tiểu luận Thực hành ca lâm sàng Viêm phổi cộng đồng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH
KHOA DƯỢC
BỘ MƠN: DƯỢC LÂM SÀNG
--------

Thực hành ca lâm sàng:
Viêm phổi cộng đồng

Nhóm 4: Lê Việt Phương Mai – tổ 2
Vũ Thị Uyên – tổ 2
Đỗ Thị Mỹ Linh – tổ 2
Trần Thị Liễu – tổ 1
Uông Diệu Linh – tổ 1


Mục lục

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
Câu 1..................................................................................................................1
Câu 2:.................................................................................................................1
Câu 3:.................................................................................................................5
Câu 4:.................................................................................................................5
Câu 5:.................................................................................................................7
Câu 6:.................................................................................................................8
Câu 7:.................................................................................................................8
Câu 8:.................................................................................................................9
Câu 9:...............................................................................................................10
Câu 10:.............................................................................................................11
Câu 11:.............................................................................................................11
Câu 12..............................................................................................................15

Câu 13..............................................................................................................16
Câu 14:.............................................................................................................17
TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................................................21


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
VPMPCĐ: Viêm phổi mắc phải cộng đồng
VK: Vi khuẩn
AST: Aspartat amino transferase
ALT: Alanin amino tranferase
MIC: Nồng độ ức chế vi khuẩn tối thiểu
BUN: Nồng độ Ure trong máu

ATS: American Thoracic Society (Hội lồng ngực Hoa Kỳ)
BTS: British Thoracic Society (Hội lồng ngực Anh)


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1: Thang điểm CURB 65 đánh giá mức độ nặng của viêm phổi
Bảng 2: Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi mắc phải cộng đồng (PSI)

Bảng 3: Ý nghĩa lâm sàng thang điểm PSI
Bảng 4: Phác đồ hướng dẫn của Hội lồng ngực Anh (2004)


1


BÁO CÁO BÀI 8

PHÂN TÍCH TIẾP CẬN SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH
Nhóm 4:
1. Lê Việt Phương Mai – tổ 2
2. Vũ Thị Uyên – tổ 2
3. Đỗ Thị Mỹ Linh – tổ 2
4. Trần Thị Liễu – tổ 1
5. Uông Diệu Linh – tổ 1
Câu 1: Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nào cho biết bệnh nhân bị viêm
phổi?
1. Triệu chứng lâm sàng:
 Khởi phát đột ngột với sốt 38,2oC.
 Ho có đờm, đau ngực.
 Thở nhanh, lơ mơ không tỉnh táo.
 Khám
 Nghe phổi: ran ẩm ran nổ bên phổi phải.
 Khó thở: 26 nhịp/phút, nhịp tim 110 nhịp/phút.
 Huyết áp: 140/92 mmHg.
2. Triệu chứng cận lâm sàng:
 Công thức máu:
Chỉ số

Giá trị

Ure
Creatinin

9,6
110

Giá trị

tham chiếu
2,5 - 8
50 – 110

CRP
Bạch cầu
Bạch cầu đa
nhân trung tính

164
28
25

< 10
4 – 11
2 - 7,5

Đơn vị

Ghi chú

mmol/L
mcmol/
L
mg/L
109/L
109/L

Tăng > 7 mmol/L
Bình thường

Tăng > 5mg/L
Tăng > 10 Giga/L
Tăng trên 75%

Các chỉ số cận lâm sàng góp phần đánh giá bệnh nhân bị viêm phổi do vi
khuẩn là CRP, bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính.
 Cấy máu: có nhiễm cầu khuẩn gram (+) trong một chai cấy máu, chưa có kết
quả xét nghiệm định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ.
 AFB đờm âm tính.
Câu 2: Các thang đánh giá, phân loại mức độ nặng của viêm phổi? Bệnh nhân P
đươc đánh giá viêm phổi ở mức độ nặng như thế nào?
1. Các thang đánh giá, phân loại mức độ nặng của viêm phổi:


 Thang điểm CURB-65 của BTS
Bảng 1: Thang điểm CURB 65 đánh giá mức độ nặng của viêm phổi
Ký hiệu

Chú thích

Tiêu chuẩn

C
U

Confusion
Urê máu

Lú lẫn
Urê máu > 7mmol/lít

R
B

Raspiratory rate
Blood pressure

Nhịp thở ≥ 30 lần/phút
Huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc
Huyết áp tâm trương < 60mmHg

65



Tuổi
Tuổi ≥ 65
Điểm của mỗi tiêu chuẩn yếu tố nguy cơ là 0 điểm (khơng có) hoặc 1 điểm (có).
Ý nghĩa lâm sàng thang điểm CURB – 65:

Số yếu tố
nguy cơ
0
1
2
3
4
5

Độ nặng

Tỷ lệ tử vong

Khuyến cáo nơi điều trị

Nhẹ

1,5%

Ngoại trú

Trung bình

9,2%

Nặng

22%

Nội trú ngắn hạn hoặc điều trị
ngoại trú có kiểm sốt
Nội trú
Tại khoa ICU

Thang điểm CURB–65 đơn giản, dễ nhớ, chỉ có một thơng số cận lâm sàng là
Ure vì thế rất tiện dụng để sử dụng trong chẩn đoán mức độ nặng VPMPCĐ tại lần
khám đầu tiên tại phòng khám ngoại trú.

 Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi PSI (Pneumonia Severity Index)
Các yếu tố nguy cơ được dùng để đánh giá mức độ nặng (Bảng 2) gồm:

 Tuổi;
 Đặc điểm dân số học (giới tính, nơi ở);
 Bệnh đồng mắc (ung thư, bệnh gan, suy tim ứ huyết, bệnh mạch máu não)
 Đặc điểm khám lâm sàng (tri giác, tần số thở, huyết áp, thân nhiệt, mạch);
 Kết quả xét nghiệm (pH máu, BUN, natri máu, đường máu, Hct, PaO2, tràn
dịch màng phổi trên X-quang hay siêu âm).


Bảng 2. Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi mắc phải cộng đồng (PSI)
Tiêu chí
Đặc điểm dân số học
Nam
Nữ
Nằm ở nhà dưỡng lão/điều dưỡng
Bệnh đồng mắc
Bệnh ung thư
Bệnh gan
Suy tim ứ huyết
Bệnh mạch máu não
Bệnh thận
Triệu chứng thực thể
Thay đổi tri giác
Tần số thở ≥ 30 lần/phút
Huyết áp tâm thu < 90 mmHg
Thân nhiệt < 35oC hoặc ≥ 40oC
Mạch ≥ 125 lần/phút
Kết quả xét nghiệm
pH < 7,35
BUN > 10,7 mmol/L
Hematocrit< 30%

Na+ máu < 130 mEq/L
Đường máu > 13,9 mmol/L
PaO2< 60 mmHg hoặc SpO2< 90%
Tràn dịch màng phổi

Điểm
Tuổi (tính bằng năm)
Tuổi (tính bằng năm) – 10
Tuổi (tính bằng năm) + 10
+ 30
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
+ 20
+ 20
+ 20
+ 15
+ 10
+ 30
+ 20
+ 10
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10

Bảng 3: Ý nghĩa lâm sàng thang điểm PSI:
PSI
<70

71-90
91-130
>130

FINE
I-II
III
IV
V

Tiên lượng
vong 30 ngày
<1%
2,8%
8,2-9,3%
27-31,3%

tử

Điều trị
Ngoại trú
Nội trú ngắn hạn
Nội trú
ICU

Tiêu chuẩn PSI nhìn chung phức tạp, cần nhiều thơng số cận lâm sàng, điểm
tổng cộng địi hỏi phải tính tốn phức tạp vì thế trên thực hành lâm sàng không được
ứng dụng nhiều bằng thang điểm CURB-65.

 Tiêu chuẩn nhập khoa Điều trị tích cực của ATS

Các tiêu chí dùng trong đánh giá nhập khoa Điều trị tích cực của VPMPCĐ
gồm 2 tiêu chuẩn chính và 9 tiêu chuẩn phụ:






Tiêu chuẩn chính:
1) Suy hơ hấp cần phải thơng khí cơ học.
2) Sốc nhiễm khuẩn cần phải dùng thuốc vận mạch.
Tiêu chuẩn phụ:
1) Tần số thở > 30 lần/phút,
2) PaO2/ FiO2< 250,
3) tổn thương nhiều thùy phổi trên phim X-quang,
4) Lú lẫn, mất định hướng,
5) Ure máu (BUN > 20 mg/dL),
6) Bạch cầu máu < 4000/ mm3;
7) Giảm tiểu cầu (< 100.000/ mm3);
8) Hạ thân nhiệt (< 36oC);
9) Hạ huyết áp cần phải bù dịch tích cực.
Ý nghĩa lâm sàng thang điểm ATS:

Chỉ định nhập khoa Điều trị tích cực cho bệnh nhân có ≥ 3 tiêu chuẩn phụ hay ≥
1 tiêu chuẩn chính.
2. Bệnh nhân P được đánh giá viêm phổi
 Theo thang điểm CURB 65 như sau:
Tiêu chí

Chỉ số của bệnh nhân

Điểm

C: Rối loạn ý thức.

Có: lơ mơ, khơng tỉnh táo

1

U: Ure > 7mmol/L

Ure 9,6 mmol/L

1

R: Tần số thở ≥ 30 nhịp/phút

Tần số thở 26 nhịp/phút

0

B: Huyết áp:

Huyết áp 140/92 mmHg

0

67 tuổi

1

 Huyết áp tâm thu < 90mmHg
 Hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg
65:Tuổi: ≥ 65
Tổng

3

→ Bệnh nhân có CURB65= 3, được đánh giá ở mức độ viêm phổi nặng cần:
Điều trị nội trú tại khoa, trung tâm hô hấp.

 Theo tiêu chuẩn nhập khoa Điều trị tích cực của ATS:
Bệnh nhân có 1 tiêu chuẩn chính: Suy hơ hấp cần phải thơng khí cơ học.
(Vì độ bão hịa oxy máu động mạch: 89% khi thở oxy 2L/phút.)
→ Chỉ định nhập khoa điều trị tích cực cho bệnh nhân do có 1 tiêu chuẩn chính.


Câu 3: Các vấn đề bệnh lý cần xử lý điều trị của bệnh nhân P là gì? Mức độ ưu tiên
điều trị cho các vấn đề này là như thế nào? Giải thích?
1. Các vấn đề bệnh lý cần được điều trị ở bệnh nhân là:
 Rối loạn ý thức: thở nhanh, lơ mơ không tỉnh táo.
 Viêm phổi nặng mắc phải tại cộng đồng với triệu chứng:
 Sốt 38,20C.
 Ho có đờm, đau ngực, tổn thương phổi.
 Khó thở, nhịp tim nhanh.
 Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, CRP tăng, ure tăng.
 Rối loạn mỡ máu
 Tăng huyết áp

 Nguy cơ nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực.
2. Mức độ ưu tiên điều trị các vấn đề này:
 Thứ nhất cần cấp cứu để đảm bảo duy trì, ổn định chức năng sống của bệnh
nhân.
Do bệnh nhân bị suy hơ hấp: bệnh nhân có triệu chứng thở nhanh, lơ mơ, không
tỉnh táo, độ bão hòa máu động mạch là 89% khi thở oxy 2L/phút. Tránh tình trạng
bệnh nhân khơng đảm bảo chức năng sống còn dẫn đến tử vong.
 Thứ hai cần phải nhanh chóng điều trị bệnh viêm phổi nặng mắc phải tại cộng
đồng cho bệnh nhân.
Do bệnh viêm phổi nặng mắc phải tại cộng đồng là nguyên nhân chủ yếu dẫn
đến tình trạng sức khỏe xấu của bệnh nhân:
 Sốt 38,20C
 Ho có đờm, đau ngực
 Khó thở: 26 nhịp/phút, nhịp tim 110 nhịp/phút
 Rối loạn ý thức: lơ mơ không tỉnh táo
 Bạch cầu tăng bạch cầu đa nhân trung tính tăng, CRP tăng, ure tăng.
 Sau đó là tiếp tục duy trì điều trị các bệnh lý khác của bệnh nhân là tăng huyết
áp, nguy cơ nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, rối loạn lipid máu. Vì dừng thuốc đột ngột
có thể gây ra nguy cơ tiến triển hoặc tái phát của bệnh gây nguy hiểm cho bệnh nhân
như đột quỵ, nhồi máu cơ tim.
Câu 4: Nêu ý nghĩa của các kết quả xét nghiệm vào sáng ngày hôm sau nhập viện?
Ý nghĩa của các kết quả xét nghiệm vào sáng hôm sau nhập viện:
Cấy máu:
 Là một xét nghiệm để tìm ra nhiễm trùng trong máu. Máu thường khơng có vi
khuẩn hay nấm trong đó. Cấy máu là xét nghiệm mẫu máu để tìm vi trùng (như vi
khuẩn hoặc nấm) có thể gây nhiễm trùng và có thể định danh chúng. Ngồi ra cịn có
thể tìm loại kháng sinh tốt nhất để tiêu diệt vi khuẩn hoặc nấm.
 Cấy máu: dương tính với cầu khuẩn gram (+) → có nhiễm cầu khuẩn gram (+)
 Xét nghiệm đờm:


 Cấy đờm:
 Tìm vi khuẩn hoặc nấm gây nhiễm trùng phổi hoặc đường dẫn khí đến phổi.
Tìm loại kháng sinh tốt nhất để điều trị nhiễm trùng.
 Cấy đờm: chưa có kết quả.
 Tìm trực khuẩn kháng cồn, kháng toan (AFB) trong đờm
 Là xét nghiệm tìm trực khuẩn lao trong đờm của người bệnh, xét nghiệm được
dùng để chẩn đoán bệnh lao phổi, giúp chuẩn đoán phân biệt bệnh.
 AFB đờm: âm tính → khơng có vi khuẩn lao, bệnh nhân không bị mắc bệnh
lao.
 Công thức máu:
 Trong máu có 3 loại huyết cầu: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu. Xét nghiệm tế bào
máu giúp cho chuẩn đoán bệnh.
 Chỉ số bạch cầu: số lượng bạch cầu, số lượng bạch cầu đa nhân trung tính tăng
cao → có xuất hiện tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm trùng, viêm...trong cơ thể.
 CRP
 Xét nghiệm CRP được sử dụng để đánh giá, xác định tình trạng viêm của cơ
thể.
 Chỉ số CRB 164mg/L cao hơn bình thường rất nhiều (bình thường < 5mg/L)
→ cơ thể bệnh nhân có tình trạng viêm.
 Xét nghiệm hóa sinh:
 Ure
 Là một trong các chỉ số dùng để đánh giá chức năng thận. Ure tăng có thể do
nguyên nhân trước thận, tại thận hoặc sau thận như: chế độ dinh dưỡng nhiều protein,
nhiễm trùng nặng, tắc đường tiết niệu, viêm cầu thận cấp hoặc mạn, xuất huyết tiêu
hóa...
 Ure cao là 9,6 mmol/L > 8,3mmol/L (50mg/dL x 1,66 = 8,3 mmol/L)
 Creatinin
 Thường dùng để đánh giá chức năng thận.

 Chỉ số Creatinin máu 110µmol/L nằm trong giới hạn bình thường → chức năng
thận của bệnh nhân khơng có gì bất thường
 AST, ALT
 Là những chỉ tiêu gián tiếp đánh giá chức năng gan.
 AST, ALT: bình thường → chức năng gan bình thường.
 Glucose
 Giúp đánh giá mức glucose trong máu. Đường máu tăng cao gặp trong các
trường hợp: Tiểu đường do tuỵ, cường giáp, cường tuyến yên, điều trị cocticoid, bệnh
gan, giảm kali máu…
 Glucose của bệnh nhân bình thường.
 Cholesterol, triglyceride, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol
 Giúp đánh giá tình trạng mỡ máu
 Cholesterol, triglyceride, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol bình thường →
bệnh nhân đã kiểm sốt được tình trạng mỡ máu.
 Điện giải đồ
 Giúp đánh giá tình trạng điện giái của cơ thể
 Điện giải đồ bình thường → bệnh nhân khơng bị rối loạn điện giải.



Troponin: khơng có gì đặc biệt → chức năng tim ổn định, khơng có gì bất
thường.

Điện tim (ECG): khơng có gì đặc biệt → chức năng tim ổn định, khơng có gì
bất thường.
Câu 5: Những mẫu bệnh phẩm nào thường được sử dụng trong xét nghiệm tìm vi
khuẩn gây bệnh viêm phổi, thời điểm lấy mẫu và những chú ý khi cấy mẫu nhằm phân
lập được chính xác tác nhân gây bệnh?

 Cấy máu:

 Lý tưởng nhất là lấy được máu trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh. Nếu bệnh
nhân đã dùng kháng sinh, nên lấy ngay trước khi dùng liều kháng sinh tiếp theo.
Thời điểm tốt nhất để lấy máu là khi bệnh nhân có cơn gai rét hoặc ở đỉnh sốt.
 Cấy máu nên cấy 2 chai mỗi lần: 1 chai hiếu khí, 1 chai kị khí. Mỗi chai cấy 810 ml máu với người lớn, thể tích máu ở trẻ em lấy theo cân nặng.
 Thường khi lấy ra máu ra cần phải cấy ngay tại chỗ. Nếu khơng cấy ngay được
thì phải cho natri cỉtrat vào máu, cứ 10 ml máu cho thêm 1 ml dung dịch natri citrat
10%. Đặc biệt cần mang đi xa thì nên cấy tạm vào 1 môi trường dặc biệt là mơi trường
chun chở do các phịng xét nghiệm cung cấp.
 Cần khử trùng vị trí da nơi lấy máu nhằm tránh vi khuẩn trên da xâm nhập vào
làm ảnh hưởng đến kết quả.
 Đờm: có thể chỉ định nhuộm Gram và nuôi cấy nhưng tỉ lệ phát hiện được căn
nguyên bệnh (10-86%) rất khác nhau ở các nghiên cứu khác nhau.
 Thời điểm lấy tốt nhất là vào sáng sớm trước khi ăn uống hay sử dụng kháng
sinh, có thể lấy khi bệnh nhân có cơn ho lớn.
 Phải lấy được tối thiểu 1-2 ml đờm có nhày hoặc nhày máu. Bệnh phẩm đạt
chất lượng cho nuôi cấy khi không hoặc ít tạp nhiễm vi hệ họng miệng (dựa trên tiêu
chuẩn đờm soi có ít hơn 10 tế bào biểu mơ/1 vi trường hoặc có trên 25 tế bào bạch cầu
đa nhân/1 vi trường).
Các bệnh phẩm sau khi lấy phải được vận chuyển đến phòng xét nghiệm càng
sớm càng tốt, không muộn hơn 2 tiếng.
Kết quả nuôi cấy được phiên giải dựa trên mức độ vi khuẩn mọc (ít, trung bình,
nhiều, rất nhiều tương ứng với giá trị cấy bán định lượng 1+, 2+, 3+, 4+; sự phù hợp
với lâm sàng và mối liên quan với kết quả nhuộm Gram. Những vi khuẩn được coi là
căn nguyên gây bệnh thường có mặt có mức trung bình hoặc nhiều trên đĩa nuôi cấy và
trên tiêu bản nhuộm Gram.
 Xét nghiệm nước tiểu: là phương pháp chẩn đoán bổ sung hoặc thay thế để phát
hiện S. pneumoniae và Legionella. Xét ngiệm này nhạy và đặc hiệu hơn so với ni
cấy, có thể áp dụng cho những bệnh nhân không thể ho khạc đờm được, cho kết quả
nhanh và không bị ảnh hưởng khi đã điều trị kháng sinh. Thời gian lấy mẫu tốt nhất là
vào buổi sáng.

 Xét nghiệm kháng nguyên chẩn đốn S. pneumoniae có độ nhạy và đặc hiệu có
thể thấp hơn ở những bệnh nhân không kèm nhiễm trùng huyết do chỉ phát hiện kháng
nguyên mà không phân lập vi khuẩn dẫn đến không làm được kháng sinh đồ.
 Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên của Legionella chỉ chẩn đốn được cho
Legionella nhóm huyết thanh 1 là nhóm huyết thanh chiếm đến 80% các bệnh


Legionnaires (viêm phổi cấp) ở cộng đồng nhưng nhiễm trùng bệnh viện lại thường do
nhóm huyết thanh khác.
Câu 6: Có thể biện giải kết quả cấy máu của bà P như thế nào?
Bình thường máu vơ trùng. Vi khuẩn có thể xâm nhập vào máu từ các bệnh
nhiễm trùng như: viêm mô tế bào, nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm phổi,… Nếu
không loại bỏ vi khuẩn ra khỏi máu, chúng có thể lây lan sang các cơ quan và mơ
khác, hoặc gây ra phản ứng miễn dịch dẫn đến tình trạng viêm tồn thân là nhiễm
trùng huyết đe doạ tính mạng.
Khi nghi ngờ nhiễm trùng huyết, cần cấy máu để xác định tác nhân gây bệnh và
làm kháng sinh đồ nhằm tiêu diệt vi khuẩn.
Kết quả cấy máu của bà P: có nhiễm cầu khuẩn Gram (+) trong 1 chai cấy
máu, chưa có xét nghiệm định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ.
Có cầu khuẩn Gram (+) trong 1 chai cấy máu có thể là dương tính thật hoặc
dương tính giả:
 Dương tính thật: có cầu khuẩn trong máu bệnh nhân (nhiễm trùng).
 Dương tính giả: cầu khuẩn khơng phải trong máu bệnh nhân mà do vi khuẩn
trong môi trường ngồi gây nên.
Trong trường hợp có thể nghi ngờ là do dương tính giả do:
 Một số sinh vật khơng phát triển tốt trong cấy máu và yêu cầu các kỹ thuật đặc
biệt để phát hiện.
 Xét nghiệm máu không được thực hiện đúng hoặc mẫu máu không được xử lý
đúng cách.
 Cấy máu có thể bị nhiễm vi sinh vật từ da hoặc môi trường, chúng sinh sôi bên

trong lọ nuôi cấy, tạo ấn tượng sai rằng những sinh vật đó có trong máu. Việc cấy máu
bị nhiễm bẩn có thể dẫn đến việc điều trị kháng sinh khơng cần thiết và thời gian nằm
viện lâu hơn.
Trong các hệ thống nuôi cấy tự động, việc xác định các chai dương tính dựa trên
việc phát hiện các khí sinh ra từ quá trình trao đổi chất của tế bào, vì vậy các mẫu có
số lượng bạch cầu cao có thể được báo cáo là dương tính khi khơng có vi khuẩn. Việc
kiểm tra đường cong tăng trưởng do thiết bị tạo ra có thể giúp phân biệt giữa mẫu cấy
dương tính thật và dương tính giả, nhưng nhuộm Gram và nuôi cấy phụ vẫn cần thiết
đối với bất kỳ mẫu nào được nghi ngờ là dương tính.
Khi đối mặt với kết quả cấy máu dương tính, các bác sĩ lâm sàng phải quyết định
xem kết quả đó là nhiễm bẩn hay nhiễm trùng thực sự. Một số sinh vật, chẳng hạn
như S. aureus hoặc Streptococcus pneumoniae, thường được coi là gây bệnh khi được
phát hiện trong cấy máu, trong khi những sinh vật khác có nhiều khả năng bị nhiễm vi
khuẩn trên da; nhưng ngay cả những sinh vật da thơng thường như tụ cầu âm tính với
coagulase cũng có thể gây nhiễm trùng máu trong những điều kiện nhất định. Khi có
những sinh vật như vậy, việc giải thích kết quả ni cấy bao gồm việc tính đến tình
trạng lâm sàng của người đó và nhiều lần ni cấy có dương tính với cùng một sinh
vật hay khơng.


Câu 7: Tác nhân vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất trong trường hợp này? Bệnh
nhân cịn có nguy cơ nhiễm các loại vi khuẩn nào khác?
1. Tác nhân vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong trường hợp này:
 Bệnh nhân cao tuổi (67 tuổi).
 Tiền sử: rối loạn mỡ máu, bệnh tim mạch (tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim đặt
cầu nối động mạch vành)
 Lâm sàng: ho có đờm, sốt, đau ngực, khó thở, thở nhanh, rối loạn ý thức, mạch
nhanh.
 Nghe phổi: ran ẩm, ran nổ bên phổi phải.
 Cấy máu có thấy cầu khuẩn Gram (+).

 Vi khuẩn hay gặp gây viêm phổi ở nước ta là Streptococcus pneumoniae
(50,6%), P. Aeruginosae (16%)
2. Nguy cơ nhiễm các loại vi khuẩn khác:
 Cầu khuẩn Gram (+): Staphylococus aureus. VPMPCĐ do S. aureus thường gặp
ở người già, những bệnh nhân sau nhiễm cúm và thường có biểu hiện viêm phổi hoại
tử nặng. Một số nghiên cứu cho thấy xu hướng dẫn đến viêm phổi hoại tử do S. aureus
có thể liên quan đến độc tố PVL (Panton Valentine leucocidin) là một độc tố gây phá
huỷ tế bào bạch cầu và hoại tử mơ. Sự có mặt của gen mã hoá cho độc tố PVL là một
đặc điểm đặc trưng của các chủng MRSA mắc phải tại cộng đồng
 Haemophilus influenzae là một tác nhân quan trọng gây viêm phổi ở người già
và ở những bệnh nhân có bệnh lý nền ở phổi như bệnh lý xơ nang phổi, bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính.
 Mycoplasma pneumoniae là căn nguyên gây viêm phổi khơng điển hình phổ
biến nhất, chiếm khoảng 15% các ca viêm phổi được điều trị tại các cơ sở cấp cứu
nhưng chẩn đoán chủ yếu dựa trên phương pháp huyết thanh học. Tuy nhiên, các
nghiên cứu về huyết thanh học có thể ước tính tỷ lệ mắc cao hơn so với thực tế.
 Legionella chiếm khoảng 1-10% các căn nguyên gây VPMPCĐ. Nhiễm trùng
Legionella thường xảy ra do tiếp xúc với các dụng cụ chứa các giọt nhỏ mang vi khuẩn
như vòi hoa sen, máy phun sương, tháp giải nhiệt của hệ thống điều hồ, vùng xốy
nước, vịi phun.
 Moraxella catarrhalis gây viêm đường hô hấp dưới ở những bệnh nhân người
lớn có COPD và ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Nhiều bệnh nhân nhiễm M.
catarrhalis bị suy dinh dưỡng. M.catarrhalis thường gặp là đồng tác nhân gây viêm
phổi.
 Ngồi ra, cịn một số vi khuẩn khác: Burkholderia pseudomallei, Bacteroides
melanigenicus,…
Câu 8: Nguyên tắc chung trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm
trong trường hợp mắc viêm phổi mắc phải cộng đồng?
1. Nguyên tắc điều trị kháng sinh
 Cần điều trị kháng sinh sớm trong 4 giờ đầu nhập viện dựa theo kinh nghiệm,

khi có kết quả ni cấy và kháng sinh đồ cần điều chỉnh theo kháng sinh đồ và đáp
ứng lâm sàng của bệnh nhân. Tránh dùng kháng sinh phổ rộng nếu không cần thiết.
 Sử dụng kháng sinh theo dược động học và dược lực học, hiệu chỉnh liều theo
mức lọc cầu thận.


 Lấy bệnh phẩm (nhuộm Gram và cấy đờm, cấy máu) trước khi điều trị kháng
sinh ở bệnh nhân nhập viện.
 Nên chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt đối với bệnh nhân có bệnh lý nền nặng
và/hoặc suy giảm miễn dịch
 Bệnh nhân nhập viện nên bắt đầu với kháng sinh đường truyền tĩnh mạch, đủ
liều. Sau vài ngày có thể chuyển sang uống nếu có đáp ứng lâm sàng.
 Thời gian điều trị tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và X-quang, thường 3-5 ngày
sau khi hết sốt đối với S. pneumoniae. Thời gian điều trị kháng sinh trung bình từ 7 –
10 ngày đối với VPMPCĐ không biến chứng. Nếu do Legionella, Chlamydia thời gian
tối thiểu 2-3 tuần. BN sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và điều trị lâu dài corticoid: >
14 ngày
 Đánh giá điều trị sau 48-72h, nếu tình trạng lâm sàng khơng cải thiện hoặc xấu
hơn cần thay đổi phác đồ.
 Chuyển sang đường uống khi bệnh nhân cải thiện ho, khó thở, hết sốt 2 lần cách
8 giờ và bệnh nhân uống được.
 Xuất viện: khi ổn định lâm sàng và chuyển sang kháng sinh uống cho đủ liệu
trình.
2. Điều trị ban đầu theo kinh nghiệm
Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm nên hướng đến những tác nhân
thường gặp ngoài cộng đồng như S.pneumoniae, H.influenzae và M.catarrhlis. Kháng
sinh có hiệu quả là betalactam/ức chế betalactamase +/- macrolide hay quinolone hô
hấp (levofloxacin, moxifloxacin)
Trước khi lựa chọn phác đồ điều trị cần đánh giá và phân loại bệnh nhân theo
các mức độ nặng và nhóm nguy cơ.

Câu 9: Phác đồ kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm ở bệnh nhân viêm phổi cộng
đồng nhẹ điều trị ngoại trú là như thế nào?
Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nhẹ, điều trị ngoại trú:
 Những nguyên nhân thường gặp: S. pneumoniae, M.pneumoniae,
C.pneumoniae (một mình hay nhiễm trùng kết hợp), H.influenzae,Virus hô hấp
 Bệnh nhân < 65 tuổi, khơng có bệnh đi kèm, khơng dùng kháng sinh trong 3
tháng trước: ampicillin hay amoxicillin hướng đến S.pneumoniae hoặc macrolid thế hệ
mới khi chưa loại trừ M.pneumoniae.
Có thể dùng: Amoxicillin 1g x 3 lần/ngày hoặc Doxycycline 100mg x 2
lần/ngày hoặc macrolid: Azithromycin (uống hoặc IV) 500mg ngày đầu, sau đó 250mg
ở những ngày tiếp theo hoặc Clarithromycin (uống hoặc IV) 500mg 2 lần/ngày hoặc
Clarithromycin phóng thích chậm 1g 1 lần/ngày.
Nếu nhiều khả năng H. influenzae nên dùng betalactam + ức chế betalactamase
đường uống vì gần 50% H. influenzae tiết betalactamase tại Việt Nam. Nhóm bệnh
nhân này hạn chế dùng quinolone hô hấp ngoại trừ bệnh nhân dị ứng với betalactam
hay macrolid.
 Bệnh nhân > 65 tuổi, có bệnh đồng mắc (bệnh tim, phổi, bệnh gan, bệnh
thận mạn tính, ung thư), suy giảm miễn dịch, đã dùng kháng sinh 3 tháng trước hoặc


nguy cơ S. pneumoniae kháng thuốc hoặc trong vùng S. pneumoniae kháng macrolid
cao (MIC ≥ 16µg/mL).
Những nguyên nhân thường gặp trong nhóm bệnh nhân này ngồi những vi
khuẩn thơng thường trên cần lưu ý đến vi khuẩn gram âm đường ruột S. pneumoniae,
M. pneumoniae, C.pneumoniae, nhiễm trùng phối hợp (vi khuẩn khơng điển hình hay
virus, H.influenzae, K.pneumoniae, virus hơ hấp.
Kháng sinh chọn lựa gồm: phối hợp betalactam/ức chế betalactamase +
macrolid thế hệ mới hoặc Quinolone hô hấp đơn trị liệu.
Những bệnh nhân này nếu toàn trạng suy kiệt, X quang ngực có những tổn
thương nặng (thâm nhiễm > 1 thuỳ, tổn thương hoại tử, tổn thương tiến triển trong 4872 giờ thì nên cho bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú với kháng sinh đường tĩnh

mạch, mặc dù thang điểm PSI hay CURB-65 chưa đủ tiêu chuẩn nhập viện.


Những lưu ý khi sử dụng kháng sinh cho Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nhẹ
ngoại trú:

 Amoxicillin đơn thuần hay kết hợp với ức chế betalactamase (nếu nghi ngờ H.
influenzae,
M.
catarrhalis):
ampicillin-sulbactam,
amoxicillin-clavulanic
acid/sulbactam. Nếu nhiều khả năng VK khơng điển hình thì chọn azithromycin hay
clarithromycin.
 Quinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) nếu dị ứng với betalactam
 Nếu nghi ngờ S. pneumoniae kháng thuốc: amoxicillin liều cao hoặc quinolone
hơ hấp.
 BN lớn tuổi có bệnh đồng mắc, suy giảm miễn dịch: kết hợp betalactam/ức chế
betalactamase và macrolid hay quinolone hô hấp đơn trị, Cefdinir, Cefpodoxime.
Câu 10: Phác đồ kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm ở bệnh nhân viêm phổi cộng
đồng nặng nhập viện điều trị là như thế nào?
Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nặng, nằm ICU
 Betalactam phổ rộng +/- ức chế betalactamase, ertapenem, ceftazidime,
ceftriaxone, cefepim … kết hợp quinolone hay macrolide TTM.
 Nếu có nguy cơ nhiễm Pseudomonas:
 1 β-lactam chống Pseudomonas [piperacillin/tazobactam, ceftazidim, cefepime,
imipenem, meropenem, doripenem] + ciprofloxacin hoặc levofloxacin.
 β-lactams kể trên + 1 aminoglycoside và azithromycin/clarithromycin
 β-lactams kể trên + quinolone (levofloxacin hay ciprofloxacin) + 1
aminoglycosid



Nếu có nguy cơ nhiễm S. aureus kháng methicillin cộng đồng (CA-MRSA):

 Thêm Vancomycin, Teicoplanin, hay Linezolid
Câu 11: Phân tích việc lựa chọn kháng sinh cho bệnh nhân P?


Với các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng:




AFB đờm: âm tính.
Cấy đờm: chưa có kết quả.
Cấy máu: có nhiễm cầu khuẩn Gram (+) trong 1 chai cấy máu, chưa có xét
nghiệm định danh vì khuẩn và kháng sinh đồ.

Trong trường hợp này, các xét nghiệm đã được thực hiện nhưng chưa có kết
quả, chưa xác định được vi khuẩn gây bệnh do đó việc chẩn đốn tác nhân gây bệnh
viêm phổi cộng đồng hoàn toàn dựa theo kinh nghiệm; từ đó lựa chọn sử dụng kháng
sinh phù hợp để chống lại tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng ở bệnh nhân.
Và với tình trạng của bệnh nhân: VPCĐ mức độ nặng, điều trị tại khoa Điều trị
tích cực thì theo “Hướng dẫn chẩn đốn và điều trị viêm phổi cộng đồng” của Bộ Y tế
chẩn đoán các tác nhân gây VPCĐ ở bệnh nhân này có thể là: Streptococus Pneumonie
(phế cầu), Staphylococus Aureus (tụ cầu vàng), Mycoplasma pneumonie,
Pseodomonas Aeruginosae (trực khuẩn mủ xanh), Legionella spp. Lựa chọn kháng
sinh dựa trên phổ kháng khuẩn kháng sinh được khuyến cáo: b-lactam kết hợp với chất
ức chế B - lactamase hoặc kháng sinh cephalosporin phổ rộng kết hợp với kháng sinh

macrolide / doxycyclin để bao phủ các tác nhân gây bệnh khơng điển hình.
Lưu ý: Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nặng, nằm ICU:
 Betalactam phổ rộng +/- ức chế betalactamase, ertapenem, ceftazidime,
ceftriaxone, cefepim … kết hợp quinolone hay macrolide TTM.
 Nếu có nguy cơ nhiễm Pseudomonas:
 1 β-lactam chống Pseudomonas [piperacillin/tazobactam, ceftazidim, cefepime,
imipenem, meropenem, doripenem] + ciprofloxacin hoặc levofloxacin.
 β-lactams kể trên + 1 aminoglycoside và azithromycin/clarithromycin
 β-lactams kể trên + quinolone (levofloxacin hay ciprofloxacin) + 1
aminoglycoside
 Nếu có nguy cơ nhiễm S. aureus kháng methicillin cộng đồng (CA-MRSA):
 Thêm Vancomycin, Teicoplanin, hay Linezolid
Các kháng sinh đã được sử dụng cho bệnh nhân:

 Ceftriaxon
Ceftriaxone là một cephalosporin thế hệ 3 có hoạt phổ rộng, được sử dụng dưới
dạng tiêm. Cơ chế tác dụng: ức chế sự tổng hợp thành tế bào vi khuẩn. Ceftriaxon bền
vững với đa số các beta lactamase (penicilinase và cephalosporinase) của các vi khuẩn
Gram âm và Gram dương. Ceftriaxon thường có tác dụng đối với các vi khuẩn sau:
Gram âm ưa khí: Acinetobacter calcoaceticus, Enterobacter aerogenes, E.
cloacae, E. coli, Haemophilus influenzae (bao gồm các chủng kháng
ampicilin) Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella oxytoca,... Ceftriaxon cũng có tác
dụng đối với nhiều chủng Pseudomonas aeruginosa.
Nhiều chủng của các vi khuẩn nêu trên có tính đa kháng với nhiều kháng sinh
khác như penicilin, cephalosporin và aminoglycosid nhưng nhạy cảm với ceftriaxon.


Gram dương ưa khí: Staphylococcus aureus (bao gồm cả chủng sinh
penicilinase), Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus
pyogenes, Streptococcus nhóm viridans.

Staphylococcus kháng methicilin cũng kháng với các cephalosporin bao gồm cả
ceftriaxon. Ða số các chủng thuộc Streptococcus nhóm D và Enterococcus, thí
dụ Enterococcus faccalis đều kháng với ceftriaxon.
Kỵ khí: Bacteroides fragilis, Clostridium các loài, các loài Peptostreptococcus
Ghi chú: Ða số các chủng C. difficile đều kháng với ceftriaxon. Ceftriaxon
được chứng minh in vitro có tác dụng chống đa số các chủng của các vi khuẩn: Gram
âm hiếu khí, Gram dương ưa khí, vk Kỵ khí.
Ceftriaxon phân bố rộng khắp trong các mơ và dịch cơ thể. Khoảng 85 - 90%
ceftriaxon gắn với protein huyết tương Nửa đời trong huyết tương xấp xỉ 8 giờ. ở
người bệnh trên 75 tuổi, nửa đời dài hơn, trung bình là 14 giờ.

 Moxifloxacin
Moxifloxacin là một kháng sinh tổng hợp nhóm fluoroquinolon. Giống như các
fluoroquinolon khác, moxifloxacin có tác dụng diệt khuẩn với cả vi khuẩn Gram dương và Gram - âm bằng cách ức chế topoisomerase II (DNA gyrase) và/ hoặc
topoisomerase IV, ức chế tổng hợp DNA vi khuẩn. Nhân 1,8-napthyridin của
moxifloxacin có các nhóm thế 8-methoxy và 7-diazabicyclononyl làm tăng tác dụng
kháng sinh và giảm sự chọn lọc các thể đột biến kháng thuốc của vi khuẩn Gram dương.
So với ciprofloxacin, levofloxacin và ofloxacin, moxifloxacin có tác dụng in
vitro tốt hơn đối với Streptococcus pneumoniae (bao gồm cả chủng kháng penicilin)
và có tác dụng tương đương đối với các vi khuẩn Gram - âm và những vi khuẩn gây
viêm phổi khơng điển hình (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,
Legionella spp.). Moxifloxacin có tác dụng cả in vitro và trên lâm sàng với hầu hết các
chủng Staphylococcus aureus (chủng nhạy cảm với methicilin), Streptococcus
pyogenes, Haemophilus influenzae, H. parainfluenzae, Klebsiella pneumoniae,
Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae và Mycoplasma pneumoniae.
Moxifloxacin cịn có tác dụng in vitro với Staphylococcus epidermidis (chủng
nhạy
cảm
với
methicilin), Streptococcus

agalactiae, Streptococcus
pneumoniae (chủng kháng penicilin) nhóm Streptococcus viridans, Enterobacter
cloacae, E. coli, Klebsiella oxytoca, Legionella pneumophila, Proteus mirabilis,
Fusobacterium spp., nhưng cho đến nay, hiệu lực và độ an toàn của moxifloxacin đối
với các bệnh nhiễm khuẩn do các vi khuẩn nêu trên gây ra vẫn chưa được tiến hành
thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát đầy đủ.
Khoảng 50% moxifloxacin gắn với protein huyết tương. Moxifloxacin được
phân bố rộng khắp cơ thể, moxifloxacin đã được tìm thấy trong nước bọt, dịch tiết ở
mũi, phế quản, niêm mạc xoang, dịch trong nốt phồng ở da, mô dưới da và cơ xương
sau khi uống hoặc tiêm tĩnh mạch 400 mg, nồng độ trong mô thường trội hơn cả nồng
độ trong huyết tương.
Phối hợp kháng sinh:


Cấu tạo Vi khuẩn Gram dương: có 2 màng (vách tế bào và màng bào tương)
Đích tác dụng của moxifloxacin là ADN nằm nội bào, do đó thuốc phải vượt
qua lớp màng tế bào để tiếp cận đích tác dụng → màng tế bào có thể là rào cản hạn chế
tác dụng của kháng sinh.
Khi kết hợp Ceftriaxon là kháng sinh ức chế tổng hợp thành tế bào vì khuẩn,
tạo điều kiện thuận lợi để moxifloxacin thể hiện tác dụng. => hiệp đồng tác dụng.
Sau khi có xét nghiệm vi sinh xác định được nguyên nhân gây bệnh và kháng
sinh đồ: điều trị theo kháng sinh đồ cụ thể hoặc dựa vào phác đồ hướng dẫn của Hội
lồng ngực Anh (2004).
Bảng 4: Phác đồ hướng dẫn của Hội lồng ngực Anh (2004)
Vi khuẩn
S. pneumoniae

Kháng sinh ưu tiên

Kháng sinh thay thế

Amoxicilina 500mg- 1g/
lần x 3 lần/ ngày (uống),
hoặc

Erythromycin 500mg/lần x 4 lần/
ngày (uống), hoặc

Erythromycin 500mg/lần
x 4 lần/ ngày (uống, tiêm
TM), hoặc

Tetracycline 250-500mg/ lần x 4 lần
ngày (uống), hoặc

Clarithromycin 500mg/ lần x 2 lần/
Benzylpenicillin 1,2 g/ lần ngày (uống), hoặc
x 4 lần/ ngày (tiêm tĩnh
Cefuroxime 0,75g-1,5 g/ lần x 3 lần/
mạch)
ngày (tiêm tĩnh mạch), hoặc
(a): Có thể dùng với liều
Cefotaxime 1-2 g/ lần x 3 lần/ ngày
cao hơn 3g/ ngày ở những
(tĩnh mạch), hoặc
trường hợp VK nhạy cảm
trung gian.
Ceftriaxone 2g/ ngày (tiêm tĩnh
mạch 1 lần duy nhất)
M.

pneumoniae
C. pneumoniae

Clarithromycin 500mg/
lần x 2 lần/ ngày (uống,
tiêm tĩnh mạch)
Legionella spp

Clarithromycin 500mg/
lần x 2 lần/ ngày (uống,
Thời gian dùng
tiêm tĩnh mạch)
kháng sinh: 3
tuần
Có thể kết hợp với
RifampicineC 600mg/ lần
x 1-2 lần/ ngày (uống
hoặc tiêm TM)

Fluoroquinoloneb (uống, tiêm tĩnh
mạch)
(b) Các quinolone thay thế khác:
ciprofloxacin, ofloxacin,
moxifloxacin, levofloxacin
Fluoroquinolone (uống, tiêm tĩnh
mạch)


H. influenza

VK khơng tiết ß lactamase Cefuroxime 1,5 g/ lần x 3 lần/ ngày
(tiêm tĩnh mạch), hoặc
Amoxicilin 500mg/ lần x
3 lần/ ngày (uống), hoặc
Cefotaxime 1-2 g/ lần x 3 lần/ ngày
(tĩnh mạch), hoặc
Ampicillin 0,5 g/lần x 4
lần/ ngày (tĩnh mạch)
Ceftriaxone 2g/ ngày (tiêm tĩnh
mạch 1 lần duy nhất)
VK có tiết ß lactamase
Amoxi- clavulanic 625 Fluoroquinoloneb (uống, tiêm tĩnh
mg/ lần x 3 lần/ ngày mạch)
(uống), hoặc 1,2 g/lần x 3
lần/ ngày (tiêm TM)

P. aeruginosa

Ceftazidime 2g/ lần x 3 Ciprofloxacin 400mg/ lần x 2 lần
lần/ ngày (tiêm tĩnh mạh) ngày (tĩnh mạch), hoặc

Thời gian dùng
kháng sinh: 2 Kết hợp với gentamycin Piperacillin 4g/ lần x 3 lần /ngày
tuần
hoặc tobramycin
(tĩnh mạch)

Kết hợp với Gentamycin hoặc
tobramycin
Staphylococcus Nhạy cảm Methicillin

aereus
Flucloxacin 1-2g/ lần x 4
lần/ ngày (tĩnh mạch). Có
thể
kết
hợp
với
RifampicineC 600mg/ lần
x 1-2 lần/ ngày (uống
hoặc tiêm TM)
Kháng Methicillin
Vancomycin 1g/ lần x 2
lần/ ngày (tĩnh mạch)

Teicoplanin 400mg/ lần x 2 lần/ ngày
(tĩnh mạch). Có thể kết hợp với
RifampicineC 600mg/ lần x 1-2 lần/
ngày (uống hoặc tiêm TM)

Linezoid 600mg/ lần x 2 lần/ ngày
(tĩnh mạch hoặc uống)

Câu 12: Nên đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ kháng sinh điều trị theo kinh
nghiệm vào thời điểm nào? Hướng xử trí như thế nào khi điều trị ban đầu không cho
đáp ứng?
1. Đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm
vào thời điểm
Nếu khơng có bằng chứng về vi khuẩn thì sau 48-72 giờ (thường 48 giờ) cần
đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm sàng trước
khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh. Đây là khoảng thời gian hợp lý, không quá

ngắn hay quá dài để đánh giá đáp ứng bệnh nhân với phác đồ điều trị; nếu thời gian
quá ngắn thì sự tác động của thuốc có thể chưa rõ ràng dẫn đến đánh giá hiệu quả sai,
nếu thời gian q dài mà sử dụng thuốc khơng đúng đích sẽ ảnh hưởng rất lớn đến
bệnh nhân: các triệu chứng không thuyên giảm mà ngày càng nghiêm trọng, gia tăng
tỷ lệ kháng kháng sinh,...


Đáp ứng của bệnh nhân P có thể xảy ra 2 trường hợp:
 Đáp ứng thuốc: bệnh nhân hết sốt, các chỉ số sinh tồn dần trở lại bình thường,...
bệnh nhân tiếp tục dùng thuốc theo chỉ định
 Không đáp ứng thuốc: bệnh nhân vẫn tiếp tục sốt cao, bạch cầu tăng,...
Không nên thay đổi kháng sinh sớm hơn thời điểm này, trừ bệnh tiến triển xấu
hơn hay có kết quả vi sinh khác với chế độ điều trị hiện tại.
2. Hướng xử trí khi điều trị ban đầu khơng cho đáp ứng:
 Xem lại chẩn đoán: cần loại trừ các căn nguyên khác có triệu chứng giống viêm
phổi cộng đồng nhưng không phải viêm phổi: Ung thư phổi, tắc động mạch phổi, dị
vật đường thở, xẹp phổi, …
 Lưu ý biến chứng của viêm phổi như tràn dịch màng phổi, mủ màng phổi, ở
bệnh nhân này đặc biệt biến chứng nhiễm khuẩn huyết…
 Đánh giá phác đồ điều trị có hiệu quả hay khơng: Điều trị sai tác nhân gây
bệnh, vi khuẩn kháng thuốc, không bao phủ hết các tác nhân gây bệnh …
 Thực hiện xét nghiệm vi sinh cấy vi khuẩn, cấy máu, cấy dịch viêm (màng
phổi, màng não, dịch khớp…),... xác định nhanh chóng căn nguyên gây bệnh và làm
kháng sinh đồ cho bệnh nhân để tối ưu việc lựa chọn thuốc.
Trường hợp thuốc lựa chọn đúng nhưng chưa cho đáp ứng có thể xem xét các
biện pháp:



Tăng liều kháng sinh trong ngưỡng cho phép và giảm số lần dùng thuốc.

Tăng số lần dùng thuốc (dựa vào thời gian bán thải và MIC)

Câu 13: Đánh giá các tương tác thuốc xảy ra trong đơn thuốc cho bệnh nhân?
1. Ceftriaxone và furosemide:
Mức độ: vừa phải
Ceftriaxone thuộc nhóm cephalosporin thế hệ 3 đơi khi có thể gây ra các vấn đề
về thận và sử dụng nó với furosemide có thể làm tăng nguy cơ đó. Tương tác có nhiều
khả năng xảy ra hơn khi dùng cephalosporin ở liều lượng cao bằng cách tiêm vào tĩnh
mạch hoặc khi dùng cho người cao tuổi hoặc những người bị suy giảm chức năng thận
từ trước. Các dấu hiệu và triệu chứng của tổn thương thận có thể bao gồm buồn
nơn , nôn , chán ăn, tăng hoặc giảm đi tiểu, tăng cân đột ngột hoặc giảm cân, giữ nước,
sưng, khó thở, chuột rút cơ bắp, mệt mỏi, suy nhược, chóng mặt, nhầm lẫn và nhịp tim
không đều. Hãy cho bác sĩ biết nếu bạn gặp một số hoặc tất cả những vấn đề này trong
quá trình điều trị.
2. Atenolol và furosemide:
Mức độ: Vừa phải
Sử dụng atenolol và furosemide cùng nhau có thể làm giảm huyết áp và làm
chậm nhịp tim. Điều này có thể gây ra chóng mặt. Nếu bạn dùng cả hai loại thuốc cùng
nhau, hãy cho bác sĩ biết nếu bạn có bất kỳ triệu chứng nào trong số này. Có thể cần
điều chỉnh liều hoặc cần kiểm tra huyết áp thường xuyên hơn để sử dụng cả hai loại
thuốc một cách an toàn.


3. Atenolol và amlodipin:
Mức độ: Vừa phải
Atenolol và amlodipin có thể có tác dụng phụ trong việc giảm huyết áp và nhịp
tim. Tác dụng khơng mong muốn có thể bị đau đầu , chóng mặt, chống váng, ngất xỉu
và/hoặc thay đổi mạch hoặc nhịp tim. Những tác dụng phụ này rất có thể xảy ra khi bắt
đầu điều trị, sau khi tăng liều, hoặc khi điều trị được bắt đầu lại sau khi bị gián
đoạn. Hãy cho bác sĩ biết nếu xuất hiện những triệu chứng này và chúng không biến

mất sau một vài ngày hoặc các triệu chứng có dấu hiệu nặng thêm. Có thể cần điều
chỉnh liều hoặc theo dõi thường xuyên hơn của bác sĩ để sử dụng cả hai loại thuốc một
cách an toàn. Tránh lái xe hoặc vận hành máy móc nguy hiểm và thận trọng khi đứng
dậy từ tư thế ngồi hoặc nằm.

4. Furosemide và ramipril
Mức độ: vừa phải
Mặc dù furosemide và ramipril thường được kết hợp với nhau, nhưng tác dụng
của chúng có thể làm giảm huyết áp. Dùng theo chỉ định của bác sĩ, có thể cần điều
chỉnh liều hoặc các xét nghiệm đặc biệt để dùng cả hai loại thuốc một cách an
toàn. Liên hệ với bác sĩ nếu bị giảm nhịp tim, chóng mặt, ngất xỉu hoặc đau đầu.

5. Isosorbide mononitrate và ramipril
Mức độ: Vừa phải
Sử dụng isosorbide mononitrate và ramipril cùng nhau có thể làm giảm huyết
áp và làm chậm nhịp tim. Điều này có thể gây ra đau đầu nhói, khó thở hoặc thở
chậm, chóng mặt, ngất xỉu và nhịp tim không đều. Nếu xuất hiện các triệu chứng trên
cần thơng báo cho bác sĩ biết. Có thể cần điều chỉnh liều hoặc cần kiểm tra huyết áp
thường xuyên hơn.
Câu 14: Các biện pháp phóng bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là như thế nào
(bao gồm các vacxin)?
1. Huấn luyện, đào tạo
 Nhân viên y tế và cả học sinh, sinh viên thực tập phải được đào tạo, cập nhật về
các biện pháp phòng ngừa, kiểm soát viêm phổi bệnh viện.
 Người bệnh, khách thăm cần được hướng dẫn về các biện pháp phòng ngừa
viêm phổi bệnh viện.
2. Giám sát
 Giám sát viêm phổi bệnh viện định kỳ hoặc khi có dịch viêm phổi bệnh viện
trên những người bệnh có nguy cơ cao mắc bệnh này tại các đơn vị săn sóc đặc biệt,
hồi sức tích cực để xác định các yếu tố như vi khuẩn gây bệnh và sự nhạy cảm đối với

kháng sinh; công bố các số liệu về tỷ lệ nhiễm khuẩn ở người bệnh hồi sức tích cực
hoặc người bệnh đang thở máy.


 Tỷ lệ viêm phổi bệnh viện nên tính theo số người bệnh bị viêm phổi bệnh viện
trong 100 ngày hồi sức tích cực hoặc 1 ngày thở máy. Phản hồi kết quả cho lãnh đạo
bệnh viện, hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn và khoa nơi thực hiện giám sát.
 Giám sát mức độ tuân thủ của nhân viên y tế đối với hướng dẫn phòng ngừa
viêm phổi bệnh viện dựa theo bảng kiểm đã xây dựng sẵn.
 Chỉ thực hiện việc giám sát thường quy nuôi cấy các bệnh phẩm, các dụng cụ,
thiết bị dùng cho điều trị hô hấp, đánh giá chức năng phổi, gây mê khi có dịch.
3. Khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ hỗ trợ hô hấp
 Tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn mức độ cao với tất cả các dụng cụ, thiết bị tiếp xúc
trực tiếp hoặc gián tiếp với niêm mạc đường hô hấp dưới theo đúng hướng dẫn về khử
khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ đã được ban hành


Thay toàn bộ dây thở oxy, mặt nạ, dây dẫn oxy khi dùng cho người bệnh khác;

 Khử khuẩn thường quy bên ngoài máy thở bằng dung dịch khử khuẩn mức độ
trung bình. Bảo dưỡng, khử khuẩn định kỳ máy thở theo đúng hướng dẫn của nhà sản
xuất;


Tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn mức độ cao bình làm ẩm oxy;



Khử khuẩn mức độ cao bóng giúp thở (ambu) sau khi sử dụng.



Lưu ý khi tiệt khuẩn, khử khuẩn dụng cụ liên quan đến thở khí dung:

 Giữa các lần phun khí dung trên cùng một người bệnh, các dụng cụ phải được
khử khuẩn mức độ cao. Khi dùng cho người bệnh khác phải thay máy phun khí dung
đã được vô khuẩn hoặc khử khuẩn ở mức độ cao. Chỉ dùng dịch vơ khuẩn để phun khí
dung. Khi rót dịch vào máy phun cũng phải theo nguyên tắc vô khuẩn. Nếu lọ thuốc
dùng nhiều lần thì khi thao tác, rót dịch, lưu trữ phải theo hướng dẫn của nhà sản xuất;
 Tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn mức độ cao các bộ phận ngậm vào miệng, ống dây,
ống nối theo hướng dẫn của nhà sản xuất khi dùng cho người bệnh khác. Bảo dưỡng
định kỳ các bộ phận bên trong của máy đo chức năng hô hấp, máy đo nồng độ bão hòa
oxy ngoại vi (pulse oximetry).


Khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ liên quan đến máy gây tê:

 Bảo dưỡng, làm sạch, tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn các thành phần của máy gây
mê theo hướng dẫn của nhà sản xuất;
 Khử khuẩn hệ thống thở của máy gây mê bao gồm dây thở, buồng và chất hấp
thu CO2, bóng thở (bellow) và đường ống, bộ phận làm ẩm, van hạn chế áp lực và các
bộ phận phụ khác: mặt nạ, bóng dự trữ, bộ phận làm ẩm sau khi dùng cho người bệnh.
4. Phòng ngừa lây nhiễm do nhân viên y tế


Vệ sinh tay:


Tuân thủ theo 5 thời điểm vệ sinh tay của Tổ chức Y tế Thế giới, gồm: Sau khi
tiếp xúc với niêm mạc, chất tiết đường hô hấp hoặc những vật dụng bị dính chất tiết

đường hơ hấp dù có mang găng hoặc không; trước và sau khi tiếp xúc với người bệnh
có đặt nội khí quản hoặc mở khí quản; trước và sau khi tiếp xúc với bất kỳ dụng cụ hô
hấp nào được dùng cho người bệnh.


Mang găng tay:

Mang găng tay khi tiếp xúc bằng tay với chất tiết đường hơ hấp, hoặc những
dụng cụ có dính chất tiết đường hô hấp. Mang găng tay vô khuẩn khi hút đờm qua nội
khí quản hoặc đường mở khí quản.
Thay găng và vệ sinh tay giữa các lần tiếp xúc với người bệnh, sau khi tiếp xúc
với chất tiết đường hơ hấp hoặc những dụng cụ có dính chất tiết đường hô hấp, sau khi
dẫn lưu, đổ nước trong dây máy thở, bẫy nước.


Các phương tiện phòng hộ khác:

Mặc áo chồng khi dự đốn có thể bị dính chất tiết đường hơ hấp của người
bệnh, thay áo chồng ngay sau khi tiếp xúc và trước khi chăm sóc người bệnh khác.
Mang khẩu trang, mạng che mặt, mắt kính bảo vệ khi dự đốn có khả năng bị văng bắn
máu hoặc dịch tiết lên mắt mũi miệng.
5. Chăm sóc người bệnh hơn mê, phịng ngừa viêm phổi do hít phải
 Đặt người bệnh ở tư thế nằm nghiêng đầu cao (semirecumbent) 30 độ - 45 độ
nếu khơng có chống chỉ định;
 Vệ sinh răng miệng bằng dung dịch sát khuẩn, tốt nhất dùng Chlohexidine
0,12%. Nếu sử dụng bàn chải, chăm sóc răng miệng ngày 2 lần; nếu chỉ dùng gạc,
chăm sóc răng miệng mỗi 2 - 4 giờ;
 Dùng ống hút đờm vô khuẩn cho mỗi lần hút hoặc hệ thống hút đờm kín nếu có
điều kiện. Tốt nhất mỗi ống hút chỉ đưa vào đường thở 1 lần hút. Dùng nước vô khuẩn
để làm sạch chất tiết của ống hút đờm trong q trình hút. Khơng nên bơm nước vào

trước khi hút. Thay dây nối từ ống hút đến máy hút hàng ngày hoặc khi dùng cho một
người bệnh khác. Thay bình hút mỗi 4 giờ và thay khi dùng cho người bệnh khác trừ
khi dùng trong thời gian ngắn (người bệnh hậu phẫu);
 Thường xuyên kiểm tra ống thông ni ăn xem có nằm đúng vị trí khơng, đánh
giá nhu động ruột bằng cách nghe, kiểm tra thể tích ứ đọng của dạ dày để điều chỉnh
thể tích và tốc độ nuôi ăn tránh hiện tượng trào ngược, ngưng cho ăn khi dạ dày đã
căng hoặc khơng có nhu động ruột.


Vệ sinh răng miệng bằng dung dịch sát khuẩn, tốt nhất dùng Chlohexidine
0,12%



Chăm sóc người bệnh có đặt nội khí quản, mở khí quản, thơng khí hỗ trợ khác



Người bệnh có đặt nội khí quản

 Hút sạch chất tiết ở vùng miệng, hầu họng trước khi đặt và rút ống nội khí
quản. Với nội khí quản có bóng chèn phải hút trước khi xả bóng chèn;


 Ngừng cho ăn qua ống và rút ống nội khí quản, rút canuyn mở khí quản, ống
thơng dạ dày, ống thông hỗng tràng khi những chỉ định đã hết;
 Nếu tiên lượng cần để nội khí quản dài ngày, nên dùng ống nội khí quản có
thêm dây hút ở trên bóng chèn để hút chất tiết ở vùng dưới thanh quản;


Chú ý cố định tốt ống nội khí quản sau khi đặt.



Người bệnh mở khí quản



Mở khí quản trong điều kiện vơ khuẩn;

 Khi thay canuyn mở khí quản: Dùng kỹ thuật vô khuẩn và thay bằng canuyn
khác đã tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn ở mức độ cao nếu dùng lại. Thay băng và cố định
canuyn mở khí quản đúng kỹ thuật;


Che canuyn mở khí quản bằng gạc vơ khuẩn hoặc bằng dụng cụ che chun
dụng.



Người bệnh có thơng khí nhân tạo

 Nên sử dụng thơng khí hỗ trợ khơng xâm nhập cho những người bệnh nếu
khơng có chống chỉ định;
 Dẫn lưu và đổ thường xuyên nước đọng ở trong dây thở, bộ phận chứa nước
đọng, bẫy nước;
 Khi hút đờm hoặc dẫn lưu nước đọng trong dây thở, tháo dây thở, cần chú ý
thao tác tránh làm chảy nước ngược từ dây thở vào trong ống nội khí quản;


Dây thở phải để ở vị trí thấp hơn phần trên của ống nội khí quản;

 Sử dụng nước vô khuẩn để cho vào bộ làm ẩm của máy thở. Không được đổ
nước trên mức vạch đã quy định;
 Có thể sử dụng bộ trao đổi ẩm nhiệt (mũi nhân tạo) thay thế cho bộ làm ẩm
nhiệt. Thay thường quy bộ trao đổi ẩm nhiệt sau mỗi 48 giờ. Thay ngay khi thấy bẩn
hoặc khi bị rối loạn chức năng.