Bài giảng hẹp van động mạch chủ

HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

AORTIC STENOSIS


NGUYÊN NHÂN

Tuổi <70 years (n=324)

Tuổi >70 years (n=322)

Van động mạch chủ 2 lá (50%)

Thoái hoá van (48%)

Sau viêm van (25%)

Van động mạch chủ 2 lá (27%)

Thoái hoá van (18%)

Sau viêm van (23%)

Van động mạch chủ một lá (3%)

Thiểu sản van (2%)

Thiểu sản van (2%)
Không xác định (2%)

ACC/AHA Recommendations for Echocardiography in Aortic
Stenosis
Chỉ định

Class

Cđoán và đánh giá độ nặng của AS

I

Đgiá kthước, chức năng LV và/hoặc huyết động.

I

Đgiá lại bn AS đã biết trước nhưng bn lại có thay đổi các

I

triệu chứng
Đgiá các thay đổi về độ nặng huyết động học và

I

chức năng LV trên bn mang thai bị AS

Đgiá lại bn không trchứng có AS nặng

I

Đgiá lại các bn không triệu chứng có AS nhẹ đến vừa và

IIA

có bằng chứng phì đại thất trái hoặc rối loạn chức nặng
thất trái

Đgiá thường qui bệnh nhân AS nhẹ không triệu chứng với
các triệu chứng lâm sàng ổn định và thất trái bình
thường về kích thước và chức naêng.

III


Mục tiêu:

◆ * Chẩn đoán xác định hẹp van
◆ * Đánh giá mức độ hẹp van
◆ * Khảo sát cơ chế nguyên nhân hẹp van
◆ * Đánh giá ảnh hưởng của hẹp van trên huyết động: độ dày và
khối cơ thất trái, chức năng thất trái, áp lực động mạch phổi.

◆ * Tìm các tổn thương phối hợp. (dãn gốc động mạch chủ, vôi hoá
vòng van, hở van động mạch chủ phối hợp, bệnh các van khác)


Chẩn đoán xác định

2D và M mode:

Van động mạch chủ bình thường có 3 lá và mở ra không hạn
chế trong thì tâm thu. Diện tích lỗ van bình thường là 3-4 cm2.
Độ mở van động mạch chủ là khoảng 20mm (khoảng cách
giữa 2 lá van khi mở). Độ mở van không thay đổi trong hầu
hết thì tâm thu, trừ khi bệnh nhân có cung lượng tim thấp
hoặc tắc nghẽn đường ra thất trái.


◆ Khi hẹp van chúng ta sẽ đánh giá:
– Thấy van động mạch chủ dày, dính mép, vôi hoá
– Độ mở van động mạch chủ hạn chế
– Đo diện tích mở van động mạch chủ thì tâm thu (planimetrie)
– Gián tiếp có thể thấy dày đồng tâm thất trái.


◆ Doppler màu:
Dòng máu phụt qua van động mạch chủ có hình ảnh trộn
màu aliasing do vận tốc dòng máu cao và xoáy qua van.


◆ Doppler liên tục:
Ghi nhận phổ Doppler dòng động mạch chủ có vận tốc
cao hơn bình thường.

◆ Doppler xung:
Chủ yếu để áp dụng vào phương trình liên tục giúp đo
diện tích lỗ van động mạch chủ. Đôi khi giúp đánh giá
hẹp dưới van động mạch chủ đi kèm.

Đánh giá độ nặng của hẹp van:
Severity

Mean gradient (mm

Aortic valve area (cm2)

Hg)

Nhẹ

<25

>1.5

Vừa

25-50

1-1.5

Nặng

>50

<1
(or <0.5 cm2/m2 body surface
area)

Rất nặng

>80

<0.7


◆ Độ nặng về huyết động của hẹp van động mạch chủ
xác định trên 2D và Doppler dựa vào vận tốc dòng tối
đa qua van động mạch chủ, chênh áp trung bình, diện tích
van động mạch chủ, và tỉ lệ về tích phân vận tốc
thời gian (TVI = time velocity integral) của LVOT/van động
mạch chủ.

◆ Đo vận tốc tối đa qua van động mạch chủ là quan
trọng nhất vì đây chính là thông số hay bị đo sai
do không bắt đúng dòng máu phụt.


PHƯƠNG TRÌNH LIÊN TỤC

◆ Bước 1: Xác định thể tích nhát bóp (SV = stroke volume)
từ đường kính LVOT và TVI (Time velocity integral)
2
2
SV= (D/2) x π x TVI = D x 0.785 x TVI

◆ Bước 2: Đo vận tốc tối đa qua van động mạch chủ dùng
continuous-wave-Doppler

◆ Bước 3: Tính chênh áp trung bình qua van động mạch chủ
và TVI bằng cách vẽ theo dòng vận tốc phun máu và
sẽ có 3 chênh áp khác nhau: chênh áp tối đa, chênh
áp trung bình, và chênh áp đỉnh-đỉnh

◆ Bước 4: Tính diện tích van động mạch chủ dùng phương
trình liên tục
2
AVA = D x 0.785 x TVI LVOT/ TVI AoV
= SV/ TVI AoV





Khi bệnh nhân có cung lượng tim bình thường và chức năng thất
trái bình thường
Hẹp van động mạch chủ nặng được định nghóa như sau:

◆ Vận tốc tối đa qua van động mạch chủ ≥4.5m/s
◆ Chênh áp trung bình ≥ 50mmHg
◆ Diện tích lỗ van ≤ 0.75cm2
◆ Tỉ lệ TVI LVOT/TVI AoV ≤ 0.25


◆ Khi có chức năng thất trái và cung lượng tim bất thường, thấp
hoặc cao, thì cần xem xét các điểm sau: vận tốc tối đa và
chênh áp trung bình qua van động mạch chủ thay đổi theo stroke
volume. Nếu chức năng thất trái hoặc stroke volume giảm thì
vận tốc tối đa và chênh áp trung bình qua van động mạch chủ

có thể giảm < 4.5 m/s và 50mmHg mặc dù bệnh nhân vẫn hẹp
động mạch chủ nặng.


◆ Tuy nhiên tỉ lệ vận tốc hoặc TVI thì độc lập với bất kỳ thay
đổi nào của stroke volume vì vận tốc qua van động mạch chủ
và qua LVOT thay đổi tương ứng với nhau. Trên bệnh nhân có
tăng cung lượng tim, vd hở van động mạch chủ hoặc thiếu máu,
thì AS có thể không nặng kể cả khi vận tốc tối đa ≥ 4.5 m/s và
chênh áp trung bình ≥ 50mmHg. Lúc đó tỉ lệ TVI LVOT/ TVI AoV sẽ
hữu ích hơn để giúp xác định AS nặng hay khoâng.


Test Dobutamine:

◆ Khi có rối loạn chức năng thất trái hoặc khi có giảm cung
lượng tim, thì vẫn có thể hẹp van dm chủ nặng nhưng các thông
số đo trên siêu âm tim không đạt tiêu chuẩn nặng. (Để tránh
tình trạng này người ta dựa vào diện tích lỗ van ≤ 0.75cm2 và tỉ lệ TVI
LVOT/TVI AoV ≤ 0.25.)

◆ Test Dobutamine nhằm làm tăng cung lượng tim. Truyền từ từ
tăng dần Dobutamine đến 20µ/kg/p. Khởi đầu từ 5µ/kg/p tăng
dần 5µ mỗi 3 phút cho đến khi thấy vận tốc LVOT hoặc TVI đạt
đến giá trị bình thường là 0.8-1.2m/s hoặc 20-25cm. Vận tốc tối
đa hoặc stroke volume thường sẽ đạt tối đa ở liều 15-20µ/kg/p.


Khảo sát cơ chế nguyên nhân gây hẹp van:

Chủ yếu là vai trò của siêu âm 2D và M mode.
Dạng thông thường nhất là van thoái hoá vôi hoá. Các lá van
dày lên và vôi hoá, giảm độ mở thì tâm thu.
Tuy nhiên siêu âm M mode có thể bình thường trên bệnh nhân bị
hẹp van không vôi hoá, vd hẹp van động mạch chủ bẩm sinh,
bởi vì hạn chế mở van chỉ xảy ra ở phần xa bị vòm leân
(doming) .


SA 2D xem toàn bộ cấu trúc van động mạch chủ và rất hữu ích
để xác định có vôi hoá hay không của hẹp van.
Có thể xác định số lá van động mạch chủ trên 2D (cắt cạnh ức
trục ngắn ngang qua van động mạch chủ, SA thực quản).
Có thể đánh giá mức độ vôi hoá van, kích thước vòng van và
động mạch chủ lên ở phần trên van, sự hiện diện các tắc
nghẽn thứ phát dưới van.
SA 2D còn đánh giá dày thất trái và khối cơ thất trái, lớn nhó
trái, chức năng thất trái và đánh giá các van khaùc.


Mặt cắt cạnh ức trục dọc

◆
◆
◆
◆

2 lá van đm chủ :vành phải ở trước, không vành ở sau.
Đánh giá tình trạng lá van dày, xơ hoá hay vôi hoá .
Đánh giá độ mở van trên 2D và M mode.

Doppler màu thấy dòng phụt qua van đm chủ bị trộn màu aliasing, xem
hướng dòng phụt.

◆

Đo đkính vòng van và đkính buồng thoát thất trái (dùng cho phương trình
liên tục).

◆

Đánh giá kích thước thất trái và nhó trái, bề dày vách thất, tính khối cơ
thất trái, đo chức năng thất trái, đo đường kính gốc động mạch chủ, xem
phình sau hẹp, xem hẹp dưới van và trên van động mạch chủ nếu có.

◆

Đánh giá hở chủ đi kèm và các van khác.


◆ Mặt cắt cạnh ức trục ngắn ngang van đmc
◆

Xem số lá van động mạch chủ. Bình thường có 3 lá. Khảo sát tính chất
lá van, mép van, vòng van.

◆

Có thể đo diện tích mở van thì tâm thu (planimetrie), nhưng thường là làm
trên siêu âm thực quản vì xem rõ hơn là siêu âm thành ngực.

◆ Mặt cắt 4 buồng từ mỏm:
◆

Đánh giá 4 buồng tim, áp lực đmạch phoåi.