Cach lam benh an san khoa

CÁCH LÀM BỆNH ÁN SẢN KHOA

I.kỹ năng giao tiếp
I.1Quan hệ :
Ngay từ phút đầu gặp gỡ phải xây dựng cảnh quan hệ thân ái,bình đẳng,nhiệt tình,sẳn sang
giúp đở,cởi mở nhưng không quá suồng sả mà phải chân thành,lịch thiệp chu đáo quan tâm
đến bệnh nhân.
I.2 Hỏi
- Tạo cảm giác thoải mái hết sức tránh cảm giac bị phỏng vấn
- Sử dụng các từ đơn giản,tránh những từ chuyên môn phức tạp hoặc nhửng câu tối nghĩa
làm sản phụ khó hiểu
- Khi hỏi tỏ ra chân thành thiện cảm tránh để sản phụ lo lắng
I.3 Lắng nghe
Nghe thường bao giờ củng đi với quan sát,nghe chăm chú là rất quan trọng nó khơng chỉ
biểu lộ sự tơn trọng sản phụ mà cịn nhận được nhửng thơng tin và thấu hiểu những lo lắng
thắc mắc của sản phụ và củng chứng tỏ sự quan tâm của ta.muốn lắng nghe có hiệu quả cần:
-Chăm chú tỏ ra quan tâm đến vấn đề mà sản phụ đang nói
-Tránh tỏ ra buồn chán,thờ ơ khơng chú ý những gì sản phụ đang nói
-Giúp sản phụ làm sang tỏ những ý nghỉ của mình hoặc gợi ý nhửng điều mà sản phụ muốn
biết
-Phải nhạy cảm với nhửng xúc cảm nhửng lo lắng tâm tư và nguyện vọng của sản phụ
-Hãy tự đặt mình vào vị trí và hồn cảnh của thai phụ,vì vậy khơng phải chỉ lắng nghe những
điều họ nói mà cịn phải lắng nghe nhửng cảm xúc , những từ ngữ trong giọng nói và cứ chỉ
của khách hang
I.4 Quan sát
Là hành động nhìn để tìm hiểu nhận biết một cái gì quan sát trong lúc sản phụ nói ,cách diển
đạt,các cử chỉ,cáh ăn mặc,tình trạng sức khoẻ,bệnh tật.quan sát cần phải khách quan,chăm
chú tế nhị, đừng để sản phụ cảm thấy đang bị dị la theo dõi.quan sát diển ra trong suốt q
trình tiếp xúc thăm khám và làm bệnh án,nhờ quan sát giúp ta hiểu them nhửng thắc mắc lo
lắng của sản phụ.
I.5 Giải thích

Rất quan trọng vì nó cho phép ta cung cấp nhửng thơng tin mà trong q trình lắng nghe
quan sát nhửng thắc mắc ,lo lắng của sản phụ,qua đó cung cấp nhửng thơng tin,xố bỏ
nhửng quan niệm sai lầm giúp cho sản phụ hiểu thêm vấn đề mới nếu sản phụ chưa biết.


II.KHAI THÁC TIỀN SỬ THAI KỲ HIỆN TẠI
II.1 Hỏi về bản thân
-Họ và tên
-Tuổi
-Nghề , điều kiện lao động(có tiếp xúc với các yếu tố độc hại)
-Dân tộc
-Trình độ văn hố
-Tơn giáo
-Điều kiện sinh hoạt,kinh tế(chú ý ăn kiêng, ăn chay,thiếu ăn)
II.2 Hỏi về sức khỏe
(a) Hiện mắc bệnh gì?
Nếu có mắc từ bao giờ,diển biến thế nào, đã điều trị gì?
(b) Tiền sử mắc bệnh gì?
Tiền sử mắc bệnh gì phải nằm bệnh viện,phẩu thuật truyền máu,các tai nạn ,dị ứng,có
nghiện rượu,thuốc ,ma tuý,các bệnh đặc hiệu như đái tháo đường,bệnh tim mạch,bệnh tâm
thần,,nội tiết,rối loạn đong máu,bệnh thận…..
(c) Hỏi về gia đình
Sức khoẻ ,tuổi cah mẹ,anh chị em có bệnh tật gì khơng.có ai bị bệnh ung thư tim mạch,tăng
huyết áp , đái tháo đưòng, thận ,tâm thần,lao, đẻ con dị dạng,dị ứng,bệnh máu
Gia đình bên chồng: có ai bị dị tật hoặc sinh con bị dị tật khơng?
(d) Hỏi về kinh nguyệt
Có kinh lần đầu năm bao nhiêu tuổi,chu kì,số ngày,số lượng,màu sắc.Kinh cuối từ
ngày………..đến……..ngày…….(khơng hỏi mất kinh tháng nào)
(e) Hỏi về tiền sử hôn nhân và hoạt động tình dục
-Lấy chồng năm bao nhiêu tuổi

-Hơn nhân lần thứ mấy?
-Họ tên,tuổi,nghề nghiệp,sức khỏe,bệnh tật của chồng.Về tình dục cần khai thác bắt đầu có
quan hệ tình dục từ tuổi nào,có bao nhiêu bạn tình ,các vấn đề tinh dục
(f) Hỏi về tiền sử sản khoa
-Đả có thai bao nhiêu lần


-Số đầu là số sinh đủ tháng
-Số thứ hai là số sinh non
-Số thứ ba là số lần đả sẩy thai và phá thai
-Số thứ tư là số con hiện sống
Ví dụ : 2012 có nghĩa là: đả sinh đủ tháng 2 lần,Khơng sinh non,1 lần sảy,hiện có 2 con sống.
Với từng lần có thai
-Thời điểm kết thúc
-Thai bao nhiêu tuần kết thúc
-Nơi sinh,bệnh viện,trạm xá,tại nhà, đẻ rớt…
-Thời gian chuyển dạ
-Cách đẻ:thường,khó(kềm,giác hút,mổ lấy thai…)
-Các bất thường
Khi mang thai:ra máu,tiền sản giật
Khi đẻ:ngôi bất thường
Sau đẻ:băng huyết,nhiểm khuẩn
-Cân nặng con sau sinh
-Giới tính con
-Tình trạng con khi sinh ra:khóc ngay,ngạt,chết…
-Nếu thai kết thúc sớm thì củng phải mơ tả chi tiết về lý do,cách kết thúc,các vấn đề xảy ra
khi kết thúc thai nghén
(g) Hỏi về tiền sử sản khoa
Có điều trị vơ sinh, điều trị nội tiết,có các bệnh nhiểm khuẩn đường sinh sản,bệnh lây truyền
qua đường tình dục,các khối u phụ khoa

(h) Hỏi về các biện pháp tránh thai đã dung
-Các biện pháp tránh thai đả dung
Loại biện pháp tránh thai
thời gian sử dụng từng biện pháp
Tác dụng phụ của từng biện pháp
Lý do ngừng sử dụng
-Biện pháp tránh thai dung trước khi có thai lần này


nếu có dung,tại sao mang thai(chủ động có thai hay thất bại của biện pháp tránh thai)
(i) Hỏi về lần có thai này
-Ngày đầu kinh cuối(từ ngày này cho đến dự kiến đẻ là 280 ngày)
-Các triệu chứng thai nghén
-Ngày thai máy : từ ngày này cho đến ngày sinh là 140 ngày cho con so và 154 ngày cho con
rạ(con rạ kinh nghiệm,có thể nhận biết thai máy sớm hơn)
-Sụt bụng : xuất hiện 1 tháng trước sinh,do đầu chuẩn bị lọt.Chiều cao tử cung xuống thấp
hơn – lúc này thai phụ dể thở hơn vì cơ hồnh đở bị tử cung chèn ép nhưng bang quang lại
bị ảnh hưởng dẩn đến tiểu nhiều lần
-Các dấu hiệu bất thường
Đâu bụng,ra máu,dịch âm đạo tăng
Mệt mỏi,uể oải, đau đầu, ăn kém ngon(dấu hiệu thiếu máu)
Nhức đầu,hoa mắt, đau thượng vị(dấu hiệu tiền sản giật)
-Dự tính ngày sinh theo kì kinh cuối
Theo dương lịch : Lấy ngày đầu kinh cuối +7 tháng cuối +9 hoặc -3(nếu +9 quá 12)
Thí dụ:ngày kinh cuối 15/2/2008 dự kiến đẻ là 22/11/2008
Theo âm lịch: Ngày đầu kinh cuối +15 , tháng cuối +9 hoặc -3
Thí dụ :ngày kinh cuối 5/8(theo âm lịch) dự kiến đẻ là 20/05 năm âm lịch năm sau
Nếu tháng có nhuận,lấy tháng kinh cuối +8 hoặc trừ 4

BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ

I. Hành chính

Họ và tên, tuổi Giới
Nghề nghiệp:
Địa chỉ:
Liên lạc: Chồng Họ tên Tuổi Điện thoại
Ngày vào viện: giờ ngày
Số giường:


II. Chuyên môn:

1. Lý do vào viện: con so hay con rạ lần mấy, bao nhiêu tuần, triệu chứng (ra nhày hồng, đau
co cứng bụng, ra máu, chảy dịch…)

2.Bệnh sử &Tiền sử:

Nội khoa: các bênh đã mắc. Đặc biệt chú ý bệnh tim mạch, nội tiết.
Ngoại khoa: phẫu thuật, đặc biệt vùng bụng.
Phụ khoa: thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì đều, vịng kinh 28 ngày, hành kinh 5 ngày.
Các bệnh phụ khoa.
Sản khoa: lấy chồng năm bao nhiêu tuổi? PARA 0000 (sinh- sớm –sẩy –sống)
Sẩy: tất cả các lần mang thai mà bé ko sống(cả thai lưu). Mô tả tuần thai chết, cách cho ra,
dùng thuốc...
Đối với mỗi con phải mô tả kĩ ( con trai hay gái, cách đây bao nhiêu lâu? Bao nhiêu kg? Đẻ
thường hay mổ đẻ? Lúc đẻ có bị ngạt?

3. Bệnh sử:

- Sản phụ bao nhiêu tuổi, con so hay con dạ lần mấy, KCC? ->dự kiến sinh?(ngày +7, tháng -3,
năm +1) ->thai bao nhiêu tuần?
- Triệu chứng trong thời kỳ mang thai:
Quý đầu: Nghén như thế nào? Có nơn nhiều khơng?
Q 2: thai máy vào tuần thứ mấy? có triệu chứng bất thường gì?
Quý 3: tăng bao nhiêu kg? các triệu chứng của tiền sản giật (Phù? (phù bình thường thì phù
nhẹ, thay đổi theo thời gian trong ngày và vận động) Tăng huyết áp?)
Quản lý thai nghén:
Quản lý ở đâu? Bắt đầu từ tháng thứ mấy? Chu kì như thế nào? Đã làm những gì? Có phát
hiện gì bất thường hay khơng?
Tiêm phòng uốn ván


Con so: tiêm 2 mũi
Mũi 1: bất kí thời gian nào, trước sinh ít nhất 2 tháng.
Mũi 2: cách mũi 1 ít nhất 1 tháng, trước sinh ít nhất 1 tháng.
Con rạ: 1 mũi, cách sinh ít nhất 1 tháng.
Mắc bệnh và dùng thuốc Mắc bệnh gì? Dùng thuốc gì? Đã điều trị thế nào?(tùy bệnh mà cần
hỏi kĩ những vấn đề kèm theo). Đặc biệt chú ý đến các bệnh mắc do virus.

- Triệu chứng vào viện:

Cách vào viện bao nhiêu giờ? Có triệu chứng gì? Mơ tả chính xác và tuần tự diễn biến.
Nhày hồng: nút nhầy ở cổ tử cung. Chỉ ra 1 lần, số lượng giới hạn.
Đau bụng: đau kèm theo co cứng bụng. thành từng cơn(mơ tả tính chất cơn: cơn kéo dài bao
nhiêu lâu, cách nhau bao nhiêu lâu, tăng dần như thế nào). Có thể có các triệu chứng như
đau mỏi vùng thắt lưng, đau bụng âm ỉ không rõ cơn.
Ra máu: số lượng bao nhiêu? Màu gì? Lẫn máu cục hay khơng? Ra liên tục hay lúc đau bụng
mới ra.
Chảy dịch: Số lượng, màu sắc, trong hay đục, ra liên tục hay lúc đau bụng?

Triệu chứng từ lúc vào viện đến lúc khám: Nếu có các diễn biến cần chú ý.

4. Khám:

Tồn thân: toàn trạng Chiều cao cân nặng
Da niêm mạc
Phù
Mạch nhiệt độ Huyết áp.
Bộ phận:
Tim mạch
Hô hấp
Thần kinh
Cơ xương khớp: phản xạ gân xương.
Sản khoa:


Khám ngồi
Nhìn:
Hình dạng tử cung: hình trịn hay hình trứng? Trục tử cung (trung gian, trái, phải?)
Vết rạn da.
Sẹo mổ cũ? Vị trí?màu sắc, số lượng.
Sờ:
Đo cơn co tử cung: Mỗi cơn co kéo dài bao nhiêu giây? Cách nhau bao nhiêu? ->tần số.
Chiều cao tử cung, vòng bụng->cân nặng thai ước lượng
Các đường kính ngồi của khung chậu: lưỡng gai, lưỡng mào, lưỡng mấu, trước
sau( Baudeloque)
Xác định ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt (khám ngồi cơn co tử cung)
Ngơi: xác định tương đối ngôi ngang, đầu trên hay đầu dưới.
Đầu: khối trịn, rắn, nhẵn, di động dễ.
Mơng: khối to, chắc, nhẵn, ít di động hơn.

Lưng: diện liên tục, nhẵn trải từ đầu đến mông.
Chân tay: vùng không liên tục, có thấy các cục nhỏ khi thai đạp, thành bụng mỏng
Thế: mô tả lưng ở bên nào tương ứng thế bên đó nếu là ngơi chỏm.
Kiểu thế: chưa xác định được.
Độ lọt: mô tả:
Di động của đầu: sang 2 bên và trên dưới.
Rãnh giữa đầu và khớp vệ.
Vị trí tương đối của bướu trán và bướu chẩm so với khớp mu.
Vị trí của ổ nghe tim thai (mỏm vai).
độ lọt cao lỏng, chúc hay chặt.
Gõ: ít làm và khơng có giá trị.
Nghe: tim thai. Chu kì bao nhiêu? Đều hay khơng đều?
Khám trong:
Nhìn: âm hộ? Có phần bất thường ở vùng hậu mơn sinh dục ko? Có phù nề ko? Máu chảy,
dịch chảy thế nào?
Sờ:


Âm đạo? Có gì bất thường ko? Có u cục gì ko?
Độ xóa mở cổ tử cung
Tình trạng ối: cịn hay mất
Cịn ối: dẹt, phồng hay hình quả lê.
Vỡ ối: nước ối số lượng, màu sắc, cịn chảy nhiều khơng.
Ngơi, thế, kiểu thế, độ lọt:
Ngơi: chỏm, mặt, thóp trước, trán.
Thế: trái, phải. (sờ xem mốc của ngôi ở bên nào)
Kiểu thế: mốc của Ngôi so với mốc của khung chậu. Khi đã lọt thì có chẩm-vệ, chẩm- cùng.
Độ lọt: lọt cao, lọt trung bình, lọt thấp.
Vị trí của thóp sau
Sự di động của của ngôi thai.

1 số dấu hiệu đặc trưng.
Đo đường kính trong của khung chậu: nhơ-hạ vệ (khơng sờ thấy mỏm nhơ).

5. Tóm tắt:

Sản phụ bao nhiêu tuổi, con so hay con dạ, bao nhiêu tuần, vào viện vì… bao nhiêu giờ
Bệnh sử (q trình mang thai khơng có gì bất thường).
Tiền sử.
Qua thăm khám:
Cơn co tử cung tần số mấy.
Cổ tử cung mở 4cm, đầu ối dẹt.
Tim thai? Cân nặng?
Ngơi, thế, kiểu thế, độ lọt.
Khung chậu: bình thường hay hẹp.

6. Chẩn đoán:


Chuyển dạ ko, con so hay con dạ, bao nhiêu tuần, độ mấy.
Ngôi thế kiểu thế, độ lọt.
Các yếu tố bất thường.

7. Tiên lượng:

Đẻ thường đường âm đạo, mổ đẻ.

8. Hướng xử trí:

Đẻ thường: theo dõi cuộc chuyển dạ. CCTC, tim thai, độ lọt, xóa mở CTC.
Đẻ chỉ huy: truyền ocxytocin ntn?

Mổ đẻ.