BÙI MINH HÙNG PHÂN TÍCH sử DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƢỜNG TUÝP 2 điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN đa KHOA HUYỆN cẩm THỦY TỈNH THANH hóa LUẬN văn dƣợc sỹ CHUYÊN KHOA cấp i

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

BÙI MINH HÙNG

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƢỜNG TUÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA HUYỆN CẨM THỦY TỈNH THANH HÓA

LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ - DƢỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05
Ngƣời hƣớng dẫn

: PGS.TS Đào Thị Vui

Nơi thực hiện

: Trƣờng đại học dƣợc Hà Nội
Bệnh viện đa khoa huyện Cẩm Thủy – Thanh
Hóa

Thời gian thực hiện

: Từ tháng 28/07/2020 đến tháng 28/11/202

HÀ NỘI 2020


LỜI CẢM ƠN

Với tấm lịng thành kính, tơi xin chân thành cảm ơn ban giám hiệu,
phòng sau đại học, cùng tồn thể các thầy cơ giáo trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội
- những ngƣời đã dạy dỗ, truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt những năm
tháng học tập tại trƣờng.
Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Đào Thị Vui Trƣởng bộ môn Dƣợc Lực -Trƣờng đại học Dƣợc Hà Nội, ngƣời thầy đã trực
tiếp tận tình hƣớng dẫn, chỉ bảo giúp đỡ tơi thực hiện luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám đốc, Khoa Dƣợc, phòng khám
bệnh viện đa khoa huyện Cẩm Thủy đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q
trình học tập và thu thập số liệu luận văn.
Tôi xin cảm ơn những ngƣời thân u trong gia đình đã ln động viên,
giúp đỡ tôi, cảm ơn các anh chị và các bạn trong lóp chuỳên khoa cấp 1K22Thanh Hóa, các bạn bè thân thiết đã cùng chia sẻ những khó khăn trong cuộc
sống và đã giành cho tơi những tình cảm, sự động viên trong suốt thời gian qua.
Hà Nội, ngày 17 tháng 11 năm 2020
HỌC VIÊN

Bùi Minh Hùng


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
ĐẶT VẨN ĐỀ............................................................................................................. 1
CHƢƠNG I: TỔNG QUAN ....................................................................................... 3
1.1. Bệnh đái tháo đƣờng ............................................................................................ 3
1.1.1. Định nghĩa ......................................................................................................... 3
1.1.2. Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đƣờng ....................................................... 3
1.1.3.Phân loại .............................................................................................................3

1.1.4.Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 ....................................................................... 4
1.1.5.Tiêu chuẩn chẩn đoán......................................................................................... 5
1.1.6.Các yếu tố nguy cơ ............................................................................................. 6
1.1.7. Các biến chứng của bệnh ĐTĐ ........................................................................ 8
1.2. Đièu trị bệnh đái tháo đƣờng týp 2 .................................................................... 10
1.2.1. Mục tiêu điều trị ............................................................................................. 10
1.2.2. Hƣớng dẫn điều trị ......................................................................................... 11
1.3. Thuốc điếu trị bệnh đái tháo đƣờng. .................................................................. 16
1.3.1. Nhóm sulfonylure (SU) ................................................................................... 16
1.3.2. Nhóm biguanid (metformin) ........................................................................... 17
1.3.3. Nhóm meglitinid ............................................................................................ 18
1.3.4. Nhóm thuốc ức chế a - glucosidase ................................................................ 18
1.3.5. Nhóm thuốc incretin ....................................................................................... 19
1.3.6. Insulin ............................................................................................................. 20
CHƢƠNG II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 24
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu......................................................................................... 24
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn ......................................................................................... 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................................... 24
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................................. 24
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.................................................................................... 24
2.2.1. Kỹ thuật chọn mẫu ......................................................................................... 24
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................ 25
2.2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu .......................................................................... 25
2.3. Các nội dung nghiên cứu.................................................................................... 25
2.3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .................................. 25


2.3.2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đƣờng týp 2 trên mẫu
nghiên cứ. .................................................................................................................. 26
2.3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị. ............................................................................. 26

2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá ..................................................................................... 26
2.4.1. Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI) ..................................................... 26
2.4.2. Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbAiC, lipid máu, huyết áp ......................... 27
2.4.3. Chỉ tiêu đánh giá chức năng thận .................................................................... 28
2.4.4. Cơ sở lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 trên BN mới chẩn đoán ................ 28
2.4.5. Các trƣờng họp chỉ định sử dụng insulin ....................................................... 29
2.4.6. Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận ................ 29
2.4.7. Lựa chọn thuốc điều trị bệnh mắc kèm. .......................................................... 30
2.4.8. Một số quy ƣớc............................................................................................... 31
2.5. Phƣơng pháp xử lý số liệu .................................................................................. 32
CHƢƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................... 33
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ................................................ 33
3.1.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. ..................... 33
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu (To) ............... 35
3.2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đtđ týp 2 trên mẫu nghiên cứu ........ 38
3.2.1. Thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ týp 2. ............................................... 38
3.2.2. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ sử dụng trong nghiên cứu ........................ 40
3.2.3. Các phác đồ điều trị ĐTĐ týp 2 đƣợc sử dụng ............................................... 42
3.2.4.Các dạng thay đổi phác đồ đỉều trị đái tháo đƣờng tại các thời điểm .................. 43
3.2.5. Sử dụng thuốc điều trị bệnh mắc kèm. ........................................................... 45
3.2.6. Phân tích lựa chọn thuốc trên nhóm bệnh nhân mới chẩn đốn. ................... 46
3.2.7. Phân tích sử dụng nhóm sufonylure và insulin trên bệnh nhân có BMI ≥ 23 47
3.2.8. Phân tích sử dụng thuốc ĐTĐ dạng uống trên BN suy giảm chức năng thận 48
3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị .................................................................................. 49
3.3.1. Kiểm sốt glucose huyết đói(FPG). ............................................................... 49
Bảng 3.20: Mức độ kiểm soát FPG sau 3 tháng và 6 tháng trên mẫu nghiên cứu. .......... 49
3.3.2. Kiểm soát HbAlC ............................................................................................ 50
3.3.3. Kiểm soát huyết áp. ........................................................................................ 53
3.3.4. Kiểm soát lippid máu. ..................................................................................... 53
CHƢƠNG IV: BÀN LUẬN...................................................................................... 55

4.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ................................................ 55
4.1.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ...................... 55
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu (T0). .............. 57
4.2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đtđ týp 2 trên mẫu nghiên cứu ........ 59


4.2.1. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 tại Bệnh viện đa khoa huyện Cẩm
Thủy ..................................................................................................................... 59
4.2.2. Các phác đồ điều trị ĐTĐ týp 2 ..................................................................... 60
4.2.3. Sử dụng thuốc điều trị bệnh mắc kèm ............................................................ 60
4.2.4. Phân tích lựa chọn thuốc trên nhóm bệnh nhân mới chẩn đốn .................... 62
4.2.5. Phân tích sử dụng nhóm sufonylure và insulin trên bệnh nhân có BMI ≥ 23 62
4.2.6. Phân tích sử dụng thuốc ĐTĐ dạng uống trên BN suy giảm chức năng thận62
4.2.7. Các biến cố bất lợi xảy ra ............................................................................... 63
4.3. Đánh giá hiệu quả điều trị .................................................................................. 64
4.3.1. Kiểm sốt glucose máu lúc đói (FPQ) ........................................................... 64
4.3.2. Kiểm soát HbA1C .......................................................................................... 65
4.3.3. Kiểm soát huyết áp ......................................................................................... 67
4.3.4. Kiểm soát lipit máu ........................................................................................ 67
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ.................................................................................. 69
1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. ............................ 69
2. Tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 tại Bệnh viện đa khoa
huyện Cẩm Thủy. ...................................................................................................... 69
3. Hiệu quả điều trị .................................................................................................... 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

BYT

Bộ y tế

BMI

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

DPP-4

Dipeptidyl peptidase IV enzym

ĐTĐ

Đái tháo đƣờng

SD

Độ lệch chuẩn

eGFR

Độ lọc cầu thận ƣớc tính

FPG

Fast Plasma Glucose (đƣờng máu lúc đói)

GPKS

Giải phóng kiểm sốt

GLP-1

Glucagon-like peptid

GIP

Glucose-depenđent insulinotropic Polypeptid

HbAlC

Hemoglobin gắn glucose (Glycosylated Haemoglobin)

HDL-C High Density Lipoprotein Cholesterol
ADA

Hiệp hội đái tháo đƣờng Hoa kỳ (American Diabetes Association )

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trƣơng

IDF

Liên đoàn đái tháo đƣờng Quốc tế (International Diabetes Federation)

PĐ

Phác đồ

RLLP

Rối loạn lipid máu

TDKMN Tác dụng không mong muốn
ADR

Tác dụng không mong muốn do thuôc (Adverse Drug Reactiori)

THA

Tăng huyết áp

WHO

Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

UCMC

Ức chế men chuyển angiotensin

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đƣờng ở ngƣời trƣởng thành,
khơng có thai [9J] ...................................................................................................... 10
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị đái thảo đƣờng ở ngƣời già ........................................... 11
Bảng 1. 3. Một số dạng insulin chính ....................................................................... 23
Bảng 2.1. Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể [10]. ................................................. 27
Bảng 2.2. Mục tiêu điều trị đái tháo đƣờng týp 2 ..................................................... 27
Bảng 2.3. Phân độ suy thận ....................................................................................... 28
Bảng 2.4. Liều metformin theo độ lọc cầu thận [48]. ............................................... 30
Bảng 2.5. Khuyến cáo sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ nhóm sufonylure [36] ............ 30
Bảng 2.6. Khuyến cáo sử dụng statin [31] ................................................................ 31
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu ............................. 33
Bảng 3.2. Đặc điểm HbA1C, đƣờng huyết của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu .... 35
Bảng 3.3. Chỉ số huyết áp của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu(n=112). ................ 35
Bảng 3.4. Chỉ số lipid máu tại thời điểm ban đầu ..................................................... 36
Bảng 3.5. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân mới chẩn đoán (n=16) ...... 36
Bảng 3.6. Phân loại chức năng thận của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu. .............. 38
Bảng 3.7. Các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 đƣợc lựa chọn ........................................... 39
Bảng 3.8. Liều dùng của các hoạt chất đƣợc dùng trong nghiên cứu. ...................... 40
Bảng 3.9. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 tại trung tâm. ............................ 41
Bảng 3.10. Các phác đồ điều trị đái tháo đƣờng tại T0,T1 và T6 ............................... 42
Bảng 3.11. Các dạng thay đổi phác đồ điều trị đái tháo đƣờng tại T0 - T3 .............. 43
Bảng 3.12. Các dạng thay đổi phác đồ điều trị đái tháo đƣờng tại T3-T6. ............... 44
Bảng 3.13. Các thuốc điều trị THA sử dụng trên bệnh nhân (n=60) ........................ 45
Bảng 3.14. các thuốc điều trị RLLP đƣợc sử dụng trên bệnh nhân. ......................... 46
Bảng 3. 15: Lựa chọn thuốc trên nhóm bệnh nhân mới chẩn đoán .......................... 46
Bảng 3.16. Lựa chọn thuốc trên bệnh nhân có BMI ≥ 23 ......................................... 47
Bảng 3.17. Sử dụng metformin theo độ lọc cầu thận ................................................ 48
Bảng 3.18. Sử dụng sufonylure theo độ lọc cầu thận ............................................... 48
Bảng 3.20: Mức độ kiểm soát FPG sau 3 tháng và 6 tháng trên mẫu nghiên cứu. .......... 49

Bảng 3.21. Mức độ kiểm sốt FPG trên nhóm bệnh nhân mới chẩn đoán ............... 50
Bảng 3.22. Mức độ kiểm sốt HbA1C sau 3 tháng và 6 tháng trên tồn bộ mẫu nghiên
cứu ............................................................................................................................. 51
Bảng 3.23. Mức độ kiểm soát HbA1C sau 3 tháng và 6 tháng điều trị .................... 51
của nhóm bệnh nhân mới đƣợc điêu trị tại T0. ......................................................... 51
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa thay đổi phác đồ và hiệu quả điều trị ...................... 52
Bảng 3.25. Sự thay đổi huyết áp qua 3 tháng và 6 tháng điều trị (n=112) ............... 53
Bảng 3.26. Sự thay đổi chỉ số lipid máu qua 3 tháng và 6 tháng điều trị (n=28) ..... 54


ĐẶT VẨN ĐỀ

Cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, cuộc sống con ngƣời luôn bận rộn
với nhiều căng thẳng và chế độ sinh hoạt không hợp lý, ăn nhiều đƣờng, nhiều
chất béo, hút thuốc lá, uống rƣợu bia nhiều, ít vận động thể lực,... dẫn đến gia
tăng nhiều bệnh mạn tính, đặc biệt là các bệnh tim mạch, đái tháo đƣờng, tăng
huyết áp.
Đái tháo đƣờng là một bệnh lý rối loạn chuyển hóa rất thƣờng gặp do
tăng glucose máu mạn tính. Đái tháo đƣờng có tỷ lệ mắc cao ở cộng đồng và
đang có xu hƣớng tăng nhanh, đặc biệt ở các nƣớc đang phát triển. Bệnh có ảnh
hƣởng lớn đến kinh tế, xã hội và đang là vấn đề đƣợc tất cả các quốc gia trên thế
giới quan tâm. Trong các loại ĐTĐ thì ĐTĐ týp 2 chiếm khoảng 85 - 95 % tổng
số ngƣời mắc bệnh. ĐTĐ týp 2 có tốc độ phát triển rất nhanh, tỷ lệ bệnh nhân
ĐTĐ týp 2 cứ trong vòng 15 năm lại tăng lên gấp đôi [4].
Theo thống kê của Liên đoàn đái tháo đƣờng Quốc tế (IDF) năm 2017
ƣớc tính có khoảng 425 triệu ngƣời trên tồn cầu bị ĐTĐ chiếm 9,1%, trong đó
50% số bệnh nhân khơng đƣợc chẩn đoán ĐTĐ (212 triệu ngƣời). Dự đoán đến
năm 2045 số ngƣời mắc bệnh sẽ là 629 triệu ngƣời (tăng 204 triệu). Năm 2017

có khoảng 4 triệu ngƣời chết vì bệnh tiểu đƣờng (năm 2014 khoảng 4,9 triệu
ngƣời), khoảng 2/3 số ngƣời mắc tập trung ở khu vực thành thị (279 triệu
ngƣời), 2/3 số ngƣời mắc bệnh nằm trong độ tuổi lao động [41].
Theo IDF, Việt Nam nằm trong khu vực Châu Á - Thái Bình Dƣơng, là
khu vực có số lƣợng ngƣời mắc ĐTĐ đông nhất trong các khu vực trên thế giới
với 3,53 triệu bệnh nhân trong độ tuổi từ 20 - 79 và ƣớc tính sẽ tăng lên 78,5%
tức sẽ có 6,3 triệu ngƣời mắc bệnh vào năm 2045 [44].
Hiện nay trên thế giới vẫn chƣa có loại thuốc nào điều trị khỏi hẳn bệnh
mà chỉ làm giảm các triệu chứng, biến chứng tăng glucose máu. Vì vậy bệnh
nhân ĐTĐ phải dùng thuốc suốt đời. Hầu hết các bệnh nhân sau khi đƣợc chẩn
1


đoán ĐTĐ đƣợc điều trị ngoại trú bằng thuốc kết hợp duy trì chế ăn uống luyện
tập phù hợp để kiểm soát đƣờng huyết.
Bệnh viện đa khoa huyện Cẩm Thủy có nhiệm vụ khám, điều trị, chăm
sóc và bảo vệ sức khỏe ban đầu cho nhân dân trong huyện và bệnh nhân ở nơi
khác đến.Hiện nay phòng khám thuộc khoa Khám bệnh của Bệnh viện đang
quản lý theo dõi và điều trị ngoại trú cho khoảng gần 1000 bệnh nhân ĐTĐ týp
2 theo chƣơng trình quản lý ĐTĐ quốc gia. vấn đề đặt ra cho việc sử dụng thuốc
điều trị bệnh ĐTĐ an toàn, hiệu quả, hợp lý và kinh tế luôn đƣợc quan tâm.
Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tơi tiến hành thực hiện đề tài:
“ Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 điều
trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa huyện Cẩm Thủy Tỉnh Thanh Hóa ".
Với 3 mục tiêu:
1. Khảo sát các đặc điểm của bệnh nhân mắc đái tháo đƣờng trong mẫu
nghiên cứu.
2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 trên bệnh nhân ngoại
trú.
3. Đánh giá hiệu quả điều trị sau 3 tháng và 6 tháng điều trị trên bệnh nhân

ĐTĐ týp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Cẩm Thủy.

2


CHƢƠNG I: TỔNG QUAN
1.1. Bệnh đái tháo đƣờng
1.1.1. Định nghĩa

Bệnh đái tháo đƣờng là bệnh rối loạn chuyển hóa khơng đồng nhất, có
đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của
insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những
rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipid, gây tổn thƣơng ở nhiều cơ
quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [9].
1.1.2. Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường

- Đái tháo đƣờng là một bệnh mạn tính khơng lây nhiễm phổ biến trên
tồn cầu. Theo Liên đoàn Đái tháo đƣờng Thế giới (IDF), năm 2015 tồn thế
giới có 415 triệu ngƣời (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đƣờng (ĐTĐ),
tƣơng đƣơng cứ 11 ngƣời có 1 ngƣời bị ĐTĐ, đến năm 2040 con số này sẽ là
642 triệu, tƣơng đƣơng cứ 10 ngƣời có 1 ngƣời bị ĐTĐ. [6].
- ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong cao thứ ba tại Việt Nam (sau xơ vữa
động mạch, ung thƣ) [35], tính riêng trong năm 2017 cả nƣớc có gần 29.000
ngƣời trƣởng thành tử vong do các nguyên nhân liên quan đến ĐTĐ. Tuy nhiên,
một điều đáng lƣu ý là chỉ có 31,1% trong tổng số bệnh nhân đƣợc chẩn đốn,
tức có đến 68,9% bệnh nhân khơng biết mình mắc ĐTĐ mà khơng nhận thức
đƣợc hậu quả của bệnh gây ra [6].
- Đây đều là những con số đáng kinh ngạc cho thấy ĐTĐ đã và đang trở
thành một đại dịch, một vấn đề lớn cùa Y tế toàn cầu. Tất cả các quốc gia dù
giàu hay nghèo đều đang phải chịu tác động không hề nhỏ của căn bệnh này và

Việt Nam cũng không phải là một ngoại lệ. '
1.1.3.Phân loại
Bệnh đái tháo đƣờng đƣợc phân loại nhƣ sau [7]:
- Đái tháo đường týp 1: Do tế bào β của tuyến tụy bị phá vỡ, thƣờng dẫn
đến thiếu hụt insulin tuyệt đối.
3


- Đái tháo đường týp 2: Do quá trình giảm tiết insulin trên nền tảng đề
kháng với insulin.
- Các týp đặc hiệu khác: ĐTĐ do những nguyên nhân khác nhƣ khiếm
khuyết về gen liên quan đến chức năng tế bào β hay tác động của insulin, bệnh
tuyến tụy ngoại tiết (nhƣ xơ, nang tụy), do các bệnh nội tiết khác.
- Đái tháo đường thai kỳ: Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose đƣợc
phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ, không loại trừ trƣờng hợp bệnh nhân đã
mắc ĐTĐ trƣớc khi có thai mà chƣa đƣợc chẩn đốn hay bệnh nhân tiếp tục
tăng đƣờng huyết sau khi sinh.
1.1.4.Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2

Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 chủ yếu là do rối loạn bài tiết insulin và
kháng insulin. Hai quá trình này tƣơng trợ lẫn nhau dẫn đến suy kiệt tế bào β
đảo tụy. Thêm vào đó nếu tăng glucose huyết sẽ gây thêm sự bất thƣờng về tác
động bài tiết insulin [2].
1.l.4.1. Rối loạn tiết insulin
Do tế bào β bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin. Có thể là các nguyên
nhân sau:
- Sự tích tụ triglycerid và aciđ béo tự do trong máu dẫn đến sự tích tụ
triglycerid trong tụy, là nguyên nhân gây ngộ độc lipid ở tụy.
- Sự tích lũy sợi fíbrin giống amyloid trong tế bào β dẫn đến tổn thƣờng
và suy giảm chức năng tế bào β.

- Tăng nhạy cảm tế bào β với chất ức chế trƣơng lực α - andrenaric [22].
1.l.4.2. Đề kháng insulin
• Đề kháng insulin
Kháng insulin là hiện tƣợng giảm đáp ứng sinh học của insulin nội sinh
hoặc ngoại sinh [45]. Tình trạng kháng insụlin có thể đƣợc thấy ở hầu hết bệnh
nhân bị ĐTĐ týp 2 [10]. Đối với ĐTĐ týp 2 béo thƣờng có insulin huyết tăng,
tuy nhiên tăng insulin huyết không tƣơng ứng với mức độ giảm glucose huyết
4


(điển hình trong nghiệm pháp tăng glucose huyết bằng đƣờng uống). Điều đó
chứng minh rằng kháng insulin đóng một vai trị hết sức quan trọng trong q
trình xuất hiện tình trạng rối loạn dung nạp glucose và ĐTĐ týp 2 [21].
• Các yếu tố gây đề kháng insulin;
- Yếu tố gen: ngƣời ta thấy các yếu tố liên quan giữa gen và ĐTĐ týp 2
nhƣ nếusinh đôi đơn hợp tự thì phù hợp trên 90%, bệnh có tính chất gia đình rõ
rệt, tỷ lệ mắc ĐTĐ týp 2 khác nhau giữa các dân tộc. Nhiều nghiên cứu cho thấy
nếu bố hoặc mẹ bị ĐTĐ thì con có nguy cơ ĐTĐ là 40%. Nếu cả bố và mẹ bị
ĐTĐ thì con có nguy cơ ĐTĐ là 70%. Tuy nhiên 15% ngƣời khơng có tiền sử
gia đình bị mắc ĐTĐ [21].
- Ăn q mức, ít hoạt động
- Béo phì (BMI >25 kg/m2 với ngƣời Mỹ nói chung, > 23 kg/m2 với
ngƣời Mỹ gốc Á là một yếu tố nguy cơ).
- Tăng huyết áp, tăng triglycerid máu, tăng acid uric máu, giảm HDL.
- Hút thuốc lá
- Thuốc gây ĐTĐ (glucocorticoid, lợi tiểu thiazid, thuốc chữa bệnh tâm
thần [21], [31], [45].
1.1.5.Tiêu chuẩn chẩn đoán

1.1.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường [9].

Theo "Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 Bộ Y tế năm 2017
"Tiêu chuẩn chẩn đọán đái tháo đƣờng dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:
- Glucose huyết tƣơng lúc đói (fasting plasma glucose: FPG)>126 mg/dL
(hay 7 mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (khơng uống nƣớc ngọt, có thể uống
nƣớc lọc, nƣớc đun sơi để nguội) ít nhất 8 giờ (thƣờng phải nhịn đói qua đêm từ
8 -14 giờ), hoặc:
- Glucose huyết tƣơng ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp
glucoseđƣờng uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT)>200 mg/dL (hay
11,1 mmol/L).
5


- Nghiệm pháp dung nạp glucose đƣờng uống phải đƣợc thực hiện theo
hƣớng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trƣớc khi
làm nghiệm pháp, dùng một lƣợng glucose tƣơng đƣơng với 75g glucose, hòa
tan trong 250-300 ml nƣớc, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trƣớc đó bệnh nhân
ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày.
- HbAlc > 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải đƣợc thực hiện ở
phịng thí nghiệm đƣợc chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
- Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức
glucose huyết tƣơng ở thời điểm bất kỳ > 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
- Nếu khơng có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm
tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm
glucose chẩn đoán ở trên cần đƣợc thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn
đoán. Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7
ngày.
- Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phƣơng pháp đơn giản
và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đƣờng là định lƣợng glucose huyết tƣơng lúc
đói 2 lần > 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Nếu HbAlC đƣợc đo tại phòng xét
nghiệm đƣợc chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbAlC 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ.

1.1.6.Các yếu tố nguy cơ

1.1.6.1. Các yếu tố nhân chủng học
- Các yếu tố nhân chủng học bao gồm: chủng tộc, tuổi, giới, và khu vực
địa lý. Mỗi chủng tộc ngƣời có tính nhạy cảm vói ĐTĐ týp 2 khác nhau. Tính
dễ mắc ĐTĐ týp 2 đƣợc ghi nhận lần đầu tiên ở những ngƣời sống ở vùng Thái
Bình Dƣơng và Ấn Độ Dƣơng, gần đây là dân Châu Á và Trung đông [34].
- Tỷ lệ mắc ĐTĐ tăng gấp 2-3 lần ở những ngƣời nội thành so với những
ngƣời sống ở ngoại thành theo các công bố nghiên cứu dịch tễ ở Tunisia, Úc...
Một số nghiên cứu của Việt Nam cũng cho kết quả tƣơng tự. Nghiên cứu của
Nguyễn Huy Cƣờng tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nội thành là 14%,
6


ngoại thành là 0.6%. Nghiên cứu của Trần Hữu Dàng tại Quy Nhơn cho thấy tỷ
lệ mắc bệnh ở nội thành là 9.5% cao hơn so với ngoại thành là 2.1% có ý nghĩa
thống kê với p < 0.01 [15].
- Yếu tố tuổi đƣợc xếp lên đầu tiên trong các yếu tố nguy cơ [30]» Khi cơ
thể già đi, chức năng sinh sản insulin của tụy bị suy giảm, đồng thời sự kém
nhạy cảm với insulin của các tế bào đích cũng góp phần làm tăng glucose máu
[27]. ở độ tuổi < 40 tỷ lệ mắc bệnh là 1%, tuy nhiên ở độ tuổi 45 là 4.6%, và 60
tuổi là 10.1%.
1.1.6.2.Các yếu tố thuộc về hành vi lối sống.
- Ít hoạt động thể lực: Nhiều nghiên cứu cho thấy tầm quan trọng của
việc không hoạt động thể lực trong việc hình thành tiền ĐTĐ týp 2, lối sống
tĩnh tại đã kéo theo sự gia tăng tƣơng ứng tỷ lệ béo phì. Vận động thể lực làm
tăng nhạy cảm insulin và dung nạp glucose. Tập thể dục làm giảm nguy cơ
ĐTĐ týp 2 ở cả ngƣời béo phì và khơng béo phì. Tập thể dục ít nhất 7 giờ trong
1 tuần làm giảm nguy cơ của ĐTĐ tuýp 2 đến 39% so với tập thể dục dƣới 30
phút trong một tuần. Đối tƣợng có tiền sử gia đình, bằng việc tập luyện và có lối

sống lành mạnh sẽ làm chậm lại, thậm chí phịng ngừa đƣợc sự khởi phát của
ĐTĐ lâm sàng [53].
- Chế độ ăn: chế độ ăn với nhiều rau, trái cây, cá, thịt gia cầm và ngũ cốc,
làm giảm nguy cơ ĐTĐ týp 2. Số lƣợng lẫn chất lƣợng của chất béo đều ảnh
hƣởng đến chuyển hóa glucose và sự nhạy cảm insulin. Thức ăn có nhiều chất
béo gây rối loạn glucose bằng nhiều cơ chế khác nhau nhƣ giảm khả năng gắn
insulinvào thụ thể, gây rối loạn vận chuyển glucose, giảm tổng hợp glycogen và
tích tụ triglycerid ở cơ vân [25].
- Rượu bia: Lƣợng lớn alcohol tiêu thụ làm giảm hấp thụ glucose qua
trung gian insulin và rối loạn dung nạp glucose, có lẽ do tác dụng độc của rƣợu
trực tiếp lên tế bào đảo tụy hay ức chế sự tiết insulin và tăng đề kháng insụlin.
Hơn nữa dùng nhiều alcohol làm tăng BMI và nguy cơ khác của ĐTĐ, trong
khi uống rƣợu ít hoặc vừa làm giảm các nguy cơ này [26].
- Thuốc lá: hút thuốc lá có liên hệ đến sự đề kháng insulin, là yếu tố nguy
7


cơ của ĐTĐ týp 2 ở cả nam lẫn nữ. Nghiên cứu cho rằng thuốc lá tăng 70%
nguy cơ của ĐTĐ týp 2 và ích lợi của việc ngừng hút thuốc lá đối với ĐTĐ týp
2 chỉ có thể thấy sau 5 năm còn để đạt đƣợc giống nhƣ ngƣời khơng hút thuốc lá
bao giờ thì thời gian phải ngừng hút thuốc phải trên 20 năm [52].
- Stress: Stress cấp rõ ràng là có liên quan đến đề kháng insulin, tuy nhiên
sự đề kháng trong trƣờng hợp này có khả năng hồi phục. Các nhà nghiên cứu
cho rằng glucocorticoid gia tăng lúc bị stress có thể đóng góp vào sự đề kháng
insulin. Stress tác động đến sự đề kháng insulin trực tiếp hay gián tiếp thông
qua tƣơng tác với leptin dẫn đến tăng nồng độ leptin máu và ức chế hoạt động
của leptin, thúc đẩy tình trạng đề kháng leptin, góp phần vào sự đề kháng
insulin [26].
1.1.6.3. Các yếu tố chuyển hóa và nguy cơ trung gian.
- Rối loạn lipid máu: Sự gia tăng acid béo tự do (FFAs) huyết tƣơng đóng

vai trị quan trọng trong sự phát triển ĐTĐ týp 2 thông qua cơ chế gây kháng
insulin. ĐTĐ týp 2 phát triển bởi vì tế bào tụy khơng tiết đủ insulin để bù cho
tình trạng kháng insulin càng ngày càng tiến triển. Có sự liên quan chặt chẽ
giữa rối loại lipiđ máu và ĐTĐ týp 2 [26].
- Tăng huyết áp: Tăng huyết áp (THA) là một trong những yếu tố nguy
cơ gây bệnh ĐTĐ týp 2. Khoảng 2/3 ngƣời bệnh ĐTĐ có THA. Cả hai bệnh
ĐTĐ và THA đều làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim. Hội ĐTĐ và Viện Y tế
Quốc gia Mỹ đề nghị ngƣời mắc ĐTĐ nên giữ huyết áp dƣới 130/80 mmHg và
nên kiểm tra huyết áp ít nhất 2 đến 4 lần trong một năm [43]. Tăng huyết áp và
ĐTĐ gây biến chứng tim mạch nặng [26].
1.1.7. Các biến chứng của bệnh ĐTĐ

1.1.7.1. Các biến chứng cấp tính
- Hơn mê nhiễm toan ceton do tăng hormone gây tăng đƣờng huyết và
thiếu hụt insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, tăng tổng hợp thể ceton.
- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do tăng đƣờng huyết nặng gây mất nƣớc
và tăng áp lực thẩm thấu dẫn, thƣờng xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
- Hạ đƣờng huyết do bệnh nhân dùng thuốc điều trị ĐTĐ quá liều, dùng
8


thuốc lúc đói, bỏ bữa, dùng phối hợp với các thuốc khác (nhƣ thuốc chẹn beta,
thuốc giãn mạch vành...)
- Nhiễm toan lactic do tăng acid lactic trong máu thƣờng ở bệnh nhân
ĐTĐ týp 2, đặc biệt là ờ ngƣời cao tuổi. Nhóm biguanid thƣờng gây nhiễm toan
lactic do làm giảm oxy ở mô [21], [29].
- Các bệnh nhiễm trùng cấp tính [10].
1.1.7.2. Biến chứng mạn tính
- Biến chứng mạch máu lớn: bao gồm bệnh tim mạch (bệnh mạch vành,
THA), mạch não (tai biến mạch máu não, đột quỵ), bệnh mạch máụ ngoại biên

(viêm động mạch chi dƣới, bệnh lý bàn chân) thƣờng gặp ở ĐTĐ týp 2
- Biến chứng mạch máu nhỏ: bao gồm các biến chứng ở mắt (bệnh lý
võng mạc, đục thủy tinh thể và glaucom), bệnh thận (tổn thƣơng mao mạch cầu,
nhiễm khuẩn, hoại tử ống thận) và bệnh thần kinh ngoại vi.
- Phối hợp bệnh lý thần kinh và mạch máu: loét bàn chân đái tháo đƣờng.
- Các biến chứng khác không liên quan đến mạch máu:
+ Biến chứng ở hệ thống tiêu hóa: rối loạn vận động thực quản, trào
ngƣợc dạ dày thực quản, viêm thực quản do nấm; bệnh lý dạ dày (buồn nơn,
nóng rát thƣợng vị, khó tiêu,...) do tổn thƣơng dây X; ỉa chảy do ĐTĐ), sỏi mật,
gan nhiễm mỡ,...
+ Biến chứng ở da: rối loạn điều hòa glucose, lipid, insulin dẫn tới tổn
thƣơng trực tiếp lên da (dày da, xơ hóa da, xơ cứng bì, loét chân, nhiễm trùng,
nhiễm nấm da, teo tổ chức da,...)
+ Bệnh lý thần kinh tự chủ: mạch nhanh, hạ huyết áp thế đứng, rối loạn
nhịp tim,..
+ Biến chứng xƣơng khớp: nhƣ hạn chế vận động bàn tay, co cứng
Dupuytren, mấtkhoáng ở xƣơng hay viêm bao hoạt dịch.
+ Biến chứng nhiễm khuẩn nhƣ viêm tiết niệu, viêm thực quản do
candida hay viêm âm đạo do candida, lao phổi [10], [21], [29].
+ Hiện chƣa rõ ĐTĐ và các bệnh sau có liên quan hay khơng: sa sút trí
tuệ, rối loạn nhận thức, trầm cảm, ngừng thở khi ngủ, gan nhiễm mỡ, gãy
9


xƣơng hơng do lỗng xƣơng (ĐTĐ tp 1), nồng độ testosteron máu thấp ở
nam giới [29].
1.2. Đièu trị bệnh đái tháo đƣờng týp 2
1.2.1. Mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị bệnh ĐTĐ nhằm làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến

chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, cải thiện các triệu chứng, giảm thiểu
nguy cơ tử vong và cải thiện chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh [37].
Theo “ Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái thảo đƣờng Týp 2 của
Bộ Y Tế năm 2017 " mục tiêu điều trị trên bệnh nhân đƣợc thể hiện ở bảng:
Bảng 1.1: Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đƣờng ở ngƣời trƣởng
thành, khơng có thai [9J]

Mục tiêu
HbAlc
Glucose huyết tƣơng mao
mạch lúc đói, trƣớc ăn
Đỉnh glucose huyết tƣơng
mao mạch sau ăn 1-2 giờ

Chỉ số
< 7%*
80-130 mg/dL (4.4 -7.2 mmol/L)*

<180 mg/dL (10.0 mmol/L)*
Tâm thu <140 mmHg, Tâm trƣơng <90 mmHg

Huyết áp

Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80
mmHg
LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu
chƣa có biến chứng tim mạch.
LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã

Lipid máu

có bệnh tim mạch.
Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L)
HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam
và >50mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ.

10


* Mục tiêu cần được cá thể hóa với từng trường hợp lâm sàng cụ thể;
Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbAlc < 6,5%(48 mmol/mol)
nếu có thể đạt đƣợc và khơng có dấu hiệu đáng kể của hạ đƣờng huyết và những
tác dụng có hại của thuốc. Đối với ngƣời bị bệnh đái tháo đƣờng trong thời gian
ngắn, bệnh ĐTĐ typ 2 đƣợc điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dừng
metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng.
Ngƣợc lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbAlc
< 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết
trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có
nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu
điều trị.
Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói nhƣng HbAlC cịn cao, cần
xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt
đầu ăn.
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị đái thảo đƣờng ở ngƣời già

Glucose
Tình trạng

Cơ sở để

sức khỏe

chọn lựa

huyết lúc Glucose
HbAlC

đói hoặc

lúc đi ngủ

trƣớc ăn

(mmol)

Huyết áp
(mmHg)

(mmol)
Mạnh khỏe

Còn sống lâu <7.5%

5 -7.2

5-10

<140/90

Phức tạp/ sức

Kỳ vọng sống <8.0%

5-8.3

5.6-10

<140/90

5.6-10

6.1 -11.

khỏe trung bình trungbình
Rất phức tạp/ sức Khơng cịn
khỏe kém

sống lâu

<8.5%

<150/90

1.2.2. Hướng dẫn điều trị

Khi thiết lập mục tiêu điều trị (mục tiêu cần đạt đƣợc đối với HbAlC thì
11


cần kết hợp giữa biện pháp điều trị không dùng thuốc và biện pháp điều trị dùng

thuốc để đạt đƣợc mục tiêu này).
1.2.2.1. Điều trị không dùng thuốc.
Thực hiện lối sống lành mạnh bằng cách thay đổi chế độ ăn uống và tăng
cƣờng hoạt động thể lực có thể giúp phịng tránh 70% số ca mắc bệnh ĐTĐ [53],
• Chế độ ăn
Chế độ ăn khỏe mạnh là một phần quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân
ĐTĐ, đem lại những lợi ích tích cực đối với việc kiểm soát cân nặng, chuyển
hóa trong cơ thể và thể trạng chung của bệnh nhân [47]. Hiệp hội Đái tháo
đƣờng Hoa Kỳ (ADA) khuyến cáo lƣợng calo cho một ngày bao gồm: 45 - 65%
dƣới dạng carbonhydrat, 25 - 35% dƣới dạng chất béo (trong đó chất béo bão
hóa ít hơn 7%) và 10 - 35% ở dạng protein [46]. Tuy nhiên, chế độ ăn này phải
đƣợc xây dựng phù hợp với nhu cầu, thói qụen của từng bệnh nhân.
• Vận động thể lực
Việc vận động thể lực đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân ĐTĐ. Tập thể
dục góp phần cải thiện tình trạng kháng insulin, kiểm soát glucose máu ở phần
lớn các bệnh nhân và giảm nguy cơ các bệnh tim mạch, giúp giảm hoặc duy trì
cân nặng, cải thiện tình trạng chung của bệnh nhân [37]. Bệnh nhân nên vận
động thể lực 30 phút trong vịng 3-5 ngày/tuần, khơng nên ngừng 2 ngày liên
tiếp hoặc 150 phút/tuần với loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất
là đi bộ. Mỗi tuần nên tập kháng lực (kéo dây, nâng tạ) từ 2 - 3 lần. Đối với
ngƣời già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, ví dụ đi bộ từ 10 -15
phút sau 3 bữa ăn [7].
1.2.2.2. Điều trị bằng thuốc
Theo “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường týp 2 của Bộ
Y tế năm 2017”.

12


Thuốc lựa chọn ban đầu với đơn trị liệu là metformin. Nếu HbAlC không

đạt mục tiêu sau khoảng 3 tháng điều trị dùng liệu pháp phối hợp 2 thuốc, lựa
chọn thuốc phụ thuộc vào mỗi bệnh nhân khác nhau và yếu tố bệnh cụ thể.
Nếu HbA1C ≥ 9% (glucose máu lúc đói >13,0mmol/l) có thể cân nhắc
dùng hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp. Nếu HbA1C ≥ 10 % mà
glucose máu lúc đói ≥ 300mg/dL(15,0mmol/l) hoặc bệnh nhân có triệu chứng
rõ ràng cân nhắc liệu pháp tiếp phối hợp insulin [9].
Tại thời điểm đƣợc chẩn đoán ĐTĐ (týp 2), metformin là thuốc đƣợc lựa
chọn đầu tiên nếu không có chống chỉ định. Metformin là thuốc hiệu quả, an
tồn, khơng đắt, và có thể giảm nguy cơ bệnh tim mạch. Metformin đƣợc cho là
an tồn với ngƣời có mức lọc cầu thận (eGFR-estimated glomerular filtration
rate) >30 mL/min/1.73 m2. Ngừng dùng metformin khi buồn nôn, nôn, mất
nƣớc. Định kỳ đánh giá thiếu hụt vitamin B12 ở ngƣời dùng metformin do
thuốc gây thiếu vitamin B12, đặc biệt ở ngƣời thiếu máu hoặc bệnh thần kinh
ngoại biên. Với ngƣời có chống chỉ định hoặc khơng dung nạp metformin có
thể cân nhắc các nhóm thuốc điều trị đầu tay khác (sulfonylure, TZD, ức chế
DPP-4, ức chế SGLT2, các chất chủ vận thụ thể GLP-1, insulin).
13


Hiện nay tại một số nƣớc trên thế giới không khuyến cáo sử dụng nhóm
TZD do tăng nguy cơ biến cố tim mạch (rosiglitazon), hoặc ung thƣ bàng quang
(pioglitazon).
Khi HbA1C ≥ 9% (75mmol/mol) cân nhắc trị liệu phối hợp 2 thuốc để
nhanh chóng đạt mục đích HbA1C. Nếu các thuốc khác không hiệu quả, insulin
nên đƣợc cân nhắc dùng trong bất kỳ trị liệu phối hợp nào. Cân nhắc dùng
insulin trong điều trị phối hợp khi glucose máu ≥300 mg/dL(16.7 mmol/L)
hoặc HbAlC ≥ 10%(86 mmol/mol) hoặc khi đƣờng huyết cao có triệu chứng(ví
dụ đái nhiều, khát nhiều, ...). Khi tình trạng nhiễm độc glucose đƣợc giải quyết,
có thể lựa chọn chế độ điều trị đơn giản hơn [31].
Một nghiên cứu so sánh thấy rằng nếu thếm một thuốc không phải

insulin vào đơn trị liệu ban đầu thì có thể giảm HbA1C từ 0,9-1,1%. Nếu sau 3
tháng không đạt mục tiêu HbA1C, cân nhắc kết hợp metformin với một trong
sáu loại thuốc: suifonylure, TZD, ức chế DPP-4, ức chế SGLT2, các chất chủ
vận thụ thể GLP-1, insulin. Nếu sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1C với trị
liệu phối hợp hai thuốc thì chuyển sang dùng trị liệu ba thuốc. Nếu sau 3 tháng
không đạt mục tiêu HbA1C với trị liệu phối hợp ba thuốc thì kết hợp với thuốc
tiêm (insulin) [31].
* Đánh giá về kiểm soát đường huyết:
- Thực hiện xét nghiệm HbAlC ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những ngƣời
bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những ngƣời có đƣờng huyết đƣợc kiểm sốt
ổn định).
- Thực hiện xét nghiệm HbAlC hàng quý ở những ngƣời bệnh đƣợc thay
đổi liệu pháp điều trị hoặc những ngƣời không đáp ứng mục tiêu về glucose
huyết.
- Thực hiện xét nghiệm HbAlC tại thời điểm ngƣời bệnh đến khám, chữa
bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn

14


1.2.2.3. Điều trị các bệnh mắc kèm
❖ Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường [9].
Mục tiêu huyết áp tâm thu <140 mmHg phù hợp với đa số bệnh nhân đái
tháo đƣờng. Mục tiêu huyết áp tâm trƣơng < 90 mmHg. Có thể đặt mục tiêu
huyết áp tâm thu cao hơn hay thấp hơn tùy vào đặc điểm của bệnh nhân và đáp
ứng với điều trị. Bệnh nhân cịn trẻ, có thể giảm huyết áp đến <130/90-80
mmHg nếu bệnh nhân dung nạp đƣợc. Mục tiêu huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ và
bệnh thận mạn có thể <130/80-85 mmHg [9].
Thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân mắc ĐTĐ phải bao gồm thuốc
UCMC hay UCTT. Nếu bệnh nhân khơng dung nạp đƣợc nhóm này có thể

dùng nhóm thuốc khác thay thế (nhóm chẹn kênh canxi, nhóm ức chế thụ thể
angiotesin II). Khơng phối hợp thuốc UCMC với UCTT. Chống chỉ định dùng
thuốc UCMC hay UCTT ở phụ nữ có thai.
Thơng thƣờng cần phải phối hợp thuốc (ở liều tối đa) để đạt đƣợc mục
tiêu huyết áp Phối hợp thƣờng đƣợc khuyến cáo là UCMC hoặc UCTT phối
hợp với lợi tiểu, UCMC hoặc UCTT phối hợp với chẹn kênh calci (amlodipin),
nếu phối hợp 3 loại thuốc bắt buộc phải có lợi tiểu [9].
Nên dùng một hay nhiều thuốc hạ huyết áp ở thời điểm trƣớc khi đi ngủ.
Nếu đang dùng UCMC, UCTT hay lợi tiểu cần theo dõi chức năng thận và nồng
độ kali.

❖ Hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ [9].
Điều trị statin kết hợp với thay đổi lối sống ở những bệnh nhân ĐTĐ sau
(bất kể trị số lipid máu ban đầu là bao nhiêu): có bệnh tim mạch, khơng có bệnh
tim mạch nhƣng lớn hơn 40 tuổi và có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ tim mạch
khác.
Ở bệnh nhân khơng có các yếu tố nguy cơ ở trên nên xem xét điều trị
statin kết hợp với thay đổi lối sống nếu nồng độ LDL cholesterol vẫn còn >100

15


mg/dL hay vẫn còn yếu tố nguy cơ tim mạch.
Ở bệnh nhân khơng có bệnh tim mạch mục tiêu chính là LDL
cholesterol<100 mg/dL (2.6 mmol/L), ở bệnh nhân đã có bệnh tim mạch mục
tiêu là LDL cholesterol <70 mg/dL(1.8 mmol/L), có thể xem xét dùng staitin
liều cao. Nếu bệnh nhân không đạt mục tiêu lipid máu ở statin liều tối đa có thể
dung nạp đƣợc, có thể đặt mục tiêu LDL ≈ 30% -40% so với ban đầu.
Các mục tiêu lipid máu khác bao gồm: Triglycerid, HDL cholesterol cần
chú ý mục tiêu điều trị LDL cholesterol với statin trƣớc.

Chống chỉ định statin trong thai kỳ.
Các statin yếu: Simvastatin l0mg, pravastatin 10 - 20mg,....
Các statin trung bình: Atovastatin 10mg, simvastatin 40mg....
Các statin mạnh: Atovastatin 40-80mg, rosuvastatin 20mg.
1.3. Thuốc điếu trị bệnh đái tháo đƣờng.

Hiện nay trong điều trị ĐTĐ cả týp 1 và týp 2 có 2 nhóm cơ bản:
- Nhóm bào chế dạng tiêm: insulin .
- Các thuốc uống điều trị ĐTĐ týp 2 đƣợc chia thành các nhóm chính dựa
trên cơ chế tác dụng:
+ Nhóm kích thích bài tiết insulin: sulfolyurea, meglitinid.
+ Nhóm tăng tác dụng insulin tại cơ quan đích biguanid (metfomin),
thiazolidinedin, benfluorex.
+ Nhóm có tác dụng giống incretin hoặc kéo dài tác dụng của incretin:
đồng vận GLP-1 và thuốc ức chế DPP-4.
+ Nhóm ức chế hấp thụ glucose tại ruột: acarbose và miglitol [14].
1.3.1. Nhóm sulfonylure (SU)

• Cơ chế tác dụng: Nhóm sulfonylurea có chứa nhân sulfonic acid urea,
khi thay đổi cấu trúc hóa học sẽ cho ra các loại chế phẩm khác nhau về hoạt
tính. Thuốc kích thích tế bào β tụy tiết insulin. Thuốc gắn vào kênh kali phụ
thuộc ATP (KATP) nằm trên màng tế bào β tụy làm đóng kênh này, do đó làm
16


phân cực màng tế bào. Khi màng tế bào β phân cực, kênh calci phụ thuộc điện
thế sẽ mở ra, calci sẽ đi vào trong tế bào làm phóng thích insufin từ các hạt
dựtrữ. Thuốc làm giảm HbAlC từ 1 -1,5% [6].
• Chỉ định: Sulfonylụre đƣợc chỉ định cho những bệnh nhân khơng bị
thừa cân và những bệnh nhân có chống chỉ định hoặc điều trị với metformin

khơng hiệu quả.
•Tác dụng không mong muốn:
- Hạ glucose máu, gây tăng cân, buồn nôn, nôn, vàng da ứ mật, bất
thƣờng về huyết học: mất bạch cầu hạt, thiếu máu bất sản, thiếu máu tiêu huyết.
- Dị ứng: nổi ban, mẫn đỏ.
- Hạ đƣờng máu trầm trọng khi dùng chung với rƣợu (gặp 10-15% bệnh
nhân), hạ natri máu dễ gặp với chlorpropamid (khoảng 5% bệnh nhân) [5].
Sulfonylure đƣợc chia thành 2 nhóm chính [9].
- Thế hệ 1: Những thuốc này gồm tolbutamid, chlopropamid,... Các
thuốc thuộc nhóm này hiện nay ít sử dụng do độc tính cao với thận (vì thuốc có
trọng lƣợng phân tử lớn).
- Thế hệ 2: Những thuốc thuộc nhóm này gồm glibenclamid, gliclazid,
glipizid, glyburid. Những thuốc thuộc nhóm này có tác dụng hạ glucose máu
tốt, ít độc hơn những thuốc thế hệ 1.
1.3.2. Nhóm biguanid (metformin)

• Cơ chế tác dụng: giảm sản xuất glucose ở gan. [6]
• Tác dụng: . Có tác dụng yếu trên tăng hiệu ứng incretin. Thuốc làm
giảm HbA1c khoảng 1 – 1,5%.[6]
• Chỉ định cách dùng: Liều thƣờng dùng 500-2000 mg/ngày. Ít khi cần
dùng đến liều 2500mg/ngày, ở liều này tác dụng giảm glucose huyết không
tăng nhiều nhƣng tác dụng phụ sẽ nhiều hơn[6]
• Chống chỉ định: bệnh nhân suy thận (độ lọc cầu thận ƣớc tính eGFR <
30 mL/phút, giảm liều khi độ lọc cầu thận ƣớc tính trong khoảng 30-45
17