Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện bắc thăng long năm 2019

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ PHƯƠNG THÚY

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TRÊN
BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI
BỆNH VIỆN BẮC THĂNG LONG NĂM 2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ PHƯƠNG THÚY

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TRÊN
BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI
BỆNH VIỆN BẮC THĂNG LONG NĂM 2019
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Nguyễn Thị Liên Hương
Nơi thực hiện: Trường Đại học dược Hà Nội

Thời gian thực hiện: 28/7/2020-28/11/2020

HÀ NỘI 2020


LỜI CẢM ƠN
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới thầy Hiệu trưởng, Phịng sau đại
học, Bộ mơn dược lâm sàng và các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội đã
tận tình giảng dạy, giúp đỡ, hướng dẫn tơi trong q trình học tập tại trường.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn chân thành đến PGS.TS
Nguyễn Thị Liên Hương là người thầy đã dành nhiều thời gian, công sức, trực
tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tơi trong suốt q trình thực hiện và hồn thành luận
văn tốt nghiệp.
Tôi xin gửi lời cám ơn sâu sắc tới Ban lãnh đạo bệnh viện, tới các đồng
nghiệp tại bệnh viện Bắc Thăng Long đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi
trong q trình học tập.
Cuối cùng tơi xin gửi lời cám ơn tới gia đình, bạn bè – những người
luôn động viên chia sẻ và giúp đỡ tôi trong thời gian vừa qua.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2020
HỌC VIÊN

Lê Phương Thúy


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU, HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

3

1.1 Đại cương về bệnh đái tháo đường

3

1.1.1 Định nghĩa

3

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường

3

1.1.3 Phân loại

4

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh

4

1.1.5 Chẩn đoán đái tháo đường typ 2

5

1.1.6 Các biến chứng thường gặp

7

1.2 Điều trị đái tháo đường typ 2

7

1.2.1 Mục tiêu điều trị

7

1.2.2 Điều trị cụ thể

9

1.3 Các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2

11

1.3.1 Insulin

11

1.3.2 Các nhóm thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2 dạng uống tại đơn vị

14

1.3.3 Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2

18

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

21

2.1.Đối tượng nghiên cứu

21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

21

2.2 Phương pháp nghiên cứu

21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

21

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

21

2.3 Nội dung nghiên cứu

22

2.3.1 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân 22


ngoại trú tại Bệnh viện Bắc Thăng Long năm 2019
2.3.2 Phân tích hiệu quả điều trị ĐTĐ typ 2 và sự thay đổi phác đồ sau 3
tháng điều trị tại Bệnh viện Bắc Thăng Long năm 2019

23

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá

23

2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

23

2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá tính phù hợp về khởi đầu điều trị trên bệnh nhân 24
mới mắc theo Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2017
2.4.3 Lựa chọn thuốc điều trị THA và rối loạn lipid máu trên BN ĐTĐ typ 2

25

2.4.4 Liều dùng metformin theo chức năng thận tại T0

25

2.4.5 Quy ước về sự thay đổi phác đồ điều trị

26

2.5 Xử lý số liệu

27

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

28

3.1 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh
nhân ngoại trú tại Bệnh viện Bắc Thăng Long năm 2019

27

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu

27

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T0

29

3.1.3 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 gặp trong nghiên cứu

31

3.1.4 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 tại thời điểm T0 32
3.1.5 Phác đồ ĐTĐ tại T1, T2 và T3

34

3.1.6 Tỷ lệ đổi phác đồ điều trị

34

3.1.7 Liều dùng của insulin của bệnh nhân tại các thời điểm

35

3.1.8 Phân tích liều dùng của metformin theo chức năng thận

36

3.1.9 Phân tích sử dụng thuốc điều trị THA và RLLP

37

3.2 Phân tích hiệu quả điều trị ĐTĐ typ 2 và sự thay đổi phác đồ sau 3
tháng điều trị tại Bệnh viện Bắc Thăng Long năm 2019

39

3.2.1 Phân tích hiệu quả điều trị ĐTĐ typ 2 sau 3 tháng điều trị

39

3.2.2 Phân tích thay đổi phác đồ trên bệnh nhân đạt và không đạt mục tiêu
HbA1c tại thời điểm T3

41
43


CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh
nhân ngoại trú tại Bệnh viện Bắc Thăng Long năm 2019

43

4.2 Phân tích hiệu quả điều trị ĐTĐ typ 2 và sự thay đổi phác đồ sau 3
tháng điều trị tại Bệnh viện Bắc Thăng Long năm 2019

52

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

56

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1: Phiếu thông tin bệnh nhân
PHỤ LỤC 2: Danh sách tên bệnh nhân nghiên cứu.


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ADA

American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường
Hoa Kỳ)

AE

Các biến cố bất lợi

BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BN

Bệnh nhân

ĐTĐ

Đái tháo đường

EASD

European Association for the Study of Diabetes (Hiệp
hội nghiên cứu Đái tháo đường Châu Âu)

EMC

Electronic Medicines Compendium (Thông tin hướng dẫn
sử dụng thuốc của Anh)

eGFR
GLP – 1
GIP

Độ lọc cầu thận
Glucagon-like peptid (GLP - 1)
Glucose-dependent Insulinotropic

HbA1c

Glycosylated Haemoglobin (Hemoglobin gắn glucose)

HDL-C

High Density Lipoprotein Cholesterol

IDF

International Diabetes Federation (Liên đoàn Đái tháo
đường Quốc tế)

IFG
LDL-C
PĐ
Polypeptid DPP-4
RLLP
TDKMM

Fasting plasma glucose (Glucose huyết tương lúc đói)
Low Density Lipoprotein Cholesterol

Phác đồ
Dipeptidyl peptidase IV enzym
Rối loạn lipid máu
Tác dụng không mong muốn

THA

Tăng huyết áp

TZD

NhómThiazolidindion

UKPDS

The U.K prospective diabetic study (Nghiên cứu tiến cứu
về Đái tháo đường của Anh)


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Bảng 1.1

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường

Bảng 1.2

Tương quan giữa HbA1c và nồng độ glucose huyết trung bình

Bảng 1.3

Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành, khơng
có thai

Bảng 1.4

Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già

Bảng 1.5

Dược động học của các loại insulin

Bảng 2.1

Các thông tin thu thập tại các thời điểm

Bảng 2.2

Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

Bảng 2.3

Phân loại các Statin

Bảng 2.4

Liều dùng metformin thông thường theo chức năng thận

Bảng 2.5

Liều dùng metformin giải phóng kéo dài theo chức năng thận

Bảng 3.1

Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu tại thời điểm T0

Bảng 3.2

Đặc điểm đường huyết của bệnh nhân tại thời điểm T0

Bảng 3.3

Đặc điểm lipid máu của bệnh nhân tại thời điểm T0

Bảng 3.4

Đặc điểm huyết áp của bệnh nhân tại thời điểm T0

Bảng 3.5

Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 gặp trong nghiên cứu

Bảng 3.6

Phác đồ điều trị ĐTĐ của bệnh nhân tại thời điểm T0

Bảng 3.7

Lựa chọn phác đồ điều trị trên bệnh nhân mới chẩn đoán tại thời
điểm T0

Bảng 3.8

Tỷ lệ đổi phác đồ điều trị

Bảng 3.9

Kiểu thay đổi phác đồ

Bảng 3.10

Liều dùng insulin của bệnh nhân tại các thời điểm

Bảng 3.11

Liều dùng metformin theo chức năng thận

Bảng 3.12

Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ĐTĐ

Bảng 3.13

Lựa chọn thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ

Bảng 3.14

Hiệu quả kiểm soát glucose máu lúc đói trên bệnh nhân ĐTĐ

Bảng 3.15

Hiệu quả kiểm soát HbA1c trên bệnh nhân ĐTĐ

Bảng 3.16

Hiệu quả kiểm soát lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ


Bảng 3.17

Hiệu quả kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân ĐTĐ

Bảng 3.18

Sự thay đổi thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân đạt và
không đạt mục tiêu HbA1c
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1

Sơ đồ điều trị với insulin

Hình 1.2

Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ typ 2

Hình 3.1

Phác đồ đái tháo đường tại T1, T2 và T3

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh nội tiết - chuyển hóa,
gây nhiều biến chứng, đặc biệt là biến chứng tim mạch. Đái tháo đường có chiều
hướng gia tăng, khơng chỉ ở các nước phát triển mà cả các nước đang phát triển.
Theo kết quả Điều tra lập bản đồ dịch tễ học đái tháo đường toàn quốc năm
2012 do bệnh viện Nội tiết Trung ương thực hiện, tỷ lệ đái tháo đường lứa tuổi 30 –
69 là 5,4%, vùng có tỷ lệ đái tháo đường thấp nhất là Tây Nguyên (3,8%), vùng có
tỷ lệ đái tháo đường cao nhất là Tây Nam Bộ (7,2%). Tỷ lệ mắc bệnh phản ảnh khá
rõ tốc độ phát triển kinh tế và đời sống của người dân các vùng kinh tế khác nhau
[1]. Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ đái tháo đường tăng rất nhanh. Sau
10 năm, từ 2002 đến 2012, tỷ lệ bệnh đái tháo đường tăng trên 2 lần, từ 2,7% lên
5,4%. Điều tra cũng chỉ ra một thực trạng đáng quan tâm ở nước ta, tỷ lệ người
bệnh mắc ĐTĐ trong cộng đồng không được phát hiện vẫn rất cao (là 63,6%) so với
năm 2002 (64%). Gánh nặng tử vong và tàn phế do đái tháo đường cũng rất lớn. đái
tháo đường nằm trong số 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nữ giới, nằm
trong 10 nguyên nhân gây tàn phế hàng đầu ở cả nam và nữ giới năm 2008 [1].
Hiện nay, bệnh đái tháo đường tăng nhanh không chỉ ở thành phố và các
khu công nghiệp mà còn cả ở các khu vực trung du, miền núi. Nguyên nhân chính
dẫn tới sự bùng nổ của căn bệnh này là do lối sống ngày nay: đó là cuộc sống ít hoạt
động theo phong cách cơng sở và chế độ ăn uống không phù hợp.
Bệnh nếu không được quản lý và kiểm soát chặt chẽ sẽ dẫn đến xuất hiện các
biến chứng nặng nề trên nhiều hệ thống và các cơ quan trong cơ thể, giảm chất
lượng cuộc sống của người bệnh, thậm chí tử vong [18]. Đái tháo đường được xếp
là một trong những bệnh mạn tính, điều đó đồng nghĩa với việc bệnh nhân đái tháo
đường phải sử dụng thuốc suốt đái tháo đường đời để làm giảm các triệu chứng và
biến chứng do tăng glucose máu gây ra.
Do đó, bệnh nhân đái tháo đường phải tốn một chi phí điều trị bệnh khơng hề
nhỏ-đây thực sự là một gánh nặng khơng chỉ với bệnh nhân nói riêng và cả tồn xã
hội nói chung. Cùng với sự phát triển của Y Dược học, ngày càng có nhiều thuốc
điều trị đái tháo đường được sử dụng, phong phú, đa dạng về hoạt chất, dạng bào

1


chế cũng như giá thành, mang lại nhiều lợi ích trong việc điều trị bệnh, song cũng là
một thách thức trong việc lựa chọn và sử dụng thuốc một cách hiệu quả, an toàn và
hợp lý.
Hiện nay, hầu hết các bệnh nhân sau khi được chẩn đoán đái tháo đường
thường được điều trị bệnh ngoại trú bằng cách kết hợp giữa việc dùng thuốc, chế độ
ăn và luyện tập. Tại khoa khám bệnh, Bệnh viện Bắc Thăng Long đang quản lý,
theo dõi và điều trị gần 1000 bệnh nhân đái tháo đường theo chương trình đái tháo
đường quốc gia. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để phân tích
thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường. Xuất phát từ thực tế này,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều
trị Đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bắc
Thăng Long năm 2019” nhằm các mục tiêu sau:
1. Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh
nhân ngoại trú tại bệnh viện Bắc Thăng Long năm 2019.
2. Phân tích hiệu quả điều trị đái tháo đường typ 2 và sự thay đổi phác đồ sau
3 tháng điều trị tại Bệnh viện Bắc Thăng Long năm 2019.
Từ đó chúng tơi đưa ra các kết luận, kiến nghị để góp phần sử thuốc an tồn,
hiệu quả, hợp lý và kinh tế trong điều trị đái tháo đường týp 2 ngoại trú tại Bệnh
viện Bắc Thăng Long.

2


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1 Định nghĩa

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa khơng đồng nhất, có đặc
điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin,
hoặc cả 2 [3].
1.1.2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường
ĐTĐ là một bệnh rối loạn chuyển hóa đang có tốc độ phát triển nhanh.
Năm 2017, IDF ước tính:
- 01 trong 11 người trưởng thành (20-79 tuổi) bị đái tháo đường (425 triệu người).
- 01 trong 02 người trưởng thành (20-79) bị đái tháo đường không được chẩn đốn
(trên 212 triệu người).
- 12% chi phí cho y tế của toàn thế giới được chi cho đái tháo đường (727 tỷ USD).
- 01 trong 06 trẻ em sinh ra (16,2%) bị ảnh hưởng bởi đái tháo đường thai kỳ.
- ¾ (79%) số người đái tháo đường sống ở các quốc gia có thu nhập thấp và
trung bình.
- 1.106.500 trẻ em và trẻ vị thành niên bị đái tháo đường typ 2 [28].
IDF ước tính, đến năm 2045:
- 01 trong 10 người trưởng thành (20-79) sẽ bị đái tháo đường (629 triệu người).
- Chi phí y tế liên quan đến đái tháo đường sẽ vượt qua 776 tỷ USD.
Năm 2015, Việt Nam đã có 3,5 triệu người mắc bệnh báo cáo của Hiệp hội
đái tháo đường thế giới IDF Diabetes Atlas, và con số này được dự báo sẽ tăng lên
6,1 triệu vào năm 2040. Theo kết quả điều tra năm 2015 của Bộ Y tế, 68,9% người
tăng đường huyết chưa được phát hiện. Chỉ có 28,9% người bệnh ĐTĐ được quản
lý tại cơ sở y tế. Đây thực sự là khoảng trống lớn về sự chênh lệch giữa nhu cầu và
cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Đây đều là những con số cho thấy đái tháo đường đã và đang trở thành một
đại dịch, một vấn đề lớn của Y tế toàn cầu. Tất cả các quốc gia dù giàu hay nghèo
đều đang phải chịu tác động không hề nhỏ của căn bệnh này và Việt Nam cũng

3

không phải là một ngoại lệ.
1.1.3 Phân loại
- Đái tháo đường typ 1: Do tế bào β của tuyến tụy bị phá vỡ, thường dẫn đến thiếu
hụt insulin tuyệt đối.
- Đái tháo đường typ 2: Do quá trình giảm tiết insulin trên nền tảng đề kháng với
insulin.
- Đái tháo đường thai kỳ: là đái tháo đường được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc
3 tháng cuối của thai kỳ và khơng có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó.
- Thể bệnh chuyên biệt của đái tháo đường do các nguyên nhân khác, như đái tháo
đường sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid,
điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô… [3].
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh
*Đái tháo đường typ 1:
ĐTĐ typ 1 do tế bào beta bị phá hủy nên bệnh nhân khơng cịn hoặc cịn rất
ít insulin, 95% do cơ chế tự miễn (typ 1A), 5% vô căn (typ 1B). Bệnh nhân bị thiếu
hụt insulin, tăng glucagon trong máu, không điều trị sẽ bị nhiễm toan ceton [3].
*Đái tháo đường typ 2:
Có 2 yếu tố cơ bản đóng vai trị quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ
typ 2 là kháng insulin và rối loạn tiết insulin kết hợp với nhau [18], [25].
- Tình trạng kháng insulin:
Có thể thấy ở hầu hết các đối tượng ĐTĐ typ 2 và tăng glucose máu xảy ra
khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu
cầu chuyển hóa. Hình thức kháng insulin cũng rất phong phú bao gồm, giảm khả
năng ức chế sản xuất glucose (gan), giảm khả năng thu nạp glucose (ở mô ngoại vi)
và giảm khả năng sử dụng glucose (ở các cơ quan). Yếu tố di truyền, béo phì đặc
biệt là béo bụng, tuổi cao, ít vận động cũng gây nên tình trạng kháng insulin.
- Rối loạn tiết insulin:
Nghĩa là tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin bình
thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose
bình thường. Những rối loạn đó có thể là:

4


+ Bất thường về nhịp tiết và dược động học bài tiết insulin.
+ Bất thường về số lượng tiết insulin.
1.1.5 Chẩn đoán đái tháo đường typ 2
*Chẩn đoán xác định:
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường theo Hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2017 dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây:
Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường
Tiêu chuẩn chẩn đốn

STT

a

b

c

≥ 7,0 mmol/L

Đường huyết lúc đói*

(126 mg/dL)

Đường huyết 2 h sau nghiệm pháp dung nạp
đường huyết**

≥ 11,1 mmol/L
(200 mg/dL)
≥ 6,5%

HbA1C***
Đường huyết bất kì (kèm các triệu chứng kinh

d

Giá trị

điển của tăng đường huyết hoặc đường huyết
bất kỳ)

≥ 11,1 mmol/L
(200 mg/dL)

Những điểm cần lưu ý:
*Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc,
nước đun sơi để nguội) ít nhất 08 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ).
**Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo
hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm
nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75 g glucose, hòa tan trong
250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 03 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu
phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày.
***Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phịng thí nghiệm được chuẩn hóa
theo tiêu chuẩn quốc tế.
- Nếu khơng có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu

5

nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân) xét nghiệm chẩn đoán
a, b, c ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực
hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 01-07 ngày.
- Phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán ĐTĐ là định lượng
glucose huyết lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dl (hay 7 mmol/l). Nếu HbA1c được đo tại
phòng xét nghiệm được chẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán
ĐTĐ.
Tương quan giữa HbA1c và nồng độ đường huyết trung bình được lưu ý
trong hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2017, cụ thể:
Bảng 1.2 Tương quan giữa HbA1c và nồng độ glucose huyết trung bình
HbA1c (%)

HbA1c (mmol/mol)

Glucose huyết trung bình (mmol/l)

13

119

18

12

108

17

11

97

15

10

86

13

9

75

12

8

64

10

7

53

8

6

42

7

5

31

5

Bảng này chỉ có tính cách tham khảo vì trị số glucose huyết dao động rất
nhanh, do đó tốt nhất là tự đo đường huyết nhiều lần trong ngày (đối với ĐTĐ typ 2
có thể đo lúc đói, sau ăn, trước khi đi ngủ) để biết sự dao động của đường huyết và
ảnh hưởng của bữa ăn. Khi glucose huyết đã tương đối ổn định, có thể đo glucose
huyết với tần xuất thưa hơn.
HbA1c thường được khuyến cáo đo 3 tháng một lần để theo dõi sát tình

6


trạng kiểm soát glucose huyết, nếu glucose huyết thường xuyên ổn định có thể đo 6
tháng một lần. Mức glucose huyết ổn định để phòng ngừa các biến chứng cho người
ĐTĐ cịn trẻ, khơng có bệnh đồng mắc là HbA1c <6,5-7% [3].
1.1.6 Các biến chứng thường gặp
*Biến chứng cấp tính
Các biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ thường do chẩn đốn muộn, điều trị
khơng thích hợp hoặc nhiễm khuẩn cấp tính [4]:
- Hơn mê nhiễm toan ceton.

- Hơn mê nhiễm toan acid lactic.
- Tăng áp lực thẩm thấu.
*Biến chứng mạn tính
Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ rất hay gặp, thậm chí các biến chứng này
có xuất hiện ngay tại thời điểm bệnh được phát hiện [4]:
- Biến chứng vi mạch:
+ Biến chứng mắt
+ Biến chứng thận
- Biến chứng mạch máu lớn:
+ Bệnh lý mạch vành
+ Tăng huyết áp
+ Bệnh mạch máu ngoại biên
- Biến chứng thần kinh
- Biến chứng bàn chân
1.2 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
Mục tiêu trong điều trị đái tháo đường là làm giảm nguy cơ xuất hiện các
biến chứng mạch máu lớn, biến chứng mạch máu nhỏ, cải thiện sức khỏe toàn diện
và điều trị các biến chứng. Mục tiêu này được cụ thể hóa bằng việc kiểm sốt
đồng thời chỉ số đường huyết, lipid trong máu, huyết áp và điều chỉnh cân nặng
bệnh nhân.
1.2.1 Mục tiêu điều trị:
Mục tiêu điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2, được mô tả theo hướng dẫn

7


chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 năm 2017 của Bộ Y tế [3]. Các mục tiêu cụ
thể được trình bày qua bảng 1.3.
Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường
ở người trưởng thành, khơng có thai

Mục tiêu
HbA1c
Glucose huyết tương mao
mạch lúc đói, trước ăn

Chỉ số
<7%*
80-130 mg/dl (4,4-7,2 mmol/l)*
Tâm thu < 140 mmgHg, tâm trương < 90 mmHg

Huyết áp

Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp: <130/85-80
mmHg.
LDL-C <100 mg/dl (2,6 mmol/l), nếu chưa có biến
chứng tim mạch.
LDL-C <70 mg/dl (1,8 mmol/l), nếu đã có bệnh tim

Lipid máu

mạch.
Triglycerid <150 mg/dl (1,7 mmol/l)
HDL-C >40mg/dl (1 mmol/l) ở nam và > 50 mg/dl
(1,3 mmol/l) ở nữ

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân
- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu có
thể đạt được và khơng có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng
có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh
ĐTĐ typ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi

hoặc khơng có bệnh tim mạch quan trọng.
- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8% (64
mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng,
lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi
kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị.
- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói, nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại
mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn.
8


Bảng 1.4 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già
Glucose
Glucose lúc Huyết
huyết lúc đói
đi
ngủ áp
hoặc trước
(mg/dl)
(mmHg)
ăn (mg/dl)

Tình trạng Cơ sở để HbA1c
sức khỏe
lựa chọn
(%)
Cịn
sống
<7,5%
lâu
Phức

Kỳ
vọng
tạp/Sức khỏe sống trung
<8%
trung bình
bình
Rất
phức
Khơng cịn
tạp/sức khỏe
<8,5%
sống lâu
kém
* Đánh giá về kiểm sốt đường huyết:
Mạnh khỏe

90-130

90-150

<140/90

90-150

100-180

<140/90

100-180

110-200

<150/90

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh
đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định).
- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi
liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết.
- Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa
bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn.
1.2.2 Điều trị cụ thể
a. Thay đổi lối sống: Thay đổi lối sống hay điều trị không dùng thuốc bao gồm
luyện tập thể lực, dinh dưỡng và thay đổi lối sống [3].
- Luyện tập thể lực
+ Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước
khi luyện tập và đo huyết áp, tần số tim. Không luyện tập gắng sức khi glucose
huyết > 250-270 mg/dL và ceton dương tính.
+ Loại hình luyện tập thơng dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150
phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp.
Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ).
+ Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi bộ sau
3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút. Người còn trẻ nên tập khoảng 60 phút mỗi ngày, tập

9


kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần.
- Dinh dưỡng: Dinh dưỡng cần được áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống của
bệnh nhân, các thức ăn sẵn có tại từng vùng miền. Tốt nhất nên có sự tư vấn của bác
sĩ chuyên khoa dinh dưỡng.

Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập cho từng bệnh nhân tùy tình trạng
bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm.
Các nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi bệnh
nhân:
+ Bệnh nhân béo phì, thừa cân cần giảm cân, ít nhất 3-7% so với cân nặng nền.
+ Nên dùng các loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ, khơng chà
xát kỹ như gạo lứt, bánh mì đen, nui cịn chứa nhiều chất xơ…
+ Đạm khoảng 1-1,5 gam/kg cân nặng/ngày ở người không suy chức năng
thận. Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần. Người ăn chay trường có thể bổ sung nguồn đạm
từ các loại đậu (đậu phụ, đậu đen, đậu đỏ).
+ Nên chú trọng dùng các loại mỡ có chứa acid béo khơng no một nối đôi
hoặc nhiều nối đôi như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá. Cần tránh các loại mỡ
trung chuyển (mỡ trans), phát sinh khi ăn thức ăn rán, chiên ngập dầu mỡ.
+ Giảm muối trong bữa ăn, còn khoảng 2300 mg Natri mỗi ngày.
+ Chất xơ ít nhất 15 gam mỗi ngày.
+ Các yếu tố vi lượng: nên chú ý bổ xung các yếu tố vi lượng nếu thiếu, thí
dụ sắt ở bệnh nhân ăn chay trường. Dùng metformin lâu ngày có thể gây thiếu sinh
tố B12, nên chú ý đến tình trạng này nếu bệnh nhân có thiếu máu hoặc triệu chứng
bệnh lý thần kinh ngoại vi.
+ Uống rượu điều độ: một lon bia (330 ml)/ngày, rượu vang đỏ khoảng 150200 ml/ngày.
+ Ngưng hút thuốc.
+ Các chất tạo vị ngọt: như đường bắp, aspartam, saccharin có nhiều bằng
chứng trái ngược. Do đó nếu sử dụng cũng cần hạn chế đến mức tối thiểu.
b. Điều trị đái tháo đường bằng thuốc
- Các nhóm thuốc hạ glucose huyết đường uống và thuốc dạng tiêm không thuộc

10


nhóm insulin.

- Insulin: Insulin được sử dụng ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và cả ĐTĐ typ 2 khi có
triệu chứng thiếu insulin hoặc khơng kiểm sốt được glucose huyết dù đã ăn uống
luyện tập và phối hợp nhiều loại thuốc viên theo đúng chỉ dẫn. Ngoài ra ĐTĐ typ 2
khi mới chẩn đoán nếu glucose huyết tăng rất cao cũng có thể dùng insulin để ổn
định glucose huyết, sau đó sẽ dùng các loại thuốc điều trị tăng glucose huyết khác.
c. Điều trị các bệnh phối hợp và các biến chứng (nếu có): theo hướng dẫn chun
mơn của các bệnh và biến chứng đó.
1.3 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
Nhóm thuốc điều trị ĐTĐ đang được sử dụng tại bệnh viện như sau:
1.3.1 Insulin
Insulin là một hormon polypeptid do tế bào β của đảo Langerhans tuyến tụy
tiết ra. Nồng độ glucose trong máu là yếu tố chính điều hịa tiết insulin.
*Dược động học các loại insulin [3] (Bảng 1.5)
Bảng 1.5 Dược động học của các loại insulin
Loại insulin

Khởi đầu tác

Đỉnh (giờ)

dụng

Thời gian tác
dụng (giờ)

Tác dụng rất nhanh
Aspart,

Lispro,

5-15 phút

0,5-1,5

3-4

0,5–1 giờ

2

6-8

2-4 giờ

6-7

10-20

Detemir

30-60 phút

Không đỉnh

24

Glargin

30-60 phút

Không đỉnh

24h

Degludec

30-90 phút

Không đỉnh

42h

Glulisin
Tác dụng ngắn
Regular
Tác dụng trung bình
NPH
Tác dụng kéo dài

11


Chú thích: Thời gian tác dụng của insulin có thể thay đổi tùy cơ địa bệnh nhân, vị
trí tiêm. Thời gian trên dựa vào kết quả của các thử nghiệm lâm sàng.
*Cách sử dụng insulin
- Insulin là thuốc có tác dụng hạ glucose huyết mạnh nhất, khơng có giới hạn trong
việc giảm HbA1c, khơng có giới hạn liều insulin.
- Insulin chỉ được tiêm dưới da (ngoại trừ trường hợp cấp cứu), vị trí tiêm là ở bụng,
phần trên cánh tay, đùi. Insulin được hấp thu thay đổi tùy tình trạng bệnh nhân, vị
trí tiêm.

- Trường hợp cấp cứu hơn mê do nhiễm ceton acid, tăng áp lực thẩm thấu máu, lúc
phẫu thuật, Regular insulin (Insulin thường) được sử dụng để truyền tĩnh mạch.
- Dùng phối hợp với thuốc viên: liều khởi đầu của insulin nền (dùng insulin tác
dụng trung bình hay tác dụng dài) là 0,1 – 0,2 đơn vị/kg cân nặng, tiêm dưới da vào
buổi tối trước khi đi ngủ hoặc vào một giờ nhất định trong ngày.
- Điều trị chỉ bằng insulin (ĐTĐ typ1- ĐTĐ typ2) có biểu hiện thiếu hụt insulin
nặng: liều khởi đầu insulin là: 0,25 – 0,5 đơn vị/kg cân nặng/ngày. Tổng liều insulin
chia thành 1/2 -1/3 dùng cho insulin nền (Glargine, Detemir hoặc NPH), phần còn
lại chia tiêm trước 3 bữa ăn sáng, trưa, chiều (Regular insulin hoặc Aspart, Lispro,
Glulisine).
- Có thể dùng insulin trộn sẵn, thường insulin trộn sẵn tiêm 2 lần/ngày trước khi ăn
sáng và chiều. Insulin trộn sẵn loại analog có thể tiêm 3 lần/ngày.
- Điều chỉnh liều insulin mỗi 3-4 ngày.
*Cách dùng: Đa phần các dạng insulin đều dùng trước bữa ăn hoặc ngay bữa ăn.
Tuy nhiên tùy thuộc vào từng loại mà có thể sử dụng tại các thời điểm khác nhau.
* Sơ đồ điều trị với insulin

12


Hình 1.1 Sơ đồ điều trị với insulin

13


* Tác dụng không mong muốn
- Hạ glucose máu: Hạ glucose huyết là biến chứng thường gặp nhất khi tiêm insulin.
Có thể gặp trong các trường hợp: tiêm quá liều insulin, bỏ bữa ăn hoặc ăn muộn sau
tiêm insulin, vận động nhiều… [3].
- Hiện tượng Somogyi (tăng glucose huyết do phản ứng): Do quá liều insulin.

- Dị ứng insulin: ngày nay rất hiếm gặp với loại insulin người tái tổ hợp DNA.
- Loạn dưỡng mô mỡ: teo mô mỡ hoặc phì đại mơ mỡ. Phịng ngừa: ln chuyển vị
trí tiêm.
- Tăng cân.
* Bảo quản:
- Tốt nhất để ở 2-8⁰C sẽ giữ được tới khi hết hạn sử dụng.
- Nếu không có tủ lạnh có thể để ở nhiệt phịng <300C cho phép giữ được 1 tháng
mà không giảm tác dụng đối với các loại insulin sản xuất bằng phương pháp tái tổ
hợp DNA. Nếu insulin để ở nhiệt độ > 300C sẽ giảm tác dụng [4].
- Luôn cố gắng giữ insulin trong mơi trường thống mát, khơng tiếp xúc trực tiếp với
ánh sáng mặt trời. Nếu dùng đá lạnh cần chú ý không được làm đông lạnh insulin.
- Không được để trong ngăn đá làm hỏng insulin.
1.3.2 Các nhóm thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2 dạng uống tại đơn vị:
Các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 dạng uống được chia làm nhiều nhóm [3]:
- Nhóm thuốc kích thích sự bài tiết insulin: Sulfonylure, meglitinid.
- Nhóm thuốc làm tăng sự nhạy cảm của tế bào với insulin: dẫn xuất biguanid
(metformin), thiazolidindion.
- Nhóm thuốc ảnh hưởng đến sự hấp thu glucose: ức chế α – glucosidase
- Nhóm thuốc có tác dụng giống incretin hoặc kéo dài tác dụng của incretin:
Exanatid và các thuốc ức chế DPP – 4.
* Sulfonylure
- Cơ chế tác dụng: Thuốc kích thích tế bào beta tụy tiết insulin. Thuốc gắn vào kênh
kali phụ thuộc ATP (KATP) nằm trên màng tế bào beta tụy làm đóng kênh này, do
đó làm phân cực màng tế bào. Khi màng tế bào beta phân cực, kênh calci phụ thuộc
điện thế sẽ mở ra, calci sẽ đi vào trong tế bào làm phóng thích insulin từ các hạt dự

14


trữ. Thuốc làm giảm HbA1c từ 1 – 1,5%.

- Thuốc sulfonylure thuộc thế hệ thứ nhất như tolbutamid, chlorpropamid,
tolazamid, hiện nay ít được dùng.
+ Tolbutamid có thời gian bán hủy ngắn 6-10 h, được oxy hóa nhanh ở gan thành
dạng bất hoạt, không thải qua thận. Thuốc thường dùng trước khi ăn và có thể trước
khi đi ngủ. Có thể dùng cho người già vì thời gian bán hủy ngắn. Thuốc có thể gây
mẩn ngứa, và gây hạ glucose huyết kéo dài khi dùng chung với warfarin,
phenylbutazon, sulfamid.
+ Chlorpropamid hiện nay ít được dùng do thời gian bán hủy dài 20 h, tác dụng
mạnh nhất 4-14 h sau khi uống. Thuốc có thể gây hạ glucose huyết kéo dài nhất là ở
người già, do chức năng thận suy giảm. Chlorpropamid cịn có tác dụng giống thuốc
cai rượu, bệnh nhân đỏ bừng mặt, nơn ói sau khi uống thuốc này và uống rượu.
Thuốc cũng có thể gây hạ natri huyết vì có tác dụng tăng tiết vasopressin.
+ Tolazamid có hoạt lực tương tự chlorpropamid nhưng khơng có tác dụng giống
thuốc cai rượu và giữ nước.
- Các thuốc thế hệ 2 (như glyburid/glibenclamid, gliclazid, glimepirid, glipizid)
được ưa dùng hơn các thuốc thế hệ 1.
+ Glyburid/glibenclamid: Viên 1,25-2,5-5 mg. Liều khởi đầu 2,5 mg/ngày, liều
trung bình thường dùng 5-10 mg/ngày uống 1 lần vào buổi sáng. Không khuyến cáo
dùng đến liều 20 mg/ngày vì tác dụng hạ glucose huyết khơng tăng hơn.
Glyburid được chuyển hóa ở gan thành chất dẫn xuất kém hoạt tính trừ khi
bệnh nhân có suy thận. Tác dụng sinh học của glyburid kéo dài đến 24 h sau khi
uống 1 liều vào buổi sáng, do đó nguy cơ hạ glucose huyết cao, nhất là ở người già,
suy gan, suy thận.
Chống chỉ định: suy thận, dị ứng thuốc.
+ Glimepirid: Thuốc có các hàm lượng 1-2-4 mg. Liều thường được khuyến cáo 18 mg/ngày. Thuốc có tác dụng kéo dài, thời gian bán hủy 5 h, do đó có thể uống
ngày 1 lần vào buổi sáng. Thuốc được chuyển hóa hồn tồn ở gan thành chất
khơng cịn nhiều hoạt tính.
+ Gliclazid: Thuốc có hàm lượng 80 mg, tác dụng kéo dài 12 h. Liều khởi đầu 40-

15

80 mg/ngày. Liều tối đa 320 mg/ngày. Dạng phóng thích chậm có hàm lượng 30-60
mg, liều khuyến cáo tối đa của dạng phóng thích chậm là 120 mg/ngày. Thuốc được
chuyển hóa hồn tồn ở gan thành chất dẫn xuất bất hoạt. Thuốc ít gây hạ glucose
huyết hơn các loại sulfonylure khác và được chọn vào danh sách các thuốc thiết yếu
để điều trị ĐTĐ của WHO.
+ Glipizid: Thuốc có 2 hàm lượng 5-10 mg. Thuốc cũng có dạng phóng thích chậm
với hàm lượng 2,5-5-10 mg. Để thuốc phát huy tác dụng tối đa sau ăn, cần uống 30
phút trước khi ăn. Liều khởi đầu 2,5-5 mg, liều tối đa có thể dùng là 40 mg/ngày
nhưng liều tối đa khuyên dùng là 20 mg/ngày. Thuốc được chuyển hóa 90% ở gan,
phần cịn lại thải qua thận.
Chống chỉ định khi có suy gan. Do thời gian bán hủy ngắn, có thể dùng ở
người già, suy thận nhẹ.
Tóm lại:
Cơ chế tác dụng chính của sulfonylure là tăng tiết insulin ở tế bào beta tụy.
Do đó tác dụng phụ chính của thuốc là hạ glucose huyết và tăng cân. Cần chú ý
khi dùng cho bệnh nhân lớn tuổi vì có nguy cơ hạ glucose huyết cao hơn do bệnh
nhân dễ bỏ ăn, ăn kém và có chức năng thận suy giảm. Đa số các thuốc thải qua
thận nên cần chú ý giảm liều hay ngưng thuốc khi bệnh nhân có suy thận. Nếu
thuốc được chuyển hóa ở gan, cần ngưng khi có suy tế bào gan. Thuốc được dùng
trước ăn 30 phút.
Hiệu quả hạ glucose huyết tối ưu của thuốc đạt ở liều bằng nửa liều tối đa
cho phép. Cần thận trọng khi dùng liều cao hơn vì có thể làm tăng tác dụng phụ.
* Glinides
Repaglinid hàm lượng 0,5-1-2 mg. Cơ chế tác dụng tương tự như
sulfonylure. Thuốc làm giảm HbA1c từ 1-1,5%.
Thuốc được hấp thu nhanh ở ruột, chuyển hố hồn tồn ở gan và thải qua
mật, do đó thời gian bán hủy ngắn dưới 1 h. Thuốc làm tăng tiết insulin nhanh nên
liều thường dùng là 0,5-1 mg uống trước các bữa ăn 15 phút. Liều tối đa 16

mg/ngày.
Tác dụng chủ yếu của thuốc là giảm glucose huyết sau ăn. Thuốc cũng làm

16