Kết quả điều trị rò hậu môn có ứng dụng cộng hưởng từ trước mổ tại bệnh viện Việt Đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI

B Y T

-----***-----

PHM TH THANH HUYN

KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT BệNH Rò
HậU MÔN
Có ứNG DụNG CộNG HƯởNG Từ TRƯớC Mổ
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh : Ngoi - Tiêu hóa
Mã số

: CK. 62720701

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Xuân Hùng

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo
sau Đại học, Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội; Ban giám đốc bệnh viện
Việt Đức, Trung tâm phẫu thuật đại trực tràng và tầng sinh mơn, Phịng lưu trữ hồ
sơ, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong q trình xây dựng và hồn thiện luận án này.

Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng sự biết ơn tới PGS.TS. Nguyễn Xuân Hùng
người thầy đã dìu dắt, hướng dẫn tơi trong lĩnh vực chun mơn nói chung và tận
tình chỉ bảo tơi trong q trình hồn thành luận án.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn đến tập thể các bác sĩ và nhân viên Trung tâm
Phẫu thuật đại trực tràng và tầng sinh môn - nơi tôi công tác và cống hiến, khoa
Chẩn đốn hình ảnh, Khoa khám bệnh, Phòng mổ phòng khám - Bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức đã giúp đỡ tơi rất nhiều để tơi có thể hồn thành nghiên cứu.
Tơi muốn gửi lời cảm ơn sâu sắc đến các bệnh nhân của tôi, những người đã
giúp đỡ tơi rất nhiệt tình trong q trình tơi tiến hành nghiên cứu, cũng là những
người thầy và là động lực lớn lao trong suốt quá trình hành nghề để tơi có thể tích
lũy thêm kinh nghiệm, kiến thức.
Cuối cùng, tơi cảm ơn đại gia đình của tơi, bố mẹ, chồng và hai con yêu dấu
đã luôn là hậu phương vững chắc, cùng toàn thể anh chị em bạn bè đồng nghiệp đã
hỡ trợ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong nghiên cứu và trong cuộc sống.
Hà Nội, ngày 25 tháng 09 năm 2019

Phạm Thị Thanh Huyền


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phạm Thị Thanh Huyền – Học viên chuyên khoa II- chuyên ngành
ngoại khoa - Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
Thầy PGS.TS Nguyễn Xn Hùng.
2. Cơng trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này!
Hà Nội, ngày 25 tháng 09 năm 2019

Người viết cam đoan

Phạm Thị Thanh Huyền


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

BN

Bệnh nhân

CS

Cộng sự

HM

Hậu môn

CHT

Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging).

PTV

Phẫu thuật viên

RHM

Rị hậu mơn


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rị hậu mơn ngun phát là những nhiễm khuẩn khu trú bắt nguồn từ hốc hậu
môn trực tràng, nhiễm khuẩn này dẫn tới tụ mủ, mủ lan theo tuyến HermannDesfosses tạo thành ổ áp xe nằm trong khoang giữa cơ thắt trong và ngoài, từ đây
lan ra xung quanh theo lớp cơ dọc dài phức hợp để vỡ ra ngồi da cạnh hậu mơn
hoặc vỡ vào trong lịng trực tràng gây ra các thể rị hậu mơn khác nhau. Áp xe và rị
hậu mơn là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý [1],[2],[3],[4].
Bệnh thường gặp vùng hậu môn trực tràng, đứng thứ hai sau bệnh trĩ, chiếm
khoảng 25% các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng [1],[2]. Mặc dù RHM là bệnh lý
ít gây nguy hiểm đến tính mạng, nhưng gây ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, lao
động, tâm lý và chất lượng cuộc sống của người bệnh [5].

Tại Việt Nam bệnh có thể gặp ở mọi tuyến bệnh viện, nhưng chẩn đoán và
kết quả điều trị cịn rất khác nhau vì chưa có phác đồ thống nhất. Những năm
gần đây, các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng ngày càng được quan tâm bởi cả
người bệnh cũng như nhân viên y tế. Một số bệnh viện lớn đã thành lập riêng một
trung tâm hay khoa về bệnh lý vùng hậu môn, trực tràng, sàn chậu, được trang bị
siêu âm nội soi, chụp cộng hưởng từ đã làm tăng giá trị chẩn đoán, làm giảm đáng
kể tỷ lệ thất bại cũng như tai biến, biến chứng và những di chứng sau phẫu thuật.
Với tính đa dạng cũng như liên quan phức tạp của đường rò với cơ thắt và các cơ
quan lân cận vùng sàn chậu, tiểu khung mà phương pháp điều trị áp xe, rò hậu
môn được nhiều tác giả nghiên cứu và thống nhất phương pháp được áp dụng
nhiều nhất, đạt kết quả cao nhất là phẫu thuật [1],[2],[5],[6],[7],[8],[9]. Phẫu thuật
rị hậu mơn thất bại khi bị tái phát hoặc và đại tiện không tự chủ sau mổ, tỷ lệ
các biến chứng sau mổ và kết quả phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều vào thu ̛ơng
tổn đơn giản hay phức tạp của ổ áp xe, đườ ng rị, trình độ và kinh nghiệm của
phẫu thuật viên, phương tiện dụng cụ phẫu thuật, chăm sóc vết thương sau
mổ... [5],[6],[7],[8],[9].


10

Vì vậy việc chẩn đốn và điều trị rị hậu mơn đến nay vẫn cịn là đề tài tranh
luận và thách thức thực sự với phẫu thuật viên tiêu hóa, đặc biệt đối với các thể rị
hậu mơn phức tạp [8],[9],[10],[11],[12].
Vai trị của chụp CHT trong chẩn đốn bệnh lý RHM được nhắc đến và khẳng
định qua nhiều nghiên cứu với độ chính xác cao. Hiện nay, chụp CHT được xem
như là phương tiện hàng đầu, là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đốn RHM. Nhờ hình
ảnh có độ phân giải cao và trường khảo sát rộng, cung cấp chi tiết cấu trúc giải phẫu
và đầy đủ các thông tin đường rị hậu mơn, giúp phẫu thuật triệt để hơn và giảm tỉ lệ
tái phát sau mổ đặc biệt là các trường hợp rị hậu mơn phức tạp [8],[9], [13],[14],
[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22]. Xuất phát từ những vấn đề trên, với ứng

dụng những tiến bộ trong chẩn đoán như chụp CHT vùng chậu và điều trị bệnh, và những
luận cứ khoa học về kết quả điều trị bệnh RHM. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Kết quả điều trị phẫu thuật bệnh rò hậu mơn có ứng dụng cộng hưởng từ trước
mổ tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức” Với hai mục tiêu sau đây:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cộng hưởng từ chẩn đốn trước mổ của

2.

bệnh rị hậu mơn tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bệnh rị hậu mơn tại Bệnh viện hữu
nghị Việt Đức.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu - sinh lý hậu môn trực tràng
1.1.1. Giải phẫu hậu môn trực tràng
1.1.1.1. Hình thể ngồi [1],[2],[23],[24],[25],[26],[27],[28],[29].
- Trực tràng gồm hai phần: phần trên phình to để chứa phân gọi là bóng trực
tràng, dài 10 - 12cm nằm trong tiểu khung. Phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi là
ống hậu môn, dài 2–3cm nằm trong đáy chậu.
- Giới hạn của ống hậu môn:
+ ống hậu môn giải phẫu: được giới hạn ở phía ngồi là lỡ hậu mơn (HM) và
phía trong là đường lược, nên chỉ dài khoảng 1–1,5cm.
+ Ống HM phẫu thuật được giới hạn ở phía ngồi cùng là lỡ HM, phía trong là
vịng hậu mơn trực tràng cao hơn đường lược 1,5cm, là giới hạn trên của cơ thắt

ngoài tạo nên. Như vậy ống HM của các nhà phẫu thuật dài 3cm.
+ Ớng hậu mơn được lót bởi lớp da nhẵn, khơng lơng, màu đỏ tím vì có nhiều
đám rối tĩnh mạch.
1.1.1.2. Cấu tạo mô học của ống hậu môn: được chia thành ba phần:
- Biểu mô: là biểu mô trụ đơn rồi chuyển dần thành biểu mô vuông tầng ở
đoạn cột, biểu mô lát tầng không sừng hóa ở đoạn trung gian và cuối cùng thành
biểu mơ lát tầng sừng hóa ở đoạn da. Đường lược là nơi chuyển tiếp giữa biểu mô
vuông tầng thành biểu mô lát tầng khơng sừng hóa.
- Lớp đệm: có nhiều mạch máu kiểu hang, thành mạch rất mỏng. Các tĩnh
mạch giãn nở rộng tạo thành các đám rối trĩ. Lớp đệm ở vùng trung gian có nhiều
bó sợi chun, lympho bào, tế bào ưa bạc và dưỡng bào, có thể có một vài tuyến bã
đơn độc.
- Lá cơ niêm: ở vùng trung gian tạo thành các nhánh đi xuyên qua lớp cơ thắt
trong, nối với cơ dọc.


12

1.1.1.3. Các hớc hậu mơn
Là các nếp gấp hình bán nguyệt của niêm mạc ống HM ở giữa chân các cột
Morgagni, có từ 10 - 12 hốc vịng quanh HM, bờ tự do của các hốc này nối tiếp
nhau tạo thành một đường răng lược. Các hốc HM là nơi các ống tuyến HM đổ vào,
thường xuyên ứ đọng phân và dịch, đó là nguyên nhân tiềm tàng của nhiễm khuẩn
tuyến HM dẫn đến áp xe, rị hậu mơn.
1.1.1.4. Tún Hermann và Desfosses
Là những tuyến ống chia nhánh, có phần chế tiết nằm ở lớp dưới niêm mạc,
còn các ống bài xuất thì đi xuyên qua lớp đệm rồi đổ chất tiết vào đáy hốc hậu mơn
nơi đường lược. Có từ 8 – 12 tuyến xung quanh ống HM.
1.1.1.5. Các khoang quanh hậu môn trực tràng
- Khoang dưới niêm mạc: nằm giữa niêm mạc của phần trên ống HM và cơ

thắt trong. Đó chính là vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc nằm trên đường lược.
- Khoang quanh HM: nằm ở nơng, bao quanh ống HM. Ở phía ngồi liên tục
với lớp mỡ dưới da của mông.
- Khoang liên cơ thắt: nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, ngang mức và
ở phía trong khoang ụ ngồi - trực tràng.
- Khoang ngồi trực tràng: có đỉnh là cơ nâng HM và đáy là da tầng sinh môn.
Giới hạn trước là các cơ ngang nông và sâu của đáy chậu, giới hạn sau là xương
cùng và bờ dưới cơ mông to. Vì vậy mủ của áp xe khoang hố ngồi-trực tràng có thể
lan tới vùng mơng.
- Khoang trên cơ nâng: nằm ở mỗi bên trực tràng. Thành trên là phúc mạc,
thành dưới là cơ nâng HM, thành ngoài là vách chậu, thành trong là trực tràng.
- Khoang sau HM nông: nằm phía sau HM, dưới dải HM - cụt, tiếp nối khoang
ngồi - trực tràng phải và trái.
- Khoang sau HM sâu: cũng giống như khoang sau HM nơng nhưng nó ở sâu
hơn, nằm phía trên dải HM - cụt.
- Khoang sau trực tràng: nằm ở giữa 2/3 trên trực tràng và xương cùng. Giới
hạn phía trước là cân riêng bao phủ trực tràng, phía sau là cân trước xương cùng, hai


13

bên là dây chằng bên của trực tràng. Ở trên tiếp nối với các khoang sau phúc mạc, ở
dưới là cân trực tràng – cùng

Hình 1.1. Các khoang quanh hậu mơn – trực tràng [29]

Hình 1.2. Các khoang sau hậu môn – trực tràng [29]
1.1.1.6. Hệ thống cơ thắt hậu mơn trực tràng
Ớng HM có cơ thắt trong, cơ thắt ngồi và cơ dọc kết hợp. Các cơ vùng HM
có tác dụng nâng và thắt ống HM.

- Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn, là cơ vòng của thành ruột, đi liên tục từ trên
xuống, đến HM thì dầy lên, to ra để tạo nên cơ thắt trong.


14

- Cơ thắt ngồi: thuộc hệ cơ vân, có 3 bó:
+ Bó dưới da: ở nơng nhất, ngay lỡ HM, xuyên qua bó này có các sợi xơ-cơ
của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống bám vào da tạo nên cơ nhíu
da hay cơ nhăn da làm cho da có các nếp nhăn. Các nếp nhăn này xếp theo hình nan
quạt mà tâm điểm là lỡ HM.
+ Bó nơng: ở sâu và phía ngồi hơn so với bó dưới da. Là phần to nhất và
mạnh nhất của cơ thắt ngồi. Bó này xuất phát từ sau chạy ra trước, vịng quanh hai
bên HM có một số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu.
+ Bó sâu: nằm trên bó nơng, các thớ cơ hịa lẫn với các thớ cơ của cơ nâng
HM. Trong khi mổ khó nhận biết ranh giới của 3 bó này.
- Cơ dọc kết hợp: cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, hòa lẫn với các sợi
của cơ nâng HM và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp. Chạy từ trên xuống,
nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngồi, khi tới phía dưới hình thành các sợi xơ cơ,
xuyên qua cơ thắt trong rồi hòa lẫn vào lá cơ niêm, một số sợi tiếp tục đi xuống bám
vào lớp biểu mô vùng lược làm cho lá cơ niêm dính chặt vào lớp biểu mơ. Các sợi
xơ cơ này mang tên dây chằng Parks, có hình nan quạt xun qua bó dưới da của cơ
thắt ngồi, phân cách bó dưới da và bó nơng cơ thắt ngồi, tiếp tục đi ra phía ngồi
để tạo nên vách ngang của khoang ụ ngồi TT.

Hình 1.3. Thiết đờ đứng dọc qua giữa hậu môn trực tràng [29]


15

1.1.1.7. Mạch máu và thần kinh
- Động mạch: toàn bộ trực tràng và hậu môn được cung cấp bởi:
+ Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng
dưới, cấp máu cho bóng trực tràng.
+ Động mạch trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, cấp máu
cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn.
+ Động mạch trực tràng dưới: xuất phát từ động mạch thẹn trong, cho các
nhánh nuôi cơ thắt ngoài, cơ thắt trong và da quanh HM.
+ Động mạch cùng giữa: xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ bụng, cấp m
máu cho phần thấp của trực tràng.
- Tĩnh mạch: bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch ở thành trực tràng đổ về ba tĩnh mạch:
+ Tĩnh mạch trực tràng trên: nhận máu của phần trên bóng trực tràng và đổ
về hệ thống tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
+ Tĩnh mạch trực tràng giữa: nhận máu của bóng trực tràng, túi tinh, tuyến
tiền liệt, âm đạo... đổ vào tĩnh mạch chậu trong, thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ.
+ Tĩnh mạch trực tràng dưới: nhận máu của ống hậu môn đổ vào tĩnh mạch
thẹn trong về tĩnh mạch chậu trong, cũng thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ.
- Thần kinh: gồm dây thần kinh sống và dây thần kinh thực vật.
1.1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn
1.1.2.1. Yếu tố cơ học
Chỗ gập góc của đại tràng chậu hơng và các van Houston của trực tràng có tác
dụng làm chậm đưa phân qua trực tràng.
1.1.2.2. ́u tớ sinh lý
Trực tràng có các hoạt động co thắt mạnh và thường xuyên hơn đại tràng chậu
hông, để kháng lại sự đẩy phân từ trên xuống dưới. Chênh lệch áp suất phần xa và
gần của ống HM làm phát sinh một lực đi về hướng trực tràng. Hiện tượng này diễn
ra liên tục nên sự chênh lệch về áp suất có thể giữ ở trực tràng một lượng nhỏ chất
lỏng và hơi.

16

Hình 1.4. Chênh lệch áp suất phần xa và gần của ống hậu môn [1]
1.1.2.3. Yếu tố thần kinh
- Cảm giác ở trực tràng giúp nhận biết có phân đi xuống, cảm giác ở ống HM
giúp phân biệt bản chất của phân.
- Các thụ thể cảm giác nội tại của ống HM: là các đầu tận cùng ống thần kinh
liên hệ đến cảm giác đau, sờ, lạnh, căng và chà xát.
- Các bộ phận nhận cảm giác ở ngoài ống HM: là cơ mu trực tràng và các cơ
quanh vùng chậu.
- Các đường thần kinh: cơ thắt trong được phân bố bởi 2 luồng thần kinh.
Luồng kích thích vận động từ thần kinh giao cảm đi qua thần kinh hạ vị và luồng ức
chế vận động từ thần kinh phó giao cảm.
1.1.2.4. Yếu tố cơ thắt
Được nhiều người chấp nhận về khả năng tự chủ của HM, tạo vùng áp suất cao
trong ống HM lúc nghỉ (25-120mmHg) tạo một rào cản hiệu quả chống lại áp suất
trong trực tràng (5-20mmHg). Trương lực lúc nghỉ là do cả hai cơ thắt trong và
ngồi tạo ra. Vùng có áp suất cao nhất là cách mép HM 2cm.
1.1.2.5. Yếu tố giải phẫu


17

- Góc hậu mơn trực tràng: do hoạt động trương lực liên tục của cơ mu-trực
tràng, là cơ chế quan trọng nhất giúp tự chủ. Góc này tạo bởi trục của trực tràng và
trục của ống HM, lúc nào cũng có trừ khi hơng gập hơn 90 độ hay khi đại tiện. Bất
cứ phẫu thuật hay biến chứng hậu phẫu nào ảnh hưởng đến góc HMTT đều làm mất
khả năng tự chủ của HM.
- Van ép hai bên: sự tăng cường bảo vệ khơng cho phân thốt ra có được là do
áp suất ổ bụng được truyền tới vị trí cơ nâng HM. Vị trí này nằm ở hai bên của ống

HM tại chỗ nối hậu môn trực tràng.
- Van ép một bên: khả năng tự chủ về cơ bản là do phần vách của niêm mạc
trực tràng trước, phần vách này bị cơ mu trực tràng kéo xuống tại góc HMTT, nằm
đè lên đầu trên của ống HM.
- Các lực quanh ống HM: các lực ép chung quanh phần đầu ống HM mạnh
nhất ở phía sau, yếu hơn ở hai bên và yếu nhất ở phía trước. Sóng nhu động tạo sức
căng ở dải mu - trực tràng, bằng cách này gây ra sự co thắt để ngăn luồng nhu động
di chuyển, như khi ta nín trung tiện. Khi cố nín đại tiện, sẽ có cảm giác đau bụng
cho đến khi đại tiện.
- Cơ thắt ngồi: có tác dụng bổ sung cho việc kìm giữ hoạt động đại tiện. Cơ
này có một trương lực lúc nghỉ, khi bị ép phải mở vì hơi trung tiện có áp suất cao sẽ
biểu hiện tác động của van lưỡi gà tạo nên một âm thanh đặc biệt. Stephens và
Smith cho rằng cơ thắt trong và cơ thắt ngồi đều khơng đóng góp liên tục và kéo
dài khả năng tự chủ của HM mà đây là chức năng của cơ cấu ống và dãy.
- Hệ thống ba vòng: một khái niệm mới về cơ chế hoạt động của cơ thắt ngoài
trong hoạt động tự chủ của HM lúc đại tiện đã được Shafik A. A. [30] mô tả bằng
khái niệm “hệ thống ba vịng”:
+ Vịng trên gồm có cơ mu - trực tràng và bó sâu của cơ thắt ngồi.
+ Vịng giữa là bó nơng của cơ thắt ngồi.
+ Vịng dưới là bó dưới da của cơ thắt ngồi.
Có thể làm cho ống HM đóng kín khơng cho hơi đi qua nhờ hệ thống ba vòng
này. Vòng trên kéo ngang và ra sau, vòng dưới kéo xuống và ra trước.


18

Người ta cho rằng từng vịng riêng lẻ có thể duy trì tính tự chủ của HM đối với
phân đặc, cịn đối với phân lỏng và hơi thì cần cả 3 vịng ngun vẹn [1],[23],[30].

Hình 1.5. Hệ thống 3 vịng [30]

1.2. Chẩn đốn rị hậu mơn
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng [1],[2],[26],[29],[31]
1.2.1.1. Giai đoạn cấp tính (áp xe)
* Triệu chứng cơ năng:
- Đau nhức liên tục làm cho BN mất ngủ, đau có thể lan xuống bộ phận sinh
dục, có thể gây đái khó, bí đái, mót rặn.
- Sốt: sốt nhẹ hoặc sốt cao 39 – 40 độ.
- Biểu hiện nhiễm khuẩn tại chỡ: sưng nóng đỏ cả vùng mơng hay tầng sinh
mơn, căng bóng nhất là chỡ áp xe sắp vỡ. Nhìn tầng sinh mơn khơng có gì thay đổi
nếu ổ áp xe ở sâu, chỉ khi sờ nắn, thăm trực tràng mới thấy rõ hiện tượng đau và
căng hơn so với bên lành.
* Triệu chứng thực thể:
- xuất hiện khối sưng, đỏ, đau, căng bóng làm mất nếp nhăn da rìa HM, khối
này có thể đã vỡ chảy mủ, chảy dịch.
- Dấu hiệu lỗ HM mở là triệu chứng có giá trị, có khi chỉ cần vạch nhẹ lỡ HM
là có thể thấy mủ trắng chảy ra từ trong HM nơi có lỡ trong.
- Thăm HM trực tràng: có thể nhận biết được lỗ trong dưới dạng một nốt nhỏ
nằm ở hốc HM lồi lên hoặc lõm xuống, đau chói khi ấn ngón tay vào. Trường hợp
áp xe trong khoang gian cơ thắt sẽ thấy 1 khối căng, đau đẩy lồi vào lòng trực tràng.


19

- Dùng ống soi HM cứng ít khi thực hiện được vì BN đau, có thể thấy lỡ trong
viêm, chảy mủ.


20

1.2.1.2. Giai đoạn rò

* Triệu chứng cơ năng: sau khi áp xe tự vỡ hoặc được trích rạch khơng triệt để,
đường rị thật sự được hình thành. Lỡ rị chảy dịch, mủ từng đợt tái diễn ở cạnh HM.
* Triệu chứng thực thể:
- Lỡ ngồi: do ổ áp xe ngun phát vỡ mủ tạo thành ở da quanh HM, tầng sinh
mơn hoặc cũng có thể vỡ vào trực tràng. Thường chỉ có 1 lỡ ngồi nhưng cũng
khơng hiếm trường hợp có 2, 3 lỡ thậm chí nhiều lỡ ngồi, tầng sinh môn như “tổ
ong” đặc biệt ở những BN để bệnh kéo dài, áp xe tự vỡ.
Lỗ trong: sờ nắn có thể thấy một thừng xơ đi từ lỡ thứ phát hướng vào lịng
HM, hoặc có thể sờ nắn các hốc HM nếu thấy một trong các hốc HM cứng hơn bình
thường và nhất là lại tương ứng theo định luật Goodsall thì có thể tìm thấy lỡ trong
ở vị trí này [33].
* Định luật Goodsall: năm 1900 Goodsall đã đưa ra quy tắc: vạch một ngang
tượng trưng qua nối vị trí 3 giờ và 9 giờ, lỡ ngồi nằm phía sau đường ngang thì
đường rị thường vịng về phía sau và đổ lỡ trong vị trí hốc hậu mơn 6 giờ. Nếu lỡ
ngồi nằm ở phía trước đường ngang thì đường rị đi thẳng vào hốc hậu mơn tương
ứng theo hình nan hoa, Đây là một quy tắc cơ bản và có giá trị để hu ̛ớng cho các
phẫu thuật viên biết lỡ trong ở vị trí nào. Có nhiều tác giả trong và ngoài nước đánh
giá cao quy tắc này, nhất là trong rị hậu mơn đơn giản, và các lỡ rị ở phía dưới
đường ngang [27],[32],[33],[34],[35],[36].

Hình 1.6. Tương quan giữa lỡ ngồi và trong theo định luật Goodsall [32]


21

1.2.2. Cận lâm sàng
Mục tiêu của các phương pháp chẩn đốn hình ảnh trong rị hậu mơn:
- Trả lời về mối liên quan của đường rò với các cơ thắt (theo phân loại Parks).
- Xác định các đường rò thứ phát hoặc vị trí các ổ áp xe. Việc bỏ sót các
đường rị thứ phát, phân nhánh hoặc các ổ áp xe tồn dư sẽ làm điều trị không triệt

để, tăng nguy cơ tái phát và thất bại điều trị. Các đường rị thứ phát hoặc đường rị
phân nhánh có thể tìm thấy trong mặt phẳng cơ thắt, hố HM - trực tràng hoặc
khoang trên cơ nâng. Đường rị móng ngựa có thể chạy vịng qua các mặt phẳng
trên và có thể đi qua cả đường giữa.
Trước đây, khi các phương pháp chẩn đốn hình ảnh có giá trị chưa cao trong
chẩn đoán RHM, PTV thường sử dụng các phương pháp khám bằng tay kết hợp với
nội soi đại trực tràng, thậm chí là phẫu thuật thăm dị cho BN. Hiện nay, có nhiều
phương pháp chẩn đốn hình ảnh đã được áp dụng để chẩn đốn RHM: chụp XQ
đường rị có bơm thuốc cản quang, siêu âm bằng đầu dị HM trực tràng. Và hiện nay
chụp CHT vùng chậu với cuộn thu bề mặt được coi như là kỹ thuật tốt nhất để thăm
khám các tổn thương vùng đáy chậu. Trên thực tế, độ phân giải tương phản tuyệt
vời và tính khơng độc hại làm cho nó trở thành kỹ thuật được lựa chọn. Nó cho
phép sự phân tích tại chỗ và trong vùng theo không gian 3 chiều, xác định chính xác
hơn loại đường rị và vị trí của nó so với các cấu trúc giải phẫu xung quanh, cũng
như xác định vị trí lỡ trong, các tổn thương lan rộng với độ chính xác cao, nhất là
những tổn thương nằm trên cơ nâng hậu môn [20],[21],[37],[38],[39],[40].
1.2.2.1. Chụp đường rị bằng th́c cản quang
Đây là phương pháp cổ điển, được sử dụng đầu tiên dùng để xác định đường
rò. Hiện nay ít được sử dụng do độ tin cậy khơng cao và khó thực hiện, có nhiều
dương tính giả. Trên hình ảnh XQ khơng thấy được các cơ thắt, vì vậy vị trí đường
rị và cơ nâng phải suy đốn, khó có được sự chính xác khi phân biệt một áp xe cao
trong hố ngồi HM - trực tràng với áp xe thấp ở khoang trên cơ nâng HM. Ngồi ra,
hình ảnh đường rị trên phim XQ có thể chỉ là một đường duy nhất và vài ngách, các
đường rị thứ phát thường khơng được lấp đầy bởi thuốc cản quang nên sẽ khó đánh


22

giá. Tương tự, vị trí chính xác của lỡ mở trong ống HM thường không thể xác định
được đủ độ chính xác giúp các nhà phẫu thuật. Hơn nữa, nó vẫn là một kỹ thuật xâm

lấn và gây đau cho bệnh nhân và có thể kỹ thuật này lại gây ra một đường rò (đường
rò do thầy thuốc gây ra) [41],[42],[43].
1.2.2.2. Siêu âm nội soi trực tràng (Endorectal Ultrasound)
Đây là một tiến bộ trong việc chẩn đoán và theo dõi điều trị khơng chỉ bệnh lý
áp xe, RHM mà cịn của những cơ quan vùng chậu như: khối u thành ống HM trực
tràng, tình trạng cơ thắt HM ...
- Dựa trên các cấu trúc giải phẫu học của ống HM trực tràng, cũng nhu ̛ sự
tương quan về mặt không gian của các đường phản âm của đường rò, bác sỹ siêu âm
sẽ cung cấp thông tin chi tiết đường rị (giống như bản đồ) như: vị trí, số lượng lỡ
trong, hướng đi của từng đường rị và các ngóc nghách, vị trí đường rị xun qua cơ
thắt, các ổ áp xe, đánh giá được toàn bộ hệ thống cơ vòng. Việc phân loại đường rò
trở nên đơn giản hơn và độ tin cậy của phương pháp này rất cao. Đây chính là ưu
điểm nổi bật của phương pháp, giúp phẫu thuật viên có thể lấy bỏ mơ xơ đường rị
một cách triệt để [44],[45],[46],[47],[48],[49].

Ảnh 1.1. Rị hậu mơn móng ngựa – lỡ trong vị trí 7 giơ [46]
Tuy được kì vọng nhiều nhưng siêu âm nội soi qua đường trực tràng cũng có
nhiều hạn chế về mặt đánh giá trước mổ. Trong một số trường hợp không quan sát
được cơ thắt ngoài trên siêu âm, nhất là khi sử dụng các đầu dị có tần số cao, vì vậy
khơng đánh giá được liên quan của đường rò với cơ thắt ngoài. Hạn chế khả năng
khảo sát các ổ nhiễm trùng ở hố ngồi trực tràng và khoang trên cơ nâng HM, độ
đâm xuyên kém của siêu âm cũng gây hạn chế đánh giá các tổn thương nhiễm trùng


23

ở sâu trong tiểu khung. Ngoài ra, trên siêu âm khó phân biệt được giữa nhiễm trùng
(đường rị thể hoạt động) và tổn thương xơ hóa (đường rị khơng hoạt động) vì
cả hai đều giảm âm, nhất là trong các trường hợp bệnh tái phát thì các đường rị
nhiễm trùng và các đường rị xơ hố thường kết hợp với nhau [27]. Hơn nữa,

thăm khám có thể gây đau cho BN, thậm chí khơng thể thực hiện được trong
trường hợp hẹp ống HM.
Một giải pháp thay thế cho siêu âm đường nội ống HM là thăm khám qua
đường đáy chậu hoặc âm đạo với sự giúp sức của đầu dò nơng có tần số cao.
1.2.2.3. Chụp cộng hưởng từ.
Các báo cáo về hiệu quả của CHT đã làm nổi bật lên rằng đó là một kỹ
thuật tin cậy, chính xác và có thể thực hiện nhiều lần, có độ chính xác chẩn
đoán trong khoảng 80-100% theo phần lớn các nghiên cứu. Nó cho phép phân
biệt chính xác một đường rị đơn giản với một đường rò phức tạp và phát hiện
các biến chứng kiểu áp xe. Có thể coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đốn trước
mổ bệnh rị hậu mơn [8], [9],[50].
Nhiều nghiên cứu đồng thuận rằng CHT có hiệu quả cao hơn siêu âm nội
soi đường trực tràng trong đánh giá tổng kê trước mổ các đường rò và phát hiện
các ổ áp xe, trong khi siêu âm nội soi đường trực tràng phát hiện tốt hơn về vị
trí lỡ trong [51], [52].
Hình ảnh đường rị trên CHT cho sự tương đồng cao với hình ảnh đường rị
trong khi phẫu thuật, chính là do việc sử dụng các mặt phẳng đứng dọc và cắt ngang
cho thấy rõ hình ảnh đường rị và các mối liên quan của nó với cấu trúc xung quanh,
biến chứng kèm theo. Hiện nay, CHT ngày càng được sử dụng rộng rãi trong việc
đánh giá trước mổ, từ đó giúp các PTV lên kế hoạch điều trị triệt để đường rò, cũng
như các phân nhánh hoặc ổ viêm lan rộng xung quanh, giảm tỉ lệ tái phát sau mổ
đến 75% trường hợp RHM phức tạp [19],[53],[54].


24

Ảnh 1.2. Hình ảnh đương rị qua chụp MRI [19]

Ảnh 1.3. Áp xe hố ngồi trực tràng trái [54]
1.2.2.4. Chụp cắt lớp vi tính

Chụp CLVT với tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch cùng bơm thuốc cản quang
vào trong lòng trực tràng cũng cho một vài giá trị sớm. Tuy nhiên tỉ trọng và sự
ngấm thuốc của các cấu trúc cơ thắt, cơ nâng, đường rị xơ hóa, đường rị hoạt động
rất giống nhau, điều này khiến khó phân biệt tổn thương một cách chính xác, trừ khi
có khí hoặc thuốc cản quang vào trong đường rò. Trên CLVT, chúng ta thường chỉ
quan sát thấy các ổ áp xe dưới dạng các ổ giảm tỷ trọng dạng dịch, có thể chứa khí,
ngấm thuốc sau tiêm [43],[55].


25

1.2.3. Phân loại rị hậu mơn
1.2.3.1. Phân loại áp xe cạnh hậu môn [31]
- Áp xe khoang liên cơ thắt.
- Áp xe khoang nông hậu môn (dưới da - niêm mạc ống hậu môn).
- Áp xe hố ngồi trực tràng.
- Áp xe khoang trên cơ nâng.
- Áp xe móng ngựa: : ổ áp xe lan tỏa từ khoang bên này sang khoang bên đối
diện qua đường giữa theo các rễ nhánh của dải cơ dọc dài phức hợp ôm quanh thành
hậu mơn trực tràng. Đường lan tỏa có thể là trong khoang gian cơ thắt hoặc qua
khoang đáy chậu nông (móng ngựa phía trước) hoặc qua khoang sau hậu mơn nơng/
sâu, khoang sau trực tràng (móng ngựa phía sau).

Hình 1.7. Phân loại áp xe cạnh hậu môn [29]
1.2.3.2. Phân loại rị hậu mơn
* Phân loại Parks
Dựa theo mức độ liên quan với hệ thống cơ thắt, chia làm 5 loại [56]:
- Loại I: rò liên cơ thắt (đường rò chạy giữa 2 cơ thắt trong và ngoài) .
- Loại II: Rò xuyên cơ thắt (đường rò chạy xuyên qua cơ thắt ngồi).
+ IIa: rị xun cơ thắt phần thấp (< 30% bề dày cơ thắt ngồi)

+ IIB: rị xun cơ thắt trung gian (30-50% bề dày cơ thắt ngoài).
+ IIC: rò xuyên cơ thắt cao (> 50% bề dày cơ thắt ngoài)