dụng khơng mong muốn ở người cao tuổi thường gia
tăng do tương tác thuốc, sự thay đổi trong dược động học của thuốc như giảm
chuyển hóa – thải trừ ở các đối tượng suy giảm chức năng gan – thận... [10]. Tại
Hoa Kỳ, từ 2001 – 2014, tỷ lệ nhập viện và tử vong do nhiễm trùng cao nhất ở
nhóm bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên [11].
Trong bối cảnh tình hình đề kháng kháng sinh đang ngày càng gia tăng và sự khám
phá ra các loại kháng sinh mới khơng có nhiều bước tiến, việc sử dụng hợp lý kháng
1


Khóa luận tốt nghiệp DSĐH

Đặt vấn đề

sinh nhằm bảo tồn hiệu quả của các kháng sinh hiện tại là rất quan trọng. Riêng đối
với người cao tuổi, sử dụng kháng sinh hợp lý giúp quá trình điều trị nhiễm khuẩn ở
bệnh nhân đạt hiệu quả và giảm thiểu nguy cơ phản ứng có hại của thuốc. Tuy nhiên
hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh trên đối tượng
người cao tuổi. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát tình
hình sử dụng hợp lý kháng sinh carbapenem tại khoa Lão học - bệnh viện
Nhân Dân Gia Định” với các mục tiêu cụ thể như sau:

1. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh carbapenem tại khoa Lão học.
2. Khảo sát tình hình sử dụng hợp lý kháng sinh carbapenem tại khoa Lão học.
3. Ghi nhận đáp ứng điều trị của bệnh nhân tại khoa Lão học với phác đồ chứa
carbapenem.

2


Khóa luận tốt nghiệp DSĐH

Tổng quan tài liệu

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH CARBAPENEM
1.1.1. Cơ chế tác dụng
Protein gắn penicillin (penicillin-binding protein, PBP) là các enzym tham gia vào
quá trình tổng hợp peptidoglycan - thành phần chính của thành tế bào vi khuẩn.
Kháng sinh beta-lactam bao gồm carbapenem thể hiện tác động diệt khuẩn do ức
chế giai đoạn cuối trong quá trình tổng hợp thành tế bào vi khuẩn bằng cách gắn với
PBP. Sự liên kết này làm ngưng q trình transpeptid hóa chuỗi peptidoglycan,
khiến cho vi khuẩn không tổng hợp được thành tế bào, dẫn đến vi khuẩn bị tiêu diệt
[12, 13].
1.1.2. Phổ tác dụng
Carbapenem là kháng sinh phổ rộng, có tác dụng trên nhiều vi khuẩn Gram dương
hiếu khí, Gram âm hiếu khí và vi khuẩn kỵ khí [12, 13, 14]. Carbapenem bền vững
với nhiều beta-lactamase, bao gồm cả AmpC và beta-lactamase phổ rộng (extendedspectrum beta-lactamases, ESBL) nên carbapenem có phổ kháng khuẩn rộng hơn
các kháng sinh beta-lactam khác [12, 13].
Phổ kháng khuẩn của cả 4 kháng sinh carbapenem có các đặc điểm tương đồng như
sau:
- Trên vi khuẩn Gram dương hiếu khí: Tác động trên các chủng Streptococci,

Staphylcococcus aureus, bao gồm cả S. aureus tiết penicillinase nhưng khơng có
tác động trên Staphylcoccus aureus đề kháng methicillin (MRSA) [12, 13, 14].
- Trên vi khuẩn Gram âm hiếu khí: Tác động trên Enterobacteriaceae tiết ESBL,
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis….[12, 13].
- Trên vi khuẩn kỵ khí: Clostridium spp. (trừ Clostridioides difficile),
Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Prevotella spp. …[12, 14].
- Khơng có tác dụng trên Legionella spp., Chlamydia spp., Mycoplasma spp.,
Stenotrophomonas maltophilia, Clostridium difficile [15, 16, 17, 18].
Bên cạnh đó, có sự khác biệt trong phổ kháng khuẩn của các kháng sinh
carbapenem. Hầu hết các chủng Enterococcus faecalis cịn nhạy cảm với
imipenem, meropenem và doripenem, trong khi đó hầu hết các chủng Enterococcus
faecium đã đề kháng với các kháng sinh này [12, 13, 14]. Ngược với 3 kháng sinh
trên, ertapenem khơng có tác dụng trên Enterococcus spp. [12, 13, 14]. Tương tự,
imipenem, meropenem và doripenem có tác dụng trên A. baumannii, P. aeruginosa
trong khi ertapenem khơng có tác dụng trên những vi khuẩn này [12, 13, 14].
3


Khóa luận tốt nghiệp DSĐH

Tổng quan tài liệu

Phổ hoạt động của meropenem tương tự như imipenem, tuy nhiên tác dụng của
meropenem có phần mạnh hơn so với imipenem trên Enterobacteriaceae và có phần
kém hơn imipenem trên vi khuẩn Gram dương. Phổ tác dụng của doripenem tương
tự như meropenem và imipenem, tuy nhiên doripenem có phần mạnh hơn so với các
carbapenem khác trên Enterobacteriaceae và P. aeruginosa. Phổ tác dụng của
ertapenem hẹp hơn các kháng sinh carbapenem khác do khơng có tác động trên A.
baumanii, P. aeruginosa và Enterococcus spp. [12, 13, 14]. Các kháng sinh nhóm
carbapenem thể hiện tác dụng in vitro tương đương nhau với các vi khuẩn kỵ khí

[12].
1.1.3. Dược động học
Dược động học của các kháng sinh carbapenem được trình bày tóm tắt trong bảng
1.1.

4


Imipenem
Meropenem
Doripenem
Hấp thu Dùng đường tiêm truyền tĩnh mạch Dùng đường tiêm truyền Dùng đường truyền
[14, 20].
tĩnh mạch [14, 21].
tĩnh mạch [14].
Có thể dùng đường
tiêm bắp: SKD 75%,
Tmax: 2 giờ [14].

5

Phân bố - Liên kết protein HT: Imipenem: ~
20%; cilastatin: ~ 40% [14, 20].
- Imipenem khuếch tán tốt vào
nhiều mô và dịch của cơ thể; phân
bố vào dịch não tủy nhưng với
nồng độ thấp (1 - 10% nồng độ
trong huyết thanh) [14].
Chuyển Imipenem chuyển hóa nhanh
hóa

chóng ở thận bởi DHP-1; cilastatin
ngăn cản chuyển hóa imipenem
bởi enzym này [13].

Nước tiểu (71% dưới
dạng khơng thay đổi;
15%
dạng
chất
chuyển hóa); phân (<
1%). T1/2 ~ 1 giờ [14,
18].

Nước tiểu (~ 80% liều
dùng, trong đó ~ 38%
dưới dạng khơng đổi và
37% dạng chuyển hóa);
phân (~ 10%). T1/2 ~ 4
giờ [14, 19].

Tổng quan tài liệu

Thải
trừ

- Liên kết với protein
HT ~ 2% [14, 21].
- Vd 15 – 20 L [14, 21].
- Meropenem thâm nhập
vào hầu hết các mô và

dịch cơ thể bao gồm van
tim, dịch não tủy… [14].
Meropenem chuyển hóa
tại gan: thủy phân tạo
thành beta-lactam mở
vịng khơng hoạt tính
[14, 21].
Nước tiểu (70% dưới dạng không Nước tiểu (~ 70% dưới
đổi ở cả 2 chất), không thải trừ qua dạng không thay đổi; ~
phân [14, 20].
28% chất chuyển hóa
T1/2 ~ 1 giờ ở người lớn [14, 20].
khơng hoạt tính); phân
(2%). T1/2 ~ 1 giờ ở
người lớn [14, 21].

Ertapenem
Dùng đường truyền tĩnh
mạch [14].
Có thể dùng đường tiêm
bắp: SKD 90%, Tmax: ~
2,3 giờ [14].
- Liên kết với protein - Liên kết với protein HT
HT ~ 8,1% [18].
(chủ yếu là albumin) lần
- Vd: 16,8 L [14, 18]. lượt là 85% và 95% ở
- Doripenem thẩm nồng độ protein HT 300
thấu tốt vào dịch cơ mcg/ mL và < 100 mcg/
thể và các mô [14].
mL [19].

- Vd: ~ 0,12 L/ kg [19].
Khơng chuyển hóa qua CYP450. Một phần thuốc
bị thủy phân vòng beta-lactam bởi DHP-1 ở thận
tạo thành chất chuyển hóa khơng hoạt tính [14,
18, 19].

Khóa luận tốt nghiệp DSĐH

Bảng 1.1. Dược động học của các kháng sinh carbapenem.


Khóa luận tốt nghiệp DSĐH

Tổng quan tài liệu

Do tỷ lệ liên kết protein huyết tương cao nên ertapenem có thời gian bán thải
khoảng 4 giờ, dài hơn các kháng sinh carbapenem khác. Đây là ưu điểm của
ertapenem khi có thể sử dụng 1 lần/ ngày trong khi các carbapenem khác phải sử
dụng ít nhất 3 lần/ ngày [12, 14]. Imipenem nhanh chóng bị chuyển hóa một phần
bởi DHP-1 có ở ống lượn gần của thận, tạo thành chất chuyển hóa khơng có tác
dụng mà cịn độc với thận. Do đó để sử dụng trên lâm sàng, imipenem thường được
kết hợp với cilastatin, một chất có vai trị bảo vệ imipenem không bị phân hủy bởi
DHP-1. Việc sử dụng thêm cilastatin đã giảm được các độc tính trên thận so với
dùng imipenem đơn độc. Meropenem, doripenem và ertapenem bền hơn với DHP1, do đó khơng cần kết hợp với chất ức chế enzym. Các kháng sinh nhóm
carbapenem đều thải trừ chủ yếu qua lọc ở cầu thận và bài tiết ở ống thận. Do đó
cần hiệu chỉnh liều carbapenem ở các bệnh nhân suy giảm chức năng thận để tránh
tích lũy thuốc [12, 13, 14].
Tương tự các kháng sinh beta-lactam khác, carbapenem có tác dụng diệt khuẩn phụ
thuộc thời gian. Giá trị T > MIC là thông số dược động/ dược lực (PK/PD) mô tả tốt
nhất khả năng diệt khuẩn của nhóm kháng sinh này. Với hầu hết kháng sinh betalactam, T > MIC phải ít nhất 50% so với khoảng cách liều để đạt hiệu quả điều trị.

Tuy nhiên, với carbapenem thì giá trị T > MIC có thể thấp hơn đối với các vi khuẩn
Gram âm. Giá trị T > MIC đạt 20% được báo cáo là có tác dụng kìm khuẩn và T >
MIC đạt 40% thì đạt được tác dụng diệt khuẩn [12, 22].
1.1.4. Chỉ định
Imipenem, meropenem có hoạt tính mạnh nhưng khơng phải là thuốc lựa chọn đầu
tay mà thường để dành cho điều trị những nhiễm khuẩn nặng, khi các kháng sinh
khác đã được sử dụng nhưng khơng cịn hiệu quả [12, 14]. Ertapenem có phổ kháng
khuẩn hẹp hơn nên thường dùng điều trị các nhiễm trùng mắc phải ở cộng đồng
mức độ nhẹ - trung bình, ít nguy cơ nhiễm vi khuẩn đề kháng [12]. Các chỉ định của
carbapenem được trình bày trong bảng 1.2.

6


Imipenem
Chỉ định
được phê
duyệt

Meropenem

Doripenem

Ertapenem

- Nhiễm trùng ổ bụng - Nhiễm trùng ổ bụng phức tạp - Nhiễm trùng ổ - Nhiễm trùng ổ bụng
phức tạp [15, 20, 23].
[16, 21, 24].
bụng phức tạp [18]. phức tạp [19, 25] và
không phức tạp [17].

- Nhiễm trùng đường tiết - Nhiễm trùng đường tiết niệu Nhiễm
trùng - Nhiễm trùng đường tiết
niệu phức tạp [15, 20, 23] phức tạp [24].
đường tiết niệu phức niệu phức tạp [19, 25].
và không phức tạp [20,
tạp [18].
23].
- Viêm phổi cộng đồng
[17, 19, 25].

- Nhiễm trùng da và mô - Nhiễm trùng da và mô mềm
mềm phức tạp [15, 20, phức tạp [16, 21, 24].
23].

- Nhiễm trùng da và cấu
trúc da phức tạp, bao
gồm nhiễm trùng bàn
chân do đái tháo đường
không có viêm tủy xương
[17, 19, 25].

- Nhiễm trùng huyết do vi - Viêm màng não do vi khuẩn
khuẩn Gram âm [20, 23]. [16, 21, 24].

- Nhiễm trùng vùng chậu
cấp tính [19, 25].

7

Tổng quan tài liệu

- Viêm phổi nặng, bao gồm
viêm phổi bệnh viện và viêm
phổi liên quan đến thở máy
[24], nhiễm trùng phế quản –
phổi trong bệnh xơ nang [24].

- Viêm phổi [15, 20, 23].

Khóa luận tốt nghiệp DSĐH

Bảng 1.2. Chỉ định của các kháng sinh carbapenem.


- Nhiễm trùng phụ khoa
cấp tính [17].

- Nhiễm trùng xương
khớp [20, 23].

- Dự phòng phẫu thuật
trong phẫu thuật đại trực
tràng [17, 19, 25].

- Nhiễm trùng phụ khoa
[20, 23].
- Viêm nội tâm mạc [18].
Chỉ định
ngoài nhãn
(off-label)

8

- Sốt giảm bạch cầu trung - Sốt giảm bạch cầu trung tính
tính [20].
[21].
- Nhiễm khuẩn huyết và - Nhiễm khuẩn huyết và sốc
sốc nhiễm khuẩn [20].
nhiễm khuẩn [21].

Tổng quan tài liệu

- Đợt cấp bệnh xơ nang - Đợt cấp của bệnh xơ nang - Nhiễm trùng máu - Nhiễm trùng vết cắn (do
[20].
[21].
liên
quan
đến động vật) [19].
- Nhiễm trùng bàn chân - Nhiễm trùng bàn chân do đái catheter [18].
- Nhiễm trùng huyết [19].
do đái tháo đường mức độ tháo đường mức độ trung bình - - Viêm tủy xương - Viêm tủy xương [19].
trung bình – nặng [20].
nặng [21].
vùng cột sống [18].
- Viêm phổi mắc phải ở
- Bệnh Whitmore (do Bệnh
Whitmore
(do
bệnh viện hoặc liên quan
Burkholderia
Burkholderia

pseudomallei)
thở máy [19].
pseudomallei) [20].
[21].
- Nhiễm trùng khớp giả
- Viêm ruột giảm bạch - Viêm ruột giảm bạch cầu
[19].
cầu trung tính [20].
trung tính [21].

Khóa luận tốt nghiệp DSĐH

- Nhiễm trùng trong và - Nhiễm trùng trong và sau sinh
sau sinh [10].
[24].