Bệnh án gãy vùng liên mấu chuyển môn chấn thương chỉnh hình

BỆNH ÁN GIAO BAN
CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH


I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1.

Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn T

2.

Tuổi: 63

3.

Giới tính: Nam

4.

Nghề nghiệp: Cơng nhân may ( đã nghỉ hưu)

5.

Địa chỉ:

6.

Ngày vào viện: 22 giờ 30 phút ngày 3/5/2020

7.

Ngày làm bệnh án: 19 h ngày 4/5/2020


II. BỆNH SỬ
1.

Lý do vào viện:

Đau + hạn chế vận động chân T sau tai nạn giao thơng

2.

Q trình bệnh lý:
Cách nhập viện 1 giờ bệnh nhân đang đi xe máy với tốc độ khoảng 45km/h, không uống rượu bia trước đó, bất ngờ va chạm với xe máy đang đi ngược chiều. Sau đó bệnh nhân ngã

với tư thế nghiêng người về bên T, đập vùng đùi trái xuống mặt đường, bệnh nhân cảm thấy đau liên tục, đau tăng dần vùng háng và đùi trái, đau tăng khi vận động, không lan, không tư thế
giảm đau, bệnh nhân không tự đứng lên được. Khi ngã các bộ phận khác của bệnh nhân không va đập xuống đường, không đau đầu, khơng chóng mặt, khơng khó thở, khơng nơn, khơng
buồn nơn, khơng có vết thương hở, bệnh nhân vẫn tỉnh táo từ lúc ngã tới lúc nhập viện. Sau đó được đưa tới bệnh viện Đ bằng xe cấp cứu


Ghi nhận lúc vào viện
•BN tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác.
•Đau nhiều vùng đùi T, đau tăng khi vận động, hạn chế vận động chân T
•Vùng 1/3 trên đùi T sưng nề bầm tím
•Chân và bàn chân xoay ngồi, chân trái ngắn hơn chân phải
•Ấn đau vùng háng và đùi (T)
•Mạch mu chân, mạch chày sau chân (T) bắt rõ, sờ chi ấm.
•Các ngón chân cử động bình thường
•Cảm giác nơng, sâu tốt, khơng tê bì, khơng dị cảm
•Khơng có vết thương hở, khơng chảy máu, khơng có lỗ dị thơng ra bên ngồi

•Các khớp ngón chân , cổ chân cử động trong giới hạn bình thường
•2 chi trên và chân phải: cử động bình thường

Sinh hiệu
Mạch: 80l/ph
HA: 130/70 mmHg
Nhiệt độ: 37 độ C
Nhịp thở: 20 lần/ph


Xử trí lúc vào viện
- Bất động bằng bột chống xoay
- Paracetamol Kabi 1000 100ml , truyền TM, XX giọt/phút.
- Lactat Ringer 500ml, truyền TM, XX giọt/phút


III. TIỀN SỬ
1.

Bản thân:

- Chưa kiểm tra loãng xương
- Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn
- Nội khoa: Không ghi nhận bệnh lý nội khoa
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật
2. Gia đình:
- Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1.

Toàn thân:

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác.
- Da niêm mạc hồng hào.

Sinh hiệu
Mạch: 80l/ph
HA: 130/70 mmHg

- Không phù, không xuất huyết dưới da.
Nhiệt độ: 37 độ C

- Khơng tuần hồn bàng hệ.

Nhịp thở: 20 lần/ph

- Hệ thống lơng,tóc, móng bình thường.

CC: 1.6m

-.Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.

CN: 60kg
BMI: 23.43 kg/m2


2. Cơ quan:
a) Tuần hồn:

- Khơng đau ngực, khơng khó thở
- Lồng ngực cân đối, mỏm tim đập gian sườn V đường trung đòn trái.
- Mạch quay bắt rõ.
- Nhịp tim đều rõ, T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lí.
b) Hơ hấp:
- Khơng ho, khơng khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales.


c) Tiêu hóa:
- Ăn uống được, khơng nơn, khơng buồn nơn, khơng đau bụng.
- Đại tiện bình thường, phân vàng
- Bụng mềm cân đối, di động thoe nhịp thở

-Phản ứng thành bụng (-), gan lách không sờ chạm.
-d) Thận-Tiết niệu:
- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong #1,5l/ngày
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Điểm đau niệu quản (-), cầu bàng quang (-)
e) Thần kinh:
- Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú, không nôn, không buồn nôn.không đau đầu, khơng chóng mặt


f) Cơ-xương-khớp:
- Hai chi trên và chân (P) cử động bình thường

- Đau 1/3 trên đùi trái đầu trên xương đùi (T)
- Bầm tím vùng đầu trên xương đùi (T)
- Không nhấc được chân lên khỏi mặt giường

- Đã được đặt máng bột chóng xoay
- Các ngón chân cử động bình thường
- Khơng có vết thương hở, khơng chảy máu, khơng có lỗ dị thơng ra bên ngồi

- Các khớp ngón chân cử động tốt
- Mạch mu chân, mạch chày sau bắt rõ, sờ chi ấm
- Cảm giác nông, sâu tốt, khơng tê bì, khơng dị cảm
- Đo chiều dài chi dưới:
-Chiều dài tương đối: Chân P 75cm, Chân T 71 cm
-Chiều dài tuyệt đối: Chân p 72cm, Chân T 67cm


IV. CẬN LÂM SÀNG:
1.
2.

Sinh hóa máu: bình thường
X quang đùi:

- Gãy dưới mấu chuyển xương đùi trái, đường gãy ngang, di lệch chồng ngắn có mảnh rời là mấu chuyển bé của xương đùi (T)




V. TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN
1.

Tóm tắt:

Bệnh nhân nam 63 tuổi nhập viện vì đau và mất vận động chân trái sau tai nạn giao thông ngày thứ 1. Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra hội chứng và

dấu chứng có giá trị sau:
Dấu chứng không chắc chắn gãy xương

1.

Dấu
Dấu chứng
chứng chắc
chắc chắn
chắn gãy
gãy xương
xương

1.

2.
3.

Biến
Biến dạng
dạng chi
chi :: Ngắn
Ngắn chi
chi (T(Tbàn chân
chân đổ
đổ ngồi
ngồi (T)
(T)

Dấu chứng có giá trị khác

1.
2.
3.
4.
5.

Sưng nề, bầm tím vùi trên đùi trái

Sinh hiệu ổn.
Các cơ quan khác chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
Khơng có vết thương hở, không chảy máu
Không tê, không dị cảm, các ngón chân cử động bình thường, mạch mu chân, mạch chày sau bắt rõ
XQ vùng đùi: Gãy dưới mấu chuyển xương đùi trái (T), có mảnh rời, di lệch chồng ngắn, gập góc

Mất cơ năng chân trái
Đau vùng trên đùi trái


Chẩn đốn sơ bộ
Bệnh chính: Gãy kín dưới mấu chuyển (T) ngày thứ 1
Bệnh kèm: Không
Biến chứng: Chưa


V. TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN
2. Biện luận:
- Bệnh chính: Bệnh nhân nam 63 tuổi, vào viện vì đau và mất vận động chân (T). Trên lâm sàng có dấu hiện chắc chắn gãy xương (chi trái ngắn hơn,

biến dạng bàn chân đổ ngoài) và dấu hiệu không chắc chắn gãy xương kết hợp với X quang đùi thấy gãy có mảnh rời vùng mấu chuyển (T). Vì vậy
chuẩn đốn gãy xương vùng mấu chuyển ở bệnh nhân này là hợp lý.

-Bệnh nhân khơng có vết thương hở, không chảy máu, ổ gãy không thông thương với bên ngồi => Gãy kín
-Cơ chế chấn thương: Bệnh nhân khai ngã đập trực tiếp vùng đùi xuống (T) đường nên nghĩ chấn thương trực tiếp ở bệnh nhân này. Bệnh nhân bị tai
nạn khi đang tham gia giao thông với vận tốc vừa phải, va chạm với xe đi ngược chiều nên em nghĩ nhiều đây là chấn thương năng lượng cao


-

Về phân độ: Áp dụng phân độ OTA
X quang cho thấy gãy vùng mấu chuyển, gãy có mảnh rời.

⇒ Phân độ theo AO là 31A3.3
− Ý nghĩa lâm sàng của phân độ A3 theo AO
Đây là loại gãy rất không vững, dễ di lệch, khó nắn chỉnh


V. TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN
- Biến chứng cấp :

•

Shock chấn thương:

BN gãy xương đùi trái đây là xương khi gãy khả năng mất máu rất cao từ 1000ml-1500ml nhưng hiện tại bệnh nhân khơng có vết thưởng chảy máu
nhiều, khơng có các dấu hiệu của shock như là: da xanh xao, thở nhanh, mạch nhanh > 100 hay là huyết áp tụt nên em chưa nghĩ đến biến chứng này trên bệnh
nhân này nhưng cần theo dõi sát sinh hiệu và dấu sưng nề ở vùng đùi (T).

•

Chèn ép khoang

Ít nghĩ đến chèn ép khoang trên bệnh nhân này vì khoang đùi là một khoang lớn, ít có khả năng chèn ép khoang. Qua thăm khám lâm sàng khơng có hiện
tượng co cứng các cơ, khơng có các dấu hiệu dị cảm, khơng có tăng cảm giác đau ngồi da, đầu chi khơng tím, cịn ấm, động mạch mu chân bắt rõ, khơng có
liệt cảm giác hay vận động.
- Tắc mạch do mỡ, tổn thương mạch máu, thần kinh chưa nghĩ đến do trên lâm sàng chưa thấy các dấu hiệu như khó thở, suy hơ hấp ở bệnh nhân, bắt mạch mu
chân và chày sau rõ,


Chẩn đốn cuối cùng
Bệnh chính: Gãy kín vùng liên mấu chuyển đùi (T), có mảnh rời,
thứ 21
Bệnh kèm: Khơng
Biến chứng: Chưa

di lệch chồng ngắn (AO 31A3.3) giờ


VI. ĐIỀU TRỊ
Bệnh nhân được chẩn đoán gãy xương vùng mấu chuyển, có phân độ AO 31-A3.3: Đây là loại gãy rất khơng vững, dễ di lệch, khó nắn chỉnh
=> Nên lựa chọn phẫu thuật là cần thiết đối với bệnh nhân khỏe mạnh, khơng có bệnh kèm và chưa có biến chứng để phục hồi lại chi thể, tránh di lệch chồng
ngắn, các biến chứng do bất động tại chỗ cho bệnh nhân và đưa bệnh nhân trở lại gần với cuộc sống bình thường.


- Thời gian phẫu thuật: Tốt nhất trong 24h giờ đầu tiên, không quá 72h giờ sau chấn thương.


Theo AO và European Society of Trauma and Emergency Surgery thì 31A3.3 thuộc nhóm gãy rất khơng vững, dễ di lệch và khó nắn
chỉnh. Phương pháp điều trị được tối ưu ở nhóm gãy này là mổ KHX với dụng cụng PFNA (Proximal Femoral Nail Antirotation) hay còn gọi

là định nội tuỷ ngồi ra có thể sử dụng đinh DSC
Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy sự ưu điểm của các dụng cụ PFNA giúp cho cuộc phẫu thuật mất ít máu hơn, giảm được thời gian phẫu
thuật, giảm được biến chứng hậu phẫu, tránh được biến dạng dạng (varus deformity) có ưu thế về sinh cơ học (biomechanical), giảm thời gian
nằm bất động lâu trên giường, sớm đưa bệnh nhân tập phục hồi chức năng


VII. Hậu phẫu
1.

Biến chứng

.Kết hợp xương xương thất bại

•. Đối với vít và nẹp, thường là di lệch thứ phát ở những bệnh nhân lỗng xương hoặc gãy nẹp
•. Đối với định nội tủy, do các đinh cố định không vững hoặc đường kính đinh nội tủy nhỏ hơn lịng tủy
.Khơng liền xương

•. BN trụ bằng chân gãy khơng vững sau 4 – 6 tháng
•.Thường liên quan tới gãy phức tạp gây biến dạng nhiều
.Can lệch
•. Gây ra tình trạng ngắn chi và gối vẹo ra ngoài trên bệnh nhân


2. Theo dõi
.Chăm sóc vết mổ tốt, tránh nhiễm trùng vết mổ

.Khuyến khích bệnh nhân vận động sớm, tránh nằm n tại chỗ vì có thể dẫn đến các biến chứng như nhiễm trùng tiểu, viêm phổi, loét tì đè, …

Kết hoạch lâu dài

Sau 3 tuần đầu bất động

•
•

Vận động nhẹ tại gường
Chụp X quang kiểm tra hiện
hương bắt đầu có sự lành
xương

Sau 6 tuần

•

Tập đi bằng khung tập

Sau 3 tháng

•

đi

•

Tránh chịu lực mạnh

Cho bệnh nhân có thể đi lại
bình thường

•

Tránh vận động mạnh

Sau 6 tháng

•

Có thể vận động bình
thường


TIÊN LƯỢNG
Gần: Dè dặt

1.

Vỏ xương vùng này dày làm mạch máu ni kém, do đó khả năng liền xương kém hơn vùng xương xốp ở vùng liên mấu chuyển, ngoài ra cơ lực vùng này mạnh có thể làm gãy các thiết bị kết hợp
xương.

2.

Thêm vào đó trên bệnh nhân lớn tuổi nên cấu trúc xương không tốt như người trẻ tuổi, vì vậy có ít nhiều ảnh hưởng đến q trình liền xương và dù trên bệnh nhân khơng có các bệnh lý nền và có thể
phẫu thuật sớm được thì tiên lượng cũng khá dè dặt

3.

Nên khuyến khích bệnh nhân vận động sớm để tránh các biến chứng do nằm lâu, tăng tốc độ liền xương

- Vùng này máu ni tốt,

Xa: Khá
Theo thống kê từ AO thì tỉ lệ tử vong ở gãy xương loại này là 12-37 % , sở dĩ tỉ lệ tử vong cao như vậy là do có các yếu tố kèm theo như bệnh nhân lớn tuổi, nam giới, có các bệnh lý nội khoa
nặng kèm theo (suy tim xung huyết, viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, đau thắt ngực, COPD, …) hoặc các bệnh lý bẩm sinh.
Xét bệnh nhân đến sớm, nếu điều trị đúng chỉ định, trong thời gian vàng điều trị thì tiên lượng bệnh nhân khá tốt. Bởi vì điều trị đúng, bệnh nhân có khả năng đi lại sớm, tránh được các biến
chứng do nằm lâu, trở lại với cuộc sống bình thường. Tuy nhiên cần phải tái khám theo hướng dẫn để kiểm tra mức độ liền xương và khuyến khích bệnh nhân tập PHCN phù hợp sau phẫu thuật
và có thể cho bệnh nhân đo mật độ xương để đánh giá q trình lỗng xương ở bệnh nhân