Phân tích sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản thanh hóa

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

TRẦN THỊ THẢO YẾN

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRÊN BỆNH NHÂN MỔ LẤY THAI TẠI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THANH HÓA

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2020


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

TRẦN THỊ THẢO YẾN

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRÊN BỆNH NHÂN MỔ LẤY THAI TẠI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THANH HÓA
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – Dược lâm sàng
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Phạm Thị Thúy Vân
Nơi thực hiện:
1. Trƣờng ĐH Dƣợc Hà Nội
2. Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa

Thời gian thực hiện: Từ tháng 7/2020 đến tháng 11/2020

HÀ NỘI 2020


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, em xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và gửi lời cảm ơn
chân thành nhất tới PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân – Phó trưởng Bộ môn
Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội, người đã tận tình chỉ dẫn và
dành nhiều thời gian, tâm huyết giúp đỡ em trong suốt quá trình thực hiện và
hồn thành khóa luận tốt nghiệp.
Em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đối với ThS. Nguyễn Thị Thu Thủy –
Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội, người luôn
theo sát, định hướng và đưa ra những lời khuyên quý báu, thực tiễn giúp
đỡem thực hiện đề tài.
Em xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Phụ Sản Thanh
Hóa, cùng tồn thể các anh chị điều dưỡng, hộ sinh và các y bác sĩ đã luôn
hỗ trợ, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho em trong quá trình thực hiện đề tài
này.
Qua đây, em cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong Bộ môn
Dược lâm sàng đã luôn quan tâm, tạo mọi điều kiện giúp đỡ, động viên và
cho em những góp ý quý báu.
Cuối cùng, em muốn dành lời cảm ơn tới tất cả bạn bè, người thân và
gia đình, đồng nghiệp đã ln bên cạnh động viên, quan tâm và ủng hộ em
trong học tập cũng như cuộc sống.
Hà Nội, ngày 25 tháng 12 năm 2020
HỌC VIÊN

Trần Thị Thảo Yến

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN

ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................... 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................... 2
1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ ......................................................................2
1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ .......................................................................2
1.1.2. Phân loại ...........................................................................................................2
1.1.3. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ ............................................................2
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ .........................................................4
1.1.5. Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân ...............................................9
1.1.6. Các biện pháp phòng tránh nhiễm khuẩn vết mổ ...........................................10
1.2. Tổng quan về kháng sinh dự phòng....................................................................10
1.2.1. Khái niệm kháng sinh dự phòng ....................................................................10
1.2.2. Chỉ định và lựa chọn sử dụng kháng sinh dự phòng ......................................10
1.2.3. Liều, đường dùng, thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng ..........................12
1.2.4. Lưu ý khi sử dụng kháng sinh dự phòng ........................................................16
1.3. Kháng sinh trong mổ lấy thai .............................................................................16
1.3.1. Nhiễm trùng vết mổ trong mổ lấy thai ...........................................................16
1.3.2. Một số hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai ..............18
1.3.3. Một số hướng dẫn sử dụng kháng sinh sau mổ lấy thai .................................19
1.4. Vài nét về Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa ..........................................................21

CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU ................................................................................................ 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu .........................................................................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .......................................................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .........................................................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................................23

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................23
2.2.2. Quy trình lấy mẫu và thu thập số liệu ............................................................23
2.2.3. Nội dung nghiên cứu ......................................................................................24
2.2.4. Các tiêu chí đánh giá/phân tích ......................................................................26


2.2.5. Biến số nghiên cứu và công cụ thu thập số liệu .............................................26

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................... 28
3.1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..................................28
3.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ............................................................28
3.1.2. Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu .....................................................29
3.1.3. Đặc điểm bệnh nhân sau ra viện ....................................................................34
3.2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân mổ lấy thai ..................35
3.2.1. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu ....................................35
3.2.2. Kháng sinh kiểu dự phòng trên mẫu nghiên cứu ...........................................39
3.2.3. Kháng sinh trên bệnh nhân sau mổ lấy thai ...................................................44

CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................. 48
4.1. Đặc điểm bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản
Thanh Hóa .................................................................................................................48
4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân .....................................................................48
4.1.2. Đặc điểm phẫu thuật của mẫu nghiên cứu .....................................................50
4.2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên mẫu nghiên cứu ............................54
4.2.1. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên mẫu nghiên cứu ......................................54
4.2.2. Kháng sinh kiểu dự phòng trên mẫu nghiên cứu ...........................................55
4.2.3. Kháng sinh sử dụng sau phẫu thuật mổ lấy thai trên 24 giờ ..........................60

CHƢƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................... 64
5.1. Kết luận...............................................................................................................64

5.1.1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa....64
5.1.2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân mổ lấy thai tại Bệnh
viện Phụ sản Thanh Hóa ...........................................................................................64
5.2. Kiến nghị ............................................................................................................65
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASA

Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ
(American Society of Anesthesiologists)

ACOG

Hội Sản phụ khoa Mỹ
(American College of Obstetricians and Gynecologists)

ASHP

Hiệp hội dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ
(American Society of Health-System Pharmacists)

CDC

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ

(Center for Disease Control and Prevention)

IDSA

Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ
(Infectious Diseases Society of America)

KSDP

Kháng sinh dự phòng

MLT

Mổ lấy thai

MRSA

Tụ cầu vàng kháng methicilin
(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus)

NKVM

Nhiễm khuẩn vết mổ

NICE

Viện Y tế và Chăm sóc Quốc gia
(National Institute for Health and Care Excellence)

SHEA

Hiệp hội dịch vụ Y tế Dịch tễ học của Mỹ
(Society for Healthcare Epidemiology of America)

SIGN

Hệ thống phát triển hướng dẫn điều trị Scotland
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)

SOGC

Hiệp hội sản phụ khoa Canada
(The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada)

BMI

Chỉ số khối cơ thể
(Body Mass Index)

TM

Tĩnh mạch

TMC

Tĩnh mạch chậm

TB

Tiêm bắp

WHO

Tổ chức Y tế thế giới
(World Health Organization)

RCT

Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng
(Randomized controlled trials)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tác nhân gây bệnh thường gặp trong NKVM ............................................3
Bảng 1.2. Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật….…..5
Bảng 1.3. T - cut point của một số phẫu thuật ............................................................7
Bảng 1.4. Phân loại phẫu thuật và nguy cơ NKVM ....................................................8
Bảng 1.5. Chỉ số NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance system).........9
Bảng 1.6. Một số hướng dẫn sử dụng KSDP trong mổ lấy thai………………………18
Bảng 1.7. Một số hướng dẫn sử dụng kháng sinh sau mổ lấy thai………………......19
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ......................................................28
Bảng 3.2. Các yếu tố làm tăng nguy cơ NKVM trước phẫu thuật ............................29
Bảng 3.3. Thời gian nằm viện trước phẫu thuật và thời gian phẫu thuật ................31
Bảng 3.4. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật và tổng thời gian nằm viện ..............31
Bảng 3.5. Tình trạng NKVM .....................................................................................32
Bảng 3.6. Tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật .......................................................32
Bảng 3.7. Dấu hiệu nhiễm khuẩn sau mổ .................................................................33
Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ .......................34
Bảng 3.9. Đặc điểm bệnh nhân sau 30 ngày ra viện ................................................35
Bảng 3.10. Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân .....................36

Bảng 3.11. Kháng sinh được sử dụng của mẫu nghiên cứu .....................................37
Bảng 3.12. Liều dùng, đường dùng kháng sinh ........................................................38
Bảng 3.13. Kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn
trước phẫu thuật ........................................................................................................40
Bảng 3.14. Kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễm
khuẩn trước phẫu thuật .............................................................................................42
Bảng 3.15. Tính phù hợp sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng ...................................43
Bảng 3.16. Kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân có chẩn đoán nhiễm khuẩn sau
phẫu thuật ..................................................................................................................44


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1. 1. Sơ đồ phân loại NKVM ..............................................................................2
Hình 3.1. Quá trình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn
trước phẫu thuật ........................................................................................................39
Hình 3.2. Quá trình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân khơng có dấu hiệu nhiễm
khuẩn trước phẫu thuật .............................................................................................41
Hình 3.3. Thời gian dừng kháng sinh trên 24 giờ sau kết thúc ca mổ ......................46


ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong phẫu thuật, nhiễm khuẩn vết mổ là một biến chứng thường gặp, có thể
gây nguy hiểm, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân.
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp hàng thứ 2,
với tỷ lệ từ 5,0-10,0% tại các bệnh viện tại Việt Nam [8]. Hậu quả của NKVM làm
kéo dài thời gian nằm viện, tăng nguy cơ tử vong và chi phí điều trị. Sử dụng kháng
sinh là vũ khí hữu hiệu để tránh tình trạng nhiễm trùng vết mổ trên bệnh nhân phẫu
thuật. Tuy nhiên, sử dụng không đúng nguyên tắc sẽ là yếu tố nguy cơ làm gia tăng
đề kháng kháng sinh. Ngày càng nhiều loại kháng sinh được nghiên cứu nhưng
đồng thời cũng ngày càng nhiều loại kháng sinh bị đề kháng. Để hạn chế đề kháng

kháng sinh, việc áp dụng các biện pháp mang tính tồn diện và lâu dài nhằm đảm
bảo sử dụng kháng sinh hợp lý tại bệnh viện là tối cần thiết. Trước tình hình đó,
việc thiết lập và thực hiện các chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện là cần
thiết nhằm phát hiện các vấn đề chưa hợp lý trong sử dụng kháng sinh và có biện
pháp can thiệp kịp thời, hiệu quả.
Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa là tuyến cuối của tỉnh tiếp nhận các bệnh nhân
sản phụ khoa với quy mô hơn 700 giường bệnh, phẫu thuật mổ lấy thai là chỉ định
chiếm tỷ lệ cao trong các chỉ định điều trị. Tuy nhiên, hiện cũng chưa có nghiên cứu
nào phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai
tại đây. Trên có sở đó, tơi thực hiện đề tài “Phân tích sử dụng kháng sinh trên
bệnh nhân mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa” với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân được chỉ định mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ
sản Thanh Hóa.
2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân mổ lấy thai tại
Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa.
Với mong muốn phân tích thực tế sử dụng kháng sinh tại bệnh viện và từ kết
quả thu được, hy vọng đề xuất được các biện pháp góp phần sử dụng kháng sinh
trong phẫu thuật mổ lấy thai một cách hợp lý, an toàn và hiệu quả trên các bệnh
nhân được chỉ định phẫu thuật.

1


Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ
1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ
Theo Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ của Bộ Y tế năm 2012:
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời
gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật khơng có cấy ghép và cho tới
một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [8].

1.1.2. Phân loại
NKVM được chia thành 3 loại: (1) NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở
lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da; (2) NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn
tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ
NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ; (3) Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang
cơ thể (Hình 1.1) [8].

Hình 1.1. Sơ đồ phân loại NKVM
1.1.3. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
 Tác nhân gây bệnh
Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng
cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây
NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật.
Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn
đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S. aureus
kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamase phổ rộng. Tại các cơ sở khám

2


chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao, thường gặp các vi khuẩn
gram (-) đa kháng thuốc như: E. coli, Pseudomonas sp, A. baumannii.
Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự
xuất hiện các chủng nấm gây NKVM. Các tác nhân gây NKVM thường gặp theo
loại phẫu thuật được trình bày trong Bảng 1.1 [8]
Bảng 1.1. Tác nhân gây bệnh thường gặp trong NKVM [8]
Loại phẫu thuật

Vi khuẩn có thể gặp

Ghép bộ phận giả

S. aureus, S. epidermidis

Phẫu thuật tim, thần kinh

S. aureus, S. epidermidis,

Mắt

Streptococcus Bacillus

Chỉnh hình

S. aureus, S. epidermidis

Sản phụ khoa

Streptococci, vi khuẩn kị khí
S.aureus, Streptococci, vi khuẩn kị khí,

Đầu mặt cổ

E. coli, Enterococci

Phổi, mạch máu, cắt ruột thừa, đƣờng Trực khuẩn kị khí, Bacillus,
mật, đại trực tràng, dạ dày tá tràng

B.enterococci
E. coli, Klebsiella sp. ; Pseudomonas

Tiết niệu

sp.
B. fragilis và các vi khuẩn kị khí

Mở bụng thăm dị

 Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền
Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm:
- Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): là nguồn tác nhân chính gây NKVM,
gồm các vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh. Các vi sinh vật này
thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ
thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục... Một số ít
trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu
hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM. Các tác nhân gây bệnh nội
sinh nhiều khi có nguồn gốc từ mơi trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao.
3


- Vi sinh vật ngồi mơi trường (ngoại sinh): là các vi sinh vật ở ngồi mơi
trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ.
Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ:
 Mơi trường phịng mổ: bề mặt phương tiện, thiết bị, khơng khí buồng phẫu

thuật, nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa...
 Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm.
 Nhân viên kíp phẫu thuật: từ bàn tay, trên da, từ đường hơ hấp...
 Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ khơng

tn thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn. Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ
theo đường này thường gây NKVM nơng, ít gây hậu quả nghiêm trọng.
Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu
thuật theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ. Hầu hết các tác nhân gây NKVM là các vi sinh
vật định cư trên da vùng rạch da, ở các mô/tổ chức vùng phẫu thuật hoặc từ môi
trường bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua các tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặc
biệt là tiếp xúc qua bàn tay của kíp phẫu thuật [8].
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
Có 4 nhóm yếu tố nguy cơ gây NKVM gồm: người bệnh, môi trường, phẫu
thuật và tác nhân gây bệnh.

 Yếu tố người bệnh
- Những yếu tố người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM: [8]
- Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị
trí khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên da.
- Người bệnh đa chấn thương, vết thương dập nát.
- Người bệnh tiểu đường: do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi
khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ.
- Người nghiện thuốc lá: làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu
dưỡng tại chỗ.
- Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức
chế miễn dịch.
- Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng.
4


- Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật
định cư trên người bệnh.

- Người cao tuổi [44].

- Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng

cao. Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (Bảng 1.2), trong đó người bệnh có
điểm ASA (American Society of Anesthegiologists) 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ
NKVM cao nhất.
Bảng 1.2. Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật [8], [25]
Điểm ASA

Tiêu chuẩn phân loại

1 điểm

Người bệnh khỏe mạnh, khơng có bệnh tồn thân

2 điểm

Người bệnh khỏe mạnh, có bệnh tồn thân nhẹ

3 điểm
4 điểm
5 điểm

Người bệnh có bệnh tồn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình
thường
Người bệnh có bệnh tồn thân nặng, đe dọa tính mạng
Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao
cho dù được phẫu thuật

Theo Hướng dẫn của APSIC về phòng ngừa NKVM [24] các yếu tố nguy cơ
trước phẫu thuật được phân loại thành không thể điều chỉnh hoặc có thể điều

chỉnh.Một trong những yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh là tuổi tác. Tuổi tăng
lên là một yếu tố nguy cơ của NKVM cho đến 65 tuổi, nhưng ở độ tuổi từ 65 trở
lên, tuổi càng tăng lại làm giảm nguy cơ với NKVM. Các nguy cơ trước phẫu thuật
có thể điều chỉnh được là đái tháo đường khơng kiểm sốt được, béo phì, suy dinh
dưỡng, đang hút thuốc lá, ức chế miễn dịch, albumin trước phẫu thuật < 3,5 mg/dL,
bilirubin toàn phần > 1,0 mg/dL và thời gian nằm viện trước ít nhất 2 ngày.

 Yếu tố môi trường
Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM:
- Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, khơng
dùng hóa chất khử khuẩn, đặc biệt là khơng dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn.

5


- Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: người bệnh khơng được tắm hoặc
khơng được tắm bằng xà phịng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không
đúng quy trình, cạo lơng khơng đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật.
- Thiết kế buồng phẫu thuật không đảm bảo nguyên tắc kiểm soát nhiễm
khuẩn.
- Điều kiện khu phẫu thuật khơng đảm bảo vơ khuẩn: khơng khí, nước cho vệ
sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm
hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ.
- Dụng cụ y tế: không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử
khuẩn hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn.
- Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong
buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: ra vào buồng phẫu thuật
không đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân không
đúng quy định tay/không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm bề mặt môi trường,
v.v…[8]

 Yếu tố phẫu thuật
- Thời gian phẫu thuật: thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM
càng cao. Theo Hệ thống Giám sát quốc gia về Nhiễm khuẩn bệnh viện (National
Nosocomial Infection Surveillance – NNS) của Trung tâm Kiểm sốt và Phịng
chống bệnh tật Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention – CDC), trong
trường hợp thời gian cuộc phẫu thuật vượt quá tứ vị phân 75,0% của thời gian phẫu
thuật cùng loại thì nguy cơ NKVM sẽ tăng lên. Tứ vị phân 75,0% (hay còn gọi là T
– cut point) của một số loại phẫu thuật được trình bày trong bảng 1.3 [34].

6


Bảng 1.2. T - cut point của một số phẫu thuật
Nhóm phẫu thuật

T cut – point (giờ)

Mổ lấy thai

2

Phẫu thuật cắt chi

2

Phẫu thuật cắt tử cung

2

Phẫu thuật ghép nối chân giả

2

Chấn thương hở

2

Phẫu thuật hệ bạch huyết

2

Phẫu thuật mắt

2

Lồng ngực

3

Phẫu thuật tiêu hóa

3

Phẫu thuật ruột thừa

3

Ghép da

3

Phẫu thuật mạch máu

3

Phẫu thuật cắt lách

3

Phẫu thuật hệ nội tiết

3

Gan, mật, tụy

4

Phẫu thuật thận

4

Phẫu thuật thần kinh

4

Phẫu thuật cột sống

4

Phẫu thuật tim

5

Phẫu thuật cấy ghép cơ quan

7

Phẫu thuật đầu, cổ

7

- Loại phẫu thuật: phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ
NKVM cao hơn các loại phẫu thuật khác. Phân loại phẫu thuật dựa trên nhiễm trùng
ngoại khoa của Altermeier được tình bày trong bảng 1.4 [8]

7


Bảng 1.3. Phân loại phẫu thuật và nguy cơ NKVM
Loại phẫu thuật

Định nghĩa

Nguy cơ
NKVM (%)

Là những phẫu thuật khơng có nhiễm
khuẩn, khơng mở vào đường hơ hấp,
Sạch

tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu. Các vết
thương sạch được đóng kín kỳ đầu hoặc

1,0 – 5,0

được dẫn lưu kín. Các phẫu thuật sau
chấn thương kín.
Là các phẫu thuật mở vào đường hơ hấp,
tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu trong điều
kiện có kiểm sốt và khơng bị ơ nhiễm
bất thường. Trong trường hợp đặc biệt,
Sạch nhiễm

các phẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm

5,0 – 10,0

đạo và hầu họng được xếp vào loại vết
mổ sạch nhiễm nếu khơng thấy có bằng
chứng nhiễm khuẩn/ không phạm phải
lỗi vô khuẩn trong khi mổ.
Các vết thương hở, chấn thương có kèm
vết thương mới hoặc những phẫu thuật
để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc phẫu
thuật để thốt lượng lớn dịch từ đường
Nhiễm

tiêu hóa. Những phẫu thuật mở vào

10,0 – 15,0

đường sinh dục tiết niệu, đường mật có
nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại những vị trí
có nhiễm khuẩn cấp tính nhưng chưa
hóa mủ.
Các chấn thương cũ kèm theo mơ chết,
Bẩn

dị vật hoặc ơ nhiễm phân. Các phẫu
thuật có nhiễm khuẩn rõ hoặc có mủ.

8

> 25,0


- Thao tác phẫu thuật: phẫu thuật làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ
chức, mất máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy
cơ mắc NKVM [8].
- Một số nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy các yếu tố nguy cơ gây NKVM
liên quan tới phẫu thuật gồm: phẫu thuật sạch – nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu
thuật bẩn, các phẫu thuật kéo dài > 2 giờ, các phẫu thuật ruột non, đại tràng [8], [36]

 Yếu tố vi sinh vật
- Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao
xảy ra ở người bệnh được phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ mắc
NKVM càng lớn. Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người bệnh phẫu
thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm
tăng nguy cơ mắc NKVM [8]. Sử dụng nhiều kháng sinh dự phịng tại chỗ cũng có

thể làm tăng nguy cơ kháng thuốc [36].
1.1.5. Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân có phấu thuật
Để đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân có phẫu thuật, có thể sử
dụng thang điểm NNIS. Đây được coi là phương pháp dự đoán tốt hơn rõ rệt so với
phân loại phẫu thuật truyền thống và có thể áp dụng trên phạm vi rộng các nhóm
phẫu thuật. Thang điểm NNIS bao gồm ba nhóm yếu tố nguy cơ thành phần: tình
trạng bệnh nhân (điểm ASA càng cao nguy cơ NKVM càng lớn); loại phẫu thuật
(nguy cơ NKVM tăng dần theo thứ tự phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch – nhiễm,
phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn); độ dài phẫu thuật (nguy cơ NKVM cao trên
các ca phẫu thuật kéo dài hơn T – cutpoint của loại phẫu thuật đó).
Điểm số NNIS được tính bằng tổng các điểm số thành phần theo quy ước sau:
Bảng 1.5. Chỉ số NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance system)
Chỉ số NNIS

Nguy cơ NKVM (%)

0

1,5

1

2,6

2

6,8

3

13,0

9


- ASA ≥ 3 (1 điểm); ASA < 3 (0 điểm)
- Phẫu thuật sạch và sạch nhiễm (0 điểm); Phẫu thuật bẩn và nhiễm (1 điểm)
- Thời gian phẫu thuật nhỏ hơn T – cut point (0 điểm); lớn hơn hoặc bằng T –
cut point (1 điểm)
Với nhiều nhóm phẫu thuật tỷ lệ NKVM tăng rõ rệt khi điểm NNIS tăng từ 0
– 3 [34], [35]
1.1.6. Các biện pháp phòng tránh nhiễm khuẩn vết mổ
Muốn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ phải:
- Chuẩn bị người bệnh trước khi phẫu thuật: xét nghiệm định lượng glucose
máu, albumin huyết thanh, tắm, khử khuẩn trước phẫu thuật, phát hiện và điều trị ổ
nhiễm khuẩn ngồi vị trí phẫu thuật.
- Sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật, tuân thủ nguyên tắc sử
dụng kháng sinh dự phòng.
- Thực hiện tốt các biện pháp phịng ngừa trong phẫu thuật: cửa buồng ln
đóng kín trong suốt thời gian phẫu thuật, thực hiện đúng nguyên tăc vô khuẩn từ
thành viên phẫu thuật đến dụng cụ, buồng phẫu thuật…
- Chăm sóc tốt vết mổ sau phẫu thuật: thay băng theo đúng quy trình vơ
khuẩn, hướng dẫn bệnh nhân, người nhà bệnh nhân theo dõi, phát hiện và thơng báo
ngay khi vết mổ có triệu chứng bất thường.
- Giám sát phát hiện nhiễm khuẩn vết mổ
- Bảo đảm các điều kiện, thiết bị, phương tiện và hóa chất thiết yếu cho
phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ…[8]
1.2. Tổng quan về kháng sinh dự phòng
1.2.1. Khái niệm kháng sinh dự phòng
Kháng sinh dự phòng là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm trùng

nhằm mục đích giảm tần suất nhiễm trùng tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật
khơng dự phịng nhiễm trùng tồn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật [7].
1.2.2. Chỉ định và lựa chọn sử dụng kháng sinh dự phòng
 Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng

10


Kháng sinh dự phòng được chỉ định cho tất cả can thiệp phẫu thuật thuộc
phẫu thuật sạch – nhiễm. Trong phẫu thuật sạch, liệu pháp kháng sinh dự phòng nên
áp dụng với một số can thiệp ngoại khoa nặng, có thể ảnh hưởng tới sự sống còn
và/hoặc chức năng sống (phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu
thuật thần kinh, phẫu thuật nhãn khoa). Đối với phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn:
Kháng sinh đóng vai trị trị liệu, kháng sinh dự phịng khơng ngăn ngừa nhiễm
khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra không phát triển [7].
Theo Hướng dẫn của Hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ (American Society of
Health – System Pharmacists – ASHP) năm 2013, kháng sinh dự phòng được chỉ
định trên các phẫu thuật sạch kèm theo có yếu tố nguy cơ tùy theo loại phẫu thuật, tất
cả các phẫu thuật sạch – nhiễm và phẫu thuật nhiễm. Các yếu tố liên quan đến bệnh
nhân làm tăng nguy cơ mắc NKVM bao gồm tuổi cao, tình trạng dinh dưỡng, béo
phì, đái tháo đường, sử dụng thuốc lá, nhiễm trùng cơ thể, thay đổi đáp ứng miễn
dịch, liệu pháp corticosteroid, có phẫu thuật gần đây, thời gian nằm viện trước phẫu
thuật, và yếu tố vi sinh vật [30]. Dự phòng bằng kháng sinh có thể được áp dụng cho
bất kỳ quy trình nào nếu bệnh nhân có tình trạng bệnh lý tiềm ẩn có liên quan đến
nguy cơ cao mắc NKVMhoặc nếu bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch (ví dụ: Suy dinh
dưỡng, giảm bạch cầu trung tính, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch) [21].
 Lựa chọn kháng sinh dự phịng
Tiêu chí lựa chọn kháng sinh dự phòng là nên chọn loại kháng sinh có phổ
tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chính thường gây nhiễm khuẩn vết mổ,
phù hợp với tình trạng kháng thuốc tại nơi phẫu thuật, mỗi loại phẫu thuật lại có

một chủng vi khuẩn gây NKVM khác nhau. Nên tránh lựa chọn kháng sinh có phổ
quá rộng để hạn chế nguy cơ gia tăng các chủng vi khuẩn đa kháng, đồng thời phải
cân nhắc các yếu tố của người bệnh có thể làm tăng nguy cơ NKVM: có nhiễm
khuẩn từ trước khơng, đã sử dụng kháng sinh trong vịng 90 ngày trước phẫu thuật
khơng, có mang vi khuẩn đề kháng kháng sinh không, đã nằm viện kéo dài hoặc có
sẵn vật liệu nhân tạo [4], [7].
Lựa chọn kháng sinh ít hoặc khơng gây tác dụng phụ hay các phản ứng có
hại, độc tính càng ít càng tốt. KSDP khơng được có tương tác với các thuốc gây mê,
11


ít có khả năng chọn lọc vi khuẩn đề kháng kháng sinh và thay đổi hệ vi khuẩn
thường trú. Ngoài ra, kháng sinh phải có khả năng khuếch tán trong mô tế bào đạt
nồng độ cao hơn nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn gây nhiễm. Chọn loại có
thời gian bán thải (T1/2) dài. Đối với phần lớn các thủ thuật, cephalosporin thế hệ 1:
cefazolin vẫn là lựa chọn được ưu tiên để điều trị dự phòng. Việc áp dụng khuyến
nghị này đã được thể hiện trên thực tế tại Úc trong Cuộc khảo sát kê đơn thuốc
kháng sinh quốc gia trong phẫu thuật năm 2016, với cefazolin là thuốc kháng sinh
được kê phổ biến nhất trong điều trị thủ thuật (69,0%) và sau thủ thuật (57,0%).
Tuy nhiên, 50,0% trường hợp kê đơn cefazolin sau thủ thuật được cho là không phù
hợp [36].
Lựa chọn kháng sinh: kháng sinh có phổ bao phủ được các chủng thường gặp
khi phẫu thuật vùng chậu (liên cầu, trực khuẩn đường ruột, tụ cầu và các loại vi
khuẩn kỵ khí) [7].
Trong Hướng dẫn của Asia pacific society of infection control (APSIC) về
phòng ngừa NKVM năm 2018 đã khuyến nghị (1) Chỉ nên dùng kháng sinh dự
phòng khi được chỉ định, (2) Phải cho dùng kháng sinh dự phòng trong vòng 1 tiếng
trước khi mổ với tất cả các loại kháng sinh trừ vancomycin và các fluoroquinolon,
các thuốc này cần được cho trong vòng 2 tiếng, (3) Nên định liều lại để duy trì nồng
độ tại mô phù hợp dựa trên thời gian bán hủy của thuốc, (4) Một liều dự phòng

kháng khuẩn duy nhất là đủ cho hầu hết các thủ thuật phẫu thuật [27].
1.2.3. Liều, đường dùng, thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng

 Liều sử dụng kháng sinh dự phòng
Khi được chỉ định, một hoặc nhiều liều kháng sinh thì liều này có thể bị ảnh
hưởng bởi các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân như tuổi, chức năng thận và
cân nặng [36].
Theo ASHP 2013[30] liều lượng được khuyến nghị và khoảng thời gian thay
đổi liềuđược trình bày theo Phụ lục 5.

 Đường dùng kháng sinh dự phòng
Đường tiêm (tĩnh mạch hoặc tiêm bắp) là con đường ưu tiên trong điều trị dự
phòng bằng kháng sinh. Trong một cuộc khảo sát kê đơn thuốc kháng sinh quốc gia
12


trong phẫu thuật năm 2016 đã xác định tiêm tĩnh mạch là cách phổ biến nhất đối với
kháng sinh trong thủ thuật (94,2%), và sau thủ thuật (64,5%). Đường uống chiếm
20,4% số kháng sinh sau thủ thuật, tuy nhiên chỉ 18,4% đường uống được cho là
phù hợp [36].
Đường tĩnh mạch: thường được lựa chọn do nhanh đạt nồng độ thuốc trong
máu và mơ tế bào. Đường tiêm bắp: có thể sử dụng nhưng không đảm bảo về tốc
độ hấp thu của thuốc và không ổn định. Đường uống: chỉ dùng khi chuẩn bị phẫu
thuật trực tràng, đại tràng. Dùng tại chỗ: hiệu quả thay đổi theo từng loại phẫu thuật
(trong phẫu thuật thay khớp, sử dụng chất xi măng tẩm kháng sinh) [7].

 Thời gian sử dụng kháng sinh dự phịng
Điều trị dự phịng phẫu thuật thích hợp đạt được nồng độ kháng khuẩn trong
huyết thanh và mô vượt quá nồng độ ức chế tối thiểu đối với vi sinh vật có thể xảy ra
nhất tại vị trí phẫu thuật trong suốt quá trình. Thời điểm sử dụng kháng sinh thích hợp

là rất quan trọng để ngăn ngừa NKVM hiệu quả. Hầu hết các hướng dẫn, bao gồm cả
Hướng dẫn điều trị kháng sinh khuyến cáo rằng: nên tiêm kháng sinh đường tĩnh
mạch trước phẫu thuật trong vòng 60 phút sau khi rạch da. Gần đây, WHO khuyến
cáo nên thực hiện trong vòng 120 phút sau khi rạch. Đối với các ca sinh mổ, các bằng
chứng ủng hộ việc dự phòng bằng kháng sinh trước kẹp rốn hơn là sau đó [36].
Cũng theo ASHP (2013), thời gian tối ưu để sử dụng liều trước phẫu thuật là
trong vòng 60 phút trước khi rạch phẫu thuật [30]. Đây là khung thời gian cụ thể
hơn so với thời gian được khuyến nghị trước đây, đó là “lúc khởi mê”. Một số tác
nhân, chẳng hạn như fluoroquinolon và vancomycin, yêu cầu sử dụng trong một đến
hai giờ; do đó, việc sử dụng các tác nhân này nên bắt đầu trong vòng 120 phút trước
khi phẫu thuật. Thuốc kháng sinh nên được bắt đầu trong vòng 60 phút trước khi
rạch da (120 phút đối với vancomycin hoặc fluoroquinolon). Trong khi dự phòng
một liều thường là đủ, thời gian dự phòng cho tất cả các thủ thuật nên ít hơn 24
giờ. Nếu sử dụng thuốc có thời gian bán hủy ngắn (ví dụ: cefazolin, cefoxitin), nên
sử dụng lại nếu thời gian điều trị vượt quá khoảng thời gian khuyến cáo (kể từ thời
điểm bắt đầu dùng liều trước phẫu thuật. Cũng có thể đảm bảo việc sử dụng sẵn
sàng nếu xảy ra chảy máu kéo dài hoặc quá nhiều hoặc nếu có các yếu tố khác có
13


thể rút ngắn thời gian bán thải của thuốc dự phịng (ví dụ bỏng diện rộng). Các
khuyến nghị mới về một đợt điều trị kháng sinh sau phẫu thuật rút ngắn bao gồm
một liều duy nhất hoặc tiếp tục trong thời gian dưới 24 giờ được đưa ra. Nhìn
chung, khuyến cáo sử dụng liều kháng sinh đầu tiên trong vòng 60 phút trước khi
rạch phẫu thuật. Nên bắt đầu dùng vancomycin và fluoroquinolon trong vòng 120
phút trước khi phẫu thuật vết mổ vì thời gian truyền kéo dài đối với những thuốc
này. Vì những thuốc này có thời gian bán hủy dài, việc sử dụng sớm này không làm
giảm nồng độ huyết thanh của các thuốc này trong hầu hết các thủ thuật phẫu
thuật. Mặc dù các dữ liệu gần đây được tóm tắt ở trên cho thấy nguy cơ nhiễm trùng
thấp hơn khi dùng kháng sinh bắt đầu trong vòng 30 phút trước khi rạch phẫu thuật,

nhưng những dữ liệu này không đủ mạnh để khuyến nghị thu hẹp khoảng tối ưu để
bắt đầu truyền dịch xuống còn 1–30 phút trước khi rạch phẫu thuật. Tuy nhiên,
những dữ liệu này cho thấy rằng thuốc kháng sinh có thể được sử dụng quá gần thời
điểm rạch da. Mặc dù một số bài báo đã đề xuất nguy cơ nhiễm trùng tăng lên khi
sử dụng thuốc quá gần với thời điểm rạch da dữ liệu được trình bày khơng thuyết
phục. Trên thực tế, tất cả các bài báo này đều xác nhận tỷ lệ NKVM tăng lên đối với
các loại thuốc kháng sinh được đưa ra sớm hơn 60 phút trước khi rạch da. Trong
một bài báo, tỷ lệ nhiễm trùng ở những bệnh nhân được dùng thuốc kháng sinh
trong vòng 15 phút sau vết mổ thấp hơn so với khi được dùng thuốc kháng sinh từ
15–30 phút trước khi rạch da. Trong một bài báo khác, một số lượng nhỏ bệnh nhân
đã được báo cáo và khẳng định tỷ lệ nhiễm trùng cao khi tiêm truyền trong vòng 15
phút sau khi rạch đã được đưa ra, nhưng khơng có dữ liệu số hoặcgiá trị p nào được
cung cấp. Trong bài báo thứ ba, chỉ có 15 trong số hơn 2000 bệnh nhân được dùng
kháng sinh trong vòng 15 phút trước khi rạch. Các nghiên cứu trước đó phát hiện ra
rằng việc sử dụng thuốc kháng sinh trong vòng 20 phút sau khi rạch và gần 7 phút
trước khi rạch da sẽ đạt đến nồng độ điều trị trong mô tại thời điểm rạch da [21].
Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế thì đối với phẫu thuật mổ
lấy thai, kháng sinh dự phịng có thể dùng trước khi rạch da hoặc sau khi kẹp dây
rốn để giảm biến chứng nhiễm khuẩn ở mẹ nhưng cũng có đoạn "Nhiều tác giả lựa
chọn thời điểm tiêm sau khi kẹp dây rốn vì lo sợ kháng sinh vào máu của trẻ sơ sinh
14


có thể gây ra một số bất lợi. Nhưng để đạt được nồng độ kháng sinh tại vị trí vết mổ
trước khi rạch da thì cần tiêm kháng sinh dự phòng trước 30 phút. Trong một
nghiên cứu đối với cefazolin cho thấy tiêm kháng sinh trước khi rạch da làm giảm
nguy cơ nhiễm khuẩn cho mẹ hơn là sau khi kẹp dây rốn nhưng khơng có bất lợi
cho thai". Như vậy, kháng sinh dự phòng tiêm trước khi rạch da vẫn được ưu tiên
hơn [7]. Còn Hướng dẫn Quốc gia về các Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản
(2016), lại nêu: "Trong trường hợp phẫu thuật lấy thai, một liều kháng sinh dự

phòng cần được cho ngay sau khi cặp dây rốn. Nếu phẫu thuật kéo dài trên 6 giờ
hoặc mất máu nhiều (ước khoảng trên 1000 ml) phải cho liều thứ hai để duy trì
nồng độ kháng sinh trong máu" [6].
Thực tế, trên thế giới, đã có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Các tổng
quan hệ thống và phân tích gộp mới cơng bố gần đây đều ủng hộ cho việc sử dụng
kháng sinh trước khi rạch da hơn so với sau khi kẹp dây rốn. Thử nghiệm lâm sàng
ngẫu nhiên có đối chứng (với hơn 5400 bệnh nhân nữ) cho thấy, việc sử dụng kháng
sinh trước khi rạch da làm giảm gần một nửa nguy cơ nhiễm trùng chung (43,0%),
viêm nội mạc tử cung (46,0%) và nhiễm trùng vết mổ (41,0%) so với sử dụng
kháng sinh sau khi kẹp dây rốn. Khơng có sự khác nhau giữa nhóm bệnh nhân được
sử dụng kháng sinh trước khi rạch da và sau kẹp dây rốn về nguy cơ nhiễm trùng sơ
sinh.Cũng không ghi nhận sự khác biệt giữa hai nhóm về nguy cơ nhiễm trùng tiết
niệu và nhiễm trùng hô hấp ở người mẹ và các hậu quả bất lợi khác ở trẻ sơ sinh
[41]. Một phân tích gộp mới cơng bố gần đây (năm 2018) tổng hợp 18 thử nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, cũng cho kết quả tương tự. Theo đó, nguy cơ
viêm nội mạc tử cung giảm 43,0% và nguy cơ nhiễm trùng vết mổ giảm 38,0% khi
sử dụng kháng sinh dự phòng trước khi rạch da so với sau khi kẹp dây rốn. Các hậu
quả bất lợi trên trẻ sơ sinh như tử vong do nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết, cần sử
dụng kháng sinh điều trị, nhập khoa ICU, gặp biến cố bất lợi liên quan đến kháng
sinh không khác biệt hoặc khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. Các
kết quả trên rõ ràng ủng hộ cho việc sử dụng kháng sinh trước khi rạch da hơn so
với sau khi kẹp dây rốn trong mổ lấy thai [29].

15


Về hướng dẫn điều trị, Hướng dẫn của NICE (Anh) năm 2010, của ACOG
(Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ) năm 2011 cũng đều khuyến cáo việc sử dụng kháng
sinh trước khi rạch da trong mổ lấy thai [23], [43].
1.2.4. Lưu ý khi sử dụng kháng sinh dự phịng

- Khơng dùng kháng sinh để dự phòng cho các nhiễm khuẩn liên quan đến
chăm sóc sau mổ và những nhiễm khuẩn xảy ra trong lúc mổ.
Nguy cơ khi sử dụng KSDP: [7]
 Dị ứng thuốc.
 Sốc phản vệ.
 Tiêu chảy do kháng sinh.
 Nhiễm khuẩn do vi khuẩn Clostridiumdifficile.
 Vi khuẩn đề kháng kháng sinh.
 Lây truyền vi khuẩn đa kháng.

Dự phòng bằng kháng sinh có thể được áp dụng cho bất kỳ quy trình nào nếu
bệnh nhân có tình trạng bệnh tiềm ẩn có nguy cơ mắc NKVM cao hoặc nếu bệnh
nhân bị suy giảm miễn dịch (ví dụ, suy dinh dưỡng, tăng bạch cầu trung tính, dùng
thuốc ức chế miễn dịch). Quyết định sử dụng dự phòng phụ thuộc vào chi phí điều
trị và tỷ lệ mắc bệnh kèm theo nhiễm trùng so với chi phí và tỷ lệ mắc bệnh liên
quan đến việc sử dụng dự phòng. Điều trị dự phòng bằng kháng sinh là phù hợp cho
hầu hết các quy trình sạch bị ơ nhiễm [21].
1.3. Kháng sinh trong mổ lấy thai
1.3.1. Nhiễm trùng vết mổ trong mổ lấy thai
Mổ lấy thai là phẫu thuật lớn thường gặp nhất được thực hiện. Nguy cơ các
biến chứng như nhiễm trùng vết mổ và viêm nội mạc tử cung tăng gấp 5 đến 10 lần
so với sinh đường âm đạo.Việc sử dụng cefazolin quanh phẫu thuật được khuyến
cáo nhằm làm giảm nguy cơ này, nếu nhiễm trùng xảy ra làm tăng gánh nặng bệnh
lý cho người mẹ và tăng chi phí chăm sóc y tế [1].
Mổ lấy thai khơng chủ động (chẳng hạn như mổ lấy thai được thực hiện
trong khi chuyển dạ, hoặc sau khi màng ối vỡ hoặc để cấp cứu người mẹ hoặc thai
nhi) là vấn đề được quan tâm. Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật xảy ra với tỷ lệ lên đến
16

12,0% các trường hợp mặc dù có biện pháp dự phòng thường quy. Các nghiên cứu
trước đây cho thấy tỷ lệ viêm nội mạc tử cung sau sinh cao hơn đối với những
người nhiễm Ureaplasma urealyticum ở đường sinh dục hoặc bào thai, và các
nghiên cứu đơn trung tâm chứng tỏ liều duy nhất azithromycin đường tĩnh mạch bổ
sung vào kháng sinh dự phịng thường quy có thể giảm nguy cơ nhiễm trùng sau
phẫu thuật [1].
Trong khi việc sử dụng dự phịng nhiễm trùng trong các thủ thuật có nguy cơ
thấp (tức là những người khơng chuyển dạ tích cực và khơng vỡ ối) có nghi vấn bởi
kết quả của một số nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược không thấy
giảm các biến chứng nhiễm trùng (sốt, NKVM, nhiễm trùng đường tiết niệu, hoặc
viêm nội mạc tử cung) khi sử dụng dự phòng, phần lớn các đánh giá này được đánh
giá thấp bao gồm cả việc sử dụng kháng sinh dự phòng sau khi kẹp rốn. Tuy nhiên,
tính hiệu quả của kháng sinh dự phịng trong sinh mổ đã được chỉ ra trong một số
nghiên cứu và hai phân tích tổng hợp cho cả thủ thuật chủ động và khơng chủ động.
Do đó, khuyến cáo dùng kháng sinh dự phòng cho tất cả bệnh nhân mổ lấy thai
[21].
Một phân tích tổng hợp đã xem xét 7 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng
với giả dược trong sinh mổ tự chọn có nguy cơ thấp cho thấy dự phịng có liên quan
đến việc giảm đáng kể viêm nội mạc tử cung và sốt. Một phân tích tổng hợp lớn
hơn gồm 81 nghiên cứu ngẫu nhiên với 11937 phụ nữ trải qua cả ca mổ chủ động
và mổ cấp cứu phát hiện ra rằng dự phòng bằng kháng sinh có liên quan đến việc
giảm đáng kể nguy cơ sốt, viêm nội mạc tử cung, NKVM, dò đường tiết niệu và
nhiễm trùng nghiêm trọng. Nguy cơ tương đối đối với viêm nội mạc tử cung khi mổ
lấy thai cao là 0,38 (KTC 95%, 0,22 –0,64) ở những người được điều trị dự phịng
bằng kháng sinh so với những người khơng được điều trị dự phòng [21].
Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với mổ lấy thai là nhiễm khuẩn sau mổ.
Mổ lấy thai làm tăng nguy cơ thêm từ 5 - 20 lần so với đẻ đường âm đạo. Một
nghiên cứu của CDC cho thấy nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai đến 30 ngày sau mổ là
8,9%. Các nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai bao gồm: viêm niêm mạc tử cung, viêm
đường tiết niệu, nhiễm khuẩn vết mổ. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng đã được

17