Tài liệu Điều trị phẫu thuật triệt để, một thì ở trẻ bệnh Hirschsprung dưới 3 tháng tuổi pdf

Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ, MỘT THÌ
Ở TRẺ BỆNH HIRSCHSPRUNG DƯỚI BA THÁNG TUỔI
Trương Nguyễn Uy Linh*, Phan Thò Ngoc Linh*, Nguyễn Kinh Bang*, Đào Trung Hiếu*
TÓM TẮT
Mục đích: đánh giá tính khả thi và những ưu điểm của phẫu thuật triệt để, một thì trong điều trò
bệnh Hirschsprung ở trẻ dưới ba tháng tuổi.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu trên 147 bệnh nhân bệnh
Hirschsprung dưới ba tháng tuổi được phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 7/2002 đến tháng
8/2004. Bệnh được chẩn đoán dựa vào lâm sàng kết hợp với X quang đại ttràng cản quang hoặc sinh thiết
trực tràng. Tất cả các bệnh nhân đều không có hậu môn tạm.
Kết quả: 147 bệnh nhân gồm 116 nam và 31 nữ, tuổi từ 15 ngày đến 3 tháng tuổi. Thời gian phẫu
thuật trung bình 70 phút. Máu mất trung bình 12.91ml, không có bệnh nhân nào phải truyền máu. Cho
ăn đường miệng sau mổ trung bình 7.82 giờ. Thời gian hậu phẫu trung bình 4.55 ngày. Không có biến
chứng và tất cả bệnh nhân đều tự đi tiêu được khi xuất viện.
Kết luận: Phẫu thuật triệt đe,å một thì để điều trò bệnh Hirschsprung cho trẻ dưới ba tháng tuổi có thể
thực hiện một cách dễ dàng, an toàn và mang lại kết quả khả quan.
SUMMARY
TRANSANAL ENDORECTAL PULL-THROUGH IN INFANTS LESS THAN THREE
MONTHS OF AGE WITH HIRSCHSPRUNG’S DISEASE
Truong Nguyen Uy Linh, Phan Thi Ngoc Linh, Nguyen Kinh Bang, Dao Trung Hieu
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 1 – 4
Purpose: The aim of this study to evaluate the feasibility and the adventages of one stage transanal
endorectal pull-through (TEPT) procedure in patient with Hirschsprung’s disease under three months of
age.
Materials and methods: 170 patients less than three months of age underwent TEPT for
Hirschsprung’s disease between July 2002 and Septemper 2004 in Children hospital No.1. The diagnosis
were confirmed by barium enema or rectal biopsy findings. All patient had their operation done without
preorative colostomy.

Results: There were 147 patients included 116 boys and 31 girls. The median age at operation was
41.01 days (range from 15 days to 3 months). Mean operating time was 70 minutes. Mean blood lost was
12.91ml, and no patients required transfusion. Mean time to oral feeding was 7.82 hours, and mean
postoperative time was 4.55 days. There was no complications and all patients could pass tool before
discharge.
Conclusions: TEPT can be performed in patient under three months of age easily, safety and
associated with an excellent result.

* Khoa Ngoại - Bệnh viện Nhi đồng 1, TP. HCM
Ngoại Nhi
1
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Hirschsprung là một bệnh lý ngoại khoa
tiêu hoá thường gặp ở trẻ em với tỷ lệ khoảng 1/4400
– 1/7000 trẻ sinh sống. Hàng năm tại bệnh viện Nhi
Đồng1 phẫu thuật trung bình khoảng 200 trường
hợp, chiếm tỷ lệ 10% trên tổng số các phẫu thuật tiêu
hóa nói chung và chiếm hàng đầu trong các dò dạng
bẩm sinh đường tiêu hóa.
Viêm ruột trong bệnh Hirschsprung vẫn còn là
nguyên nhân chính gây tử vong. Có khoảng 2/3
trường hợp trên tổng số bệnh Hirschsprung vào viện
nhằm phẫu thuật triệt để bò viêm ruột được thể hiện
qua lâm sàng và soi phân. Tỷ lệ tử vong do viêm ruột
trên bệnh Hirschsprung vào khoảng 6% – 30%
( )5
.
Trước đây, phẫu thuật điều trò bệnh Hirschsprung

được tiến hành nhiều thì tức là bệnh nhân sẽ được
mở hậu môn tạm sau đó mới phẫu thuật triệt để khi
bệnh nhân trên 1 tuổi (trên 10kg).
Ngày nay nhờ vào sự tiến bộ của những phương
tiện chẩn đoán đã hỗ trợ cho việc xác đònh bêïnh
Hirschsprung ngay từ thời kỳ sơ sinh cũng như
những phát triển về gây mê hồi sức, phẫu thuật sớm,
một thì để điều trò bệnh Hirschsprung đã chứng tỏ có
nhiều ưu điểm.
Chúng tôi đã áp dụng phương pháp hạ đại tràng
qua ngã hậu môn không mở bụng để điều trò cho
những bệnh nhân bệnh Hirschsprung có đoạn vô
hạch ở trực tràng và đại tràng xích ma từ tháng 07
năm 2002. Nghiên cứu này nhằm khảo sát tính khả
thi, sự an toàn và những ưu điểm của phương pháp
này khi áp dụng cho bệnh nhân bệnh Hirschsprung
dưới ba tháng tuổi.
ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm tất cả bệnh nhân bệnh Hirschsprung
dưới ba tháng tuổi, không có hậu môn tạm được mổ
bằng kỹ thuật hạ đại tràng qua hậu môn tại bệnh viện
Nhi Đồng 1 từ tháng 7/2002 đến tháng 08/2004.
Bệnh được chẩn đoán dựa trên lâm sàng kết hợp
với hình ảnh X quang đại tràng cản quang. Nếu X
quang không điển hình thì chẩn đoán dựa vào sinh
thiết trực tràng.
Phương pháp nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu tiền cứu mô tả.

Các dữ liệu nghiên cứu bao gồm:
- Các đặc điểm của bệnh nhân như cân nặng, và
các triệu chứng lâm sàng.
- Chiều dài đoạn vô hạch và chiều dài đoạn ruột
được cắt bỏ.
- Thời gian mổ.
- Lượng máu mất.
- Tai biến và biến chứng sau mổ.
KẾT QUẢ
Từ tháng 07 năm 2002 đến tháng 08 năm 2004
chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật cho 147 bệnh
nhân bệnh hirschsprung có đoạn vô hạch ở trực
tràng và đại tràng xích ma dưới 3 tháng tuổi bằng
phương pháp hạ đại tràng qua hậu môn bao gồm 116
nam và 31 nữ.
Tuổi trung bình là 41.01 ngày, nhỏ nhất là 15
ngày.
Cân nặng trung bình là 3.57kg, nhỏ nhất là 2.9kg
và lớn nhất là 6.5kg.
Các triệu chứng lâm sàng
Chậm tiêu phân su: 97%
Tiêu bón: 100%
Chướng bụng: 87.9%
Viêm ruột trước mổ: 24.2%
Chẩn đoán xác đònh dựa vào hình ảnh X quang
điển hình 146 trường hợp, dựa vào sinh thiết trực
tràng 1 trường hợp.
Chiều dài đoạn ruột được cắt bỏ trung bình là
18.61cm dài nhất là 30cm. Vò trí đại tràng đem xuống
nối với ống hậu môn trung bình trên vùng chuyển

tiếp 10.45cm.
Thời gian mổ trung bình 70 phút ngắn nhất là 45
phút, dài nhất 125 phút
Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngành
2
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Lượng máu mất trung bình là 12.91ml, không có
trường hợp nào cần phải truyền máu sau mổ, và
không có tai biến trong khi mổ.
Giải phẫu bệnh lý sau mổ
Tại đoạn cuối trực tràng vô hạch 143 trường hợp
(97.3%), thiểu hạch 4 trường hợp (2.7%).
Tại miệng nối: ruột vô hạch 2 trường hợp (1.3%),
thiểu hạch 98 trường hợp (66.7%), bình thường 47
trường hợp (32%).
Thời gian hậu phẫu trung bình 4.45 ngày. Cho ăn
bằng đường miệng sau mổ trung bình 7,82giờ.
Không có trường hợp nào bò xì miệng nối sau mổ,
một trường hợp bò nhiễm trùng hở vết mổ. Tất cả
bệnh nhân đều tự đi tiêu được trước khi xuất viện.
BÀN LUẬN
Hạ đại tràng qua ngã hậu môn không phải mở
bụng là một cuộc cách mạng trong điều trò bệnh
Hirschsprung. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh đây
là phương pháp có nhiều lợi điểm có thể so sánh với
phẫu thuật có trợ giúp của nội soi như ít đau, thời
gian nằm viện ngắn và có tính thẩm mỹ
cao

( , , , , , , , )1 4 6 8 9 10 13 14
.
Với sự phát triển của gây mê hồi sức, cùng với sự
tiến bộ của những phương tiện chẩn đoán thời điểm
xác đònh bệnh ngày càng sớm ngay cả trong thời kỳ
sơ sinh thì việc phẫu thuật triệt để sớm đã được đặt
ra. Nghiên cứu của M. Carcassonne và cộng sự năm
1982 và 1989 cho thấy phẫu thuật triệt để điều trò
bệnh Hirschsprung không phải mở hậu môn tạm là
có tính khả thi cho bệnh nhân dưới ba tháng tuổi
trong đó phẫu thuật Swenson là phẫu thuật có thể
thực hiện một cách dễ dàng, an toàn và mang lại kết
quả khả quan. Tuy nhiên trong nghiên cứu này tỉ lệ
biến chứng sớm (rò miệng nối, hẹp hậu môn) xảy ra
ở 9.3% các trường hợp
( , )2 3
.
Hiện nay ở các nước phát triển trên 75% các
trường hợp bệnh được chẩn đoán trước 45 ngày tuổi.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Tuấn
( )4
thì 87.5%
trẻ sơ sinh bò bệnh Hirschsprung có hiện diện vùng
chuyển tiếp trên phim chụp đại tràng cản quang và
khoảng 62.5% các trường hợp phát hiện trong vòng
hai tuần đầu sau sanh. Còn ở trẻ nhũ nhi thì 98%
bệnh nhân có xuất hiện vùng chuyển tiếp trên phim
đại tràng cản quang. Theo nghiên cứu của Đào Trung
Hiếu
( )4

tại bệnh viện Nhi Đồng 1, gần đây số các
trường hợp bệnh được chẩn đoán trong giai đoạn sơ
sinh và dưới một tuổi còn thấp so với các nước. Điều
này một phần là do chúng tôi chưa có đầy đủ phương
tiện để chẩn đoán, một phần là do bệnh nhân đến
viện muộn.
Trước đây, chúng tôi sử dụng phương pháp Soave
cải biên bởi Boley để điều trò cho bệnh nhân, do
những hạn chế về phương diện gây mê hồi sức,
chúng tôi chỉ tiến hành phẫu thuật triệt để khi trẻ
trên sáu tháng tuổi. Từ tháng 07 năm 2002 chúng tôi
đã áp dụng phương pháp hạ đại tràng qua ngã hậu
môn không phải mở bụng để điều trò cho bệnh nhân
bệnh Hirschsprung có đoạn vô hạch ở trực tràng và
đại tràng xích ma. Qua nhiều báo cáo trên thế giới
cùng với những kết quả ban đầu tuyệt vời của chúng
tôi ở một số trường hợp đầu tiên, chúng tôi đã mạnh
dạn áp dụng kỹ thuật này cho bệnh nhân dưới ba
tháng tuổi.
Qua 147 trường hợp trong nghiên cứu của chúng
tôi, chúng tôi nhận thấy rằng có nhiều lợi điểm khi
phẫu thuật được tiến hành sớm.
Về mặt kỹ thuật, phẫu thuật được tiến hành khá
dễ dàng, lượng máu mất không đáng kể đặc biệt ở trẻ
nhỏ và chưa có sinh thiết trực tràng. Thời gian phẫu
thuật trung bình ngắn so với những báo cáo trước
đây, chúng tôi nghó rằng ở trẻ lớn mạc treo dày, niêm
mạc ruột bò viêm nhiều, khi đã có sinh thiết trực
tràng tình trạng xơ dính sẽ gây khó khăn khi bóc tách
khoang dưới niêm mạc trực tràng. Nghiên cứu của

Đào Trung Hiếu thì thời gian phẫu thuật trung bình
cho nhóm tuổi từ 1 – 2 tuổi là 76.24 phút, trên 2 tuổi
là 97.46 phút.
Ở trẻ nhỏ sự giãn nở của đại tràng không quá lớn
và có thể nhanh chóng giảm đi bằng thụt tháo, tại
thời điểm phẫu thuật khẩu kính của đại tràng nơi
thực hiện miệng nối gần như bình thường, điều này
cho phép chúng ta thực hiện miệng nối một cách
chính xác góp phần làm giảm biến chứng xì miệng
Ngoại Nhi
3
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học

nối. Việc nuôi ăn tónh mạch và việc thụt tháo để làm
sạch đại tràng cũng tương đối dễ hơn so với trẻ lớn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Albanese CT, Jennings RW, Smith B, Bratton B, et al:
Perineal one-stage pull-through for Hirschsprung’s
disease. J Pediatr Surg 34:377-380, 1999
Về kết quả phẫu thuật, bệnh nhân nhanh chóng
hồi phục, không bò liệt ruột kéo dài nên được nuôi ăn
bằng đường miệng sớm, không có biến chứng sớm
sau mổ, thời gian hậu phẫu ngắn trung bình 4.45
ngày, do đó giảm chi phí điều trò một cách đáng kể.
2. Carcassonne M, Guys JM, Morisson-Lacombe G,
Kreitmann: Management of Hirschsprung’s disease:
curative surgery before 3 months of age. J Pediatr
Surg 24:1032-1034, 1989
3. Carcassonne M, Morisson-Lacombe G, Letourneau JN:
Primary corrective operation without decompression

in infants less than three months of age with
Hirschsprung’s disease. J Pediatr Surg 17:241-243,
1982
Mặt khác phẫu thuật sớm còn giúp giúp bệnh
nhân sớm trở về cuộc sống bình thường giảm bớt
gánh nặng cho gia đình trong việc chăm sóc nuôi
dưỡng bệnh nhân trước khi mổ và giảm bớt gánh
nặng tâm lí cho gia đình và cho chính bệnh nhân.
4. De la Torre-Mondragon L, Ortega-Salgado JA:
Transanal endo-rectal pull-through for Hirschsprung’s
disease. J Pediatr Surg 33:1283-1286, 1998
5. Đào Trung Hiếu: Đánh giá phương pháp Soave cải
biên trong điều trò bệnh Hirschsprung. Luận văn thạc
só y khoa, chuyên nghành Ngoại Nhi. 2004
Một vấn đề đặt ra là trong điều kiện chưa thật sự
đầy đủ về phương tiện chẩn đoán như nước ta hiện
nay thì chúng ta có nên tiến hành phẫu thuật cho
bệnh nhân ngay giai đoạn sơ sinh hay không? Theo
nghiên cứu của Nguyễn Đức Tuấn
6. Hadidi A: Transanal endorectal pull-through for
Hirschsprung’s disease: experience with 68 patients. J
Pediatr Surg 38, 1337-1340, 2003
7. Langer JC, Durrant AC, De la Torre-Mondragon L,
Teitelbaum DH, Minkes RK, et al: One-stage
transanal Soave pullthrough for Hirschsprung disease:
a multicenter experience with 141 childrern. Ann Surg
238: 569-576,2003
( )4
thì giá trò chẩn
đoán của chỉ số trực tràng – đại tràng sigma (RSI) ở

tuổi sơ sinh có độ đặc hiệu là 75%, dương tính giả là
25%, đối với tuổi nhũ nhi thì độ đặc hiệu là 100% và
dương tính giả là 0%. Do đó chúng tôi chỉ tiến hành
phẫu thuật cho trẻ sơ sinh khi trẻ có biểu hiện lâm
sàng rõ ràng và hình ảnh X quang điển hình, nếu
nghi ngờ chúng tôi sẽ để theo dõi và chụp lại phim X
quang 2-3 tuần sau. Trong nghiên cứu của chúng tôi
tất cả các trường hợp đều có giải phẫu bệnh sau mổ là
ruột vô hạch hoặc thiểu hạch. Hy vọng rằng trong
tương lai khi có phương tiện sinh thiết tức thì thì việc
chẩn đoán xác đònh và điều trò bệnh Hirschsprung sẽ
được tiến hành sớm hơn.
8. Langer JC, Michael Seifert, Robert K. Minkes: One-
Stage Soave Pull-Through for Hirschsprung’s Disease:
A Comparison of the Transanal and Open Approaches.
J Pediatr Surg 35, 820-822, 2000
9. Langer JC, Minkes RK, Mazziotti MV, et al:
Transanal one-stage Soave procedure for infants with
Hirschsprung’s disease. J Pediatr Surg 34:148-152,
1999
10. Langer JC, Seifert M, Minkes RK: One-Stage Soave
pull-through for Hirschsprung’s diseas: A comparison
of the transanal and open approaches. J Pediatr Surg
35:820-822, 2000
11. Nguyễn Đức Tuấn: Giá trò của chỉ số đường kính trực
tràng – đại tràng chậu hông trong chẩn đoán bệnh
phình đại tràng bẩm sinh ở trẻ dưới một tuổi. Luận
văn tốt nghiệp bác só nội trú bệnh viện, chuyên ngành
Ngoại Nhi. 2003
KẾT LUẬN

12. Proctor M.L., J. Traubici, J.C. Langer, D.L. Gibbs,
S.H. Ein, A. Daneman, and P.C.W. Kim. Correlation
between radiographic transition zone and level of
aganglionosis in hirschsprung’s disease: implications
for surgical approach. J Pediatr Surg 38:775-778, 2003
Phẫu thuật triệt để một thì để điều trò bệnh
Hirschsprung cho trẻ dưới ba tháng tuổi có thể thực
hiện một cách dễ dàng, an toàn và mang lại kết quả
khả quan. Tuy nhiên, để thực hiện được điều này
chúng ta cần phải có sự phát triển của chuyên khoa
gây mê hồi sức và phải có đầy đủ các phương tiện
chẩn đoán thì mới có thể ngày càng hạ thấp tuổi
phẫu thuật cho bệnh nhân.
13. Sumate Teeraratkul: Transanal one-stage endorectal
pull-through for Hirschsprung’s disease in infants and
children. J Pediatr Surg 38, 184-187, 2003
14. Wester T, Rintala RJ: Early Outcome of Transanal
Endorectal Pull-Through With a Short Muscle Cuff
During the Neonatal Period. J Pediatr Surg 39:157-
160. 2004.
.

Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngành
4