Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh trung tâm y tế huyện na rì, tỉnh bắc kạn năm 2019

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NÔNG THỊ THẮM

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN
BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI
KHOA KHÁM BỆNH TRUNG TÂM Y TẾ
HUYỆN NA RÌ, TỈNH BẮC KẠN NĂM 2019
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2020


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NÔNG THỊ THẮM

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN
BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI
KHOA KHÁM BỆNH TRUNG TÂM Y TẾ
HUYỆN NA RÌ, TỈNH BẮC KẠN NĂM 2019
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Dƣợc lý và dƣợc lâm sàng
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Thị Vui
Nơi thực hiện: Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội
Trung tâm Y tế huyện Na Rì, Bắc Kạn

Thời gian thực hiện: Từ ngày 28/07/2020 đến ngày 28/11/2020

HÀ NỘI - 2020


LỜI CẢM ƠN

Trƣớc tiên, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS. Đào
Thị Vui – Trƣởng Bộ môn Dƣợc lực – Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, cô giáo đã
luôn hƣớng dẫn chỉ bảo tận tình, đã cho tơi nhiều ý kiến nhận xét quý báu cũng nhƣ
truyền đạt cho tôi tinh thần làm việc khoa học hăng say trong q trình tơi thực hiện
luận văn này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới Ban giám đốc, khoa Dƣợc Trung tâm Y
tế huyện Na Rì đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi hồn thành luận văn này.
Nhân đây, tôi xin đƣợc gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các Phòng ban –
Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội cùng tồn thể các thầy cơ giáo trong trƣờng đã cho
tôi những kiến thức quý báu trong q trình học tập tại trƣờng.
Cuối cùng, tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã ln bên
cạnh, động viên, khích lệ tơi trong lúc khó khăn cũng nhƣ trong q trình thực hiện
luận văn này.

Hà nội, ngày

tháng

năm 2020

HỌC VIÊN

Nông Thị Thắm

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 3
1.1 Đại cƣơng về bệnh tăng huyết áp ................................................................ 3
1.1.1 Định nghĩa ................................................................................................ 3
1.1.2 Dịch tễ bệnh tăng huyết áp ....................................................................... 3
1.1.3 Nguyên nhân THA .................................................................................. 4
1.1.4 Phân loại THA ........................................................................................ 4
1.1.5 Chẩn đoán THA ...................................................................................... 6
1.1.6 Yếu tố nguy cơ, tổn thƣơng cơ quan đích, và phân tầng nguy cơ tăng
huyết áp ............................................................................................................. 7
1.2 Đại cƣơng về điều trị tăng huyết áp ............................................................ 9
1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị THA ...................................................... 9
1.2.2 Điều trị................................................................................................... 10
1.2.3 Các nhóm thuốc điều trị THA .............................................................. 16
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 21
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu................................................................................ 21
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................................... 21
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................. 21
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................................... 21
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 21
2.2.2 Phƣơng pháp thu thập số liệu ............................................................... 21
2.3 Nội dung nghiên cứu ................................................................................. 23

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp 23
2.3.2 Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị ..... 23
2.4 Cơ sở phân tích và quy ƣớc trong nghiên cứu .......................................... 23
2.4.1 Cơ sở khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân THA trong mẫu
nghiên cứu. ...................................................................................................... 23
2.4.2.Cơ sở phân tích lựa chọn thuốc điều trị THA ........................................ 25
2.4.3 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị THA ................................................... 25
2.4.4 Quy ƣớc trong đánh giá thay đổi phác đồ: ............................................. 26
2.5 Xử lý số liệu .............................................................................................. 26
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 28
3.1 Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên
bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Khoa khám bệnh Trung tâm Y tế huyện Na Rì,
tỉnh Bắc Kạn năm 2019 ................................................................................... 28
3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới, thể trạng bệnh nhân tại To ....................... 28
3.1.2 Phân độ tăng huyết áp ............................................................................ 29
3.1.3 Các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân tại thời điểm To ............. 30
3.1.4 Phân tầng yếu tố nguy cơ tim mạch ...................................................... 31
3.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T0 ....................... 32
3.1.6 Chức năng thận của bệnh nhân ............................................................. 33
3.1.7. Danh mục các thuốc điều trị THA sử dụng trong mẫu nghiên cứu ...... 33
3.1.8 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc trong mẫu nghiên cứu tại từng thời điểm... 35
3.1.9 Các dạng phác đồ điều trị THA qua các tháng ..................................... 36
3.2 Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị. ...... 36
3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc lựa chọn thuốc điều trị THA phù hợp khi có chỉ
định bắt buộc đi kèm ....................................................................................... 36
3.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc lựa chọn thuốc điều trị THA phù hợp khi khơng
có chỉ định bắt buộc đi kèm ............................................................................ 38

3.2.3 Tác dụng khơng mong muốn có thể liên quan đến thuốc điều trị THA
trong mẫu NC: ................................................................................................. 39
3.2.4. Phân tích liều và nhịp đƣa thuốc trên bệnh nhân THA có chỉ định bắt
buộc đi kèm ..................................................................................................... 39
3.2.5 Đánh giá hiệu quả điều trị THA theo thời gian...................................... 41
3.2.6 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu: ................................................. 42
3.2.7 Phân tích việc thay đổi phác đồ thuốc huyết áp trên các bệnh nhân
không đạt huyết áp mục tiêu ........................................................................... 44
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 46
4.1 Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp .. 46
4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính, thể trạng của BN tại thời điểm T0. ........... 46
4.1.2 Phân độ tăng huyết áp: .......................................................................... 47
4.1.3 Các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân tại thời điểm T0 ............ 48
4.1.4

Phân tầng yếu tố nguy cơ tim mạch ................................................... 49

4.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân .................................................. 49
4.1.6 Chức năng thận của bệnh nhân ............................................................... 49
4.1.7 Danh mục các thuốc điều trị THA sử dụng trong mẫu nghiên cứu ...... 49
4.1.8 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc trong mẫu nghiên cứu tại từng thời điểm.... 49
4.1.9 Các dạng phác đồ điều trị qua các tháng............................................... 50
4.2 Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị ........ 51
4.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc lựa chọn thuốc điều trị THA phù hợp khi có chỉ
định bắt buộc đi kèm ....................................................................................... 51
4.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc lựa chọn thuốc điều trị THA phù hợp khi có chỉ
định bắt buộc đi kèm ....................................................................................... 52
4.2.3 Tác dụng khơng mong muốn có thể liên quan đến thuốc điều trị THA
trong mẫu NC: ................................................................................................. 52

4.2.4 Phân tích sự phù hợp về liều đƣa thuốc và nhịp đƣa thuốc ở bệnh nhân
có chỉ định bắt buộc đi kèm. ........................................................................... 52


4.2.5 Đánh giá hiệu quả điều trị THA theo thời gian...................................... 53
4.2.6 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu .................................................. 53
4.2.7 Phân tích việc thay đổi phác đồ thuốc huyết áp trên các bệnh nhân đạt và
không đạt huyết áp mục tiêu ........................................................................................ 53
4.3 Một số ƣu điểm và hạn chế của nghiên cứu ...................................................... 54
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ......................................................................... 56
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

BMI

Chỉ số khối cơ thể (Body MassIndex)

BB

Chẹn beta

BTM

Bệnh thận mạn

CCĐ

Chống chỉ định

CĐ

Chỉ định

CKCa

Chẹn kênh calci

CTTA

Ức chế chẹn thụ thể angiotensin

CT

Cholesterol

ĐTĐ

Đái tháo đƣờng

ĐTN

Đau thắt ngực

HA

Huyết áp

ESRD

Bệnh thận giai đoạn cuối

HAMT

Huyết áp mục tiêu

HATTh Huyết áp tâm thu
HATTr Huyết áp tâm trƣơng
HDL-C Hight Density Lipoprotein –cholesterol
LDL-C

Low Density Lipoprotein–cholesterol

JNCVIII Báo cáo tóm tắt lần thứ 8 của Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ
về tăng huyết áp
MLCT

Mức lọc cầu thận

NMCT

Nhồi máu cơ tim

NC

Nghiên cứu

TBD

Thái Bình Dƣơng

TBMMN Tai biến mạch máu não
THA

Tăng huyết áp

TM

Tim mạch

TG

Triglycerid


ƢCB

Ức chế beta

ƢCMC Ức chế men chuyển
YNLS

Ý nghĩa lâm sàng

YTNCTM Yếu tố nguy cơ tim mạch

YTNC

Yếu tố nguy cơ

WHO

Tổ chức y tế thế giới


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại tăng huyết áp theo Hội tim mạch Việt Nam 2018 ............ 5
Bảng 1.2: So sánh phân độ tăng huyết áp giữa ACC/AHA 2017 và ESC/ESH
2018 ................................................................................................................... 6
Bảng 1.3: Các yếu tố ảnh hƣởng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân THA ....... 8
Bảng 1.4: Phân tầng nguy cơ tăng huyết áp ...................................................... 9
Bảng 1.5: Ranh giới đích điều trị THA ........................................................... 10
Bảng 1.6: Chiến lƣợc thuốc điều trị THA theo Khuyến cáo của Hội tim mạch
Việt Nam 2018 ................................................................................................ 12
Bảng 1.7: Khuyến cáo điều trị THA ở bệnh nhân có bệnh mạch vành .......... 13
Bảng 1.8: Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp với đái tháo đƣờng .................. 13
Bảng 1.9: Khuyến cáo điều trị THA có suy tim hoặc phì đại thất trái ........... 14
Bảng 2.1 Nội dung thông tin cần thu thập ...................................................... 22
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn chẩn đốn thừa cân béo phì dựa vào số đo BMI ......... 25
Bảng 2.3: Tiêu chuẩn đạt huyết áp mục tiêu ................................................... 26
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi, giới, thể trạng .................................................... 28
Bảng 3.2. Phân độ theo chỉ số huyết áp tại thời điểm bắt đầu theo dõi .......... 29
Bảng 3.3: Các yếu tố nguy cơ tim mạch ......................................................... 30
Bảng 3.4: Tần suất các yếu tố nguy cơ ........................................................... 30
Bảng 3.5. Đặc điểm phân tầng yếu tố nguy cơ của bệnh nhân ....................... 31

Bảng 3.6: Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T0 ................ 32
Bảng 3.7 Chức năng thận của bệnh nhân tại T0 ............................................. 33
Bảng 3.8 Danh mục các thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu .............. 34
Bảng 3.9. Tỷ lệ lựa chọn thuốc điều trị THA trên BN không có CĐ bắt buộc
đúng khuyến cáo tại T0, T3 và T6 ................................................................. 38
Bảng 3.10. Tác dụng khơng mong muốn có thể liên quan đến thuốc điều trị
THA ................................................................................................................. 39


Bảng 3.11 Tỷ lệ liều dùng thuốc đúng trên BN THA mắc kèm đái tháo đƣờng
......................................................................................................................... 40
Bảng 3.12 Tỷ lệ nhịp đƣa thuốc trên BN THA mắc kèm đái tháo đƣờng ...... 40
Bảng 3.13 Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trƣơng của các bệnh nhân tái
khám trong 6 tháng.......................................................................................... 41
Bảng 3.14. HAMT của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:............................. 42
Bảng 3.15. Tỉ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu .......................................... 43
Bảng 3.16:Việc thay đổi phác đồ thuốc huyết áp trên các bệnh nhân không đạt
huyết áp mục tiêu ............................................................................................ 44


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình 1.1: Sơ đồ khám đo chẩn đốn tăng huyết áp[13] .................................... 7
Hình 1.2: Sơ đồ điều trị THA theo VNHA/VSH 2018[13] ............................ 11
Hình 1.3: Khuyến cáo điều trị THA có Bệnh Thận Mạn [13] ........................ 14
Hình 1.4. Sơ đồ phối hợp thuốc trong điều trị tăng HA [10] .......................... 15
Hình 1.5. Chiến lƣợc điều trị dùng thuốc chủ yếu đối với THA .................... 16
Hình 3.1: Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc trong mẫu nghiên cứu tại từng thời
điểm ................................................................................................................. 35
Hình 3.2: Các dạng phác đồ điều trị THA qua các tháng ............................... 36

Hình 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc lựa chọn thuốc phù hợp trên bệnh nhân THA
......................................................................................................................... 37
Hình 3.4: Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trƣơng của các bệnh nhân trong 6
tháng điều trị.................................................................................................... 42
Hình 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu qua 6 tháng ....................... 43
Hình 3.6: Xu hƣớng thay đổi phác đồ của các bệnh nhân chƣa đạt mục tiêu tại các
thời điểm .......................................................................................................... 45


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp là bệnh lý phổ biến nhất đƣợc phát hiện trong thăm khám chăm
sóc sức khỏe ban đầu, có thể dẫn đến một loạt các bệnh lý nghiêm trọng nhƣ: nhồi máu
cơ tim, đột quỵ, suy thận, tử vong nếu không đƣợc phát hiện sớm và điều trị thích hợp.
Tỷ lệ mắc tăng huyết áp ngày càng tăng và tuổi bị mắc cũng ngày một trẻ [16].
Tại Việt Nam, các nghiên cứu về tăng huyết áp cho thấy tỷ lệ mắc tăng huyết
áp tăng nhanh theo thời gian, từ 11,2% năm 1992 tăng lên 18,9% năm 2008 ở ngƣời
trƣởng thành từ 25 tuổi trở lên [19]. Theo ƣớc tính chỉ có 50% bệnh nhân tăng huyết
áp trong gian đoạn 2015 đƣợc phát hiện và điều trị đúng theo phác đồ của Bộ Y Tế
[2].
Việc điều trị THA có thể làm giảm đƣợc 35-40% nguy cơ đột quỵ, 20-25%
nguy cơ nhồi máu cơ tim, và giảm nguy cơ suy tim hơn 50%. Ƣớc tính với những
bệnh nhân THA có HATT 140-159mmHg và/hoặc HATTr 90-99mmHg, đồng thời
có thêm yếu tố nguy cơ tim mạch, nếu làm giảm đƣợc 12mmHg duy trì trong 10
năm sẽ ngăn ngừa đƣợc 1 trƣờng hợp tử vong cho mỗi 11 bệnh nhân đƣợc điều trị
[15].
Theo chiến lƣợc quốc gia phòng chống các bệnh không lây nhiễm giai đoạn
2015-2025 đã xác định mục tiêu hạn chế sự gia tăng tỷ lệ ngƣời tiền bệnh, mắc
bệnh, tàn tật và tử vong sớm do các các bệnh ung thƣ, tim mạch, đái tháo đƣờng,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản, trong đó khống chế tỷ lệ mắc tăng
huyết áp dƣới 30% ở ngƣời trƣởng thành, 50% số ngƣời mắc tăng huyết áp đƣợc

phát hiện, 50% số ngƣời phát hiện đƣợc quản lý và điều trị theo hƣớng dẫn chuyên
môn [1].
Trung tâm Y tế huyện Na Rì là một bệnh viện hạng III với đặc thù là tỉnh
miền núi đa số là ngƣời dân tộc thiểu số nên trình độ nhận thức của ngƣời dân chƣa
cao, mức sống của ngƣời dân còn thấp. Nhiều ngƣời dân chƣa hiểu hết tác hại và
các tai biến gặp phải khi bị THA nên việc đi khám định kỳ và sử dụng thuốc thƣờng
xuyên gặp nhiều khó khăn. Để đánh giá một cách khách quan thực trạng sử dụng
thuốc và hiệu quả điều trị THA giúp cho bệnh nhân điều trị có hiệu quả, an tồn và

1


phù hợp với hồn cảnh của ngƣời bệnh, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: Phân
tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị
ngoại trú tại Khoa khám bệnh Trung tâm Y tế huyện Na Rì, tỉnh Bắc Kạn năm
2019. Với mục tiêu sau:
1. Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên
bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Khoa khám bệnh Trung tâm Y tế huyện Na Rì,
tỉnh Bắc Kạn năm 2019
2. Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc và hiệu quả thuốc điều trị tăng
huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú tại Khoa khám bệnh Trung tâm Y tế huyện Na
Rì, tỉnh Bắc Kạn năm 2019

2


CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1 Đại cƣơng về bệnh tăng huyết áp
1.1.1 Định nghĩa
Tăng huyết áp đƣợc xác định khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc

huyết áp tâm trƣơng ≥ 90mm Hg [13].
1.1.2 Dịch tễ bệnh tăng huyết áp
Theo ƣớc tính của Hội tim mạch châu Âu và Hội tăng huyết áp châu Âu
(ESC/ESH) tỷ lệ tăng huyết áp tồn cầu là 1,13 tỷ ngƣời trong năm 2015. Cịn theo
các nhà khoa học Mỹ, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) trên thế giới năm 2000 là 26,4%
(tƣơng đƣơng 972 triệu ngƣời, riêng các nƣớc đang phát triển chiếm 639 triệu) và sẽ
tăng lên 29,2% vào năm 2025 với tổng số ngƣời mắc bệnh trên toàn thế giới khoảng
1,56 tỷ ngƣời [32].
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc THA đang gia tăng một cách nhanh chóng. Theo
thống kê, năm 1960, tỷ lệ THA ở ngƣời trƣởng thành phía bắc Việt Nam chỉ là 1%
và hơn 30 năm sau (1992) theo điều tra trên tồn quốc của Viện Tim mạch thì tỷ lệ
này đã là 11,2%, tăng lên hơn 11 lần. Theo kết quả điều tra năm 2008, tỷ lệ tăng
huyết áp ở ngƣời độ tuổi 25-64 là 25,1% [15]. Theo Tổng điều tra tồn quốc về yếu
tố nguy cơ bệnh khơng lây nhiễm ở Việt Nam năm 2015, có 18,9% ngƣời trƣởng
thành trong độ tuổi 18-69 tuổi bị tăng huyết áp, trong đó có 23,1% nam giới và
14,9% nữ giới. Cịn nếu xét trong độ tuổi 18-25 tuổi thì tỷ lệ tăng huyết áp tăng từ
15,3% năm 2010 lên 20,3% năm 2015. Nhƣ vậy là cứ 5 ngƣời trƣởng thành 25-64
tuổi thì có 1 ngƣời bị tăng huyết áp [5].
Thực trạng về hiểu biết và kiểm soát THA của bệnh nhân tại Việt Nam
cũng là vấn đề rất đáng quan tâm do nhận thức cộng đồng về căn bệnh THA còn rất
hạn chế. Năm 2007, Viên Văn Đoan và cộng sự theo dõi và điều trị cho 5.840 bệnh
nhân THA trong vòng 5 năm cho thấy: 90,8% bệnh nhân THA đƣợc quản lý tốt;
9,2% bệnh nhân chƣa đƣợc quản lý tốt; trong số bệnh nhân đƣợc quản lý tốt có tới
71,48% bệnh nhân đạt đƣợc huyết áp mục tiêu và 28,52% bệnh nhân chƣa đạt đƣợc
huyết áp mục tiêu [8]. Theo thống kê năm 2015 của Hội tim mạch học Việt Nam,
trên 5.454 ngƣời trƣởng thành từ 25 tuổi trở lên trong quần thể 44 triệu ngƣời tại 8

3

tỉnh thành trên toàn quốc mắc THA cho kết quả có 52,8% ngƣời có huyết áp bình
thƣờng, 47,3% ngƣời bị THA, trong đó có 39,1% khơng đƣợc phát hiện THA, 7,2%
ngƣời bị THA nhƣng khơng điều trị và có 69% bị THA nhƣng chƣa kiểm soát đƣợc
1.1.3 Nguyên nhân THA
Phần lớn THA ở ngƣời trƣởng thành là khơng có ngun nhân (THA
nguyên phát), chỉ có khoảng 10% THA có nguyên nhân (THA thứ phát). Nguyên
nhân của THA thứ phát có thể đƣợc phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám
lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng thƣờng quy bao gồm [24]:
- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận kẽ, sỏi
thận, thận đa nang, thận ứ nƣớc, suy thận.
- Hẹp động mạch thận.
- U tủy thƣợng thận (Pheocromocytome).
- Cƣờng Andosterone tiên phát (Hội chứng Conn).
- Hội chứng Cushing’s.
- Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên.
- Do thuốc, liên quan đến thuốc( kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai,
corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mắt…).
- Hẹp eo động mạch chủ.
- Bệnh Takayasu.
- Nhiễm độc thai nghén.
- Ngừng thở khi ngủ.
- Yếu tố tâm thần.
1.1.4 Phân loại THA
Hiện nay có nhiều tài liệu hƣớng dẫn phân độ THA theo chỉ số huyết áp khác nhau.
Ở đây chúng tôi lựa chọn phân độ THA theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt
Nam năm 2018 theo bảng 1.1 dƣới đây [13]:

4

Bảng 1.1: Phân loại tăng huyết áp theo Hội tim mạch Việt Nam 2018
Phân độ

Huyết áp tâm thu

Huyết áp tâm

(mmHg)

trƣơng (mmHg)

HA tối ƣu

<120

Và

< 80

HA bình thƣờng**

120-129

Và/hoặc

80-84

HA bình thƣờng cao**

130 – 139

Và/hoặc

85 – 89

THA độ 1 (nhẹ)

140 – 159

Và/hoặc

90 – 99

THA độ 2 (trung bình)

160 – 179

Và/hoặc

100 – 109

THA độ 3 (nặng)

≥ 180

Và/hoặc

≥ 110

THA tâm thu đơn độc

≥140

Và

<90

* Nếu HA không cùng loại thì chọn mức HATT hay HATTr cao nhất.
THA tâm thu đơn độc thì xếp loại theo HA tâm thu.
**Tiền THA: HATT ≥120 – 139 mmHg và HATTr ≥ 80 – 89 mmHg
Phân loại THA của Hội tim mạch Việt Nam 2018 cũng tƣơng tự nhƣ
phân loại THA của Hội tim mạch châu Âu ESC/ESH 2018 [32]. Tuy nhiên tại
Hƣớng dẫn phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và quản lý THA ở ngƣời cao tuổi
của ACC/AHA 2017 thì huyết áp chỉ đƣợc phân loại thành 4 mức (bảng 1.2). Lý
do phân loại này là do có các bằng chứng chỉ ra đƣợc mối liên quan giữa các chỉ
số HATT/HATTr và nguy cơ mắc các bệnh tim mạch. Ngày càng nhiều các
phân tích cá nhân và các báo cáo tổng hợp với các dữ liệu quan sát đƣợc chứng
minh mức độ rủi ro của các bệnh lý tim mạch tăng dần khi HA tăng từ chỉ số
bình thƣờng lên chỉ số HA cao và THA độ I. Cụ thể, các phân tích đã chỉ ra rằng
nguy cơ các bệnh lý tim mạch và đột quỵ tăng từ 1,1 đến 1,5 lần khi so sánh
HATT/HATTr ở mức 120 – 129/80- 84 mmHg và mức nhỏ hơn 120/80 mmHg
và nguy cơ này tăng từ 1,5 đến 2,0 lần khi so sánh HATT/HATTr 130 - 139/85
– 89 mmHg và mức nhỏ hơn 120/80 [26].

5


Bảng 1.2: So sánh phân độ tăng huyết áp giữa ACC/AHA 2017 và ESC/ESH 2018
[26][32]
HATT và HATTr (mmHg)

ACC/AHA 2017

ESC/ESH 2018

<120 và <80

HA bình thƣờng

HA tối ƣu

120 – 129 và <80

HA tăng

HA bình thƣờng

120 – 129 và/hoặc 80 – 84

THA độ 1

HA bình thƣờng

130 – 139 và/hoặc 85 – 89

THA độ 1

HA bình thƣờng cao

140 – 159 và/hoặc 90 – 99

THA độ 2

THA độ 1

160 – 179 và/hoặc 100 – 109

THA độ 2

THA độ 2

≥180 và/hoặc ≥110

THA độ 2

THA độ 3

≥140 và <90


THA tâm thu đơn độc

Nếu HA không cùng loại thì chọn mức HATT hay HATTr cao nhất.
Giá trị HA là giá trị trung bình của 2 lần đo.

1.1.5 Chẩn đoán THA
Chẩn đoán THA cần dựa vào [13]:
1. Chỉ số huyết áp
2. Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể thơng qua tìm kiếm các yếu tố nguy
cơ, tổn thƣơng cơ quan đích, bệnh lý hoặc dấu chứng lâm sàng đi kèm

3. Xác định nguyên nhân thứ phát gây THA.
Quá trình chẩn đốn bao gồm các bƣớc chính nhƣ sau:
1. Đo huyết áp nhiều lần
2. Khai thác tiền sử
3. Khám thực thể
4. Thực hiện các khám nghiệm cận lâm sàng cần thiết
Huyết áp lƣu động cung cấp thông tin nhiều hơn đo tại nhà hoặc phòng
khám. VD: HA 24 giờ gồm cả HA trung bình ban ngày (thƣờng từ 7-22 giờ) và giá
trị ban đêm và mức giao động HA.

6


Hình 1.1: Sơ đồ khám đo chẩn đốn tăng huyết áp[13]
1.1.6 Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích, và phân tầng nguy cơ tăng huyết
áp
Chỉ số huyết áp nhiều khi khơng phản ánh đúng tình trạng bệnh lý và khả năng tử
vong, do đó mức độ diễn biến của bệnh tăng huyết áp không chỉ dựa vào chỉ số
huyết áp mà còn theo các yếu tố nguy cơ và tổn thƣơng cơ quan đích. Các mức độ
nguy cơ là nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao để phân định nguy cơ tử vong và
tần suất tim mạch. Khi đánh giá nguy cơ tim mạch khuyến cáo vẫn sử dụng các
thông số liên quan đến tổn thƣơng cơ quan đích và tổn thƣơng cơ quan mức cận lâm
sàng. Các biến đổi chỉ số cận lâm sàng do THA là chỉ điểm cho nguy cơ tiến triển
bệnh tim mạch do đó bệnh nhân THA nên chú ý theo dõi định kỳ trong quá trình
điều trị. Các yếu tố nguy cơ đƣợc trình bày trong bảng 1.3:

7


Bảng 1.3: Các yếu tố ảnh hƣởng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân THA[10]

Đặc điểm dân số và các thông số cận lâm sàng
Giới (nam > nữ)
Tuổi
Thuốc lá – đang hút hoặc đã hút
Cholesterol toàn bộ và HDL-C
*Uric acid
Đái tháo đƣờng
Tăng trọng hoặc béo phì
Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm (tuổi nam < 55 và nữ < 65)
Tiền sử gia đình hoặc ngƣời thân mắc bệnh THA sớm
Mãn kinh sớm
Lối sống tĩnh tại
*Nhịp tim (trị số khi nghỉ > 80 l/phút)
Tổn thƣơng cơ quan đích khơng có triệu chứng
Cứng mạch: HA mạch (ở ngƣời lớn) ≥ 60 mmHg
Vận tốc sóng mạch (PWV) ĐMC- đùi > 10 m/s
ECG dày thất trái
Siêu âm tim DTT
Albumine niệu vi thể hoặc tăng tỉ lệ albumin-creatinine
Bệnh thận mạn mức độ vừa với eGFR > 30-59 mL/ph/1.73 m2 (BSA) hoặc
bệnh thận mạn nặng với eGFR < 30 mL/phút/1.73 m2
Chỉ số cẳng chân−cổ tay< 0.9
Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai thị
Bệnh tim mạch đã xác định
Bệnh mạch não: Đột quị thiếu máu cục bộ, xuất huyết não, TIA
Bệnh Mạch Vành: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, tái tƣới máu cơ tim
Hiện diện mảng vữa xơ qua hình ảnh
Suy tim, bao gồm Suy tim với EF bảo tồn

8

Bảng 1.4: Phân tầng nguy cơ tăng huyết áp[13]

1.2 Đại cƣơng về điều trị tăng huyết áp
1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị THA
Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và
đủ hàng ngày, điều trị lâu dài. Mục tiêu điều trị cần đạt đƣợc là đạt đƣợc “huyết áp
mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch” [13].
Khuyến cáo mục tiêu điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018 ở
ngƣời > 18 tuổi [22]:
- Mục tiêu điều trị THA là chọn phƣơng thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy
cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất và tử suất tim mạch, tử vong chung (I A).
- Xác định ngƣỡng HA ban đầu cần điều trị và đích HA cần đạt theo cá nhân
hóa: dựa vào độ THA, bệnh phối hợp và nhóm tuổi (1 A).
- Điều trị kiểm soát cùng lúc tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm và các
bệnh đồng mắc kèm theo các khuyến cáo hiện hành (1 A)

9


Huyết áp mục tiêu mới nhất của Hội Tim Mạch Việt Nam năm 2018 nhƣ
sau: Đích đầu tiên cho tất cả các bệnh nhân là HA<140/90mmHg (Khuyến cáo I,A).
Nếu bệnh nhân dung nạp tốt phải xem xét đích ≤130/80mmHg cho đa số các bệnh
nhân THA(Khuyến cáo I,A). Đích HATTr <80mmHg phải đƣợc xem xét cho tất cả
các bệnh nhân (Khuyến cáo IIa, B)[13]. Ngồi khuyến cáo đích chung cần xem xét
khoảng ranh giới đích vì trong điều trị THA có chứng cứ hiệu quả điều trị theo biểu
đồ đƣờng cong J nhằm bảo đảm an toàn khi hạ thấp HA theo bảng dƣới đây nhƣ
sau:
Bảng 1.5: Ranh giới đích điều trị THA[13]

1.2.2 Điều trị
1.2.1.1 Điều trị THA bằng thuốc
Bắt đầu điều trị: điều trị bằng thuốc nên đƣợc áp dụng ngay với các BN
có HA ≥ 140/90 mmHg mà phƣơng pháp thay đổi lối sống tích cực khơng có hiệu
quả. Đối với BN THA độ I có nguy cơ trung bình, cao hoặc THA độ II, III, điều trị
bằng thuốc nên đƣợc áp dụng ngay lập tức sau khi chẩn đoán, thƣờng đƣợc bắt đầu
bằng 2 thuốc. Bắt đầu điều trị bằng thuốc cũng nên đƣợc chỉ định ngay nếu bắc sỹ
tin rằng, điều đó là cần thiết để nhanh chóng kiểm sốt đƣợc huyết áp hoặc ghi nhận
đƣợc các nguy có tim mạch của BN. Đối với BN trên 80 tuổi, nên bắt đầu điều trị
bằng thuốc khi HA ≥ 150/90 mmHg, trong trƣờng hợp này, HA mục tiêu đƣợc xác
định khuyến cáo là < 150/90 mmHg, trừ trƣờng hợp BN có thêm bệnh lý mắc kèm

10


nhƣ ĐTĐ, bệnh thận mạn thì mức HA mục tiêu < 140/90 mmHg đƣợc cân nhắc
[22]. Việc bắt đầu điều trị bằng thuốc cũng đƣợc cân nhắc kỹ lƣỡng giữa phân độ
HA, đánh giá các yếu tố nguy cơ (bảng 1.4), tổn thƣơng cơ quan đích và bệnh cảnh
lâm sàng[13].

Hình 1.2: Sơ đồ điều trị THA theo VNHA/VSH 2018[13]
Lựa chọn thuốc điều trị THA: Hiện nay có 5 nhóm thuốc chính để
điều trị THA, bao gồm ức chế men chuyển (ƢCMC), chẹn thụ thể Angiotensin
II (CTTA), chẹn kênh Calci (CKCa), thuốc chẹn Beta và lợi tiểu [12][31][27].
Trong đó nhóm thuốc chẹn Beta không đƣợc sử dụng trong một số hƣớng dẫn
Tùy theo khả năng kiểm soát đƣợc HA của từng BN mà bác sỹ chọn 1
hay 2-3 thuốc hạ HA trong điều trị. Hầu hết BN cần hơn 1 thuốc để kiểm soát
tốt HA của họ [31][27]. Việc sử dụng đơn trị liệu (1 thuốc) khơng đƣợc khuyến
khích vì các lý do: một là, khó đạt hiệu quả kiểm sốt HA, phải thay đổi hoặc

phối hợp thêm thuốc có thể ảnh hƣởng đến tuân thủ điều trị của ngƣời bệnh, một
khảo sát gần đây cho thấy, việc kết hợp 2 thuốc điều trị HA trở lên có tác dụng
tốt hơn là việc chỉ sử dụng duy nhất 1 thuốc và tăng liều thuốc đó; cuối cùng
việc phối hợp thuốc giúp giảm các tác dụng khơng mong muốn và có thể có
đƣợc những lợi ích lơn hơn so với việc chỉ sử dụng đơn trị liệu [31].

11


Theo ASH/ISH việc tăng liều hay phối hợp thêm thuốc mới nên thực
hiện khoảng 2-3 tuần, kể từ lúc bắt đầu điều trị, tuy nhiên khoảng thời gian này
chỉ là tƣơng đối, tùy theo nhận định thực tế của bác sỹ điều trị. Khuyến cáo
cũng chỉ ra rằng: liều khởi đầu nên bằng ít nhất một nửa so với liều tối đa của
thuốc đó, để sau đó chỉ cần điều chỉnh liều 1 lần duy nhất. Bệnh nhân cần đƣợc
kiểm sốt tốt HA trong vịng 6-8 tuần. Nếu BN khơng đạt đƣợc mức HA tối
thiểu 20/10 mmHg so với mức HA mục tiêu thì ngay lập tức cân nhắc sử dụng
loại thuốc thứ hai [27].
Đối với trƣờng hợp THA kháng thuốc, việc thêm thuốc hay thay đổi
thuốc nên đƣợc theo dõi và đánh giá hiệu quả một cách chặt chẽ, bất cứ một loại
thuốc nào đƣợc cho là không hay ít hiệu quả phải loại khỏi phác đồ điều trị [31].
Theo Khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam 2018, việc lựa chọn thuốc điều
trị THA phải phù hợp với từng đối tƣợng bệnh nhân bao gồm: THA khơng có
chỉ định lâm sàng bắt buộc và THA có chỉ định lâm sàng bắt buộc. Các nhóm
bệnh nhân THA có chỉ định lâm sàng bắt buộc đƣợc lựa chọn thuốc ƣu tiên bao
gồm: đái tháo đƣờng, bệnh mạch vành, bệnh thận mạn, suy tim, đột quỵ, cụ thể
trong các bảng 1.8; 1.9; 1.10; 1.11 nhƣ sau:
Bảng 1.6: Chiến lƣợc thuốc điều trị THA theo Khuyến cáo của Hội tim mạch Việt
Nam 2018[13]

12

Bảng 1.7: Khuyến cáo điều trị THA ở bệnh nhân có bệnh mạch vành[13]

Bảng 1.8: Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp với đái tháo đƣờng[13]

13