TIỂU LUẬN SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐẠI NAM
KHOA DƯỢC

TIỂU LUẬN MÔN SỬ DỤNG THUỐC TRONG
ĐIỀU TRỊ
TĂNG HUYẾT ÁP
Sinh viên: Nguyễn Phương Chi
Lớp: D11-05
Mã sinh viên:1157200039

Hà Nội, năm 2021
MỤC LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
THA: tăng huyết áp
WHO: Tổ chức Y tế Thế Giới
WHO-ISH: Hội Tăng Huyết áp quốc tế
YTNCTM: yếu tố nguy cơ tim mạch
ACEI: thuốc ức chế men chuyển
ARB: thuốc chẹn thụ thể
CCB: thuốc chẹn kênh calci
ALLHAT: Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial
AASK: African American Study of Kidney Disease and Hypertension
DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension

DANH MỤC BẢNG



I.Tổng quan

1. Vài nét về bệnh lý tăng huyết áp
Tăng huyết áp (THA) là một bệnh phổ biến trên thế giới. Theo ước tính của Tổ chức Y tế
Thế Giới (WHO) năm 2000 trên thế giới đã có khoảng 972 triệu người bị tăng huyết áp
(chiếm 26,4% dân số), và có tới 7,5 triệu người tử vong do nguyên nhân trực tiếp là tăng
huyết áp. Dự báo đến năm 2025 có khoảng 1,56 tỷ người bị tăng huyết áp.
Mỗi năm, trên thế giới có khoảng 17,5 triệu người tử vong do các bệnh lý về tim mạch.
Trong số các trường hợp mắc bệnh và tử vong do tim mạch hàng năm có khoảng 35%40% nguyên nhân do tăng huyết áp.
Tại Việt Nam, tỷ lệ tăng huyết áp cũng gia tăng nhanh chóng: Kết quả điều tra dịch tễ học
của Viện tim mạch Trung Ương tại 8 tỉnh, thành phố của cả nước năm 2008 cho thấy tỷ lệ
người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên bị tăng huyeesrt áp là 25,1%. Theo điều tra quốc gia
gần đây (2015) của Cục Y tế dự phòng – Bộ Y tế ở người trưởng thành từ 18-69 tuổi tại
63 tỉnh/thành phố cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp là 18,9%.
Tăng huyết áp là căn bệnh diễn biến âm thầm, ít có dấu hiệu cảnh báo. Những dấu hiệu
của tăng huyết áp thường không đặc hiệu và người bệnh thường khơng thấy có gì khác
biệt với người bình thường cho đến khi xảy ra tai biến. Vì vậy, tăng huyết áp mà phần lớn
khơng tìm thấy nguyên nhân (khoảng 95%) đang trở thành mối đe dọa toàn thể nhân loại
bởi nhiều biến chứng nguy hiểm như: Nhồi máu cơ tim, đột quỵ não, suy tim, suy thận
mạn... thậm chí có thể gây tử vong hoặc để lại các di chứng ảnh hưởng đến sức khỏe, sức
lao động của người bệnh và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội.[2]
2.Đại cương

4


2.1 Định nghĩa
Theo Tổ chức Y tế Thế Giới và Hội Tăng Huyết áp quốc tế (WHO-ISH) định nghĩa, tăng
huyết áp là khi có huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥
90mmHg.
(Tuy nhiên, cần lưu ý ngưỡng huyết áp định nghĩa này chỉ áp dụng đối với đo HA theo
đúng quy trình tại bệnh viện/phịng khám. Còn nếu đo HA tại nhà hay đo HA lưu động,

chẩn đoán THA sẽ sử dụng các ngưỡng HA khác nhau – xem thêm phần chẩn đoán
THA).[2]
2.2 Nguyên nhân
Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có
khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát). Nguyên nhân của THA
có thể được phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các kết quả cận lâm
sàng thường quy. Một số trường hợp THA cần lưu ý tìm kiếm nguyên nhân bao gồm:
THA ở tuổi trẻ (dưới 30 tuổi); THA kháng trị; THA tiến triển hoặc ác tính. Các nguyên
nhân thường gặp của THA thứ phát bao gồm:
-Bệnh nhân cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận kẽ, sỏi thận, thận đa
nang, thận ứ nước, suy thận.
-Hẹp động mạch thận.
-U tủy thượng thận (Pheocromocytome).
-Cường Aldosteron tiên phát (Hội chứng Conn).
-Hội chứng Cushing.
-Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên.
-Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm, phi steroid, thuốc tránh thai, corticois, cam
thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi...).
-Hẹp eo động mạch chủ.
5


-Bệnh Takayasu.
-Nhiễm độc thai nghén.
-Ngừng thở khi ngủ.
-Yếu tố tâm thần..[2]
2.3 Chẩn đoán
2.3.1 Chẩn đoán xác định THA
2.3.1.1 Các phương pháp đo huyết áp
Có nhiều cách đo HA khác nhau như đo HA tại bệnh viện/phòng khám do cán bộ y tế

thực hiện, đo HA liên tục 24 giờ bằng máy đo HA tự động, bệnh nhân tự đo HA tại nhà.
Cần lưu ý dù đo HA theo phương pháp nào thì cũng phải sử dụng các dụng cụ đo HA
được chuẩn hóa và phải tn thủ đúng quy trình đo HA.
Ứng dụng lâm sàng của các phương pháp đo HA kể trên:
-Huyết áp đo được tại bệnh viện/phòng khám nên sử dụng để làm căn cứ chẩn đoán THA.
-Theo dõi HA 24 giờ có thể được sử dụng để hỗ trợ lâm sàng trong các trường hợp sau:
+HA tại bệnh viện/phòng khám biến thiên đáng kể trong cùng một lần hoặc giữa nhiều
lần khám.
+Nghi ngờ ‘THA áo choàng trắng’.
+Cần thêm thông tin để quyết định điều trị.
+Đánh giá THA ban đêm.
+Chẩn đoán và điều trị THA thai kỳ.
+Xác định hiệu quả của thuốc qua 24 giờ.
+Nghi ngờ THA kháng thuốc điều trị.
6


+Tham gia nghiên cứu.
-Tự đo HA tại nhà được khuyến khích áp dụng nhằm mục đích:
+Cung cấp thêm thơng tin về HA của bệnh nhân giúp quyết định điều trị chính xác hơn.
+Cải thiện sự gắn kết của bệnh nhân vào chế độ điều trị.
Tuy nhiên, khơng khuyến khích đo HA tại nhà trong các trường hợp sau:
+Gây lo lắng cho bệnh nhân.
+Việc tự đo HA có thể dẫn đến đến bệnh nhân tự thay đổi phác đồ điều trị.
Dựa vào con số HA thu được sai khi đo HA đúng quy trình. Ngưỡng chẩn đốn THA thay
đổi tùy theo từng phương pháp đo huyết áp (bảng 1).[2]
Bảng 1: Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo.
Cách đo HA
HATTh
1.Cán bộ y tế đo theo đúng quy trình

2.Đo bằng máy đo HA tự động 24 giờ

≥ 140mmHg
≥ 130mmHg

3. Tự đo tại nhà (đo nhiều lần)

≥ 135mmHg

HATTr

và/hoặc

≥ 90mmHg
≥ 80mmHg
≥ 85mmHg

2.3.1.2 Phân độ huyết áp
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA của Bộ Y tế năm 2010, phân độ huyết áp cần
dựa trên con số huyết áp do cán bộ y tế đo được tại bệnh viện/phòng khám, cụ thể được
trình bày trong bảng 2.
Bảng 2: Phân độ huyết áp
Phân độ huyết áp

HATTh (mmHg)

HATTr (mmHg)

Huyết áp tối ưu
Huyết áp bình thường

Tiền tăng huyết áp

< 120
120 – 129
130 – 139

và
và/hoặc
và/hoặc

< 80
80-84
85-89

Tăng huyết áp độ 1
Tăng huyết áp độ 2
Tăng huyết áp độ 3

140 – 159
160 – 179
≥ 180

và/hoặc
và/hoặc
và/hoặc

90-99
100-109
≥ 110

7


Tăng huyết áp tâm thu đơn độc

≥ 140

và

< 90

2.3.2 Xác định các yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng và tổn thương cơ quan đích của
THA
Như đã trình bày trong phần mở đầu, nhiều nghiên cứu dịch tễ học lớn đã chứng minh
được mối liên quan chặt chẽ giữa con số HA với các bệnh lý như đột quỵ, nhồi máu cơ
tim, suy tim, suy thận và phình tách động mạch chủ. Tuy nhiên, các yếu tố nguy cơ khác
như tuổi cao, hút thuốc lá, tăng choslesterol... cũng dẫn đến tăng mạch nguy cơ bệnh tim
mạch. Do đó, nguy cơ tuyệt đối của bệnh tim mạch trên bệnh nhân THA dao động rất lớn
giữa các cá thể (có thể dao động đến 20 lần), phụ thuộc vào mức HA của bệnh nhân, sự
hiện diện các yếu tố nguy cơ, các bệnh mắc kèm và có hay khơng có tổn thương cơ quan
đích của bệnh THA.[2]
2.3.3 Các xét nghiệm tìm tổn thương cơ quan đích, nguyên nhân tăng huyết áp và yếu tố
nguy cơ tim mạch
-Xét nghiệm thường quy:
+Sinh hóa máu: đường máu khi đói, thành phần lipid máu (cholesterol toàn phần, HDLC, LDL-C, Triglycerid), điện giải máu (đặc biệt là Kali), axit uric máu, creatinin máu.
+Huyết học: Hemoglobin và hematocrit.
+Phân tích nước tiểu (albumin niệu và soi vi thể)
+Điện tâm đồ.
-Xét nghiệm nên làm (nếu có điều kiện):
+Siêu âm Doppler tim.

+Siêu âm Doppler mạch cảnh.

8


+Định lượng protein niệu (nếu que thử protein dương tính).
+Chỉ số huyết áp mắt cá chân/tay (ABI: Ankle Brachial Indexx)
+Soi đáy mắt
+Nghiệm pháp dung nạp glucose
+Theo dõi huyết áp tự động 24 giờ (Holter huyết áp)
+Đo vận tốc lan truyền sóng mạch..
-Xét nghiệm khi đã có biến chứng hoặc để tìm nguyên nhân:
+Định lượng renin, aldosteron, corticoid, catecholamin máu/niệu.
+Chụp động mạch
+Siêu âm thận và thượng thận
+Chụp cắt lớp, cộng hưởng từ..[2]
2.3.4 Phân tầng nguy cơ tim mạch
Trong chẩn đoán THA, sau khi đã xác định được HA của bệnh nhân cũng như xác định
được các yếu tố nguy cơ tim mạch và biến chứng/tổn thương cơ quan đích, nhất thiết cần
phân tầng nguy cơ tim mạch để có chiến lược quản lý, theo dõi và điều trị lâu dài cho
bệnh nhân. Nguy cơ tim mạch của bệnh nhân được phân thành 4 mức độ: nguy cơ thấp,
nguy cơ trung bình, nguy cơ cao, nguy cơ rất cao như trình bày trong bảng 3.

Bảng 3: Phân tầng nguy cơ tim mạch[2]
Bệnh cảnh

HA bình
thường

Tiền HA

Khơng có YTNCTM

9

Huyết áp
THA độ 1

THA độ 2

THA độ 3

Nguy cơ
thấp

Nguy cơ
trung bình

Nguy cơ
cao


Có từ 1-2 YTNCTM
Có ≥ 3YTNCTM hoặc
hội chứng chuyển hóa
hoặc tổn thương cơ
quan đích hoặc đái
tháo đường
Đã có biến cố hoặc có
bệnh tim mạch hoặc có

bệnh thận mạn tính

Nguy cơ
thấp
Nguy cơ
trung
bình

Nguy cơ
thấp
Nguy cơ
cao

Nguy cơ
trung bình
Nguy cơ
cao

Nguy cơ
trung bình
Nguy cơ cao

Nguy cơ
rất cao
Nguy cơ
rất cao

Nguy cơ
rất cao

Nguy cơ
rất cao

Nguy cơ
rất cao

Nguy cơ rất
cao

Nguy cơ
rất cao

II.Điều trị tăng huyết áp
1. Nguyên tắc điều trị
-THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu
dài.
-Cần đưa HA về mức ‘HA mục tiêu’ và giảm tối đa ‘nguy cơ tim mạch’.
-‘HA mục tiêu’ cần đạt là <140/90mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp
được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì HA mục tiêu cần đạt là
<130/80mmHg. Khi điều trị đã đạt Ha mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu
dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời.
-Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích nhưng khơng
nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình
huống cấp cứu.[2]
2. Mục tiêu điều trị
Các bệnh nhân THA có phân độ HA khác nhau, cũng như có nguy cơ tim mạch khác
nhau. Vì vậy, phải căn cứ vào tình trạng lâm sàng của từng bệnh nhân để có chiến lược
điều trị đúng đắn.

10

THA có liên quan rõ rệt với các biến cố tim mạch và suy thận. THA (> 140/90 mmHg) có
liên quan đến 69 % các NMCT lần đầu, 74% các ca suy tim sung huyết, 77% đột quỵ não
lần đầu [1]. Mặt khác ở bệnh nhân THA thường có kèm theo các yếu tố nguy cơ tim mạch
khác, trong đó rất thường gặp rối loạn chuyển hóa lipit, rối loạn chuyển hóa Glucose,
thừa cân, béo phì.... Sự có mặt đồng thời nhiều yếu tố nguy cơ chuyển hóa càng làm gia
tăng nguy cơ các biến cố tim mạch ở bệnh nhân THA [5] Vì vậy mục tiêu điều trị đối với
bệnh nhân THA không chỉ là hạ con số HA mà cần chú trong đến sức khỏe tổng thể của
BN, nhằm mục tiêu giảm tối đa và lâu dài nguy cơ bệnh tim mạch cho bệnh nhân. Để đạt
được mục tiêu này cần kết hợp thay đổi lối sống toàn diện và các chiến lược điều trị bằng
thuốc để kiểm soát tổng thể các yếu tố nguy cơ với trong tâm là giảm con số HA về HA
“mục tiêu”.[5]
Để đạt mục tiêu cần lựa chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu
dài và toàn toàn bộ về bệnh suất, tử suất tim mạch và tử vong chung cho người bệnh. Cần
phải cá nhân hóa trong xác định ”Ngưỡng HA” ban đầu cần điều trị, ”Đích” HA cần đạt,
tuy theo độ THA, bệnh đồng mắc và nhóm tuổi. Kiểm sốt cùng lúc tất cả các yếu tố
nguy cơ tim mạch đi kèm và các bệnh đồng mắc theo các khuyến cáo hiện hành. Một yếu
tố quan trong là cần xác định các yếu tố cản trở sự tuân thủ điều trị[6] [7]
3. Điều trị không dùng thuốc
Các biện pháp thay đổi lối sống trong điều trị THA bao gồm:
-Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng”
+Giảm ăn mặn (<6gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày)
+Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi
+Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo no
-Tích cực giảm cân, tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải
-Cố gắng duy trì vịng bụng dưới 90cm ở nam và 80cm ở nữ
11

-Hạn chế rượu, bia
-Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào
-Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh, cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý
-Tránh bị lạnh đột ngột
4. Các nhóm thuốc chính trong điều trị THA
*Nhóm thuốc chẹn beta giao cảm
Đây là nhóm thuốc có tác dụng lên hệ thần kinh giao cảm, đã được chứng minh làm giảm
tỷ lệ tai biến mạch máu não và giảm nhồi máu cơ tim. Thuốc có tác dụng tốt trong các
trường hợp đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim và suy tim. Nhóm thuốc
này cũng là một trong các thuốc phổ biến trong phòng ngừa và điều trị bệnh tim mạch.
Tác dụng phụ thường gặp là suy nhược và mỏi cơ, tim đập chậm, đau đầu, lạnh chi, liệt
dương, rối loạn tiêu hóa, làm tăng LDL-cholesterol và triglyceride. Hơn nữa, thuốc còn
che các giấu hiệu của hạ đường huyết. Ngoài ra, việc ngưng đột ngột sử dụng thuốc có
thể dẫn đến hội chứng cai thuốc.
*Thuốc chẹn kênh calci
Thuốc hạ huyết áp nhóm chẹn kênh calci vẫn là một trong những nhóm thuốc được dùng
phổ biến với những ưu điểm của nó. Thuốc được chỉ định rộng rãi, ít chống chỉ định, đặc
biệt khơng có những tác dụng khơng mong muốn nguy hiểm. Do vậy, đây là nhóm thuốc
điều trị THA an tồn (nhóm DHP). Các thuốc thuộc nhóm này có thể làm 10-20% chỉ số
huyết áp. Thuốc có tác dụng làm giãn mạch mạnh do đó có thể là nguyên nhân của chứng
đau đầu, đỏ bừng mặt, đánh trống ngực.
*Nhóm thuốc ức chế men chuyển
Thuốc ức chế men chuyển là thuốc được chỉ định rộng rãi nhất cho việc điều trị các bệnh
lý về ti mạch. Do thuốc ức chế men chuyển có thể làm giãn các mạch máu nên thuốc
12


được dùng để điều tị cho bệnh nhân THA. Trên lâm sàng, người ta có thể sử dụng đơn
độc thuốc này để điều trị THA và có thể phối hợp thuốc này với các thuốc điều trị THA
khác. Thuốc có một số tác dụng phụ do thuốc có khả năng làm hạ huyết áp nên cũng có

thể làm huyết áp quá thấp, gây ra những triệu chứng như chóng mặt, choáng váng, nhưng
do thuốc ức chế men chuyển chỉ hạ huyết áp ở mức độ vừa phải nên thực ra những triệu
chứng này rất ít gặp, đặc biệt khi ta dùng thuốc ức chế men chuyển liều thấp lúc đầu.
Thuốc cũng có thể gây qi thai, do đó PNCT khơng nên dùng.
*Nhóm thuốc lợi tiểu thiazid
Là một trong ba nhóm thuốc lợi tiểu: lợi tiểu quai, lợi tiểu thizid và lợi tiểu giữ kali.
Nhóm thuốc này có tác dụng làm giảm khối lượng tuần hồn, qua đó có tác dụng hạ
huyết áp. Một số thuốc lợi tiểu thiazide như hydrochloro thiazide, indapamide,
chlortalidone sử dụng cho bệnh nhân mắc bệnh tăng huyết áp.
Lợi tiểu thiazide đã được chứng minh có tác dụng làm giảm huyết áp, nguy cơ bệnh tim
mạch và tỉ lệ tử vong. Là thuốc được lựa chọn hàng đầu để phối hợp với các thuốc hạ áp
khác. Bên cạnh tác dụng chính, nhóm thuốc lợi tiểu thiazid cũng có những tác dụng phụ
cần quan tâm khác đó là hay gặp tình trạng giảm kali máu, giảm natri máu hiếm khi
nghiêm trọng, tăng acid uric máu, tăng cholesterol và triglyceride, kháng insullin và
khơng dung nạp glucose đề có thể xảy ra.[2]
5. Các phác đồ được sử dụng trong điều trị
So với các Phác đồ điều trị tăng huyết áp trước đây, JNC 8 khuyến cáo mục tiêu huyết áp
cao hơn và ít sử dụng hơn một số loại thuốc điều trị tăng huyết áp.
Phác đồ mới nhấn mạnh việc kiểm soát huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương với
những ngưỡng điều trị cụ thể theo độ tuôi và bệnh mắc kèm. Phác đồ mới cũng đưa ra
các khuyến cáo mới nhằm đẩy mạnh việc sử dụng an toàn hơn nữa các thuốc ức chế men
chuyển (ACEI) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB)

13


·

Với bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên khơng có đái tháo đường hay bệnh thận mạn, huyết áp
mục tiêu là <150/90 mmHg

·

Với bệnh nhân từ 18 đến 59 tuổi khơng có bệnh nghiêm trọng mắc kèm và bệnh nhân
từ 60 tuổi trở lên có bệnh đái tháo đường, bệnh thận mạn hoặc cả hai, huyết áp mục tiêu
là <140/90 mmHg

·

Điều trị đầu tay và điều trị sau đó nên giới hạn trong 4 nhóm thuốc: lợi tiểu thiazide,
chẹn kênh calci (CCB), ACEI, ARB.

·

Điều trị thay thế thứ hai và thứ ba bao gồm việc sử dụng liều cao hay kết hợp các nhóm
ACEI, ARB, lợi tiểu thiazide và CCB.

·

Nhiều thuốc được chỉ định như là thuốc thay thế tiếp theo, bao gồm:

◦

Chẹn beta

◦

Chẹn alpha

◦

Chẹn alpha 1/beta (như carvedilol)

◦

Chẹn beta có tính dãn mạch (như nebivolol)

◦

Chủ vận alpha 2 trên thần kinh trung ương (như clonidine)

◦

Giãn mạch trực tiếp (như hydralazine)

◦

Lợi tiểu quai (như furosemide)

◦

Đối kháng aldosterone (như spironolactone)

◦

Đối kháng hoạt tính adrenergic ngoại biên (như reserpine)

·

Khi khởi đầu điều trị, bệnh nhân gốc Phi khơng có bệnh thận mạn nên sử dụng CCB và

thiazide thay vì ACEI

·

Sử dụng ACEI và ARB được khuyến cáo ở mọi bệnh nhân có bệnh thận mạn bất kể
dân tộc nào, kể cả điều trị đầu tay hay bổ sung cho điều trị đầu tay

·

ACEI và ARB không nên sử dụng đồng thời trên một bệnh nhân

·

CCB và lợi tiểu thiazide nên được sử dụng thay thế ACEI và ARB ở bệnh nhân trên 75
tuổi có suy giảm chức năng thận do nguy cơ tăng kali huyết, giảm creatinin và suy thận
nặng hơn.
Sự thay đổi mục tiêu về huyết áp tâm thu ít chặt hơn có thể gây lo lắng cho những bệnh
nhân đang tuân theo mục tiêu thấp hơn của JNC 7, bao gồm mục tiêu <140/90 mmHg cho
14


phần lớn bệnh nhân và <130/80 mmHg cho bệnh nhân tăng huyết áp và các bệnh nghiêm
trọng kèm theo
Kết quả từ 5 thử nghiệm quan trọng – HDFP, Hypertension-Stroke Cooperative, MRC,
ANBP và VA Cooperative – đã đưa ra bằng chứng cho những thay đổi trong phác đồ mới.
Trong các thử nghiệm này, bệnh nhân trong độ tuổi 30 đến 69 được sử dụng thuốc để hạ
huyết áp tâm trương tới mức dưới <90 mmHg. Kết quả cho thấy sự giảm biến cố mạch
máu não, suy tim và tỉ lệ tử vong chung ở bệnh nhân được điều trị đến mức huyết áp tâm
trương mục tiêu.
Dữ liệu thu được đã thuyết phục một số thành viên của Ủy ban JNC 8 muốn giữ mức

huyết áp tâm trương <90 mmHg như là mục tiêu duy nhất ở các bệnh nhân trẻ, đồng thời
chỉ ra việc thiếu bằng chứng về lợi ích của mục tiêu huyết áp tâm thu dưới 140 mmHg ở
bệnh nhân dưới 60 tuổi. Tuy nhiên, nhiều thành viên bảo thủ đề nghị giữ mục tiêu huyết
áp tâm thu cũng như mục tiêu huyết áp tâm trương.
Ở các bệnh nhân trẻ khơng có bệnh nặng mắc kèm, tăng huyết áp tâm trương là một yếu
tố nguy cơ của bệnh tim mạch quan trọng hơn tăng huyết áp tâm thu. Những thành viên
của JNC 8 không phải là tác giả đầu tiên nhận ra mối quan hệ này. Tác giả phác đồ JNC 7
cũng thừa nhận rằng kiểm soát huyết áp tâm trương quan trọng hơn việc kiểm soát huyết
áp tâm thu trong việc giảm nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân <60 tuổi. Tuy nhiên, ở bệnh
nhân từ 60 tuổi trở lên, việc kiểm soát huyết áp tâm thu vẫn đóng vai trị quan trọng nhất.
Các bằng chứng gần đây cho thấy mục tiêu huyết áp tâm thu <140 mmHg được khuyến
cáo bởi JNC 7 cho phần lớn bệnh nhân là thấp một cách không cần thiết. Các tác giả JNC
8 đã dẫn chứng 2 thử nghiệm cho thấy không có sự cải thiện hiệu quả tim mạch với mục
tiêu huyết áp tâm thu <140 mmHg so với mục tiêu huyết áp tâm thu <160 mmHg hay
<150 mmHg. Mặc dù với kết quả này, phác đồ mới không phản đối điều trị đến mục tiêu
huyết áp tâm thu <140 mmHg nhưng khuyến cáo nên thận trọng để đảm bảo rằng huyết
áp tâm thu thấp không ảnh chất lượng cuộc sống hay dẫn đến biến cố có hại.
Sự điều chỉnh sang mục tiêu dựa trên huyết áp tâm trương có thể dẫn đến việc sử dụng ít
thuốc hơn ở bệnh nhân trẻ có chuẩn đốn tăng huyết áp mới và có thể cải thiện sự tuân

15


thủ và giảm tối thiểu biến cố có hại liên quan đến huyết áp tâm thu thấp, chẳng hạn như
rối loạn chức năng sinh dục.
Đối với bệnh nhân bị bệnh thận
Mặc dù 1 phân tích hậu định cho thấy lợi ích có thể có đối với hiệu quả trên thận với mục
tiêu thấp ở mức 130/80 mmHg do JNC 7 khuyến cáo, 2 phân tích ban đầu lại khơng ủng
hộ kết quả này. Hơn nữa, 3 thử nghiệm khác không cho thấy lợi ích của mục tiêu <130/80
mmHg so với mục tiêu <140/90 mmHg trên bệnh nhân có bệnh thận mạn. Kết quả là

phác đồ mới khuyến cáo bệnh nhân có bệnh thận mạn nên dùng thuốc đầy đủ để đạt mức
mục tiêu <140/90 mmHg.
Tuy nhiên, có một ngoại lệ đối với mức mục tiêu này, phác đồ khuyến cáo rằng bệnh
nhân có bệnh thận mạn hay bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên có albumin niệu nên điều trị dựa
trên bệnh mắc kèm, tình trạng suy yếu và các yếu tố khác đặc trưng của bệnh nhân. Bằng
chứng chưa đủ để ủng hộ huyết áp mục tiêu <140/90 mmHg ở bệnh nhân trên 70 tuổi có
bệnh thận mạn hay albumin niệu.
Đối với bệnh nhân bị Đái tháo đường
Người lớn bị đái tháo đường và tăng huyết áp đồng thời có thể giảm tỉ lệ tử vong cũng
như cải thiện hiệu quả trên tim mạch và mạch máu não khi điều trị với mục tiêu huyết áp
tâm thu <150 mmHg, nhưng khơng có nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng
(RCT) nào ủng hộ mục tiêu <140/90 mmHg. Mặc dù vậy, ủy ban đã chọn một khuyến
cáo thận trọng cho bệnh nhân đái tháo đường và tăng huyết áp, lựa chọn mục tiêu
<140/90 mmHg cho người lớn có đái tháo đường và tăng huyết áp hơn là một mục tiêu
thực chứng <150/90 mmHg.
Theo dõi
Các tác giả của JNC 8 đơn giản hóa khuyến cáo phức tạp cho việc theo dõi bệnh nhân
tăng huyết áp. Hội đồng JNC 7 khuyến cáo rằng sau khi đo huyết áp cao ban đầu thì tiếp
tục theo dõi để khẳng định huyết áp cao trong 7 ngày đến 2 tháng tùy vào chỉ số ban đầu
là bao nhiêu và bệnh nhân có bệnh thận hay tổn thương cơ quan đích do huyết áp cao hay
không? Theo JNC 7, trong mọi trường hợp, huyết áp mục tiêu nên đạt được trong vòng

16


một tháng từ khi bắt đầu điểu trị bằng cách tăng liều của một thuốc khởi đầu hay dùng
phối hợp thuốc.
Điều trị
Giống như JNC 7, hội đồng JNC 8 khuyến cáo sử dụng lợi tiểu thiazid như là liệu pháp
khởi đầu cho mọi bệnh nhân. Mặc dù ACEI, ARB và CCB là sự thay thế chấp nhận được

nhưng lợi tiểu thiazide vẫn có bằng chứng tốt nhất về hiệu quả.
Hội đồng JNC 8 không khuyến cáo liệu pháp đầu tay bằng chẹn beta và chẹn alpha. Điều
này là dựa trên kết quả của 1 thử nghiệm, trong đó chỉ ra tỉ lệ cao các biến cố tim mạch
khi sử dụng chẹn beta so với dùng ARB, và một thử nghiệm khác với chẹn alpha so với 4
liệu pháp đầu tay với carvedilol, nebivolol, clonidin, hydralazin, reserpin, furosemid,
spironolacton và các thuốc tương tự khác cho thấy không nên dùng bất kỳ thuốc nào khác
ACEI, ARB, CCB và lợi tiểu thiazid cho phần lớn các bệnh nhân.
Theo JNC 8, trước khi dùng chẹn alpha, chẹn beta hay bất kỳ phối hợp nào, bệnh nhân
nên được điều chỉnh liều và sử dụng phối hợp trong 4 liệu pháp đầu tay. Liệu pháp 3
thuốc với một ACEI/ARB, CCB và lợi tiểu thiazide được ưu tiên trước khi sử dụng chẹn
alpha, chẹn beta hay bất kỳ thuốc nào khác.
Phác đồ mới này ngăn việc sử dụng chẹn beta (bao gồm cả nebivolol), chẹn alpha, lợi
tiểu quai, chẹn beta/alpha1, chủ vận alpha2-adrenergic trung ương, giãn mạch trực tiếp,
đối kháng aldosteron và đối kháng hoạt tính adrenergic ngoại biên ở bệnh nhân mới được
chuẩn đoán tăng huyết áp. Thận trọng với các bệnh nhân đã ổn định với các liệu pháp
này.
Cân nhắc điều trị đặc biệt
ACEI và ARB có lẽ khơng phải là lựa chọn lý tưởng cho bệnh nhân gốc Phi. Kết quả
phân tích một phân nhóm trong thử nghiệm ALLHAT (Antihypertensive and Lipid
Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial – Thử nghiệm điều trị tăng huyết áp và
hạ lipid máu để phòng suy tim) cho thấy rằng ACEI đưa đến hậu quả tim mạch tệ hơn so
với lợi tiểu thiazid hay CCB ở bệnh nhân gốc Phi. Mặc dù thế, kết quả của nghiên cứu
AASK (African American Study of Kidney Disease and Hypertension – Nghiên cứu Mỹ

17


Phi về bệnh thận và tăng huyết áp) ủng hộ dùng ACEI đầu tay hay bổ sung để cải thiện
hiệu quả trên thận ở bệnh nhân tăng huyết áp gốc Phi có bệnh thận mạn và đạm niệu.
Tóm lại, thành viên hội đồng JNC 8 khuyến cáo rằng tất cả các bệnh nhân có bệnh thận

mạn và tăng huyết áp bất kể dân tộc nào cũng nên điều trị bằng ACEI hay ARB để bảo vệ
chức năng thận trong cả liệu pháp khởi đầu hay bổ sung.
Một ngoại lệ trong sử dụng ACEI hay ARB để bảo vệ chức năng thận là áp dụng với bệnh
nhân trên 75 tuổi. Hội đồng dẫn theo tiềm năng của ACEI và ARB làm tăng creatinin
huyết thanh và tăng Kali huyết. Tóm lại, với bệnh nhân trên 75 tuổi có giảm chức năng
thận, lợi tiểu thiazid hay CCB có thể thay thế hợp lý cho ACEI hay ARB.
Thay đổi lối sống
Tương tự JNC 7, JNC 8 cũng khuyến cáo thay đổi lối sống như là một phần quan trọng
của liệu pháp. Can thiệp lối sống bao gồm việc sử dụng kế hoạch ăn uống DASH
(Dietary Approaches to Stop Hypertension), giảm cân, giảm nhập Natri dưới 2,4 gam mỗi
ngày và hoạt động thể dục ít nhất 30 phút trong phần lớn các ngày trong tuần. Hơn nữa,
để làm chậm tiến triển của tăng huyết áp, cải thiện ảnh hưởng hạ huyết áp của các thuốc
và giảm nguy cơ tim mạch, đồ uống có cồn nên giới hạn ở mức 2 ly mỗi ngày ở nam và 1
ly mỗi ngày với nữ. Lưu ý rằng 1 ly tương đương 340 gam bia, 140 gam rượu vang, 42
gam rượu 40 độ. Ngưng hút thuốc cũng làm làm nguy cơ tim mạch.
Kết luận
JNC 8 đã chuyển từ giả thiết rằng mức huyết áp thấp sẽ cải thiện hiệu quả bất kể loại
thuốc nào được sử dụng để đạt mức thấp hơn, thay vào đó JNC 8 khuyên dùng những
thuốc có bằng chứng tốt nhất trong việc giảm nguy cơ tim mạch. Ngoài ra, phác đồ cũng
hướng đến việc sử dụng ít hơn các thuốc chống tăng huyết áp ở bệnh nhân trẻ, điều này
cho thấy hiệu quả tương đương trong biến cố tim mạch và giảm nguy cơ biến cố không
mong muốn đi kèm.[4]

18


III.ÁP DỤNG PHÂN TÍCH CÁC ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN THU ĐƯỢC TỪ CA
LÂM SÀNG
1.Thông tin chủ quan
-Thông tin cá nhân:

Bệnh nhân: Nguyễn Văn B
Giới tính: nam
Tuổi: 55 .Là trưởng phịng kinh doanh công ty X.
Cân nặng: 75kg, chiều cao 168cm, vòng bụng 98cm.
BMT: 26,57
Huyết áp 210/80mmHg, nhịp tim 100 lần/phút.
-Triệu chứng:
Bệnh nhân nhập viện sau một cơn choáng váng tại nhà, vào buổi tối.
HA lúc vào viện của bệnh nhân là 210/80mmHg, nhịp tim 100 lần/phút.
Thăm khám ban đầu phát hiện vết bầm tím trên tay trái và phần đùi trên do va đập khi
choáng ngã tại nhà.
-Tiền sử gia đình:
Bố của ơng B bị THA được phát hiện lúc 60 tuổi. Bố của ông B vẫn sử dụng thuốc
thường xuyên, nay đã 85 tuổi và đã bị suy tim.
-Tiền sử dị ứng: không
-Tiền sử bệnh: Kiểm tra lại bệnh sử của bệnh nhân cho thấy ơng B khơng có bệnh lý gì
đặc biệt. Ơng cũng chưa từng gặp những cơn choáng tương tự như thế trước đây.
-Tiền sử dùng thuốc: khơng phải dùng thuốc gì đặc biệt.
19


-Thói quen, lối sống:
Ơng hút khoảng 10 điếu thuốc trên ngày.
Ơng thích uống bia hơi vào buổi chiều sau khi đi làm về, mỗi ngày thường uống 2-3 cốc.
2.Bằng chứng khách quan
-Cận lâm sàng:
Đường huyết sau ăn 9.4 mmol/L (<11mmol/L), lúc đói 5.1mmol/L (3.9-5.6mmol/L)
Điện tâm đồ, khơng có gì bất thường.
Siêu âm Doppler mạch cảnh, mạch chân, khơng có gì bất thường.
X Quang tim phổi khơng có gì bất thường.

SGOT: 30 U/L (<40U/L)
SGPT: 25 U/L (<40U/L)
Creatinin: 95µmol/L (Nam 59-106µmol/l, Nữ 45-84µmol/l)
Cholesterol tồn phần: 6.1 mmol/L (3.9-5.2 mmol/l)
-HDL cholesterol: 0.9 mmol/L (>1.03 mmol/l)
-LDL cholesterol: 4.5 mmol/L (<2.6 mmol/l)
-Triglycerid: 3.5 mmol/L (<1.7 mmol/l)
Chẩn đoán:
Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu
Thuốc sử dụng:
Amlodipin 5mg: 1 viên mỗi ngày vào buổi sáng
20


Betaloc zok 25mg: ngày 1 viên vào buổi sáng
Atovastatin 10mg ngày 1 viên trước khi đi ngủ
3. Đánh giá tình trạng bệnh
Chỉ sô BMI: 26,57 cho thấy ông B đang bị béo bụng
Bố ông B bị tăng huyết áp, vẫn đang sử dụng thuốc thường xuyên và nay 85 tuổi đã bị
suy tim.
Ơng nhập viện sau một cơn chống tại nhà vào buổi tối.
HA đo được tại bệnh viện: 210/80mmHg, bệnh nhân tăng huyết áp độ 3 (HATTh ≥
180mmHg)
Hút thuốc lá 10 điếu mỗi ngày, uống bia 2-3 cốc mỗi ngày.
Đường huyết sau ăn 9.4 mmol/L (<11mmol/L), lúc đói 5.1mmol/L (3.9-5.6mmol/L): bình
thường
Điện tâm đồ, khơng có gì bất thường
Siêu âm Doppler mạch cảnh, mạch chân, khơng có gì bất thường
X Quang tim phổi khơng có gì bất thường
SGOT: 30 U/L (<40U/L): bình thường

SGPT: 25 U/L (<40U/L): bình thường
Creatinin: 95µmol/L (Nam 59-106µmol/l, Nữ 45-84µmol/l): bình thường
Cholesterol tồn phần: 6.1 mmol/L (3.9-5.2 mmol/l): cao
-HDL cholesterol: 0.9 mmol/L (>1.03 mmol/l): bình thường
-LDL cholesterol: 4.5 mmol/L (<2.6 mmol/l): cao
21


-Triglycerid: 3.5 mmol/L (<1.7 mmol/l): cao
Do vậy, bệnh nhân B được chẩn đoán: tăng huyết áp độ 3, nguy cơ tim mạch cao có 4 yếu
tố (THA, thừa cân, béo bụng, hút thuốc và uống bia).
4. Kế hoạch điều trị
4.1 Mục tiêu điều trị
-Đích huyết áp của bệnh nhân B cần đạt là 170/80mmHg. Vì bệnh nhân này đang có mức
huyết áp cap 210/80mmHg. Có thể hạ thấp hơn nếu bệnh nhân vẫn dụng nạp được.
-Khi điều trị đã đạt được mục tiêu, cần phải duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc
theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời.
4.2 Phân tích đơn thuốc
1.Amlodipin 5mg: 1 viên mỗi ngày vào buổi sáng
Là nhóm thuốc chẹn kênh calci chọn lọc có tác dụng chính trên mạch, dẫn chất
dihydropyridin. Có tác dụng trong điều trị: tăng huyết áp, đau thắt ngực ổn định mạn tính,
đau thắt ngực do co thắt mạch.
2.Betaloc zok 25mg: ngày 1 viên vào buổi sáng
Metoprolol là chất ức chế beta chọn lọc beta-1 nghĩa là nó chỉ ức chế các thụ thể beta-1 ở
liều thấp hơn nhiều so với liều cần thiết để ức chế các thụ thể beta-2. Có tác dụng trong
điều trị: tăng huyết áp, điều trị dài hạn đau thắt ngực, suy tim mạn tính, dự phịng sau
nhồi máu cơ tim, điều trị một số rối loạn nhịp tim nhanh.
3.Atovastatin 10mg ngày 1 viên trước khi đi ngủ
Thuốc điều chỉnh lipid đơn thuần, thuốc ức chế HMG-CoA reductase. Có tác dụng trong
điều trị: làm giảm LDL cholesterol, apoliproprotein B, triglyceride và làm tăng HDL

cholesterol máu nguyên phát, rối loạn lipid hỗn hợp và tăng triglycerid máu.
Như vậy, đơn thuốc của bệnh nhân B chưa hợp lý với những lý do như sau:
22


-Amlodipin dùng liều 1 lần/ngày giảm huyết áp đáng kể về mặt lâm sàng ở tư thế nằm và
đứng trong suốt khoảng cách liều 24 giờ. Dùng amlodipin lâu dài, thuốc không gây rối
loạn lipid máu cũng như ảnh hưởng đến đường máu.
-Beta zok 25mg sẽ làm rối loạn lipid máu nặng lên nhất là giảm HDL-cholesterol và tăng
triglyceride. Thuốc tan nhiều trong lipid sẽ qua hàng rào máu não dễ dàng hơn và gây
nhiều tác dụng không mong muốn trên thần kinh trung ương hơn.
Cho nên sẽ thay Beta zok bằng thuốc Captoprl (nhóm thuốc ức chế men chuyển) vì
Captopril khơng gây bất lợi trên chuyển hóa đường và chuyển hóa lipid, khơng ảnh
hưởng đến nồng độ acid uric máu và nước tiểu. Do đó, thuốc có thể sử dụng được cho
bệnh nhân THA kèm theo đái tháo đường, rối loạn lipid huyết...
Amlodipin cũng phối hợp được cùng với nhóm thuốc ức chế me chuyển để điều trị THA.
Như vậy, bệnh nhân B điều trị thuốc theo đơn sau:
-Amlodipine 5mg: uống 1 viên vào buổi sáng.
-Captopril 25mg: sáng uống 1 viên, tối uống 1 viên trước ăn 1 giờ
-Atovastatin 10mg: uống 1 viên trước ngủ [1][2].
5.Các phương pháp điều trị không dùng thuốc
Theo con số thống kê tại Việt Nam chỉ 2% bệnh nhân được điều trị khống chế huyết áp
tốt. Có rất nhiều bệnh nhân khơng được điều trị đúng cách. Những biện pháp điều trị
không dùng thuốc trong tăng huyết áp đóng vai trị hết sức quan trọng trong kiểm soát và
điều trị tiền tăng huyết áp và tăng huyết áp nhưng lại chưa được bệnh nhân nhận thức một
cách đầy đủ. Để điều trị tăng huyết áp mà không cần dùng thuốc, bệnh nhân cần lưu ý
đến vấn đề ăn uống và sinh hoạt hàng ngày như sau:
*Hạn chế muối ăn trong thực phẩm

23

Khi bị tăng huyết áp, ăn chế độ kiểm soát muối (<5gram mỗi ngày) là cách nên làm để
giúp hạ huyết áp. Nghiên cứu cho thấy rằng nếu lượng muối trong bữa ăn cả ngày khơng
vượt q 5-6gr thì huyết áp giảm được từ 2-8mmHg.
*Tập thể dục
Tập thể dục rất tốt cho sức khỏe và bệnh nhân tăng huyết áp cũng không ngoại lệ. Nghiên
cứu cho thấy rằng những người tập thể dục ít nhất 30 phút mỗi ngày trong ít nhất 4
ngày/tuần, người ta nhận thấy huyết áp của họ giảm trung bình 4mmHg đối với huyết áp
tâm thu và 3mmHg đối với huyết áp tâm trương. Bệnh nhân nên chọn môn thể dục thể
thao nào cảm thấy hứng thú và luyện tập thường xuyên và có cách tập luyện phù hợp.
*Hạn chế lượng cồn tiêu thụ
Các nghiên cứu đã chứng minh việc hạn chế rượu, bia giúp làm giảm huyết áp với con sơ
trung bình là 3mmHg huyết áp tâm thu và 2mmHg huyết áp tâm trương. Các chuyên gia
y tế khuyến cáo nam giới nên uống không quá 2 khẩu phần rượu/ngày và nữ giới là
không quá 1 khẩu phần rượu/ngày với mỗi khẩu phần có 14g alcohol tương đương với
khoảng 360ml, 150ml rượu vang (12%) và 45ml rượu 40 độ.
*Thay đổi chế độ ăn
Chế độ ăn uống khi điều trị bệnh tăng huyết áp rất quan trọng. Bệnh nhân có thể tham
khảo chế độ ăn DASH là chế độ ăn nổi tiếng với những nguyên tắc sau:
Giàu: Hoa quả và rau với 4-5 khẩu phần/ngày, chất xơ, chế phẩm sữa với hàm lượng chất
béo thấp, thịt nạc, canxi, magie, kali.
Hạn chế: Chát béo bão hòa, cholesterol, muối.
Các nghiên cứu đã cho thấy chế độ ăn này giúp làm giảm huyết áp tâm thu khoảng
6mmHg và huyết áp tâm trương 3mmHg.
*Giảm cân
24


Việc giảm cân có thể đem lại hiệu quả hạ áp một caschg ngoạn mục đối với bệnh nhân

tăng huyết áp. Với 9kg mà một người giảm được, người đó có thể giảm được huyết áp
tâm thu khoảng từ 5-20mmHg.
*Khơng hút thuốc lá
Các nghiên cứu cho thấy Nicotin trong khói thuốc lá có thể làm kích thích hệ thần kinh
giao cảm và làm tăng epinephrin và norepinephrin dẫn tới làm tăng huyết áp. Hút thuốc lá
là nguyên nhân làm tăng huyết áp và cũng là yếu tố làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong do tim
mạch và đột quỵ. Chính vì thế việc dừng thuốc khơng chỉ có thể giúp kiểm sốt huyết áp
mà cịn giúp giảm tỷ lệ các biến cố tim mạch.

25