Nghiên cứu tỷ nồng độ Aldosterone -Renin huyết thanh ở bệnh nhân THA (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LƯU SANH

NGHIÊN CỨU TỶ NỒNG ĐỘ
ALDOSTERONE/ RENIN HUYẾT THANH
Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HUẾ- 2020


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................3
1.1. Tăng huyết áp..................................................................................................3
1.2. Tổng quan về Aldosterone và Renin..............................................................10
1.3. Một số cơng trình nghiên cứu trong và ngồi nước về tỉ lệ Aldosterone/Renin. . .18

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............23
2.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu...............................................................................24
2.3. Phương pháp thu thập số liệu........................................................................33
2.4. Phân tích số liệu và các thống kê y học.........................................................33

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................34
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu............................................................34
3.2. Nồng độ aldosteron, renin và tỷ aldosteron/ renin ở bệnh nhân tăng huyết áp........42
3.3. Tương quan giữa nồng độ Aldosteron, Renin huyết thanh và tỷ Aldosterone/
Renin với một số yếu tố liên quan..........................................................................52

Chương 4. BÀN LUẬN.................................................................................68
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...................................................68
4.2. Nồng độ Aldosteron, Renin và tỷ Aldosteron/Renin ở bệnh nhân tăng huyết áp. .77
4.3. Tương quan giữa nồng độ aldosteron, renin huyết thanh và tỷ Aldosterone/
Renin với một số yếu tố liên quan..........................................................................86

KẾT LUẬN....................................................................................................91
KIẾN NGHỊ...................................................................................................95
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ THA theo JNC VII (2003) ở người ≥ 18 tuổi.....................4
Bảng 1.2. Phân loại THA theo mức độ huyết áp đo tại phòng khám.....................5
Bảng 1.3. Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám, liên
tục và tại nhà (mmHg).......................................................................................5
Bảng 2.1. Phân loại béo phì theo BMI của Châu Á........................................21
Bảng 2.2. Phân loại THA theo mức độ huyết áp đo tại phòng khám..............22
Bảng 2.3. Giới hạn renin ở người bình thường...............................................30
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi và giới................................................................34
Bảng 3.2. Tuổi trung bình theo tuổi................................................................35
Bảng 3.3. Tiền sử đối tượng nghiên cứu.........................................................35

Bảng 3.4. Cân nặng, chiều cao và BMI trung bình.........................................36
Bảng 3.5. HATT, HATr trung bình..................................................................36
Bảng 3.6. Phân độ THA theo tuổi và giới.......................................................37
Bảng 3.7. Tần số tim trung bình......................................................................38
Bảng 3.8. Sokolow Lyon trung bình...............................................................38
Bảng 3.9. Urê trung bình.................................................................................39
Bảng 3.10. Natri trung bình.............................................................................39
Bảng 3.11. Kali trung bình..............................................................................40
Bảng 3.12. Creatinine máu trung bình............................................................40
Bảng 3.13. Hệ số thanh thải CrCl (ml/phút) trung bình..................................41
Bảng 3.15. Nồng độ aldosteron của nhóm nghiên cứu theo tuổi....................42
Bảng 3.16. Nồng độ aldosteron của nhóm nghiên cứu theo giới....................43
Bảng 3.17. Nồng độ aldosteron của nhóm nghiên cứu theo phân độ THA.....44
Bảng 3.18. Nồng độ Renin của nhóm nghiên cứu theo tuổi...........................45
Bảng 3.19. Nồng độ Renin của nhóm nghiên cứu theo giới...........................46
Bảng 3.20. Nồng độ renin của nhóm nghiên cứu theo phân độ THA.............47


Bảng 3.21. Tỷ Aldosteron/Renin của nhóm nghiên cứu theo tuổi..................48
Bảng 3.22. Tỷ Aldosterone / Renin của nhóm nghiên cứu theo giới..............49
Bảng 3.23. Aldosterone / Renin của nhóm nghiên cứu theo phân độ THA....50
Bảng 3.24. Tỉ lệ tăng nồng độ Aldosteron, nồng độ Renin và tỉ Aldosteron/
Renin ở bệnh nhân THA theo tuổi...................................................................51
Bảng 3.25. Tỉ lệ tăng nồng độ Aldosteron, nồng độ Renin và tỉ Aldosteron/
Renin ở bệnh nhân THA theo giới...................................................................51
Bảng 3.26. Tương quan giữa nồng độ Aldosteron với một số yếu tố..............52
Bảng 3.27. Tương quan Renin huyết thanh với một số yếu tố........................53
Bảng 3.28. Tương quan giữa tỷ Aldosterone/ Renin với một số yếu tố..........55
Bảng 3.29. Tương quan giữa Aldosteron với Sokolov-lyon và BMI, ABI......59
Bảng 3.30. Tương quan giữa Renin với Sokolov-lyon và BMI, ABI..............59

Bảng 3.31. Tương quan giữa tỷ Aldosteron/Aldenin với Sokolov-lyon và BMI, ABI..59
Bảng 3.32. Tương quan giữa Aldosteron với một số yếu tố của đối tượng
nghiên cứu theo giới........................................................................................60
Bảng 3.33. Tương quan giữa Renin với một số yếu tố của đối tượng nghiên
cứu theo tuổi....................................................................................................60
Bảng 3.34. Tương quan giữa Renin với một số yếu tố của đối tượng nghiên
cứu theo giới....................................................................................................61
Bảng 3.35. Tương quan giữa Aldosteron/Renin với một số yếu tố của đối
tượng nghiên cứu theo tuổi..............................................................................63
Bảng 3.36. Tương quan giữa Aldosteron/Renin với một số yếu tố của đối
tượng nghiên cứu theo giới.............................................................................64
Bảng 3.37. Tương quan giữa nồng độ aldosterone, Renin, Aldosteron/Renin
với chỉ số ABI..................................................................................................65


DANH MỤC BIỂU Đ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới của đối tượng nghiên cứu..............................34
Biểu đồ 3.2. Phân độ THA..............................................................................37
Biểu đồ 3.3. Nồng độ aldosteron của nhóm nghiên cứu theo tuổi..................42
Biểu đồ 3.4. Nồng độ aldosteron của nhóm nghiên cứu theo giới..................43
Biểu đồ 3.5. Nồng độ aldosteron của nhóm nghiên cứu theo phân độ THA...44
Biểu đồ 3.6. Nồng độ Renin của nhóm nghiên cứu theo tuổi.........................45
Biểu đồ 3.7. Nồng độ Renin của nhóm nghiên cứu theo giới.........................46
Biểu đồ 3.8 Nồng độ Renin của nhóm nghiên cứu theo phân độ THA...........47
Biểu đồ 3.9. Tỷ Aldosterone/Renin của nhóm nghiên cứu theo tuổi..............48
Biểu đồ 3.10. Tỷ Aldosteron/Renin của nhóm nghiên cứu theo giới..............49
Biểu đồ 3.12. Tương quan giữa Renin và tuổi................................................53
Biểu đồ 3.13. Tương quan giữa Renin và HATT............................................54
Biểu đồ 3.14. Tương quan giữa Renin và HATTr...........................................54
Biểu đồ 3.15. Tương quan giữa Renin và Hệ số thanh thải Creatinin.............55

Biểu đồ 3.16. Tương quan giữa tỷ Aldosterone / Renin và tuổi......................56
Biểu đồ 3.17. Tương quan giữa tỷ Aldosterone / Renin và ure.......................56
Biểu đồ 3.17. Tương quan giữa tỷ Aldosterone / Renin và Natri....................57
Biểu đồ 3.18. Tương quan giữa tỷ Aldosterone / Renin và Kali.....................57
Biểu đồ 3.19. Tương quan giữa tỷ Aldosterone / Renin và Creatinine...........58
Biểu đồ 3.20. Tương quan giữa tỷ Aldosterone / Renin và Hệ số TT creatinine...58
Biểu đồ 3.21. Tương quan giữa Renin với HATT, HATT nhóm < 40 tuổi...............61
Biểu đồ 3.22. Tương quan giữa Renin với tuổi nhóm nam.............................62
Biểu đồ 3.23. Tương quan giữa Renin với HATT, HATT nhóm nam.............62
Biểu đồ 3.24. Tương quan giữa Renin với HSTT creatinin nhóm nam..........63
Biểu đồ 3.25. Đường cong ROC của Aldosteron trong tiên lượng THA........65
Biểu đồ 3.26. Đường cong ROC của Renin trong tiên lượng THA................66
Biểu đồ 3.27. Đường cong ROC của Aldosteron/Renin trong tiên lượng THA.67Y


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp là một bệnh tim mạch thường gặp và trở thành mối quan
tâm hàng đầu của nền y học thế giới với tần suất ngày càng gia tăng [22]. Tỷ
lệ tăng huyết áp trên toàn cầu ngày càng gia tăng [10], [23]. Trên tồn cầu
hiện có 1 tỷ người THA và dự kiến sẽ tăng 1.5 tỷ vào năm 2025. THA là
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm với khoảng 10 triệu người năm 2015;
trong đó có 4,9 triệu người do bệnh mạch vành và 3,5 triệu người do đột quỵ.
Nó cũng là yếu tố nguy cơ chính của suy tim, rung nhĩ,bệnh thận mạn, bệnh
mạch máu ngoại vi, suy giảm chức năng nhận thức…[58]. Trong những năm
gần đây đã có nhiều chứng cứ mới trong việc xác định chẩn đoán và điều trị nên
nhiều tổ chức và các hiệp hội THA trên thế giới đã cơng bố nhiều khuyến cáo
mới trong chẩn đốn và điều trị THA có tính đột phá, tuy nhiên vẫn còn một số
điểm chưa thống nhất. Do vậy, Hội Tim mạch Việt Nam/Phân Hội THA Việt

Nam (VNHA/VSH) đã họp hội đồng chuyên gia cùng với ủy ban soạn thảo
thống nhất khuyến cáo chẩn đoán và điều trị THA mới 2018 [7].
Dựa trên HA đo tại phòng khám, tỷ lệ tăng huyết áp tồn cầu được ước
tính là 1,13 tỷ vào năm 2015 với tỷ lệ lưu hành hơn 150 triệu ở Trung và
Đông Âu. Tỷ lệ tăng huyết áp chung ở người trưởng thành là khoảng 30 45%, với tỷ lệ mắc chuẩn hóa tồn cầu lần lượt là 24 và 20% ở nam và nữ,
trong năm 2015.Tỷ lệ tăng huyết áp này phù hợp trên tồn thế giới, khơng
phân biệt tình trạng thu nhập, tức là ở các nước thu nhập thấp, trung bình và
cao hơn.Tăng huyết áp ngày càng phổ biến hơn với tỷ lệ lưu hành và gia tăng;
60% ở những người già 60 tuổi [50].
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc THA đang gia tăng một cách nhanh chóng. Theo
thống kê, năm 1960, tỷ lệ THA ở người trưởng thành phía Bắc Việt Nam chỉ
là 1% và hơn 30 năm sau (1992) theo điều tra trên toàn quốc của Viện Tim


2

mạch thì tỷ lệ này đã 11,2%, tăng lên hơn 11 lần. Theo kết quả điều tra năm
2008, tỷ lệ tăng huyết áp ở người độ tuổi 25-64 là 25,1%. Theo Tổng điều tra
tồn qc về yếu tố nguy cơ bệnh khơng lây nhiễm ở Việt Nam năm 2015, có
18,9% người trưởng thành trong độ tuổi 18-69 tuổi bị tăng huyết áp, trong đó có
23,1% nam giới và 14,9% nữ giới. Cịn nếu xét trong độ tuổi 18-25 tuổi thì tỷ lệ
tăng huyết áp tăng từ 15,3% năm 2010 lên 20,3% năm 2015. Như vậy là cứ 5
người trưởng thành 25-64 tuổi thì có 1 người bị tăng huyết áp [28].
Nồng độ Aldosteron/renin là một xét nghiệm quan trọng giúp chẩn đoán
và định hướng điều trị THA, đặc biệt là những trường hợp THA kháng trị. Vì
vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tỷ nồng độ Aldosterone
/Renin huyết thanh ở bệnh nhân THA” nhằm 2 mục tiêu chính sau đây:
1. Xác định nồng độ Renin huyết thanh, nồng độ Aldosteron huyết thanh
và tỷ Aldosterone/ Renin ở bệnh nhân THA.
2. Liên quan tương quan giữa nồng độ Aldosterone, Renin, tỷ Aldosterone/

Renin huyết thanh với độ nặng của THA và một số yếu tố liên quan như: Theo
phân nhóm tuổi và giơi, HATT, HATr, chỉ số BMI, chỉ số sokolow lyon, chỉ số
cứng mạch ABI với ure, creatinin, hệ số thanh thải creatinin và nồng độ K+, Na+
ở bệnh nhân THA.


3


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. TĂNG HUYẾT ÁP
1.1.1. Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp
1.1.1.1. Định nghĩa tăng huyết áp
Cho đến nay, Tổ chức Y tế thế giới và Hội Tăng huyết áp quốc tế (World
Health Organization - WHO và International Society of Hypertension - ISH)
đã thống nhất gọi là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc
huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [2], [18], [14], [34], [86].
Các định nghĩa sau đây được đưa ra vào năm 2017 bởi Hội Tim mạch Hoa
Kỳ/Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (ACC/AHA) và dựa trên kết quả trung bình của ít nhất
2 lần đo chính xác huyết áp tại ít nhất 2 lần đi khám sau khi được tầm sốt ban
đầu [64], [86], [50]:
● Huyết áp bình thường: tâm thu <120 mmHg và tâm trương <80 mmHg.
● Huyết áp cao: tâm thu 120-129 mmHg và tâm trương < 80 mmHg.
● Tăng huyết áp
+ Giai đoạn 1: tâm thu 130 - 139 mmHg hoặc tâm trương 80 - 89 mmHg.
+ Giai đoạn 2: tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc tâm trương ≥ 90 mmHg.

Trong hầu hết các nghiên cứu và thực hành lâm sàng, bệnh nhân đang dùng
thuốc điều trị tăng huyết áp thường được định nghĩa là mắc tăng huyết áp bất kể


5

giá trị huyết áp của họ tại mọi thời điểm. Được coi là có tăng huyết áp tâm thu
(huyết áp tối đa) đơn độc khi chỉ số huyết áp là ≥130/<80 mmHg, và được coi
là tăng huyết áp tâm trương (huyết áp tối thiểu) đơn độc khi chỉ số huyết áp là
<130/≥ 80 mmHg. Bệnh nhân có huyết áp ≥130/≥80mmHg được coi là có
tăng huyết áp cả tâm thu và tâm trương.
Những định nghĩa này được áp dụng đối với người lớn không dùng
thuốc điều trị tăng huyết áp và khơng mắc bệnh nặng. Nếu có sự khác nhau về
mặt phân loại giữa huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương thì giá trị cao hơn
sẽ xác định mức độ nặng của tăng huyết áp.
Một số định nghĩa khác đã được đưa ra trong Hướng dẫn về quản lý tăng
huyết áp của Hội tăng huyết áp và tim mạch châu Âu (ESH/ESC) năm 2013.
Ý nghĩa tiên lượng của huyết áp như là một yếu tố nguy cơ tim mạch
dường như phụ thuộc vào tuổi. Huyết áp tâm thu là yếu tố tiên lượng nguy cơ
cao hơn ở bệnh nhân trên 50 - 60 tuổi. Dưới 50 tuổi, huyết áp tâm trương là
một yếu tố tiên lượng tử vong tốt hơn so với huyết áp tâm thu.
Chẩn đoán THA khi đo huyết áp phịng khám có HATT≥140mmHg
và/hoặc HATTr≥90mmHg [14], [50].
Tăng huyết áp là thường được định nghĩa là HATT ≥ 140 mmHg và
HATTr ≥ 90 mmHg; và tiền tăng huyết áp được định nghĩa là HATT ≥ 120
mmHg và <140 mmHg hoặc HATTr ≥ 80 mmHg và <90 mmHg [14], [55],
[87], [50].
1.1.1.2. Phân loại tăng huyết áp
+ Phân loại THA theo trị số
Bảng 1.1. Phân độ THA theo JNC VII (2003) ở người ≥ 18 tuổi [26]

6

Phân loại

Huyết áp (mmHg)
Tâm thu

Tâm trương

< 120

< 80

Tiền THA

120 - 139

80 - 89

THA Độ I

140 - 159

90 - 99

THA Độ II

≥ 160

≥ 100

Bình thường

Bảng 1.2. Phân loại THA theo mức độ huyết áp đo tại
phịng khám [7], [27]
HATT
Tối ưu

HATT

< 120

Và

<80

Bình thường*

120 – 129

Và/hoặc

80 – 84

Bình thường cao**

130 – 139

Và/hoặc

85 – 89

THA độ 1

140 – 159

Và/hoặc

90 – 99

THA độ 2

160 – 179

Và/hoặc

100 – 109

THA độ 3

≥ 180

Và/hoặc

≥ 110

THA tâm thu đơn độc

≥ 140

Và

< 90

*Nếu huyết áp không cùng mức để phân loại thì chọn mức HATT hay
HATTr cao nhất. THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT.
**Tiền THA: khi HATT > 120 – 139mmHg và HATTr > 80 – 89.
Bảng 1.3. Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám,
liên tục và tại nhà (mmHg) [7]
HATT

HATTr


7

HA Phịng khám

≥ 140

Và/hoặc

≥ 90

HA trung bình ngày(hoặc thức)

≥ 135

Và/hoặc

≥ 85

HA trung bình đêm( hoặc ngủ

≥ 120

Và/hoặc

≥ 70

Trung bình 24 giờ

≥ 130

Và/hoặc

≥ 80

HA đo tại nhà trung bình

≥ 135

Và/hoặc

≥85

HA trung bình

+ Phân loại THA theo ngun nhân
Tăng huyết áp có thể xảy ra do một bệnh khác, gọi là THA triệu chứng
hay THA thứ phát nhưng đa số các trường hợp khơng tìm thấy ngun nhân
và được gọi là THA nguyên phát.
- THA nguyên phát (THA không rõ nguyên nhân)
Thường gặp nhất, chiếm tới 90- 95% số người bị THA
- THA thứ phát
Chiếm tỷ lệ 5-10% thứ phát.
Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn, viêm ống thận mô kẻ, hẹp động
mạch thận.
Khoảng 10% đến 15% bệnh nhân tăng huyết áp có cường
aldosteron,tăng di

chuyển tỷ lệ aldosterone-renin, U tủy

thượng

thận( Pheocromocytom), Hội chứng cushing, Cường giáp, Cường tuyến yên,
Đái tháo đường type 2.
Hở van ĐMC (gây THA tâm thu đơn độc), Hẹp eo ĐMC (gây THA chi
trên). Takayashu, Hẹp xơ vữa ĐMC bụng, ảnh hưởng đến động mạch thận….
Bệnh do nhiễm độc hoặc do thuốc.
THA thai nghén.
Các bệnh lý xơ gan, ung thư gan, viêm gan.


8

1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của THA
Cơ chế bệnh sinh của THA rất phức tạp.

1.1.2.1. Vai trò huyết động đối với huyết áp
Hai yếu tố tạo thành HA là cung lượng tim và sức cản mạch ngoại vi :
HA = cung lượng tim x sức cản mạch ngoại vi .
Cung lượng tim tạo thành bởi các yếu tố : sức co cơ tim, tần số, nhịp tim,
tiền tải, hệ thần kinh tự chủ và sự toàn vẹn của các van tim. Sức cản mạch
ngoại vi (SCMNV) tạo thành bởi đậm độ của máu, độ dài của mạng động
mạch và độ hẹp của đường kính lịng mạch.
Hai yếu tố đầu của SCMNV thường khơng thay đổi, do đó SCMNV tùy
thuộc phần lớn vào đường kính các động mạch nhỏ (< 1mm). Độ cứng các
động mạch lớn cũng ảnh hưởng đến HA tâm thu.
THA thường được chia ra THA tiên phát (khoảng 90% trường hợp,
không biết nguyên nhân) và THA thứ phát (biết nguyên nhân).
Các yếu tố sinh lý bệnh liên quan đến THA tiên phát bao gồm : gia tăng
hoạt tính giao cảm có thể do stress tâm lý xã hội, tăng sản xuất hormone giữ
muối và co mạch như endotheline và thromboxane, ăn mặn lâu ngày, ăn
không đủ kali và calci, tiết renin không phù hợp, thiếu các chất dãn mạch như
prostaglandins và nitric oxide (NO), bất thường mạch kháng (resistant
vessels) bẩm sinh, béo phì, tăng hoạt yếu tố tăng trưởng và thay đổi vận
chuyển ion qua màng tế bào .
1.1.2.2. Vai trò của Gen và tăng huyết áp
Chứng cớ về di truyền là nguyên nhân của THA bao gồm:
- Tương quan về THA giữa sinh đôi đồng hợp tử so với sinh đôi dị hợp tử .
- Tương quan về THA trong 1 gia đình. Hiện nay mới xác định được biến
chứng của khoảng 10 genes gây ra THA. Các biến chứng này ảnh hưởng đến


9

HA qua trung gian giữ muối và nước ở thận. Khơng chỉ là yếu tố gene, có thể
có tương tác giữa các yếu tố môi trường, dân số và gene trong THA.

Nghiên cứu được thực hiện nhiều nhất về di truyền THA là hội chứng
Liddle, liên quan đến biến chủng bêta và gamma subunits của ASSC
(amiloride sensitive sodium channel). Hội chứng Liddle là bệnh di truyền
nhiễm sắc thể thường và trội, có đặc điểm là THA do tăng thể tích kèm renin
thấp, aldosterone thấp. Bệnh khu trú ở trong thận vì ghép thận sẽ hết bệnh.
THA do hội chứng Liddle thường THA kháng trị nhưng đáp ứng với thuốc
triamterene hoặc amiloride.
Cần phải tìm hội chứng Liddle khi THA kháng trị vì một nghiên cứu cho
thấy 25% THA kháng trị do hoạt hóa ASSC.
1.1.2.3. Tăng hoạt giao cảm
Tăng hoạt giao cảm dẫn đến THA qua sự kích hoạt tim (tăng cung lượng
tim), thận (giữ nước) và mạch ngoại vi (co mạch). Nghiên cứu CARDIA theo
dõi 4762 bệnh nhân từ 18-30 tuổi trong 10 năm cho thấy tần số tim là yếu tố
tiên đốn độc lập bệnh THA. Yếu tố chính của tần số tim nhanh là tăng hoạt
giao cảm.
Sử dụng dụng cụ đo vi thần kinh (microneurography) nhằm xác định
hoạt tính giao cảm ở thần kinh ngoại vi và ở cơ cho thấy hoạt tính giao cảm
tăng ở người THA so với người HA bình thường
1.1.2.4. Tăng hoạt mạch máu và tái cấu trúc mạch máu
Người có tiền sử gia đình THA, sẽ tăng co mạch khi gặp lạnh hay stress
tình cảm, do đó dễ bịTHA.
Tái cấu trúc mạch máu làm tăng sức cản mạch ngoại vi do đó làm THA.
Sinh thiết mô cơ bệnh nhân THA tiên phát không điều trị cho thấy lớp trung
mạc bị dầy và giảm khẩu kính lịng mạch.


10

1.1.2.5. Độ cứng động mạch (ABI)
HA tâm thu và áp lực mạch (độ chênh giữa HA tâm thu và HA tâm

trương) gia tăng khi độ cứng động mạch lớn gia tăng. Độ cứng mạch máu lớn
tăng do xơ cứng động mạch và vơi hóa.
Vận tốc sóng mạch ở người trẻ khoảng 5m/giây, do đó sóng phản hồi về
tới van ĐMC vào lúc van đã đóng. Nhờ đó áp lực máu tâm trương cao, giúp
tưới máu đủ cho mạch vành.
Ở người cao tuổi động mạch cứng hơn, độ dãn giảm, vận tốc sóng mạch
có thể lên tới 20m/giây. Do đó sóng phản hồi trở về vào lúc van ĐMC mở.
Hậu quả là áp lực tâm thu cao, áp lực tâm trương giảm và áp lực mạch gia
tăng [26].
Chỉ số ABI phát hiện sớm bệnh lý động mạch ngoại vi, cảnh cáo các
bệnh lý mạch vành.
Hiện nay trên thế giới tỷ lệ mắc bệnh lý động mạch ngoại vi ngày càng
tăng, Song đa phần thường khơng có triệu chứng nên rất khó để phát hiện
bệnh. Khi phát hiện bệnh thì thường ở mức độ nặng và có nhiều biến chứng
nguy hiểm như viêm chi, hoại tử chi... Do vậy, việc phát hiện sớm bệnh lý
động mạch ngoại vi có ý nghĩa vơ cùng quan trọng như cảnh báo các bệnh lý
mạch vành, đột quỵ xảy ra.
Một trong những biện pháp phát hiện sớm bệnh lý động mạch ngoại
vi đơn giản là đo chỉ số ABI.
Bệnh tim mạch và đột quỵ.
Chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay có nhiều tên gọi khác nhau như:
Chỉ số ABI: Ankle Brachial Index (chỉ số cổ chân – cánh tay).
Chỉ số AAI: Ankle Arm Index (chỉ số cổ chân – cẳng tay).


11

Chỉ số ABPI: Ankle Arm Pressure Index (chỉ số áp lực mạch CCCT).
Ngồi ra cịn gọi là chỉ số huyết áp tâm thu ngọn chi.
1.1.2.6. Muối Natri

Có nhiều chứng cớ về vai trò của muối Natri trong THA .
- Ở nhiều quần thể dân chúng, sự tăng HA theo tuổi có tương quan trực
tiếp với lượng natri tiêu thụ.
- Ở nhiều nhóm dân chúng rải rác, khi tiêu thụ ít muối natri sẽ khơng có
hay rất ít THA. Khi tiêu thụ nhiều natri, THA xuất hiện.
- THA xảy ra ở động vật khi cho ăn nhiều muối natri, nếu các động vật
này có yếu tố di truyền THA.
- Ở vài người, ăn nhiều muối natri một thời gian ngắn, sức cản mạch
tăng và HA tăng.
- Nồng độ muối natri cao hiện diện ở mạch máu và tế bào máu người
THA.
- Hạn chế muối natri < 100 mmol/ngày sẽ giảm HA ở hầu hết bệnh nhân.
- Lượng Na + trung bình cao hơn nhiều so với liều 1,5–2 g / ngày theo
khuyến nghị của American Heart hiệp hội và Tổ chức Y tế Thế giới [45].
- Tác dụng hạ áp của thuốc lợi tiểu cần khởi đầu bằng tiểu ra natri.
Dư muối natri chỉ dẫn đến THA khi thận không đào thải được. Có nhiều
yếu tố dẫn đến thận khơng đào thải được natri : giảm số nephron bẩm sinh, mất
tương quan giữa áp huyết và sự bài tiết natri ở thận, sự không tương đồng giữa
các nephron, ức chế bơm natri mắc phải, thiếu đáp ứng với hormone bài natri
từ nhỉ
1.1.2.7. Nitric oxide (NO) và Endothelin
NO được coi là có vai trò quan trọng trong điều hòa HA, tạo huyết khối
và xơ vữa động mạch.


12

NO là chất tiết ra bởi tế bào nội mạc, đáp ứng với kích thích như thay đổi
HA, sức căng thành mạch. NO có thời gian bán hủy rất ngắn, có các đặc tính
sau: tác dụng dãn mạch mạnh, ức chế sự kết tập tiểu cầu, ngăn cản sự di

chuyển và tăng sinh tế bào cơ trơn.
Endothelin là chất co mạch mạnh, tiết ra bởi tế bào nội mạc. Trên một số
bệnh nhân THA có sự gia tăng endothelin trong máu. Endothelin có thể có vai
trị trong THA tiên phát. Tuy nhiên thuốc đối kháng endothelin chưa được sử
dụng trong điều trị THA do độc tính ; một số thuốc đối kháng endothelin đang
sử dụng trong điều trị tăng áp động mạch phổi [30].
1.2. TỔNG QUAN VỀ ALDOSTERONE VÀ RENIN
1.2.1. Aldosterone
1.2.1.1. Sơ lược và cấu trúc của aldosteron
Aldosterone lần đầu tiên được phân lập bởi Simpson và Tait vào năm 1953.
Aldosterone, hormone chính của loại mineralocorticoid, là một hormone steroid
được sản xuất bởi zona glomerulosa trong vỏ thượng thận ở tuyến thượng thận.
Nó cũng đóng vai trị trung tâm trong việc điều hịa cân bằng nội mơi về huyết
áp, nồng độ natri (Na +) cũng như kali (K +) huyết tương. Aldosterone hoạt động
chủ yếu bằng cách tác động lên các thụ thể mineralocorticoid ở các ống lượn xa
và ống góp của nephron [89]. Aldosteron ảnh hưởng đến sự tái hấp thu natri và
bài tiết kali (từ và vào trong dịch thận, tương ứng) của thận, do đó gián tiếp ảnh
hưởng đến việc giữ hoặc mất nước, huyết áp và thể tích máu. Khi khơng được
điều khiển, aldosterone là ngun nhân gây hoặc góp phần vào sự phát triển của
các bệnh tim mạch và thận.
Aldosterone là một phần của hệ thống renin – angiotensin-aldosterone
(viết tắt là RAAS) [1]. Nó có chu kỳ bán hủy trong huyết tương là dưới 20
phút. Các dược phẩm gây cản trở cho việc tiết hoặc hoạt động của aldosterone


13

thường được sử dụng như thuốc hạ huyết áp, chẳng hạn như lisinopril, làm
giảm huyết áp bằng cách ngăn chặn enzyme chuyển đổi angiotensin(ACE),
dẫn đến tiết aldosterone thấp hơn. Tác dụng thực của các loại thuốc này là

giảm giữ lại natri và nước nhưng tăng khả năng giữ kali. Nói cách khác,
những loại thuốc này kích thích sự bài tiết natri và nước trong nước tiểu, trong
khi chúng ngăn chặn sự bài tiết kali [61].

1.2.1.2. Tác dụng
* Tác dụng chuyển hóa muối nước
Aldosteron tăng tái hấp thu ion natri và tăng bài xuất ion kali ở tế bào
ống thận đặc biệt ống lượn xa và ống góp.
Cơ chế là hoạt hóa hệ gen trong nhân làm tăng tổng hợp enzym và protein
vận tải, trong đó có bơm Na+K+ATPase ở màng đáy –bên của tế bào ống thận ,
do đó làm tăng tái hấp thu Na+ và bài xuất ion Kali. Do đó, aldosteron khơng
gây tác dụng ngay tức khắc mà phải sau 30 phút các mARN mới được tổng hợp
và sau 45 phút mức vận chuyển ion natri mới tăng và phải sau nhiều giờ mới
đạt hiệu quả tối đa.
* Tác dụng lên thể tích dịch ngoại bào và huyết áp động mạch
Nồng độ aldosteron tăng cao có thể làm tăng thể tích dịch ngoại bào 515% và tăng huyết áp 15-25 mmHg.


14

Ngược lại khi nồng độ aldosteron giảm bằng không , mất natri và dịch qua
nước tiểu , thể tích dịch ngoại bào giảm , nồng độ kali dịch ngoại bào tăng , khi
tăng 60-100% trên mức bình thường sẽ gây ngộ độc cơ tim , ngừng tim.
* Tác dụng của aldosteron với tế bào ống tuyến mồ hôi
và ống tuyến nước bọt
Tăng tái hấp thu ion natri và tăng bài xuất ion kali, ở trong mơi trường
nóng, nhờ aldosteron mà việc mất muối qua mồ hôi sẽ giảm.
1.2.1.3. Sinh lý điều tiết aldosterone
Aldosterone được sản xuất bởi lớp ngoài cùng của vỏ thượng thận.
Aldosterone kích thích sự lưu giữ Na+ và sự bài tiết K+ bởi thận. Renin là

một enzyme thủy phân được sản xuất bởi thận và kiểm soát các hoạt động của
hormon angiotensin, mà kích thích vỏ thượng thận sản xuất aldosterone.
Thận giải phóng renin khi tụt huyết áp hoặc giảm nồng độ natri clorua
trong các ống thận. Renin thủy phân protein angiotensinogen máu để tạo
thành angiotensin I, sau đó được biến đổi angiotensin II nhờ enzyme chuyển.
Angiotensin II có tác dụng làm cho mạch và kích thích sản xuất aldosterone.
Theo nghiên cứu của Sagnella GA, PRA thấp ở người da đen cũng liên quan
angiotensin II trong huyết tương thấp hơn độc lập với hoạt động ACE [75].
Aldosterone có tác dụng làm tăng huyết áp và duy trì Na+ và K+ ở mức
độ bình thường. Hệ thống renin-angiotensin có thể được thấy trong một số các
mơ, như thận, tuyến thượng thận, tim, mạch máu và hệ thần kinh với một số
chức năng về tim mạch, kết hợp hoặc độc lập của renin hệ thống, hệ thống
-angiotensin, cũng như chức năng tim mạch.
Nhiều tình trạng có thể dẫn đến sự sản xuất quá nhiều aldosterone hoặc sản
xuất aldosterone dưới mức. Do renin và aldosteron có liên quan chặt chẽ với
nhau nên cả hai chất này thường được xét nghiệm cùng với nhau để xác định


15

nguyên nhân của một mức độ aldosterone bất thường [12].
1.2.2. Renin
1.2.2.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu
Renin được phát hiện năm 1898 bởi Bergman và Robert Tigerstedt, giáo sư
khoa sinh lý học viện Karolinska Stockholm. Họ chiết xuất ra một chất từ thận
có tác dụng làm tăng áp lực của máu và đặt tên Renin. Mặc dù đây là khởi đầu
cho sự hiểu biết về vai trò của thận trong bệnh THA và hoạt động của hệ RA,
nhưng sự phát hiện của họ vẫn nằm im lìm trong suốt 40 năm sau đó
Trong những thập niên 70 và 80 người ta rất quan tâm đến việc nghiên
cứu về vai trò của renin đối với bệnh THA nguyên phát thông qua tác động

của hệ RA. Laragh JH, Dreyer JI, Weber MA, Sealey JE là những tác giả có
nhiều cơng trình nghiên cứu về renin, về các phân nhóm renin ở bệnh nhân
THA nguyên phát. Sự ra đời của các thế hệ thuốc điều trị THA tác động vào
trục RAA lần lượt được biết đến như: thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ
thể Angiotensin,và cả ức chế beta.
Tuy nhiên trong những năm gần đây người ta lại phát hiện khi sử dụng
các thế hệ thuốc trên trong điều trị THA, một số bệnh nhân ít có tác dụng
hoặc vẫn khơng có tác dụng hạ HA, đặc biệt ở người lớn tuổi. Vấn đề được
đặt ra và mang tính thời sự hiện nay là điều trị tấn cơng ngay vào tác nhân
chính trong cơ chế THA, ức chế trực tiếp renin. Sự ra đời của thế hệ thuốc
mới Aliskiren là minh chứng trong chiến lược điều trị và mở ra một hướng
mới nghiên cứu bệnh THA hiện nay [1], [77].
1.2.2.2. Cấu trúc sinh hóa và chức năng sinh lý của renin
* Cấu trúc
Renin, còn được gọi là angiotensinogenase, là một protein proteas aspartic
và là enzym được tiết ra bởi thận, tham gia vào hệ thống renin-angiotensin-


16

aldosteron của cơ thể (RAAS)-còn được gọi là trục renin–angiotensin–
aldosterone đóng vài trị quan trọng trong trung gian điều chỉnh thể tích dịch
ngoại bào (huyết tương, dịch kẻ và bạch huyết) và gây co mạch động mạch.
Nhờ đó, nó giúp điều chỉnh huyết áp trung bình của cơ thể. Hoạt động RAAS
tăng lên liên quan đến béo phì và được biết là làm giảm mức adiponectin [49],
[81], [82].
Renin có thể được gọi là một hormone mặc dù nó khơng có thụ thể bên
ngồi và thay vào đó là hoạt tính enzyme giúp thủy phân angiotensinogen
thành angiotensin I.

Hình 2.1. Cấu trúc của renin [8]
1.2.2.3. Chức năng sinh lý của renin
Renin kích hoạt hệ renin-angiotensin bằng cách tách angiotensinogen,
sinh ra ở gan, để tạo thành angiotensin I, rồi tiếp được chuyển đổi
thành angiotensin II bởi enzyme chuyển đổi angiotensin chủ yếu nằm trong
các mao mạch của phổi. Angiotensin II sau đó sẽ làm co mạch máu làm tăng
tiết ADH và aldosterone và kích thích vùng dưới đồi để kích hoạt phản
xạ khát tất cả đều nhằm tăng huyết áp. Chức năng chính của renin vì thế cuối
cùng là giúp tăng huyết áp, dẫn đến phục hồi áp lực lọc ở thận.
Renin được tiết ra từ các tế bào cận cầu thận có thể cảm nhận với những


17

thay đổi trong áp lực máu đi qua thận, thông qua các thụ thể kéo dài trong ở
thành mạch máu. Các tế bào cận cầu thận cũng được kích thích để giải phóng
renin bằng các tín hiệu từ tế bào densa macula. Các tế bào này cảm nhận
những thay đổi trong lượng natri đến ống lượn xa và phản ứng với việc giảm
lượng natri dạng ống bằng cách kích thích giải phóng renin trong các tế bào
cận cầu thận. Cùng với nhau, các tế bào densa macula và cận cầu thận tạo nên
phức hợp cận cầu thận.
Tiết Renin cũng được kích thích bởi sự kích thích thần kinh giao cảm,
chủ yếu thơng qua sự kích hoạt thụ thể adrenergic beta-1 (β1 adrenoreceptor).
Renin có thể liên kết với ATP6AP2, làm trong việc chuyển
angiotensinogen thành angiotensin I tăng gấp 4 lần so với sự biểu hiện của
renin hịa tan. Ngồi ra, việc gắn kết này là kết quả của phosphoryl hóa của
chuỗi bên serine và tyrosine của ATP6AP2.
1.2.3. Chỉ định xét nghiệm ALDOSTERONE và RENIN
 Xét nghiệm aldosterone và renin được sử dụng để đánh giá liệu các tuyến
thượng thận sản xuất được một lượng thích hợp của aldosterone và để phân biệt

giữa các nguyên nhân tiềm tàng của dư thừa hoặc thiếu hụt aldosterone.
Aldosterone có thể được đo trong máu. Renin luôn được đo trong máu.
 Các xét nghiệm này hữu ích nhất trong chẩn đoán sự dư thừa
aldosterone nguyên phát (aldosteronism), còn được gọi là hội chứng Conn,
gây ra tăng huyết áp. Nếu xét nghiệm là dương tính, sự sản xuất aldosterone
có thể được đánh giá thêm với nghiệm pháp kích thích và kìm hãm
aldosterone.
 Xét nghiệm aldosterone và renin huyết tương thường được chỉ định
cùng với nhau ở một người có huyết áp cao, đặc biệt là nếu người đó cũng có
K+ thấp.


18

 Nếu K+ bình thường, xét nghiệm aldosterone và renin huyết tương vẫn
có thể được chỉ định nếu các loại thuốc thơng thường khơng kiểm sốt được
huyết áp cao hoặc nếu tăng huyết áp phát triển từ rất sớm. Sự dư thừa
aldosterone nguyên phát là một dạng bệnh tăng huyết áp có khả năng chữa
được, vì vậy điều quan trọng là phải được phát hiện nhờ xét nghiệm và điều
trị đúng cách [12].
1.2.4. Ý nghĩa lâm sàng của định lượng ALDOSTERONE - RENIN
- Aldosterone và renin được sử dụng để đánh giá chức năng tuyến
thượng thận và để phân biệt giữa các nguyên nhân tiềm tàng của dư thừa hay
thiếu hụt aldosterone.
- Aldosterone tăng và renin giảm trong tăng aldosterone nguyên phát
(HC Conn), cả aldosterone và renin tăng trong tăng aldosterone thứ phát,
aldosterone giảm và renin tăng trong suy tuyến thượng thận (bệnh Addison),
cả aldosterone và renin đều giảm trong HC Cushing.
Aldosterone tăng:
-Tăng aldosterone nguyên phát (Conn syndrome) là do sự sản xuất dư

thừa aldosterone bởi tuyến thượng thận, thường là do một khối u lành tính của
một trong các tuyến thượng thận. Mức độ aldosterone cao làm tăng tái hấp thu
Na+ và mất K+ qua thận, thường dẫn đến sự mất cân bằng điện giải.
- Các dấu hiệu và triệu chứng tăng aldosteronism nguyên phát bao gồm cao
huyết áp, đau đầu, yếu cơ, đặc biệt là nồng độ K+ rất thấp. Một người tăng huyết
áp có nồng độ K+ huyết tương thấp cho một gợi ý về sự tăng aldosterone nguyên
phát [12], [91].
Ý nghĩa tỷ Aldosteron/Renin
Tăng aldosteron nguyên phát (PA) là một dạng phổ biến nhất đứng thứ 2
trong tăng huyết áp động mạch, người ta ước tính rằng nó có thể xảy ra ở 5–


19

12% bệnh nhân tăng huyết áp [42], [44], [73]. Một số bệnh nhân PA bị tăng
huyết áp nặng (đôi khi kháng thuốc) hoặc tăng huyết áp nhẹ có hoặc khơng
kèm theo hạ kali máu. Trong trường hợp tăng huyết áp và u tuyến thượng thận
hoặc tăng huyết áp có tiền sử gia đình bị tăng huyết áp khởi phát sớm hoặc tai
biến mạch máu não khi còn trẻ (<40 tuổi), nên tìm kiếm PA. Xác định
aldosterone huyết thanh hoặc huyết tương, nước tiểu aldosterone, hoạt động
renin huyết tương (PRA) và tính tốn tỷ lệ aldosterone/PRA đã được sử dụng
rộng rãi nhất để sàng lọc bệnh nhân nghi ngờ aldosteron nguyên phát. Xác
định trực tiếp nồng độ renin (DRC), thích hợp để xác định ARR (PAC /
DRC). Xét nghiệm DRC cung cấp một số lợi thế so với PRA, ví dụ: giao mẫu
vật, lượt ngắn hơn theo thời gian, khả năng tái tạo tốt hơn và tiêu chuẩn hóa
dễ dàng hơn ít tốn cơng sức và việc tính tốn tỷ lệ nồng độ aldosterone / trực
tiếp renin (ADRR) có thể hữu ích tương tự để sàng lọc bệnh nhân nghi ngờ
PA. Đến nay, khơng có nhiều nghiên cứu so sánh đánh giá cả hai chỉ số này đã
được thực hiện [44], [55].
Tỷ lệ aldosterone /renin có thể có vai trị quan trọng trong việc xác định

độ cứng của động mạch, đặc biệt là phản xạ sóng và áp lực tâm thu của động
mạch chủ và có giá trị tiên đốn về khả năng đáp ứng với spironolactone. Hơn
nữa, việc khuyến nghị sử dụng tỷ lệ aldosterone /renin (ARR), làm xét
nghiệm lựa chọn để sàng lọc PA. Tuy nhiên, ARR là một xét nghiệm có nhiều
thay đổi với độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán được báo cáo lần lượt từ 66%
đến 100% và 61% đến 100%. Sự thay đổi của ARR có thể là do mức độ cao
của sự thay đổi trong đối tượng, sự khác biệt về quy trình lấy mẫu, tác dụng
của thuốc và cỡ mẫu các đặc điểm được sử dụng để thiết lập các ngưỡng
quyết định. Những yếu tố này dẫn đến khả năng có kết quả dương tính giả và
âm tính giả - có khả năng tác động xấu đến bệnh nhân. Những hạn chế và
cảnh báo đối với việc sử dụng ARR đòi hỏi một giao diện phịng thí nghiệm


20

phòng khám hiệu quả, với bác sĩ chuyên khoa và lâm sàng. Việc cải thiện độ
nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán của ARR được dự đoán dựa trên sự hài hịa
của các tiêu chí chuẩn bị bệnh nhân chuẩn bị trước, kiến thức về các phương
pháp phân tích được sử dụng để tính tốn tỷ lệ và ngưỡng cụ thể của phương
pháp đối với PA, nghiên cứu gần đây đề nghị rằng PA có lẽ được tìm thấy ở
mức 3% – 32% bệnh nhân tăng huyết áp [67].
- Tỷ số PAC/PRA (ng/dL trên ng/mL/giờ) là nghiệm pháp tầm soát
thường dùng.
• Nếu > 20 tới 50: gợi ý nhiều cường aldosterone nguyên phát
• PAC/ PRA > 30 và PAC > 20ng/dL cho giá trị chẩn đốn với đơ nhạy
90% và đô chuyên 91%. Nếu chỉ sử dụng đơn thuần tỷ số PRA/ PAC mà
khơng tính đến giá trị tuyệt đối của PAC có thể dẫn đến lầm lẫn. Mơt số bệnh
nhân tăng huyết áp vơ căn có thể có tăng tỷ số PRA/PAC do PRA thấp mà
không tăng đồng thời PAC.
1.3. MỘT SỐ CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI

NƯỚC VỀ TỈ LỆ ALDOSTERONE/RENIN
1.3.1. Nghiên cứu trong nước
Ở Việt Nam, nghiên cứu về tỷ lệ Aldosterone/Renin đã được tiến hành
trên bệnh nhân ở một số bệnh như suy thận mạn, bệnh thận mạn tính giai đoạn
cuối lọc máu chu kỳ, bệnh nhân có bướu tuyến thượng thận, u thượng thận...
tuy nhiên nghiên cứu về tỷ lệ này trên bệnh nhân Tăng huyết áp cịn khá hạn
chế, chỉ có nghiên cứu về nồng độ của Renin huyết tương (PRA) ở bệnh nhân
Tăng huyết áp nguyên phát của tác giả Lâm Trọng Cơ và Huỳnh Văn Minh tiến
hành năm 2012 [4].
Một số nghiên cứu về tỷ lệ Aldosterone/ Renin trên các bệnh nhân ở các
bệnh khác có thể được kể đến như nghiên cứu của Trần Quang Nam năm