Case lâm sàng trật khớp vai 2021

Pham Dang Tuan 5/2021
Case 1: Vận động viên nam 20 tuổi, thuận tay P. Sau khi anh tham gia chơi bóng bầu dục với cái chống tay
đưa bóng vào khung thành thì có cảm giác đau vai P. Đến ED, anh từ chối việc cử động tay P khi bs khám.
Ghi nhân với sự nhô cao của mỏm cùng vai – acromion so với bên đối diện, mạch và cảm giác ổn định 
chụp x quang AP.






Chẩn đốn có thể nhất?
Bất thường trên film x quang
Tìm các dấu hiệu bất thường
Điều trị tốt nhất
Câu trả lời: trật khớp vai ra trước

Tóm tắt: Vận động viên 20 tuổi, với tổn thương khớp vai P  đau và biến dạng khớp. Xquang thấy được
trật khớp vai và khuyết vị trí sau bên của đầu trên xương cánh tay.
 Chẩn đốn có thể nhất: trật khớp vai trước dưới - Anteroinferior glenohumeral dislocation
 Xquang: phim này mô tả được trật khớp vai ra P và Hill-Sachs lesion (1 cái gãy khuyết ở vị trí sau
bên đầu trên xương cánh tay bởi sự tác động lên vành trước ổ chảo - anterior glenoid rim.


 Khám ls hỗ trợ:
- Cơ deltoid có có giật?
- Apprehension / crank test
- Sulcus test – dấu hiệu đường rãnh:
- Rotator cuff tear (especially in older patients):
- Dấu bàn phím:
- Load-shift test

- Bankart lesion:
- Sự bất thường giải phẫu của xương cánh tay và hoặc viền ổ chảo
 Điều trị:

Cân nhắc: bệnh nhân nam 20 tuổi mà đã có 3 lần trật khớp vai ra trước nên cần giải quyết cấp cứu.
Mặc dù bệnh nhân đã trật tái phát nhiều lần qua ghi nhận tiền sử, khám. Chú ý khám thần kinh và
mạch máu cả trước và sau điều trị. Việc chỉ định chụp xquang tiếp theo hay can thiệt ngay tùy vào
mỗi trường hợp. Nếu như những người có tiền sử trật khớp với khả năng chịu đựng được đau thì
can thiệp ngay, cịn nếu lần đầu thì nên chụp x quang rồi nến cần thuốc an thần. sau khi nắn chỉnh,
và được xác nhận lại qua xquang, tiếp theo nhằm dự phịng tái trật lại thơng qua khai thác bệnh sử
lần trật này cũng như ngoại cảnh.

Tiếp cận trật khớp vai ra trước:
1. Định nghĩa:
- Lỏng khớp vai - SHOULDER LAXITY: khám lâm sàng phát hiện sự di chuyển của đầu xương
cánh tay trên ổ chảo, vì có nhiều thể lỏng khớp khác nhau nhưng nó chỉ có ý nghĩa khi kèm
với triệu chứng khác như đau.
- Mất ổn định khớp vai - SHOULDER INSTABILITY: bệnh lí đi kèm với đau, với sự di chuyển quá
mức của khớp. Khác với lỏng khớp là nên có chỉ định điều trị.
- BANKART LESION: di chứng phổ biến của trật khớp vai ra trước (85%). Là sự tách rời của sụn
viền trước dưới của viền ổ chảo, kèm với sự tách rời của dây chằng khớp vai dưới – inferior
glenohumeral ligament từ gốc ổ chảo. Tương tự tổn thương bankart xương khi mà có gãy
phạm xương cùng với phức hợp sụn viền ổ chảo phía trước dưới.
- Hill Sachs lesion: chỗ lõm xuống của sụn xương vùng sau của đầu xương cánh tay do sự tác
động của đầu xương tương đối mềm lên phía trước ổ chảo cứng khi trật khớp vai ra trước.
Nếu nghiêm trọng hơn có thể gây ra tái phát với bất ổn định ổ khớp  tổn thương sâu hơn.
2. Tiếp cận lâm sàng:
a. Dịch tễ học:
- Khớp vai là khớp di động và thường hay trật khớp. 90% trật ra trước.
- Trật khớp ra sau ít phổ biến

- Hiếm hơn có trật xuống dưới (luxation erecta) và trật lên trên
- Sự phân bố theo tuổi: nam tuổi 20 , có thể tái phát cao (90% trật ra trước ở vận động viên
nam <20 tuổi) và nữ tuổi 60 -70, ít tái phát, thường liên quan đến tổn thương rách cơ chóp
xoay - rotator cuff (cơ trên gai, dưới gai, dưới vai, tròn bé), mm và tk.


3. Giải phẫu khớp vai:
- Là mảng cấu trúc phức tạp mà lỏng lẻo, được chia thành 2 trạng thái:
a. Tĩnh: nhằm hỗ trợ đầu xương quay trong ổ chảo nhờ sụn viền ổ chảo, dây chằng khớp
vai và bao khớp
- Bản thân ổ chảo chiếm 1 diện tích nhỏ so với kích thước ổ chảo, giống như trái banh golf
trên giá chữ T.
- Viền sụn sợi - fibrocartilaginous labrum (chạy xung quanh vành ổ chảo - glenoid rim) giúp
làm sâu hơn 50% cho lõm ổ chảo - glenoid concavity.
- Sợi liên kết phía trước dưới của sụn viền – labrum tới ổ chảo rất mỏng, trong khi phía trên lại
mỏng hơn và gần với nguyên ủy của đầu dài cơ nhị đầu. và phần quan trọng nhất của tình
trạng tĩnh là hệ thống dây chằng khớp vai, đặc biệt là dãy trước.
- Bankart lesion: là sự đứt ra của dây chằng khớp vai dưới + sụn viền ổ chảo từ vành ổ chảo. là
nguyên nhân gây ra sự mất ổn định  tái đi tái lại phía trước
- Hệ thống dây chằng giúp ổn định khớp vai cho các cử động: ra trước/sau, dạng/khép, xoay
trong/xoay ngoài.
- Bao khớp: duy trì áp lực âm nội khớp mà tạo lực hút đầu trên xương cánh tay vào ổ chảo.
b. Động: miêu tả sự di động của cơ xung quanh: sự phối hợp hoạt động của các cơ vùng vai
 tạo sự mượt mà. Phối hợp các nhóm cơ: cơ chóp xoay, cơ ngực lớn, đầu dài cơ nhị
đầu, cơ trám.



4. Lâm sàng:
a. Bệnh sử:

- Thường là trật khớp vai ra trước sau 1 chấn thương ngã tư thế chống sau + xoay ngoài +
dạng (extension, external rotation, and abduction)
- Hoặc trực tiếp từ 1 lực ở sau vai.
- Một số bn lớn tuổi hoặc có tiền sử tái phát nhiều lần có thể trật với 1 chấn thương nhẹ hoặc
khi ngủ.
b. Khám LS:
** Cơ năng:
- Phạm vi chuyển động chủ động và thụ động bị giới hạn bởi đau nhiều
- Nếu đã trật nhiều lần, thì ko cịn các triệu chứng cấp: sưng, đau, bất lực vận động khớp vai,
xây xát da cùng vái  thì thủ thuật nắn chỉnh tại giường theo cách cổ điển khi được chẩn
đoán là bất ổn định vai trước. Khám trong trật tái khám nhằm chẩn đoán mất vững khớp vai:
** Thực thể:
- Nhìn: dị dạng rõ với ‘full – đầy đặn” ở phía trước và lõm ở phía sai vai
- Sờ - test:
 Apprehension test: đánh giá cho trường hợp trật khớp vai ra trước. Nằm thoải mái
-> dạng cánh tay 90 -> đưa cẳng tay lên tối đa (cánh tay người khám đợ cánh tay bn).
(+) khi: bn phản kháng lại, hoặc bn e ngại.
 Relocation test: làm cùng với test trên, khi bn có kháng cự, rồi dùng 1 lực đẩy ra sau
 (+) khi có đau xảy ra=> sự va chạm là thứ phát và đau là trật khớp vai ra
trước quá mức.
 (-): khi vẫn đau dai dẵng trước và đang làm test => đây là cái đau nguyên
phát do sự va chạm trước đó, triệu chứng này ko liên quan vào vị trí động
năng của đầu trên xương cánh tay.

* Test ngăn kéo trước và test ngăn kéo sau: làm tương tự như apprehendion test, nhưng
luac này cánh tay giữ vị trí đầu trên xương cánh tay đẩy ra sau (ngăn kéo sau) hoặc đẩy ra
trước (ngăn kéo trước)  đánh giá độ lỏng khớp vai




Load and shift test: nhằm đánh giá sự ko ổn định của khớp vai ra trước và sau (độ
dịch chuyển của đầu xương cnahs tay so với ổ chảo). Bằng cách đẩy xương cánh tay
di chuyển vs biên độ lớn dựa vào sự lỏng lẻo và ko ổn định
của bao khớp nhằm đánh giá có hẹp khoảng dưới mỏm cùng
vai – subacromial space hoặc liên quan đến khớp vai (pb với
provocative test, apprehension test hoặc release test, laxity
test nhằm đánh giá trật đầu xương cánh tay với ổ chảo).
Cách thực hiện: ngồi tay thả lỏng để trên đùi, 1 tay giữ cố
định xương đòn + xương vai, 1 tay cầm lấy đầy trên xương
cánh tay  di chuyển ra trước, ra sau. Nếu di chuyển 25% ra
trước và 50% ra sau được coi là bình thường. Đánh giá mức
độ:
 (1): sự dịch chuyển được nhưng chưa tới sụn ổ chảo
 (2) đầu trên cánh tay di chuyển vượt quá ổ chảo
 (3) trật khớp nhẹ mà khó nắn lại tự nhiên.

Sulcus test: (ngăn kéo dưới) chỉ ra sự ko ổn định của khớp vai phía dưới. (+) có rãnh
giữa mỏm cùng vai và đầu xương cánh tay hoặc cảm giác lỏng khớp: khớp vai ko ổn
định, khớp vai lỏng.
/>5. Hình ảnh học:
a. Trật khớp vai ra trước:
- Dựa vào đầu xương cánh tay mà có thể có:
 Dưới mỏm quạ (phổ biến nhất)
 Dưới ổ chảo
 Dưới xương đòn
 Trong ngực (hiếm)
Hill Sachs lesion: />- Is a posterolateral humeral head depression fracture, resulting from the impaction with the anterior


-

-

glenoid rim, therefore indicative of an anterior glenohumeral dislocation. It is often associated with
a Bankart lesion of the glenoid.
Nay lesion và fracture được thay bằng từ chung là defect – khuyết.
Nếu trật khớp lại đi lạp lại thì khuyết này sẽ lớn hơn  (1) tạo ra 1 cái khớp “engage” lớn  khi mà
cánh tay ở tư thế dạng và xoay ngồi thì “khuyết” này sẽ ăn khớp vs sụn viền trước ổ chảo. (2)
tạo ra khuyết xương ở đầu trên xương cánh tay và xương ổ chảo, (3) lỏng khớp mạn - chronic
instability.
X quang:
 Tổn thương hình nêm, ở đầu sau bên xương cánh tay với tư thế chụp xoay trong AP, tổn
thương nhỏ khó quan sát thấy
 Ở tư thế dạnh xoay trong – superior humeral head margin, ko được nhầm lẫn với khuyết
của cổ giải phẫu đầu trên xương cánh tay vì nó cách 2 cm từ đường viền trên xương
cánh tay.
 Nếu chỉ có tổn thương hill sachs thì ko cần điều trị, nhưng nếu kèm ban kart hay lỏng
khớp thì phẫu thuật sửa chữa
 Nếu khuyết lớn thì có thể ghép - grafting hoặc thay bằng mô mềm
 Phân biệt:


+ (1) Hatchet trong viêm cột sống dính khớp: khuyết hình rùi nhỏ tự giới hạn ở cạnh
bên đầu xương cánh tay, pb với thấp khớp: ko có lỗng xương, có thêm dính khớp.

+(2) Giả tổn thương đầu xương cánh tay: tăng sinh xương xốp tại củ lớn xương cánh
tay, thấy rõ nhất trên xquang  xquang: củ lớn to ra với đường viền dưới củ lớn rõ,
đường viền trên củ lớn ít rõ .

Bankart lesion: />-

Are injuries specifically at the anteroinferior aspect of the glenoid labral complex and represent a
common complication of anterior shoulder dislocation. They are frequently seen in association with
a Hill-Sachs lesion.

-

Chính xác hơn là tổn thương sụn viền ổ chảo – labrum mà có liên quan đến bao khớp
vai/dây chằng khớp vai
Thuật ngữ: “bony Bankart” nói tới gãy xương ổ chảo phía trước dưới, khác với “soft Bankart"
or "fibrous Bankart”. Mà ít liên quan đến việc mất ổn định măt khớp phía trước. nhưng phổ
biến hơn vẫn là “soft Bankart"
Nguyên nhân là do tác động trục tiếp của đầu xương cánh tay lệch ra trước, mà sụn viền ổ
chảo có thể rách q lên phía trên hoặc phía sau.
X quang: với các biến thể sau:
 Perthes lesion of the shoulder:bong sụn viền ổ chảo + tước màng xương dính liền với

-

-



bao khớp/ dây chằng mà ko có sự di lệch
anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion (ALPSA):bong sụn viền + tước màng
xương dính với bao khớp/dây chằng lớn hơn mà chưa có sự di lệch




glenolabral articular disruption (GLAD): tổn thương ở sụn viền và sụn khớp phía
trước

-

CT: sụn viền ko thường thấy đc trên CT, mặc dù CT có thể chứng minh được có bong sụn
viền. +- tổn thương bony Bankart ko ?

-

MRI:
b.

-

-

Trật khớp vai ra sau:
/>Thường ít phổ biến hơn trật ra trước
Cơ chế: thường vs 1 lực tác động ra sau trong khi đầu xương cánh tay xoay trong và dạng
(internal rotation, abduction) thường ở người lớn do co giật - convulsive disorders (ít hơn do
điện giật).
X quang: phim AP dễ bỏ xót tận 50% vì dường như đầu trên xương cánh tay thẳng hàng vs ổ
chảo. thường dùng axillary view (view nách) để chẩn đoán. Với các dấu hiệu sau:
 Ko thể dạng ngoài cánh tay là 1 manh mối










Dấu hiệu bóng đèn - lightbulb sign: vì đầu trên xương
cánh tay xoay trong với hình dạng trịn 2 bên.
Dấu đường rãnh - trough line sign: reverse Hill-Sachs
lesion - ở mặt trước giữa của chỏm xg cánh tay
Mất dấu hiệu chồng của nửa mặt trăng bình thường loss of normal half-moon overlap sign: lõm ổ chảo
trống với đầu trên xương cánh tay lệch sang bên.
Dấu hiệu rãnh - rim sign: khớp cánh tay rộng >6mm
Vòng moloney - Moloney's arch: dùng để pb vs trật ra
trước.


-

Chẩn đoán phân biệt: giả trật khớp vai - shoulder pseudodislocation: trật khớp nhẹ xuống
dưới (vai xệ) có thế bắt chước trật ra sau ở phim AP
/>

c. Trật khớp vai xuống dưới - Inferior glenohumeral dislocations (luxatio erecta):
Rất hiếm
Cơ chế: do 1 lực đẩy vào khi cánh tay quá dạng, tương tự tư thê superman bay xuyên tường
- superhero’s famous flight stance.
- Luôn đi kèm tổn thương mạch máu và tk.
6. Điều trị:
a. Nắn chỉnh: có thể thêm thuốc an thần hoặc giảm đau, và có thể dùng thuốc giãn cơ
 Stimson technique:

 Milch maneuver:
 Hipocratic maneuver:
-


b. Phẫu thuật:


-

-

Chỉ định tuyệt đối:
 Do thất bại trong nắn chỉnh  thứ phát làm cho mô mềm chèn giữa
 Mất xương ổ chảo đáng kể - tổn thương xương Ban kart (sinh cơ học chỉ ra sự mất
ổn định giảm theo cấp số nhân với khuyết xương >= 6-7 mm)
 Tổn thương đm cánh tay hay đám rối cánh tay.
 Hill sachs lesion
Chỉ định tương đối:
 Tiền sử tái đi tái lại
 Trật lần đầu của người trẻ hoặc bn có cường độ hoạt động cao.
Tương quan giữa phẫu thuật và ko phẫu thuật: Tái phát 90% ở bn <30 tuổi với xử trí ko
phẫu thuật với lần trật đầu tiên.
Mục đích: Sửa chữa phức hợp dây chằng khớp vai dưới + sụn viềntrước dưới ổ chảo
(Bankart repair) + khác (glenoid cavity deepening, tendon transfers, and capsular shifts)
Thường những bệnh nhân là bị trật khớp do chấn thương với 1 bên mà có tổn thương
Bankart thì nên mổ = TUBS (traumatic, unidirectional, Bankart, surgery)
Bệnh nhân mà có tiền sử trật khớp mà ko do chấn thương, kèm mất ổn định đa hướng mà
liên quan cả 2 bên vai, mà họ đã được điều trị ban đầu bằng phục hồi chức năng  nên mổ
với phương pháp “inferior capsular shift” = AMBRI (Atraumatic dislocation, Multidirectional

instability, Bilateral shoulders, Rehabilitation, Surgery)
Shoulder Management of the First time anterior shoulder dislocation.pdf

/>