điều trị ổ cặn màng phổi

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC
----------

CHUYÊN ĐỀ

TỔNG QUAN PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ
Ổ CẶN MÀNG PHỔI DO CHẤN THƯƠNG NGỰC

Học viên: SÙNG SEO XƯỚNG
Lớp:

BSNT – K13

Học phần: Tim mạch - Lồng ngực

Thái Nguyên, 01/2021


2

CHỮ VIẾT TẮT
CLVT

:Cắt lớp vi tính

CTN

:Chấn thương ngực

DLMP

:Dẫn lưu màng phổi

KMP
OCMP

:Khoang màng phổi
:Ổ cặn màng phổi

PP

:Phương pháp

PTNS
TD-TK

:Phẫu thuật nội soi
:Tràn dịch tràn khí

TDMP

:Tràn dịch màng phổi

TM-TKMP

:Tràn máu, tràn khí màng phổi

VAST
VMMP
VK

:Phẫu thuật nội soi hỗ trợ
:Viêm mủ màng phổi
:Vi khuẩn


3

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


4

MỞ ĐẦU

1.
2.

Ổ cặn màng phổi (OCMP) là bệnh lý do 2 yếu tố hợp thành: giữa phổi và
thành ngực tạo ra một khoảng trống, bề mặt của phổi bị một lớp xơ bao bọc,
bó lại làm phổi khơng thể giãn nở được [17].
Có nhiều nguyên nhân gây ổ cặn màng phổi trong đó có thể chia làm 2
nhóm nguyên nhân chính: do bệnh lý (viêm phổi, lao phổi...) và do chấn
thương, vết thương hoặc sau các can thiệp, phẫu thuật lồng ngực.
Ngày nay cùng với sự phát triển của dân số và cơ sở hạ tầng, sự gia tăng
của các phương tiện giao thông dẫn tới tỷ lệ chấn thương ngực ngày càng
nhiều với mức độ ngày càng nghiêm trọng. Đó là lý do vì sao các biến chứng
của chấn thương ngực ngày càng tăng, trong đó OCMP là biến chứng thường

gặp nhất. Theo Lại Thanh Tùng từ năm 2013 đến năm 2016 có 71 bệnh nhân
OCMP sau chấn thương, vết thương ngực điều trị tại bệnh Việt Đức [14].
Theo nghiên cứu của hiệp hội chấn thương chỉnh hình Hoa Kỳ ASST (2012)
tỷ lệ OCMP ở các bệnh nhân chảy máu tái phát sau DLMP do chấn thương
ngực là 26,8% [23].
Điều trị bệnh nhân ổ cặn màng phổi sau chấn thương có 2 phương pháp:
phẫu thuật mở ngực và phẫu thuật nội soi bóc vỏ ổ cặn. Đây là các phẫu thuật
lớn và kéo dài gây ảnh hưởng nhiều tới sức khỏe và tốn kém cho người bệnh.
Cho tới nay việc điều trị và khắc phục các hậu quả của ổ cặn màng phổi vẫn
cịn nhiều khó khăn và là một thách thức lớn cho nghành y tế.
Ở nước ta, đã có một số nghiên cứu về chẩn đốn và điều trị bệnh nhân
OCMP. Các nghiên cứu này được tiến hành trên nhóm bệnh nhân bệnh lý phổi
màng phổi. Tuy nhiên, trong thời gian gần đây biến chứng ổ cặn màng do
chấn thương ngực ngày càng nhiều việc chẩn đoán và điều trị sớm rất quan
trọng để mang lại kết quả tốt nhất cho bệnh nhân tránh những di chứng suốt
đời cho người bệnh.
Do đó, trong học phần “ Bệnh lý tim mạch và lồng ngực” của chương
trình đào tạo Bác sĩ nội trú Ngoại khoa em xin thực hiện chuyên đề “Tổng
quan phẫu thuật điều trị bệnh lý ổ cặn màng phổi do chấn thương ngực”
với 2 mục tiêu như sau:
Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn
đoán ổ cặn màng phổi do chấn thương.
Trình bày các phương pháp phẫu thuật điều trị ổ cặn màng phổi.


5

NỘI DUNG
1. Đặc điểm giải phẫu lồng ngực và sinh lý hô hấp
1.1. Đặc điểm giải phẫu lồng ngực

Lồng ngực là phần cơ thể nằm giữa cổ và bụng được giới hạn phía trên
là nền cổ, phía dưới là cơ hoành, mặt trước là xương ức, mặt sau là cột sống
ngực, nối mặt trước sau là khung xương sườn [18].
Thành ngực
- Khung xương cứng:
Khung xương của thành ngực gồm có xương ức ở phía trước, cột sống ở
phía sau nối với nhau bằng các xương sườn. Giữa các xương sườn có cơ và da
che phủ, sát mặt trong có lá thành màng phổi. Sự phối hợp của các cơ hô hấp
và dây chằng bám vào khung xương làm thành ngực có tính đàn hồi [2].
Cột sống cổ
Xương địn
Xương ức
Xương sườn
Các sụn sườn

Cột sống ngực

Hình 1. Khung xương cứng của lồng ngực nhìn trước
Trong CTN, phải có lực tác động mạnh mới làm gẫy được khung xương
cứng để gây được tổn thương vào bên trong lồng ngực:
Xương ức nằm phía trước chia lồng ngực trước thành hai phần phải và
trái, hai bên tiếp giáp với các sụn sườn và liên quan với động mạch vú trong,
phía sau liên quan với các tạng trong trung thất.
Hệ thống xương sườn nâng đỡ lồng ngực, di động theo nhịp thở, bờ dưới
mỗi xương có bó mạch thần kinh liên sườn đầu trước liên quan với xương ức,
đầu sau liên quan với cột sống ngực.


6

Bó mạch, thần kinh
liên sườn

Động mạch chủ ngực

Động mạch ngực
trong

Hình 2. Các động mạch và thần kinh liên sườn
Phía trong xương sườn liên quan với phổi và màng phổi, nên khi xương
sườn bị gãy thì rất dễ làm rách bó mạch liên sườn, màng phổi và phổi, gây
nên tràn máu, tràn khí màng phổi. Cột sống ngực nằm ở giữa, phía sau lồng
ngực hai bên liên quan với các xương sườn từ I đến XII, phía trước liên quan
với các tạng trong trung thất, phổi và màng phổi, tim và màng tim xung quanh
cột sống ngực được bảo vệ vững chắc bởi hệ thống dây chằng, các khối cơ
lớn. Khi chấn thương trực tiếp rất mạnh làm gãy cột sống ngực, có thể kèm
gãy cả các xương sườn cung sau tương ứng, dẫn đến tràn máu, tràn khí màng
phổi [18].
Cơ hoành
Là một cơ lớn ngăn cách lồng ngực và ổ bụng. Bên phải cơ hoành cao
hơn bên trái 0,5-1cm. Đỉnh vịm hồnh cao lên đến khoảng khoang liên sườn
V đường nách giữa.
Cơ hồnh có nhiều lỗ để cho các tạng, mạch, thần kinh từ lồng ngực
xuống ổ bụng hay ngược lại từ ổ bụng lên ngực. Cơ hoành là cơ hơ hấp chính
của lồng ngực, đảm bảo trên 70% dung tích hơ hấp bình thường. Do vậy
những bệnh nhân béo bệu hoặc có chấn thương bụng phối hợp sẽ gây rất
nhiều cản trở về hô hấp.
1.2. Các cơ quan trong lồng ngực.
Phổi

7

Phổi là một tạng lớn trong lồng ngực chứa khí và là cơ quan chủ yếu của
bộ máy hô hấp. Có hai phổi nằm hai bên lồng ngực, ngăn cách nhau bởi trung
thất. Phổi gồm 3 thùy ở bên phải (trên, giữa và dưới), 2 thùy ở bên trái (trên
và dưới).

Màng
phổi

Phổi

Hình 3 Đối chiếu của phổi lên lồng ngực
Phổi có hệ mạch máu rất phong phú xuất phát từ 2 hệ thống, thứ nhất là
hệ tiểu tuần hoàn (động mạch, tĩnh mạch phổi), có nhiệm vụ trao đổi khí,
dịng máu có lưu lượng lớn, nhưng áp lực thấp dưới 30 mmHg. Thứ hai là hệ
mạch khí phế quản, có nhiệm vụ ni dưỡng nhu mơ phổi, kích thước mạch
và lưu lượng máu nhỏ, nhưng áp lực cao như áp lực đại tuần hồn, hệ thống
mạch máu phổi ln bám sát hệ thống khí phế quản, nên những tổn thương
làm rách nhu mô phổi trong CTNK thường vừa gây chảy máu, vừa gây tràn
khí ra ngồi đường hơ hấp. Do áp lực trong hệ tiểu tuần hoàn thấp, nên với
các tổn thương nhu mơ phổi ngoại vi thì chảy máu thường tự cầm, do vậy đa
số chỉ cần điều trị bằng DLMP mà không cần phải mở ngực. Nhu mô phổi
mềm và xốp như bọt biển, co dãn rất mạnh theo nhịp thở, nên khơng tự giữ được
hình thể, hơn nữa lại có nhiều sợi đàn hồi làm phổi ln có xu hướng co nhỏ lại
về phía rốn phổi gây xẹp phổi trong chấn thương ngực [6].
Màng phổi và khoang màng phổi:
Màng phổi là một bao thanh mạc bọc xung quanh phổi, gồm hai lá-lá
thành và lá tạng, được tiếp nối với nhau ở rốn phổi, lá thành áp sát toàn bộ

mặt trong thành ngực, dính chặt vào mặt trên cơ hoành và phủ lên thành bên
trung thất. Lá tạng bao bọc xung quang bề mặt phổi (Trừ rốn phổi), mặt ngồi
nhẵn bóng và nằm áp sát vào lá thành tạo nên khoang màng phổi, ở giữa có
thấm thanh dịch giúp cho sự cọ sát giữa hai lá được dễ dàng khi thở. Lá tạng


8

cũng lách vào các khe liên thùy làm ngăn cách các thùy với nhau, ở mặt trong
dính chặt vào phổi đến nỗi nếu tách ra sẽ làm tổn thương nhu mô phổi. Ở
vùng đỉnh phổi, màng phổi (MP) được giữ tại chỗ bằng các dây chằng treo
đỉnh màng phổi, đến từ đốt sống và các xương sườn lân cận [8],[18].
Khoang màng phổi là một khoang ảo, hai lá phổi tuy áp sát nhau nhưng
vẫn dễ dàng trượt lên nhau giúp cho nhu mô phổi nở ra hoặc nhỏ lại theo thì
hơ hấp. Nhưng khoang màng phổi có một đặc điểm quan trọng là có áp lực
âm tính hơn áp lực của khí quyển và thay đổi theo động tác thở, khi thở vào
có áp lực từ -10 đến -6 mmHg, và khi thở ra từ -4 đến -2 mmHg. Nhờ áp lực
âm tính của khoang màng phổi mà lá tạng luôn được kéo sát vào lá thành,
giúp nhu mô phổi luôn được căng phồng và nở ra đến sát thành ngực. Hai
khoang màng phổi tuy hoàn toàn tách biệt nhau, nhưng có áp lực âm tính như
nhau, nên hai nửa lồng ngực luôn ở trạng thái cân bằng [15].
Trong chấn thương ngực, khi có tràn máu hay tràn khí khoang màng
phổi, chúng sẽ choán chỗ làm tách hai lá màng phổi ra và đẩy bẹp nhu mô
phổi hơn nữa khi đó sẽ mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi, làm cho
nhu mơ phổi co dúm về phía rốn phổi [16].
Trung thất:
Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm giữa hai khoang MP,
chứa đựng hầu hết các thành phần quan trọng của bộ máy hô hấp và tuần hoàn
trừ hai phổi.
Trung thất được chia thành 4 khu là: Trung thất trên chứa các thành phần

khí quản, tĩnh mạch tay đầu, tuyến ức, cung động mạch chủ, ống ngực, thực
quản. Trung thất trước chứa thành phần là các mạch máu nhỏ, mô mỡ và mô
liên kết, tuyến ức ở trẻ em. Trung thất giữa là khoang chứa tim, màng ngoài
tim, động mạch chủ ngực, thân động mạch phổi, các tĩnh mạch phổi và các
dây thần kinh hoành. Trung thất sau gồm các thành phần như thực quản, dây
thần kinh X, động mạch chủ xuống, ống ngực [2].
1.3 Đặc điểm sinh lý hơ hấp.
Hoạt động hít vào và thở ra chủ yếu dựa trên 4 yếu tố sau: Hoạt động của
cơ hơ hấp, tính đàn hồi của thành ngực, tính đàn hồi của phổi, và ngun lý
khơng khí đi từ nơi có áp suất cao đến nơi có áp suất thấp.
Ở thì hít vào, lồng ngực chủ động dãn ra kéo theo nhu mô phổi nở làm
giãn và giảm áp suất trong các phế nang, khơng khí tự vào phổi do chênh áp
với áp suất khí quyển. Lồng ngực dãn ra thường theo ba chiều:


9

Chiều thẳng đứng: do cơ hoành co thẳng ra làm tăng chiều cao của lồng
ngực. Bình thường cơ hồnh hạ xuống khoảng 1,5cm, nhưng nếu hít vào gắng
sức thì có thể thay đổi tới 7-8cm.
Chiều ngang và trước sau: sự co cơ ở thành ngực làm các xương sườn từ
tư thế chếch xuống chuyển sang nằm ngang, dẫn đến tăng thể tích trước - sau,
và ngang của lồng ngực. Cơ liên sườn là cơ quan trọng nhất tham gia vào cơ
chế này. Khi hít vào gắng sức thì có thêm một số cơ khác tham gia vào, như
cơ ức đòn chũm, cơ ngực to.
Ngược lại, thì thở ra là một thì thụ động, do ngừng co cơ hơ hấp nên
lồng ngực co hồi lại nhờ sự đàn hồi của thành ngực - phổi và sức chống đối
của các tạng ổ bụng làm cho các khoang liên sườn xẹp xuống và cơ hồnh
nâng lên cao. Việc giảm thể tích lồng ngực sẽ ép vào các phế nang làm tăng
áp suất so với khí quyển đẩy khơng khí từ phổi ra ngồi [15].

Từ các đặc điểm trên, có thể thấy việc đảm bảo áp lực âm trong khoang
MP và sự toàn vẹn của lồng ngực đóng vai trị rất quan trọng trong hoạt động
sinh lý của sự thở.
Khi có chấn thương ngực sẽ tác động đến sự thở như sau [6]:
- Đau sẽ làm bệnh nhân sợ thở dẫn đến giảm co dãn lồng ngực theo
chiều trước sau, khi có chấn thương ngực bụng sẽ làm giảm co dãn theo chiều
trên dưới. Tràn máu, trán khí màng phổi làm giảm thể tích và tăng áp suất
khoang màng phổi, chèn ép vào các phế nang gây mất cân bằng sinh lý trong
khoang MP. Thành ngực gồm khung xương cứng và cơ hoành. Khung xương
cứng được tạo bởi xương ức ở phía trước, cột sống ở phía sau, nối với nhau
bằng các xương sườn. Sự phối hợp co dãn của các cơ hô hấp và dây chằng
bám vào khung xương làm thành ngực có tính đàn hồi tương đối.
- Phía ngồi xương sườn khá dầy do có các cơ ngực và da che phủ,
nhưng bám sát mặt trong xương sườn là lá thành màng phổi rất mỏng, tiếp
giáp trực tiếp với lá tạng và nhu mơ phổi.
- Cơ hồnh là cơ ngăn cách giữa ngực và bụng, bên phải cao hơn bên trái
0,5-1,5 cm. Đây là cơ hơ hấp chính, đảm bảo 60-70% dung tích hơ hấp.
- Các cơ quan bên trong lồng ngực là các thành phần quan trọng nhất của
bộ máy hô hấp tuần hồn. Hai bên có 2 phổi, mặt ngồi phủ lớp lá tạng màng
phổi rất mỏng nằm sát vào lá thành tạo một khoang ảo có áp lực âm (-5 đến
-10 cm H2O) gọi là khoang màng phổi.
Phổi không có cơ nên khơng thể tự co dãn, nhưng có nhiều sợi đàn hồi
làm nó ln có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi. Áp lực âm trong khoang
màng phổi là yếu tố quan trọng nhất giúp nhu mô phổi nở ra sát thành ngực.


10

2. Ổ cặn màng phổi
Do đa số OCMP đều có nhiễm trùng nên trước đây người ta coi OCMP

là một trong ba giai đoạn của viêm mủ màng phổi (VMMP).
2.1 Định nghĩa viêm mủ màng phổi.
Theo định nghĩa cổ điển, VMMP là sự xuất hiện mủ trong khoang màng
phổi (còn gọi là tràn mủ màng phổi). Dịch trong KMP có thể là một lớp mủ,
hoặc chỉ là một lớp dịch đục hoặc có màu nâu nhạt, nhưng bao giờ cũng chứa
xác bạch cầu đa nhân thành phần cơ bản của mủ [8], [9].
Phân chia giai đoạn của viêm mủ màng phổi [1], [8].
Căn cứ theo quá trình diễn biến tự nhiên của bệnh VMMP, hiệp hội Lồng
Ngực Hoa Kỳ ATS phân chia VMMP thành ba giai đoạn phù hợp với quá
trình phản ứng của hai lá màng màng phổi (thường kéo dài 4-6 tuần) trong đó
OCMP là giai đoạn III.
- Giai đoạn I (viêm xuất tiết dịch mủ) kéo dài từ 1-3 tuần:
+ Lá thành và lá tạng còn mỏng, mềm mại nhưng bị cương tụ và có nhiều
điểm xuất huyết. Bề mặt của hai lá trở nên mất bóng, có lớp tơ huyết bao phủ,
nhưng cịn bóc tách dễ dàng. Dịch màng phổi lan toả khắp khoang màng phổi.
- Giai đoạn II (Tụ mủ, vách hoá) kéo dài từ 4-6 tuần:
+ Ở giai đoạn này, dịch ở KMP đã biến thành mủ. Hai lá của màng phổi
có xu hướng dính với nhau, làm giới hạn mủ lại. Trên bề mặt của hai lá màng
phổi có những lớp mủ lẫn với thanh tơ, làm các lá này trở nên cứng, đặc biệt ở lá
thành.
- Giai đoạn III (ổ cặn màng phổi) kéo dài trên 6 tuần:
+ Qua nhiều ngày VMMP lớp thanh tơ đóng trên bề mặt của màng phổi
bị tổ chức hoá mạnh và xơ hoá, tạo thành một khoang chứa mủ có thành dày
và chắc (có khi dày tới 2-3 cm). Do đó, dù có hút hết mủ thì khoang này cũng
khơng xẹp lại được. Kết quả là trong khoang màng phổi tồn tại một khoang
trống còn gọi là ổ cặn, thường xuyên có dịch tiết và nhiễm khuẩn.
+ Q trình xơ hố phát triển mạnh xung quanh ổ cặn tạo nên các dải xơ
lan vào nhu mô phổi, làm cho khả năng giãn nở của nhu mô phổi giảm xuống
và giữa thành ổ cặn với lá tạng khơng cịn lớp bóc tách được nữa.
+ Thành ngực cũng bị biến dạng: các xương sườn trở nên bất động và

nằm xi xuống như trong thì thở ra, các khe liên sườn hẹp lại, xương sườn
trở nên xốp và có tiết diện hình tam giác (đỉnh ở trong, đáy ở ngoài). Cột sống
vẹo về một bên.
2.2 Ổ cặn màng phổi sau chấn thương ngực.


11

OCMP sau chấn thương ngực được hình thành do 2 yếu tố chính: Máu
đơng và Fibrin trong khoang màng phổi, và tình trạng xẹp phổi do chấn
thương. Do vậy nếu dẫn lưu không hết máu khoang màng phổi và lý liệu pháp
hô hấp không tốt để phổi không nở lại được thì ổ cặn màng phổi sẽ hình thành
[18].
OCMP sau chấn thương được chia 3 giai đoạn tương ứng với 3 giai đoạn
của viêm mủ màng phổi (Dựa theo Nguyễn Hữu Ước và Ngô Gia Khánh [17]).
- Giai đoạn I (Tương ứng giai đoạn viêm trong VMMP):
Phổi xẹp: thường ở vùng thấp, làm 1 vùng khoang màng phổi biến thành
khoang thật sự, với vách khoang là thành ngực, mặt trên cơ hồnh và mặt
ngồi nhu mơ phổi.
Phản ứng viêm (do rách, dập phổi, các ổ gãy xương, các đám máu đông
quanh các tổn thương…) làm tăng tiết dịch vào khoang màng phổi.
Bắt đầu tiêu Fibrin ở các đám máu đông làm cho dịch khoang màng phổi
có mầu nâu hoặc hồng sẫm.
Các đám Fibrin và các tổ chức hữu hình khác (bạch cầu, xác tế bào…)
bọc một lớp nhầy lỏng lẻo vào các thành khoang màng phổi (thành ngực, mặt
ngoài nhu mơ phổi xẹp, mặt trên cơ hồnh).
Giai đoạn này thường trong vòng 1 tuần đầu sau khi chấn thương.
- Giai đoạn II (tương ứng giai đoạn ứ mủ VMMP):
Phần phổi xẹp chuyển sang đông đặc, với đường hô hấp bị tắc nghẽn.
Phản ứng viêm do chấn thương bắt đầu giảm dần.

Các đám máu đông đã tiêu hết làm cho dịch màng phổi có mầu hồng
nhạt dần rồi chuyển sang mầu vàng đục.
Các đám Fibrin và các tổ chức hữu hình khác bắt đầu xơ hóa và dầy lên,
tạo thành 1 lớp vỏ khá chắc bọc mặt ngồi nhu mơ phổi gây xẹp phổi và hình
thành các thành khoang trong màng phổi.
Giai đoạn này thường trong vòng 3-5 tuần sau khi chấn thương.
- Giai đoạn III (tương ứng “giai đoạn ổ cặn” VMMP):
Phần phổi xẹp bị đông đặc, với các đường hô hấp chứa đầy dịch nhầy.
Giảm các phản ứng viêm cấp tính tại chỗ.
Dịch khoang màng phổi tiêu dần đến hết. Thành ngực xẹp xuống.
Các lớp vỏ bọc ngoài nhu mô phổi xẹp và thành khoang màng phổi trở nên
dầy hơn (có thể tới 5-10 mm) và cứng lại, dính chặt dần vào tổ chức bên dưới,
tăng sinh các mao mạch.
Giai đoạn này thường bắt đầu từ sau chấn thương ngực 4-6 tuần.
2.3. Giải phẫu bệnh chấn thương ngực liên quan tới ổ cặn màng phổi.


12

2.3.1 Gãy xương sườn
Có thể bị gãy một hay nhiều xương. Thường gặp do va đập trực tiếp, làm
đầu xương gãy chọc vào trong gây thủng màng phổi và rách, dập nhu mô
phổi. Mức độ tổn thương phụ thuộc số lượng xương bị gãy và độ di lệch của
hai đầu xương gãy. Máu chảy từ ổ gãy xương (100 - 300 ml/1 ổ gãy) sẽ hình
thành khối máu tụ dưới da và chảy vào khoang màng phổi. Gãy xương sườn
có thể gây thương tổn bó mạch liên sườn, nhưng ở dạng chấn thương mạch
(đụng dập và tắc mạch), nên hiếm khi gây chảy máu số lượng lớn [6], [17].
2.3.2 Tràn máu, tràn khí màng phổi
Thương tổn rất thường gặp trong chấn thương ngực kín (> 85%). Khơng
khí vào từ chỗ rách nhu mô phổi, máu vào từ ổ gãy xương sườn, chỗ rách nhu

mô phổi và các tạng trong ngực. Máu và khí sẽ chốn chỗ và đè đẩy nhu mơ
phổi, làm mất áp lực âm tính khoang màng phổi, gây xẹp phổi. Do máu
thường chảy một cách rỉ rả vào khoang màng phổi, nên sẽ tạo ít máu đơng
bám xung quanh các chỗ rách, dập ở thành ngực và nhu mô phổi cùng với
nước máu đen không đông + lắng đọng Fibrin ở khoang màng phổi tự do [17].
2.3.3 Rách và dập nhu mô phổi
Thường do đầu gãy xương sườn di lệch chọc vào. Mức độ nặng phụ
thuộc vào số lượng xương gãy và độ mạnh của lực tác động. Nếu nhu mơ phổi
bị rách, dập nhiều nơi, có thể gây tràn máu và tràn khí màng phổi số lượng
lớn. Máu chảy ra từ thương tổn còn đi cả vào trong lòng các phế quản lành lân
cận, kết hợp với tăng tiết đờm dãi do phản ứng viêm cạnh vùng tổn thương,
gây tắc nghẽn đường hô hấp và xẹp phổi khu trú [16].
2.3.4 Đụng dập phổi rộng
Thường cơ chế do giảm gia tốc đột ngột do ngã cao hoặc va đập rất
mạnh vào lồng ngực. Nhu mô phổi bị rách và dập nát thành từng mảng trên
diện rộng. Có thể gây tràn máu - tràn khí màng phổi, nhưng số lượng thường
ít. Hậu quả chủ yếu là gây chảy máu nhiều vào trong lòng các phế quản vùng
phổi lành lân cận, làm ho ra máu nhiều, xẹp phổi trên diện rộng, rất khó điều
trị, có thể dẫn tới tử vong [16].
2.3.5 Xẹp phổi
Là một hậu quả chủ yếu của chấn thương ngực kín [16].
- Yếu tố gây xẹp phổi: tràn máu, tràn khí khoang màng phổi đè đẩy làm
xẹp nhu mô phổi; co dúm nhu mô do mất áp lực âm khoang màng phổi; tràn


13

máu và tăng tiết đờm dãi trong phế quản làm tắc phế quản khiến phổi không
nở ra được.
- Hậu quả của xẹp phổi: do phổi khơng được thơng khí nên càng tăng tiết

đờm dãi nhiều, càng tắc nhiều đường hô hấp, từ đó gây xẹp phổi càng nặng
như một vịng xoắn bệnh lí.
2.4 Các yếu tố thuận lợi gây ổ cặn màng phổi do chấn thương ngực
- Dẫn lưu không tốt (kỹ thuật và chăm sóc khơng tốt).
- Thời gian từ khi chấn thương đến khi DLMP trên 24 giờ.
- Thời gian lưu DLKMP kéo dài
- Thời gian hồi sức tích cực kéo dài
- Bệnh nhân kèm theo đụng dập nhu mô phổi
- Tổn thương phối hợp nặng nề
- Tràn máu màng phổi tái phát
3. Chẩn đoán OCMP sau chấn thương ngực
Theo thứ tự thường gặp của các loại chấn thương ngực, phát hiện OCMP
trong các tình huống như sau
Sau chấn thương ngực kín có tràn máu – tràn khí màng phổi đã được
dẫn lưu màng phổi tối thiểu: Nhóm này thường gặp nhất nguyên nhân do
chăm sóc sau mổ khơng tốt (chăm sóc dẫn lưu, đặc biệt liệu pháp hô hấp), nên
phổi không nở ra sát thành ngực được dẫn đến đọng dịch máu + fibrin. Hay
gặp hơn ở các bệnh nhân gãy nhiều xương sườn, đa chấn thương, hạn chế vận
động nặng.
Sau vết thương ngực hở đã được DLMP: Nhóm này hay gặp do diễn
biến của thể bệnh “ máu cục khoang màng phổi” là hậu quả của vết thương
ngực hở thể chảy máu nhiều, chưa được xử lý tốt thì đầu, khơng mở ngực lấy
máu cục, chỉ DLMP đơn thuần).
Chấn thương ngực, vết thương ngực không được DLMP kịp thời: Nhóm
này ít gặp, ngun nhân hầu hết do sót chẩn đốn hoặc chỉ định thì đầu chưa
tốt sau chấn thương, vết thương ngực không được DLMP. Phổi bị xẹp do có
tràn máu – tràn khí khoang màng phổi kết hợp với tiến triển của máu màng
phổi, dẫn OCMP tiên phát thực sự. Hay gặp hơn ở các bệnh nhân gãy ít
xương sườn, chấn thương ngực nhẹ trên nền đa chấn thương hoặc các vết
thương ngực nhỏ.

14

Bội nhiễm sau DLMP do chấn thương, vết thương ngực: Nhóm này ngày
nay hiếm gặp, xảy ra OCMP ở nhóm này là do kỹ thuật và chăm sóc DLMP
khơng tốt, dẫn đến bội nhiễm và mủ màng phổi.
Tùy theo từng trường hợp có các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
diễn biến khác nhau trong các triệu chứng dưới đây.
3.1 Triệu chứng lâm sàng
- Cơ năng: Đau ngực, khó thở, ho.
- Tồn thân: Sốt, có thể có hội chứng nhiễm trùng.
- Thực thể: Hội chứng ba giảm, nhiễm trùng chân

dẫn lưu, thành ngực
xẹp bên tổn thương, khoan liên sườn di động theo nhịp thở kém.
Theo Hoàng Minh Tuân, nghiên cứu tại 2 thời điểm ở 2 địa điểm là BV
Việt Đức năm 2016 và BV Bãi Cháy năm 2019 cho thấy tỉ lệ của các triệu
chứng lâm sàng thường xuất hiện là: Đau ngực, khó thở, sốt, ho. Hội chứng 3
giảm xuất hiện ở 100% BN. Trong khi đó thì nhiễm trùng tỉ lệ nhỏ chỉ là 4,3%
và 3,8%. Tỷ lệ này khác biệt hoàn toàn với các nghiên cứu của Đinh Văn
Lượng, Nguyễn Công Minh, Nguyễn Văn Quảng ở Việt Nam về OCMP bệnh
lý [7],[8], [9], [11].
Bảng 1. Triệu chứng lâm sàng [11], [12]
Triệu chứng
Năm 2016
Năm 2019
Đau ngực
Cơ năng
Toàn thân

Thực thể

93,3

95.1

Khó thở

87

85.4

Ho

13

16.7

Sốt

21,7

23,8

Hội chứng 3 giảm

100

100

Nhiễm trùng

4,3

3,8

3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Các thăm dò cận lâm sàng thường được áp dụng trong chẩn đoán OCMP
do chấn thương ngực bao gồm chẩn đốn hình ảnh và xét nghiệm dịch màng
phổi.
3.2.1. Chẩn đốn hình ảnh.
Chẩn đốn hình ảnh bao gồm chụp X quang phổi, siêu âm dịch màng
phổi và chụp cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực.


15

3.2.1.1 Hình ảnh X quang phổi:
Có thể thấy hình ảnh khối mờ khu trú, hình ảnh gẫy xương sườn, hình
ảnh tràn dịch tràn khí KMP khu trú, hình ảnh hẹp khoang liên sườn và lệch
xương bả vai [17].

Hình 4. Hình ảnh trên Xquang trước và sau điều trị
3.2.1.2 Hình ảnh siêu âm:
Thấy hình ảnh các ổ dịch khu trú, có vách hóa, tỷ trọng dịch thường
khơng thuần nhất.
Siêu âm là phương pháp thăm dị khơng xâm lấn, an tồn, rẻ tiền, có thể
thực hiện tại giường bệnh và làm nhiều lần khi có u cầu lâm sàng. Siêu âm
khơng những xác định được số lượng dịch MP, tính chất của dịch, vị trí ổ dịch
giúp cho việc chọc hút dịch để làm các xét nghiệm chẩn đoán hoặc để mở

màng phổi tối thiểu.

Dịch OCMP

Hình 5. Hình ảnh dịch trong OCMP trên siêu âm
Khi lượng dịch trên khoang màng phổi trên 30ml thì có thể tiến hành
chọc hút dịch màng phổi, để làm tế bào học, cũng như nuôi cấy vi khuẩn phục


16

vụ cho chẩn đoán và điều trị [8].
3.2.1.3 Chụp CLVT lồng ngực:
Chụp CLVT lồng ngực là tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn OCMP sau chấn
thương.
Hình ảnh OCMP trên cắt lớp vi tính là một hay nhiều ổ dịch tơ huyết,
máu đơng hoặc dịch mủ khu trú, thường có vách, có lớp vỏ ranh giới rõ.
Ngồi ra chụp CLVT cịn cho phép đánh giá tình trạng xẹp phổi kèm
theo, tình trạng tổn thương nhu mô phổi cũng như các cơ quan khác trong
lồng ngực [17].
Theo Hồng Minh Tn [12] [13], hình ảnh tổn thương trên X quang
ngực: 58.5% mờ đáy phổi, 41.5% tràn dịch tràn khí màng phổi. Hình ảnh tổn
thương trên phim chụp CLVT: 48.3 % ổ cặn màng phổi, 31,2% tràn dịch, tràn
khí màng phổi, 24.4% máu cục màng phổi.

Ổ cặn màng phổi

Hình 6 Hình ảnh CLVT ổ cặn màng phổi
3.2.1.4 Nội soi khí phế quản:
Là xét nghiệm rất có giá trị để chẩn đốn xẹp phổi do tắc nghẽn khí

quản, phế quản (Do máu đơng, do dịch xuất tiết).
Thơng qua nội soi có thể hút sạch máu đơng, dịch tiết trong lịng khí, phế
quản, đồng thời có thể đốt cầm máu các vị trí cịn chảy máu trong lòng phế
quản.
3.2.2 Xét nghiệm dịch màng phổi:
Thường được tiến hành lấy dịch trong mổ. Mục đích ni cấy vi khuẩn
và làm kháng sinh đồ phục vụ cho điều trị [17].
3.2.3 Giải phẫu bệnh tổ chức ổ cặn và màng phổi:
Được tiến hành sau phẫu thuật nhằm xác định rõ ràng tổ chức ổ cặn là
máu cũ hay mủ do vi khuẩn [17].
3.3 Chẩn đoán xác định ổ cặn màng phổi sau chấn thương ngực.


17

-

-

-

-

Để chẩn đoán xác định OCMP dựa vào: triệu chứng lâm sàng, kết quả
chẩn đốn hình ảnh và xét nghiệm dịch MP.
- Lâm sàng: Bệnh nhân có thể có các triệu chứng sau:
+ Có tiền sử chấn thương, vết thương ngực.
+ Có các triệu chứng lâm sàng: Đau ngực, khó thở, ho sốt, hội chứng ba
giảm, ran phổi, co kéo khoang liên sườn.
- Chẩn đốn hình ảnh:

+ Trên phim chụp cắt lớp vi tính có hình ảnh một hoặc nhiều ổ dịch, ổ
mủ hoặc dịch tơ huyết khu trú, có lớp vỏ dày, vách hóa, hoặc tổ chức máu
đơng, máu cục. Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán OCMP.
- Chẩn đoán sau phẫu thuật.
GPB sau phẫu thuật: Tổ chức máu cũ, viêm mạn tính.
4. Phẫu thuật điều trị ổ cặn màng phổi
Nguyên tắc chung
Chỉ định PT theo giai đoạn giải phẫu bệnh, PT càng sớm thì càng đơn giản và
hiệu quả càng tốt. Tốt nhất là vào giai đoạn I và II.
Kỹ thuật chủ yếu là “ phẫu thuật bóc vỏ ngồi màng phổi tạng và làm sạch
khoang màng phổi”.
PT nội soi lồng ngực phù hợp với giai đoạn I và nửa đầu giai đoạn II. PT mổ
mở kinh điển phù hợp với cuối giai đoạn II và giai đoạn III.
Khi có nhiễm trùng nặng màng phổi (mủ màng phổi),cần bổ sung thêm các kỹ
thuật điều trị tại chỗ (hệ thống tưới rửa màng phổi) và kháng sinh toàn thân
liều cao, phổ rộng, phối hợp [17].
Các phương pháp phẫu thuật
4.1 Phẫu thuật mở kinh điển bóc vỏ màng phổi tạng và làm sạch khoang màng
phổi
Chuẩn bị
Phẫu thuật viên chuyên khoa lồng ngực
Bác sĩ gây mê chuyên khoa tim mạch – lồng ngực
Dụng cụ: dụng cụ ở và đóng ngực (banh ngực...), dụng cụ đại phẫu cho PT
ngực thông thường, một số dụng cụ đặc thù cho PT cắt phổi (van vén phổi,
kẹp động mạch, kẹp phế quản,...).
Bệnh nhân chuẩn bị theo quy trình mổ tim, ngực.
Quy trình kỹ thuật
+ Tiến hành
Gây mê và tư thế bệnh nhân trước phẫu thuật:
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản 2 nịng (ống Carlen’s). Đặt hai đường

truyền tĩnh mạch ngoại vi và trung tâm. Thở máy với oxy hỗ trợ, theo dõi liên


18

tục điện tim, áp lực động mạch và độ bão hịa oxy máu trong q trình phẫu
thuật. Tư thế nằm nghiêng 900 sang bên đối diện thương tổn, độn gối dưới nách
để khoang gian sườn dãn rộng, hông gập xuống, tay trên đưa lên trên, khuỷu tay
gập 900 so với ngực.

Gối kê

Đai cố định

Hình 7. Tư thế bệnh nhân khi phẫu thuật [13]
•

•
•

•
•

•

•
•

Quy trình kỹ thuật [17]:
Mở ngực sau – bên qua khoang liên sườn V vào khoang màng phổi. Tạo phẫu

trường vào khoang màng phổi. Xác định toàn bộ tổn thương và liên quan với
các thùy phổi còn lại, hệ thống hạch, màng phổi
Phẫu tích gỡ dính tối đa phổi tiếp cận ổ cặn màng phổi bằng dao điện, phần
chảy máu do rách nhu mô phổi lớn nên khâu lại.
Bóc sạch vỏ fibrin bọc ngồi màng phổi tạng. Càng mổ sớm thì bóc càng dễ
và triệt để. Nếu vỏ màng phổi dính nhiều, có thể rách nhu mơ phổi gây xì khí,
chỗ rách lớn nên khâu lại.
Lấy fibrin, máu đơng, bóc vỏ fibrin bọc mặt trong màng phổi thành, làm sạch
khoang màng phổi đặc biệt là vị trí ổ cặn.
Trường hợp OCMP lâu ngày gây “dày dính màng phổi” (bề mặt nhu mô phổi
được phủ một lớp tơ huyết đã tổ chức hóa dày), cố gắng bóc tối đa lớp vỏ bọc
giúp phổi nở. Nếu khơng bóc được hết thì bóc cách qng hay rạch ơ qn cờ
tới sát nhu mô phổi cũng giúp phổi nở tốt hơn.
Kiểm tra rị khí tại các vị trí trên nhu mơ phổi được bóc bỏ lớp sợi tơ huyết
đã tổ chức hóa bằng cách đổ đầy KMP với huyết thanh vô khuẩn. Nếu cịn xì
khí nhiều qua bề mặt nhu mơ phổi, cần phải khâu tăng cường. Kiểm tra máu
chảy từ nhu mơ và thành ngực vị trí bóc.
Cầm máu, bơm rửa ngực và đặt lại dẫn lưu silicon vào KMP, hút liên tục dẫn
lưu ngay sau đặt.
Đóng ngực sau khi phổi đã nở tốt.
4.2 Phẫu thuật nội soi điều trị OCMP.


19

Phẫu thuật nội soi bóc vỏ phổi được thực hiện theo quy trình của Hiệp
hội Lồng ngực Hoa Kỳ [24].
Dụng cụ nội
soi
Camera

Hình 8. Vị trí đặt trocar trong phẫu thuật nội soi OCMP [13]
+ Quy

trình kỹ thuật [13]:
• Đặt các trocar (căn cứ vào kết quả chẩn đốn hình ảnh).
Thơng thường thường tiếp cận bằng 3 cổng trocar:
Trocar thứ 1: Đặt trocar 10mm ở KLS VI hoặc VII đường nách sau. Từ
vị trí này đặt camera quan sát để đặt tiếp trocar 2.
Trocar 2: Ở khoang liên sườn V hoặc VI đường nách giữa. Qua quan sát
của camera ở vị trí trocar 1.
Trocar thứ 3: Thường dùng trocar 5mm ở liên sườn IV hoặc V đường
nách sau.
• Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm (vi sinh, mơ bệnh học ...).
• Lấy giả mạc, tổ chức ổ cặn và bóc vỏ ổ cặn nội soi: giải phóng phổi từ
đỉnh đến cơ hồnh, đặc biệt giải phóng hồn tồn khe sườn-hồnh.


20

Hình 9. Bóc vỏ ổ cặn màng phổi nội soi OCMP [13]

Hình 10. Lấy tổ chức ổ cặn màng phổi qua nội soi [13]
Kiểm tra nở phổi và đặt dẫn lưu
4.3 Phẫu nội soi hỗ trợ ( VAST) bóc vỏ ổ cặn.
•

+ Gây

mê và tư thế bệnh nhân trước phẫu thuật giống như trong phẫu

thuật mở.
+ Đường phẫu thuật:


21

Vị trí đường mở ngực KLS
V, VI

Hình 11. Vị trí đường phẫu thuật trong phẫu thuật VAST [13]
Quy trình kỹ thuật:
• Bước 1: Rạch da thường ở khoang liên sườn V hoặc VI, phẫu tích qua
các cơ thành ngực bên vào lồng ngực.
• Bước 2: Đặt 01 camera dưới vị trí mở ngực 2 khoang liên sườn.
Trong trường hợp giai đoạn sớm có đặt camera tại vị trí đường rạch da
( Phẫu thuật nội soi một đường rạch).
• Bước 3: Mở và làm sạch ổ cặn
Rạch qua lớp vỏ vào ổ cặn khoang màng phổi.
Hút rửa sạch khoang cặn màng phổi bằng dung dịch huyết thanh mặn ấm
đẳng trương.
• Bước 4: Giải phóng phổi khỏi thành ngực.
Phẫu tích cắt bỏ lớp vỏ xơ của ổ cặn, và màng phổi thành đề giải phóng
phổi khỏi thành ngực.
Dùng dụng cụ nạo vét sạch tổ chức ổ cặn, đặc biệt là mặt hoành
Bước 5: Giải phóng tồn bộ nhu mơ phổi khỏi lớp vỏ xơ.
Phẫu tích lớp vỏ ổ cặn và phần màng phổi tạng xơ hóa, giải phóng nhu
mơ phổi.
•

22

Hình 12. Phẫu tích qua các cơ thành ngực, bộc lộ ổ cặn [13]

Hình 13. . Bóc lớp vỏ ổ cặn khỏi màng phổi [13]
Cầm máu kĩ các vị trí chảy máu.
Bác sĩ gây mê bóp bóng cho phổi nở lại. Kiểm tra và khâu lại các vị trí
dị khí.
Bơm rửa sạch toàn bộ màng phổi bằng huyết thanh ấm pha Betadin.
• Bước 5: Đặt dẫn lưu KMP và đóng ngực.
Đặt 2 dẫn lưu: phía trước ở giữa phổi và màng tim; phía sau ở túi cùng
MP. Dẫn lưu màng phổi được nối với hệ thống máy hút áp lực âm từ -20 đến
-25cm H2O.
Đóng ngực khi phổi nở tốt, dẫn lưu phải hút ngay sau đóng ngực.
+ Hệ thống dẫn lưu kín: Kết cấu 2 bình hoặc 3 bình + 1 máy hút áp lực âm.

Hình 14. Hệ thống dẫn lưu kín hai bình [17]


23

Máy hút: máy hút MP không cần tạo ra áp suất quá thấp, thường chỉ
dùng áp suất từ -20 đến -25 cmH2O nhưng phải tạo ra một áp suất liên tục.
4.3 Xử trí tai biến

+
+

+

+

4.3.1 Chảy máu sau mổ: Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu chảy máu
> 100ml/giờ + rối loạn huyết động; hoặc > 200ml/giờ trong 3 giờ liên tiếp.
4.3.2 Xẹp phổi sau mổ: do BN khơng thở tốt và bít tắc đờm dãi sau mổ.
Lâm sàng: khó thở, sốt nhẹ, rì rào phế nang giảm. Xquang: hình ảnh xẹp phổi.
Điều trị bằng giảm đau tốt, kháng sinh toàn thân, cho BN ngồi dậy sớm, vỗ
rung và ho khạc đờm dãi. Có thể nội soi hút phế quản.
4.3.3 Tràn khí màng phổi kéo dài sau mổ
Nếu lượng khí ít (thì thở ra mạnh mới có) + phổi nở tốt thì theo dõi 5-7 ngày.
Thường tự hết.
Nếu lượng vừa + phổi nở tốt + kéo dài > 5 ngày: thử gây dính màng phổi
bằng dung dịch betadin 10% đặc, hoặc rửa màng phổi bằng huyết thanh pha
betadine 10% pha lỗng. Sau 3-5 ngày khơng đỡ mới xét chỉ định mổ lại khâu
rị khí tăng cường.
Nếu lượng nhiều (ra liên tục) + phổi không nở + kéo dài > 3 ngày: xét mổ
sớm để khâu lỗ rị khí.
Nếu lượng nhiều + phổi không nở + ảnh hưởng thông khí (SpO2 thấp): mổ lại
khâu rị khí ngay.
4.5 Điều trị hậu phẫu
4.5.1 Kháng sinh sau mổ.
Phẫu thuật ổ cặn màng phổi là phẫu thuật lớn, bệnh nhân phải thở máy
xâm nhập trong mổ, trong thời gian hậu phẫu ứ đọng đờm rãi nhiều do tình
trạng tăng xuất tiết của phế quản, do vậy việc sử dụng kháng sinh sau mổ là
bắt buộc. Tùy tình trạng tổn thương của bệnh nhân mà sử dụng kháng sinh
phối hợp hay đơn thuần.
4.5.2 Chăm sóc theo dõi dẫn lưu màng phổi.
+ Thành

phần, số lượng chất dẫn lưu

Chất dẫn lưu ra có thể là máu, khí, dịch mủ, dịch tiết.
Số lượng và màu sắc dịch dẫn lưu thường sẽ giảm dần và nhạt màu dần.
Phải theo dõi dịch trong chai ít nhất 4 giờ/lần, thay chai nếu đầy và tổng kết
dịch dẫn lưu 24 giờ, ghi vào hồ sơ theo dõi.
Cần đặc biệt chú ý lượng máu dẫn lưu trong 12 giờ đầu đề phòng chảy
máu sau mổ kết hợp theo dõi toàn trạng bệnh nhân (mạch, huyết áp, nhịp thở,


24

da niêm mạc). Nếu dẫn lưu thấy máu ra >200ml/giờ trong 3 giờ liền hoặc
>300ml/giờ trong 2 giờ liền thì có chỉ định mở ngực cấp cứu.
+ Áp lực, độ kín.
Áp lực khoang màng phổi bình thường từ -5 đến -10 cmH2O, muốn phổi
nở sớm nên hút với áp lực trung bình -20 cmH 2O. Tránh hút với áp lực cao >30 cmH2O sẽ có nguy cơ tổn thương phổi. Bình chứa dịch nên đặt thấp hơn vị
trí dẫn lưu 60 – 70 cm để ngăn khơng cho khơng khí, dịch trào ngược trở lại
khoang màng phổi.
+ Theo dõi tình trạng dây nối và bình chứa
Theo dõi lượng dịch trong bình chứa, nếu đầy cần thay chai, lưu ý kẹp
ống dẫn lưu trước khi thay chai hoặc di chuyển bệnh nhân đi chụp X - quang,
mở kẹp ngay khi có thể. Phát hiện ống dẫn lưu có tắc hay khơng bằng cách
quan sát cột dịch trong ống dẫn lưu, nếu di chuyển theo nhịp thở đặc biệt khi
hít sâu hoặc khi ho thì chứng tỏ lưu thơng cịn tốt. Ln luôn vuốt ống để
tránh máu cục làm tắc. Trường hợp tắc ống cần vuốt ống, xoay dẫn lưu hoặc
thay dây dẫn lưu.
+ Theo dõi và chăm sóc vị trí chân dẫn lưu.
Vị trí chân dẫn lưu và vết mổ khơ hay thấm dịch, dịch thấm màu gì?
Kiểm tra ống dẫn lưu có được cố định an tồn khơng?
Quan sát chân dẫn lưu có bị sưng nề tấy đỏ khơng, có giả mạc khơng để
nhận biết tình trạng nhiễm trùng.

+ Rút dẫn lưu màng phổi.
Chỉ định: Trên lâm sàng bệnh nhân hết khó thở, rì rào phế nang 2 bên
nghe rõ, dịch dẫn lưu ra dưới 100ml/24h, dịch tiết hồng loãng và khơng cịn ra
khí, X quang phổi nở tốt, hết dịch, khí trong khoang màng phổi [17].
Bảng 2. Thời gian DLMP
Tác giả

Năm

SL

Thời gian DLMP
(ngày)

Nguyễn Văn Quảng [10]

2007

65

11,5

Đoàn Quốc Hưng [5]

2007

145

3,4

Hoàng Minh Tuân [12]

2019

41

6,9

4.5.3 Chụp X quang ngực sau phẫu thuật.
+ Bệnh

nhân sau phẫu thuật có chỉ định chụp X quang kiểm tra khi lượng
dịch, máu ra dưới 100ml/ 24h, hoặc có diễn biến bất thường trong q trình


25

điều trị hậu phẫu ( rị khí kéo dài, nghi tắc dẫn lưu, sốt...)[23], [27].
+ Quy trình vận chuyển bệnh nhân đi chụp X quang
Kẹp ống dẫn lưu trước khi vận chuyển bệnh nhân (khơng được làm khi
bệnh nhân cịn tràn khí).
Khi di chuyển ln để chai dẫn lưu thấp hơn bệnh nhân.
Lắp lại hệ thống dẫn lưu ngay sau khi bệnh nhân về giường [4].
4.5.4 Lý liệu pháp hô hấp

+

+

+

+

+

Thời gian: thực hiện ngay sau khi bệnh nhân tỉnh, rút nội khí quản, thực
hiện hàng ngày và kéo dài nhiều nhiều tháng sau mổ.
Thay đổi tư thế: động viên, hướng dẫn kỹ thuật đỡ bệnh nhân ngồi dậy tập thở
(hít sâu thở chậm), ngồi dậy giúp cơ hồnh làm việc được thuần lợi nhất giúp
phổi nở tốt hơn, làm phần lớn thời gian bệnh nhân tỉnh trong ngày. Điều này
cịn giúp tránh các biến chứng lt do tì đè, nằm lâu.
Vỗ rung: giúp đẩy tổ chức gây tắc các nhánh phế quản ra ngoài, cán bộ ý tế
trực tiếp thực hiện đồng thời hướng dẫn người nhà và bệnh nhân.
Kỹ thuật vỗ: người thực hiện khép các ngón tay, hơi khum bàn tay, cổ
tay gập duỗi nhẹ nhàng vỗ lên vùng bên và vùng sau thành ngực bệnh nhân.
Mỗi lần 10-15 phút tùy khả năng chịu đựng của bệnh nhân.
Kỹ thuật rung: Người thực hiện đặt 2 bàn tay (có thể chồng lên nhau) lên
thành ngực bệnh nhân, khuỷu tay duỗi thẳng tạo một lực đè vừa đủ, không ép
mạnh và lâu. Để cho bệnh nhân hít vào đẩy xương sườn ra, chống lại sức đè
của người thực hiện, khi bệnh nhân thở ra rung nhẹ và nhanh lên thành ngực
của bệnh nhân 20- 30 giây mỗi lần, thực hiện từ 5 đến 8 phút tùy sức chịu
đựng của bệnh nhân.
Tập ho, khạc đờm dãi chủ động: giúp thông thoáng đường thở, tránh tắc các
nhánh phế quản gây xẹp phổi. Cần kết hợp với việc sử dụng thuốc long đờm
để có hiệu quả.
Tập thổi bóng: làm phổi nở, giúp lá thành ép sát vào lá tạng đẩy dịch trong
khoang màng phổi ra ngoài. Dặn bệnh nhân thở ra hết, sau đó hít thật sâu và
thổi một hơi dài vào quả bóng làm bóng căng trịn sau đó xả khí ra trong lúc
nghỉ. Chống chỉ định với trường hợp tràn khí màng phổi.
Sau rút dẫn lưu khoang màng phổi tập đi lại sớm.

Lý liệu pháp hô hấp khi thở máy: mang tính đặc thù và chun khoa của săn
sóc hồi sức sau mổ như vỗ rung, nằm tư thế, hút ống nội khí quản, rửa phế
quản.
Điều trị giảm đau sau phẫu thuật.
Chăm sóc vết mổ.